Sie sind auf Seite 1von 8


SAN DIEGO — By managing older, sicker patients' appendicitis without surgery, US physicians may be
increasing their risk for death by a slight but statistically significant degree, data suggest.

"Mortality, we were surprised to find, was significantly higher in the patients managed nonoperatively,"
said lead author Isaiah Turnbull, MD, PhD, an assistant professor of surgery at Washington University in
Saint Louis, Missouri.

Dr Turnbull presented the finding in a press conference and scientific session here at the American
College of Surgeons (ACS) 2017 Clinical Congress.

US physicians have considered surgery the standard of care for appendicitis for a century, Dr Turnbull

But more recently, the realization that appendicitis may not always result in perforation led researchers
to test treatment with antibiotics. Randomized controlled trials conducted in Europe have shown good
results with this approach, and the ACS has advised that "antibiotic treatment might be used as an
alternative for specific patients."

To see how these developments have affected care of appendicitis in the United States, Dr Turnbull and
colleagues analyzed 952,443 appendicitis cases recorded in the National Inpatient Sample from 1998 to
2014. They found an accelerating trend toward more nonoperative treatment during the last decade,
with the rate doubling from 2.3% to 4.9% during those 16 years.

"This increasing rate of nonoperative management suggests that [these] European data [have] been
adopted by US surgeons," Dr Turnbull said.

Zeroing in on the years 2010 to 2014, they found that patients treated nonoperatively were more likely
to die. These patients were also older, more likely to be diagnosed with peritonitis, had more total
diagnoses, and had more comorbidities as measured by the Elixhauser-van Walraven comorbidity index.
The differences were all statistically significant (P < .001).
Table. Nonoperative vs Operative Appendicitis Treatment 2010 to 2014

Demographics and Outcomes Surgery Within 48 Hours (n = 131,162) Nonoperative Management (n =


Age, years 40.9 49.2

Peritonitis, % 20.0 33.5

Number of diagnoses 3.83 5.71

Comorbidity score 0.78 1.35

Mean Total charges, $ 33,179 22,342

Mean length of stay, days 2.21 3.1

Mortality, % 0.08 0.5

Because it was not clear whether patients treated nonoperatively were more likely to die because of the
treatment or other factors, the researchers analyzed the relationship of the factors using multivariate
logistic regression.

They found that age, African-American race, number of diagnoses, comorbidities, and treatment type all
independently increased the risk for death.

To further control for such factors, the researchers separated out two cohorts: one treated with surgery
and the other treated without surgery, but matched for age, African-American race, comorbidity index,
peritonitis, and number of diagnoses. Those treated with surgery had a mortality of 0.26% compared
with 0.56% for those treated without surgery, a difference that was statistically significant (P < .05).

From these findings, the researchers theorized that US physicians are more likely to select older, sicker
patients for nonsurgical management. That approach is not supported by the clinical trials that
compared treatments, Dr Turnbull pointed out; the clinical trials specifically excluded older patients.
If anything, physicians should take the opposite approach because the weaker patients have less reserve;
by the time antibiotic treatment fails, they may not be able to withstand surgery, he told Medscape
Medical News. "I think that nonoperative treatment is safe and effective for young, healthy patents," he

More Things to Consider

The first author of one of the key clinical trials, Paulina Salminen, MD, PhD, told Medscape Medical News
that patients older than 60 years were excluded because of concerns about an increased risk for
appendiceal tumors.

At Turku University Hospital in Finland, where she is chief of acute care surgery, Dr Salminen does
sometimes treat patients older than 60 years with antibiotics instead of surgery, as long as their
appendicitis appears uncomplicated. She advises discussing the risk for recurrence with such patients
and giving them the option of nonsurgical treatment. "If the patient is over 60, I would consider it, but
with a lower threshold to surgery, as we don't have data on patients over 60," she said.

Comorbidities could tip her recommendation either way, she said. In cases of severe systemic illness
possibly affecting the patient's ability to recover from infections, she would be more likely to recommend
surgery. In contrast, a problem with the patient's lung might make the anesthesia required for surgery

She also pointed out that her study compared only uncomplicated cases of appendicitis; most
complicated cases should be treated with surgery. In her study, patients were excluded if they had
appendicolith, perforation, abscess, or suspicion of a tumor on computed tomography scan.

In contrast, Dr Turnbull and colleagues were only able to exclude patients with abscess and patients with
percutaneous drainage. The National Inpatient Sample database did not show which other cases were

The new study is "timely," said scientific session moderator Sharmila Dissanaike, MD, professor of
surgery at Texas Tech University in Lubbock. "It teaches us that in older, sicker patients with appendicitis,
we should not think that antibiotics are equally good," she told Medscape Medical News.
However, the study leaves some questions unanswered, she said. She pointed out that a large database
study cannot show cause and effect. The database does not show whether patients died from their
appendicitis or some other cause, such as a heart condition, that could be related to the reasons for
which surgery was avoided.

