FORM IG192

v er s i on 05/2019

AD D IT IO N A L IN F O R M AT IO N (PE P)
INFORMACIÓN ADICIONAL (PEP)

PLAN INFORMATION / INFORMACIÓN DEL PLAN

PLAN PARTICIPANT’S NAME DATE
1 NOMBRE DEL PARTICIPANTE DEL PLAN FECHA DD / MM / YYYY
JOINT PLAN PARTICIPANT’S NAME POLICY NUMBER*
NOMBRE DEL CO-PARTICIPANTE DEL PLAN NÚMERO DE PÓLIZA*

ADDITIONAL INFORMATION INFORMACIÓN ADICIONAL

/
2 A. PLAN PARTICIPANT: / PARTICIPANTE DEL PLAN:
Are you currently or have been entrusted with prominent public functions by a government, country or by an international organization, for example Heads of State or of government, senior YES /SÍ NO /NO
or influential politicians, senior government, judicial or military officials, or a senior executives of state owned corporations, or are you closely associated with or an immediate family
member of such politically exposed person? (The definition is not intended to cover middle ranking or more junior individuals in the foregoing categories).
¿Ha desempeñado usted en el pasado o desempeña actualmente funciones públicas importantes en el marco de algún gobierno, estado u organización internacional, como ser jefe de Estado o de
Gobierno, político de gran trayectoria o influencia, funcionario gubernamental de alto escalafón, funcionario judicial de alta jerarquía, militar de alto rango, o alto directivo de una empresa estatal, o
es familiar inmediato o alguien estrechamente asociado a dicha persona políticamente expuesta? (La caracterización ofrecida no pretende incluir a personas que ocupen esos cargos como mandos
medios o con menor jerarquía.)
If yes, please complete form IG132-1 Source of Funds Questionnaire and provide details below:
Si respondió afirmativamente, solicitamos que complete el formulario IG132-2 (“Cuestionario de origen de fondos”) y provea los detalles a continuación:

B. JOINT PLAN PARTICIPANT (if applicable): / B. CO-PARTICIPANTE DEL PLAN (si lo hay):
Are you currently or have been entrusted with prominent public functions by a government, country or by an international organization, for example Heads of State or of government, senior YES /SÍ NO /NO
or influential politicians, senior government, judicial or military officials, or a senior executives of state owned corporations, or are you closely associated with or an immediate family
member of such politically exposed person? (The definition is not intended to cover middle ranking or more junior individuals in the foregoing categories).
¿Ha desempeñado usted en el pasado o desempeña actualmente funciones públicas importantes en el marco de algún gobierno, estado u organización internacional, como ser jefe de Estado o de
Gobierno, político de gran trayectoria o influencia, funcionario gubernamental de alto escalafón, funcionario judicial de alta jerarquía, militar de alto rango, o alto directivo de una empresa estatal, o
es familiar inmediato o alguien estrechamente asociado a dicha persona políticamente expuesta? (La caracterización ofrecida no pretende incluir a personas que ocupen esos cargos como mandos
medios o con menor jerarquía.)
If yes, please complete form IG132-1 Source of Funds Questionnaire and provide details below:
Si respondió afirmativamente, solicitamos que complete el formulario IG132-2 (“Cuestionario de origen de fondos”) y provea los detalles a continuación:

C. INSURED PERSON (if other than Plan Participant(s)): / C. ASEGURADO (si no es Participante del Plan):
Are you currently or have been entrusted with prominent public functions by a government, country or by an international organization, for example Heads of State or of government, senior YES /SÍ NO /NO
or influential politicians, senior government, judicial or military officials, or a senior executives of state owned corporations, or are you closely associated with or an immediate family
member of such politically exposed person? (The definition is not intended to cover middle ranking or more junior individuals in the foregoing categories).
¿Ha desempeñado usted en el pasado o desempeña actualmente funciones públicas importantes en el marco de algún gobierno, estado u organización internacional, como ser jefe de Estado o de
Gobierno, político de gran trayectoria o influencia, funcionario gubernamental de alto escalafón, funcionario judicial de alta jerarquía, militar de alto rango, o alto directivo de una empresa estatal, o
es familiar inmediato o alguien estrechamente asociado a dicha persona políticamente expuesta? (La caracterización ofrecida no pretende incluir a personas que ocupen esos cargos como mandos
medios o con menor jerarquía.)
If yes, please complete form IN110-1 Insured Person and provide details below:
Si respondió afirmativamente, solicitamos que complete el formulario IN110-2 (“Asegurado”) y provea los detalles a continuación:

D. PAYOR (if other than Plan Participant(s)): / D. PAGADOR (si no es Participante del Plan):
Are you currently or have been entrusted with prominent public functions by a government, country or by an international organization, for example Heads of State or of government, senior YES /SÍ NO /NO
or influential politicians, senior government, judicial or military officials, or a senior executives of state owned corporations, or are you closely associated with or an immediate family
member of such politically exposed person? (The definition is not intended to cover middle ranking or more junior individuals in the foregoing categories).
¿Ha desempeñado usted en el pasado o desempeña actualmente funciones públicas importantes en el marco de algún gobierno, estado u organización internacional, como ser jefe de Estado o de
Gobierno, político de gran trayectoria o influencia, funcionario gubernamental de alto escalafón, funcionario judicial de alta jerarquía, militar de alto rango, o alto directivo de una empresa estatal, o
es familiar inmediato o alguien estrechamente asociado a dicha persona políticamente expuesta? (La caracterización ofrecida no pretende incluir a personas que ocupen esos cargos como mandos
medios o con menor jerarquía.)
If yes, please complete form IG132-1 Source of Funds Questionnaire and provide details below:
Si respondió afirmativamente, solicitamos que complete el formulario IG132-2 (“Cuestionario de origen de fondos”) y provea los detalles a continuación:

DECLARATION
/ DECLARACIÓN
3 I/We, the undersigned, as Plan Participant(s), Insured (if other than Plan Participant(s)) and Payor (if other than Plan Participant(s)), hereby certify that all the information provided above is true and correct.
Yo/Nosotros, el/los suscrito(s), como Participante(s) del Plan, Asegurado (si no es Participante del Plan) y Pagador (si no es Participante del Plan), en este acto, declaro/declaramos que toda la información proporcionada anteriormente
es verdadera y correcta.

INSURED SIGNATURE (if other than Plan Participant(s)) FIRMA DEL ASEGURADO (si no es Participante del Plan)
/
SIGNATURE
4 FIRMA

PAYOR SIGNATURE (if other than Plan Participant(s)) FIRMA DEL PAGADOR (si no es Participante del Plan)
/
SIGNATURE
5 FIRMA

/
SIGNATURE(S) FIRMA(S)
PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE JOINT PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
6 FIRMA DEL PARTICIPANTE DEL PLAN FIRMA DEL CO-PARTICIPANTE DEL PLAN

* If the action requested herein involves a Capital Redemption product, the term “Policy” shall be replaced with the term “Contract”, wherever the term “Policy” appears in this document.
* Si la acción aquí solicitada involucra un producto Capital Redemption, el término “Póliza” debe ser sustituido por el término “Contrato”, siempre que el término “Póliza” aparezca en este documento.
LA TRADUCCIÓN DE ESTE DOCUMENTO TIENE SOLO FINES INFORMATIVOS; ÚNICAMENTE EL IDIOMA INGLÉS TIENE VALIDEZ LEGAL.
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