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Parodontite
Pathogenèse, facteurs de risque et importance pour la santé générale

Nicola U. Zitzmanna, Christoph A. Ramseierb, Roland Weigera, Clemens Waltera


a Clinique de parodontologie, endodontie et cardiologie, cliniques universitaires de médecine dentaire, Université de Bâle
b Clinique de parodontologie, Université de Berne

Pathogenèse de la parodontite
Quintessence
Les maladies du parodonte peuvent avoir différentes ori-
P Les parodontites sont des maladies dont l’évolution est chronique ou gines. La plupart du temps, il s’agit toutefois de maladies
agressive. Afin d’éviter une progression ou une réapparition et de main- infectieuses opportunistes, provoquées par des bacté-
tenir la santé parodontale à long terme, les patients atteints de maladies ries au niveau de la plaque (ou «biofilm»). Une hygiène
parodontales nécessitent donc un suivi à vie, assuré par des hygiénistes buccodentaire insuffisante favorise l’accumulation et la
dentaires et des dentistes ou parodontistes ayant reçu une formation post- multiplication de bactéries à la surface de la dent. Par
graduée spéciale. ailleurs, il existe des facteurs de risque qui favorisent
l’apparition de la parodontite et influencent défavora-
P En principe, la profondeur des poches est mesurée et les multiples fac-
teurs de risque consignés systématiquement sur des formulaires adaptés. blement son niveau de gravité. Parmi ces facteurs se
Ceci permet une évaluation diagnostique et pronostique individuelle, ainsi trouvent le tabagisme (en particulier la consommation
qu’un traitement ciblé et adapté aux besoins de l’appareil de soutien de de cigarettes), des maladies métaboliques telles que le
la dent. diabète sucré, des prédispositions congénitales et éga-
lement la confrontation à des conditions de vie drama-
P Les maladies parodontales peuvent souvent être évitées par des pré- tiques, par exemple le perpétuel stress professionnel ou
cautions personnelles appropriées ainsi qu’un diagnostic et un traitement privé. Lorsque le soin dentaire est négligé pendant plu-
dentaires adéquats. Lorsqu’une maladie de l’appareil de soutien de la dent sieurs jours, une inflammation superficielle du paro-
est déjà présente, le dépistage et le traitement à temps sont d’une impor- donte apparaît, la gingivite, qui est encore réversible et
tance décisive pour le maintien dentaire ainsi que pour la santé bucco- peut se résorber complètement dès que le biofilm est
dentaire et générale. éliminé durablement.
P En raison de l’influence bidirectionnelle de maladies parodontales et Lorsque l’inflammation se poursuit et que l’os alvéolaire
systémiques, la collaboration avec le médecin de famille ou le spécialiste est touché par le processus inflammatoire, il est question
est d’une importance particulière. du tableau clinique d’une parodontite, qui se manifeste
par des valeurs de sondage élevées («poches gingivales»)
et une perte d’attachement sur le plan clinique, et par
une résorption de l’os alvéolaire d’un point de vue radio-
logique (fig. 1 et 2 x). Avec la formation de ces poches,
Introduction les dépôts durs (tartre) et
mous (biofilm) ne sont
Le terme «parodontose» ne
L’appareil de soutien de la dent («parodonte») se com- plus accessibles à l’hy-
correspond plus à la concep-
pose non seulement de la dent et de l’os alvéolaire, mais giène buccodentaire du
tion actuelle de la maladie
également de la muqueuse qui entoure la dent («gencive») patient. Une profondeur
et ne possède plus qu’une
et d’une structure fibreuse spéciale («desmodonte») qui de poches de 6 milli-
signification historique
fixe la dent à l’os maxillaire («attachement»). Les mala- mètres ou plus est parti-
dies du parodonte concernent presque tous les individus. culièrement critique, car
Les symptômes cliniques d’une maladie parodontale cette cavité crée des niches abritant les germes paro-
sont souvent les signes classiques d’une inflammation, dontopathogènes (surtout des anaérobies facultatifs à
avec rougeur et gonflement de la gencive, saignements Gram négatif). Les dépôts durs, calcifiés, tels que le tartre
gingivaux et mobilité dentaire, souvent accompagnée et les concréments (c.-à-d. le tartre invisible dans les
d’une restriction fonctionnelle. Toutefois, les douleurs ne poches gingivales) sont d’une importance primordiale,
surviennent fréquemment qu’à un stade avancé en cas car ces surfaces rugueuses favorisent l’adhérence du
Nicola U. d’abcédations, de telle sorte que la maladie reste sou- biofilm. Le résultat final d’une maladie du parodonte
Zitzmann
vent inaperçue du patient pendant des années. Si elle non traitée est alors, en cas de perte d’attachement et
n’est pas traitée, la parodontite peut entraîner la perte de détérioration osseuse, la perte de la dent.
Les auteurs ne
déclarent aucun
de la dent et présenter des implications systémiques en Dans ce contexte, il convient de mentionner que la dé-
soutien financier ni raison de la bactériémie. nomination «parodontose» caractérise une atrophie liée
d’autre conflit L’objectif du présent article sur la parodontite est de à l’âge et généralement inévitable du parodonte. Ceci ne
d’intérêt en fournir un aperçu de la pathogenèse et du traitement, correspond plus à la conception actuelle de la maladie.
relation avec cet
article.
des facteurs de risque et de l’importance de la maladie Le terme «parodontose» n’est donc pas utilisé et ne pos-
pour la santé générale. sède plus qu’une signification historique.