"What we had is administrative data," Dr Turnbull acknowledged. "We don't have clinical information.
It's important to do clinical trials."

Cultural factors may also weigh into treatment decisions, Dr Dissanaike pointed out. For example,
compared with Europe, patients in the United States might suffer more economically from missing work
as a result of spending a long time in the hospital receiving antibiotics, she said.

Dr Dissanaike and Dr Turnbull have disclosed no relevant financial relationships. Dr Salminen reported
receiving speaking fees from lecture fees from Merck, Roche and Lilly.

American College of Surgeons (ACS) 2017 Clinical Congress. Presented October 26, 2017.


SAN DIEGO - Dengan mengelola apendisitis pasien yang lebih tua dan sakit tanpa operasi, dokter AS
mungkin meningkatkan risiko kematian dengan tingkat yang sedikit tetapi signifikan secara statistik, data

"Kematian, kami terkejut menemukan, secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang dikelola
nonoperatif," kata pemimpin penulis Isaiah Turnbull, MD, PhD, asisten profesor bedah di Universitas
Washington di Saint Louis, Missouri.

Dr Turnbull mempresentasikan temuannya dalam konferensi pers dan sesi ilmiah di sini di American
College of Surgeons (ACS) 2017 Clinical Congress.
Dokter AS telah mempertimbangkan operasi standar perawatan untuk radang usus buntu selama satu
abad, kata Dr Turnbull.

Tetapi baru-baru ini, kesadaran bahwa radang usus buntu mungkin tidak selalu mengakibatkan perforasi
membuat para peneliti menguji pengobatan dengan antibiotik. Percobaan terkontrol acak yang dilakukan
di Eropa telah menunjukkan hasil yang baik dengan pendekatan ini, dan ACS telah menyarankan bahwa
"pengobatan antibiotik dapat digunakan sebagai alternatif untuk pasien tertentu."

Untuk melihat bagaimana perkembangan ini telah mempengaruhi perawatan radang usus buntu di
Amerika Serikat, Dr Turnbull dan rekannya menganalisis 952.443 kasus radang usus buntu yang dicatat
dalam Sampel Rawat Inap Nasional dari tahun 1998 hingga 2014. Mereka menemukan tren percepatan
menuju pengobatan yang lebih nonoperatif selama dekade terakhir, dengan tingkat dua kali lipat dari
2,3% menjadi 4,9% selama 16 tahun tersebut.

"Tingkat peningkatan manajemen nonoperatif ini menunjukkan bahwa data Eropa [ini] telah diadopsi
oleh ahli bedah AS," kata Dr Turnbull.

Mengejar pada tahun 2010 hingga 2014, mereka menemukan bahwa pasien yang diobati secara
nonoperatif lebih mungkin meninggal. Pasien-pasien ini juga lebih tua, lebih mungkin didiagnosis dengan
peritonitis, memiliki lebih banyak diagnosis total, dan memiliki lebih banyak komorbiditas yang diukur
dengan indeks komorbiditas Elixhauser-van Walraven. Perbedaannya semua signifikan secara statistik (P

Meja. Pengobatan Appendisitis Nonoperatif vs Operatif 2010 hingga 2014

Operasi Demografi dan Hasil Dalam 48 Jam (n = 131.162) Manajemen Nonoperatif (n = 4694)

Umur, tahun 40,9 49,2

Peritonitis,% 20,0 33,5

Jumlah diagnosis 3.83 5.71

Skor komorbiditas 0,78 1,35

Total biaya rata-rata, $ 33.179 22.342

Berarti lama menginap, hari 2.21 3.1

Kematian,% 0,08 0,5

Karena tidak jelas apakah pasien yang diobati secara nonoperatif lebih mungkin meninggal karena
pengobatan atau faktor lain, para peneliti menganalisis hubungan faktor-faktor tersebut dengan
menggunakan regresi logistik multivariat.

Mereka menemukan bahwa usia, ras Afrika-Amerika, jumlah diagnosis, komorbiditas, dan jenis
pengobatan semuanya secara independen meningkatkan risiko kematian.

Untuk mengendalikan lebih lanjut faktor-faktor tersebut, para peneliti memisahkan dua kelompok: satu
dirawat dengan operasi dan yang lainnya dirawat tanpa operasi, tetapi disesuaikan dengan usia, ras
Afrika-Amerika, indeks komorbiditas, peritonitis, dan jumlah diagnosis. Mereka yang diobati dengan
operasi memiliki angka kematian 0,26% dibandingkan dengan 0,56% untuk mereka yang dirawat tanpa
operasi, perbedaan yang signifikan secara statistik (P <0,05).

