Pauta de evaluación

Antecedentes personales:
Nombre:

Fecha de nacimiento: Rut:

Fecha de evaluación: Edad:

Evaluación OFA (Materiales: guantes, linterna, baja lengua, espejo de glatzel)

Cara Simetría facial: Simétrico___ Asimétrico___
(N.facial Vll) Parálisis facial: No___ Central___ Periférica___
Nariz Forma: Normal___ Desviada___
Nasal: Normal___ Mala ambas ___ Mala izquierda___ Mala derecha___
Labios Superior: Tonicidad: Normal___ Hipertónico___ Hipotónico___
Tamaño: Normal___ Corto___ Largo___
Posición: Normal___ Evertido___ Retraído ___
Inferior: Tonicidad: Normal___ Hipertónico___ Hipotónico___
Tamaño: Normal___ Corto___ Largo___
Posición: Normal___ Evertido___ Retraído ___
Lengua Tamaño: Normal___ Macroglosia___ Microglosia___
(Nervio Frenillo: Normal___ Corto___ Largo___
hipogloso Xll) Función: Protrusión ____ Retrusión___
Mov comisura derecha ____ Mov comisura izquierda___
Vestíbulo Paladar blando: Normal___ Corto___ Retracción___
(Nervio Paladar duro: Normal___ Alto___ Ojival___
glosofaríngeo Úvula: Normal___ Desviada izquierda___ Bífida___ Desviada derecha___
lX) Dentición: Temporal___ Mixta___ Permanente___
Oclusión: Normal___ Sobre mordida___ Abierta___ Invertida___
Cruzada___

Evaluaciones pares craneales (Materiales: olores, sabores, linterna, guantes, imágenes).

Nervio Olfatorio (I) Patologías: Anosmia___ Hiposmia___ Hiperosmia___ Cacosmia___

Parasosmia___ Alucinaciones olfatorias___
Nervio Óptico (II) Agudeza Visual
Ojos: Normal___ Mala ambas ___ Mala izquierda___ Mala derecha___
Patología: Miopía___ Hipermetropía___ Astigmatismo___
Test por confrontación visual
Ojos: Normal___ Mala ambas ___ Mala izquierda___ Mala derecha___
Nervio Oculomotor Mov. Ocular (arriba- abajo; lateralización):
(III), Troclear (IV), Simetrico___ Asimetrico ___ Lat. izquierda___ Lat. derecha___
Abducen (VI) Parpados
Simétricos ___ Asimétrico ___ Ptosis parcial izq ___ Ptosis parcial derecha___
Pupilas
 Isocoria___ Miosis___ Midriasis___ Anisocoria___
Nistagmo
Presente Izquierdo___ Presente derecho___ Presente Bilateral___ Ausente___
Patologías: Estrabismo divergente___ Extrabismo convergente___
Nervio Trigemino (V) Sensitivo:
Percibe el tacto: Si:__ No:__ Solo tercio superior:___ Solo tercio medio:__ Solo
tercio inferior:___ Reflejos: Corneal: Presente:__ Ausente:__
Motor: Músculos: Hipertónicos:__ Hipotónicos:__
Nervio Coclear: Escucha por ambos oídos:__ solo por oído izquierdo:__ solo por oído
Vestibulococlear derecho:__
(VIII) Vestibular: Presencia de Nistagmo espontáneo: Si:__ No:__
Marcha: Adecuada:___ Inadecuada:___
Nervio Vago (X) Reflejo nauseoso: Presente:___ Ausente:___
Nervio Accesorio (XI) Ascenso de ambos hombros con resistencia:si:__no:__ solo hombro derecho:__
solo hombro izquierdo:__
giro lateral de cabeza con resistencia:Si:__no:__ solo hacia izquierda:__ solo
hacia derecha:__

Evaluación habla:

Respiración Características: Normal___ Forzada___ Audible___

Tipo: Costal-alto___ Costo-diafragmático___ Abdominal___
Modo: Nasal___ Bucal___ Mixto___
Fonación Calidad: Normal___ Forzada-estrangulada___ Soplada___ Húmeda___
Temblor___
Tono: Normal___ Quiebres tonales___ Alto___ Bajo___
Intensidad: Normal___ Débil___ Aumentada___
Resonancia Características: Normal___ Hiponasal___ Hipernasal___
Emisión nasal___ Enunciados cortos___
Articulación Frases: /abre la puerta/__ /venga aquí y siéntese/__
/ mi mamá me mima/___
Diadocosinesias: /pa/ /ta/ /ka/___
Características: Vocales: Normal___ Distorsión___ Prolongación___
Quiebre___
Consonantes: Normal___ Distorsión___
Prolongación___ Quiebre___
Prosodia Monotonía___
Excesivas variaciones en intensidad___
Silencios inadecuados___
Acentuación excesiva y uniforme___
Capacidad funcional Naturalidad: Normal___ Alterada: Leve___ Moderada___ Grave___
Inteligibilidad: Normal___ Alterada: Leve___ Moderada___ Grave___
Velocidad: Normal___ Alterada: Leve___ Moderada___ Grave___
Comprensibilidad : Buena___ Regular___ Mala___