Dari temuan ini, para peneliti berteori bahwa dokter AS lebih cenderung memilih pasien yang lebih tua,
sakit untuk manajemen nonsurgical. Pendekatan itu tidak didukung oleh uji klinis yang membandingkan
perawatan, Dr. Turnbull menunjukkan; uji klinis secara khusus mengecualikan pasien yang lebih tua.

Jika ada, dokter harus mengambil pendekatan yang berlawanan karena pasien yang lebih lemah memiliki
cadangan kurang; pada saat pengobatan antibiotik gagal, mereka mungkin tidak dapat menahan operasi,
katanya kepada Medscape Medical News. "Saya pikir pengobatan nonoperatif aman dan efektif untuk
paten muda dan sehat," katanya.

Lebih Banyak Hal untuk Dipertimbangkan

Penulis pertama dari salah satu uji klinis utama, Paulina Salminen, MD, PhD, mengatakan kepada
Medscape Medical News bahwa pasien yang berusia lebih dari 60 tahun dikeluarkan karena
kekhawatiran tentang peningkatan risiko tumor usus buntu.
Di Rumah Sakit Universitas Turku di Finlandia, di mana dia adalah kepala operasi perawatan akut, Dr
Salminen kadang-kadang merawat pasien yang lebih tua dari 60 tahun dengan antibiotik alih-alih
operasi, selama usus buntu mereka tampak tidak rumit. Dia menyarankan mendiskusikan risiko untuk
kambuh dengan pasien seperti itu dan memberi mereka pilihan pengobatan non-bedah. "Jika pasien
lebih dari 60, saya akan mempertimbangkannya, tetapi dengan ambang batas yang lebih rendah untuk
operasi, karena kami tidak memiliki data pada pasien lebih dari 60," katanya.

Komorbiditas bisa memberi tip rekomendasinya, katanya. Dalam kasus penyakit sistemik parah yang
mungkin memengaruhi kemampuan pasien untuk pulih dari infeksi, ia akan lebih cenderung
merekomendasikan operasi. Sebaliknya, masalah dengan paru-paru pasien mungkin membuat anestesi
yang diperlukan untuk operasi bermasalah.

Dia juga menunjukkan bahwa penelitiannya hanya membandingkan kasus apendisitis yang tidak rumit;
kebanyakan kasus rumit harus ditangani dengan pembedahan. Dalam penelitiannya, pasien dikeluarkan
jika mereka memiliki appendicolith, perforasi, abses, atau kecurigaan tumor pada pemindaian tomografi

Sebaliknya, Dr Turnbull dan rekannya hanya mampu mengeluarkan pasien dengan abses dan pasien
dengan drainase perkutan. Database Sampel Rawat Inap Nasional tidak menunjukkan kasus lain mana
yang rumit.

Studi baru "tepat waktu," kata moderator sesi ilmiah Sharmila Dissanaike, MD, profesor bedah di Texas
Tech University di Lubbock. "Ini mengajarkan kita bahwa pada pasien yang lebih tua dan sakit dengan
radang usus buntu, kita seharusnya tidak berpikir bahwa antibiotik sama baiknya," katanya kepada
Medscape Medical News.

Namun, penelitian ini menyisakan beberapa pertanyaan yang tidak terjawab, katanya. Dia menunjukkan
bahwa penelitian basis data yang besar tidak dapat menunjukkan sebab dan akibat. Basis data tidak
menunjukkan apakah pasien meninggal karena radang usus buntu atau penyebab lain, seperti kondisi
jantung, yang mungkin terkait dengan alasan mengapa pembedahan dihindari.

"Apa yang kami miliki adalah data administrasi," Dr Turnbull mengakui. "Kami tidak memiliki informasi
klinis. Penting untuk melakukan uji klinis."
Faktor budaya juga dapat dipertimbangkan dalam keputusan pengobatan, Dr. Dissanaike menunjukkan.
Sebagai contoh, dibandingkan dengan Eropa, pasien di Amerika Serikat mungkin menderita lebih
ekonomis dari kehilangan pekerjaan akibat menghabiskan waktu lama di rumah sakit menerima
antibiotik, katanya.

Dr Dissanaike dan Dr Turnbull tidak mengungkapkan hubungan keuangan yang relevan. Dr Salminen
melaporkan menerima biaya bicara dari biaya kuliah dari Merck, Roche dan Lilly.

American College of Surgeons (ACS) 2017 Clinical Congress. Disajikan 26 Oktober 2017.