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symptomatique parodontale. Parmi ceux-ci se trouvent


différents syndromes, tels que le syndrome de Down, le
syndrome de déficience d’adhésion leucocytaire (LADS),
le syndrome Papillon-Lefèvre, le syndrome de Chediak-
Higashi, l’histiocytose, la glycogénose, le syndrome de
Cohen, le syndrome d’Ehlers-Danlos (types IV et VIII) et
l’agranulocytose génétique infantile ou l’hypophospha-
tasie. La plupart du temps, des défauts génétiques évi-
dents sont à l’origine de ces maladies, de telle sorte qu’un
diagnostic de biologie moléculaire est possible.
Des modifications hormonales durant la menstruation,
la grossesse ou la ménopause influencent notamment
l’irrigation sanguine gingivale, la composition et le dé-
bit salivaire ou le métabolisme osseux. Chez les femmes,
ceci peut entraîner une réceptivité temporairement ac-
crue aux maladies parodontales. Les femmes enceintes
sont particulièrement sujettes aux maladies parodon-
tales telles que la gingivite de grossesse. Il convient d’in-
former les femmes en âge de procréer de la disposition
Figure 1 accrue aux maladies gingivales, de les instruire concer-
Résultats cliniques initiaux chez une patiente âgée de 55 ans présentant une grave nant une hygiène buccodentaire soignée et, si besoin, de
parodontite chronique généralisée. les accompagner par un suivi rigoureux. De plus, il est
conseillé de traiter toute inflammation parodontale avant
la planification d’une grossesse.
La médication par bisphosphonates chez les femmes post-
ménopausées atteintes d’ostéoporose, ainsi que chez
les patients présentant des métastases osseuses, est à
prendre en compte dans le cadre d’un traitement paro-
dontal, mais également dans le cas d’une simple extrac-
tion dentaire. Des ostéonécroses maxillaires associées
aux bisphosphonates, qui peuvent déjà survenir suite à
des irritations minimes, dues par exemple à la pose d’une
prothèse, sont à juger comme des complications graves
Figure 2
en raison de leur résistance au traitement. Ici, l’admi-
Situation radiologique initiale avec perte d’attachement avancé.
nistration intraveineuse doit être considérée comme
particulièrement risquée par rapport à la prise orale sur
une période de plus de 2 ans. En particulier chez les pa-
Facteurs de risque tients présentant un risque d’ostéoporose, il convient
de se concerter avec le médecin de famille ou l’endocri-
Le début de la maladie et le degré de gravité d’une pa- nologue pour savoir si des alternatives à la prise de bis-
rodontite sont déterminés par une grande variété de phosphonates peuvent être envisagées (substitution de
facteurs de risque différents, dont la présence favorise calcium [CaCl2] et vitamine D) [2].
l’apparition et la progression de la parodontite [1]. En
principe, il est possible de distinguer les facteurs de Aspects modifiables
risque qui peuvent être modifiés de ceux qui ne le L’origine primaire du dommage causé par les bactéries
peuvent pas. Des exemples typiques de facteurs de organisées dans le biofilm n’est pas une infection bac-
risque non modifiables sont la réceptivité héréditaire térienne, mais la réponse immunitaire de l’hôte au sti-
aux maladies parodontales ou le sexe. A l’inverse, une mulus bactérien. Des facteurs anatomiques et iatrogènes,
hygiène buccodentaire insuffisante ou le tabagisme sont qui favorisent l’accumulation de plaque ou rendent dif-
des facteurs de risque modifiables, c’est-à-dire acces- ficile l’hygiène buccodentaire individuelle, peuvent être
sibles par une intervention thérapeutique causale. Des considérés comme des facteurs de risque modifiables
interactions entre des facteurs de risque modifiables et de maladies parodontales. Ceux-ci englobent les bords
non modifiables sont à l’origine d’un troisième groupe, de couronne ou plombages qui dépassent ou ne sont pas
celui des facteurs de risque complexes. suffisamment adaptés, le tartre ou des particularités
morphologiques spéciales, telles que les perles ou plis-
Facteurs de risque non modifiables sements de l’émail, les sillons, les concavités et les fur-
En ce qui concerne les deux principales évolutions de la cations [1]. En principe, le traitement parodontal, avec
maladie parodontale, la parodontite chronique et la pa- un contrôle professionnel et domestique assidu de la
rodontite agressive, une accumulation familiale a pu être plaque, une instrumentation sous-gingivale approfon-
démontrée, ce qui implique une réceptivité accrue en die et un traitement de soutien de la parodontite pratiqué
raison d’une prédisposition. Par ailleurs, il existe de rares régulièrement, joue un rôle central permettant d’assurer
troubles génétiques liés à une propension accrue à la une santé parodontale.

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Un autre facteur de risque modifiable est le tabagisme, cardique. D’autres études montrent que l’évolution d’une
qui non seulement représente un risque de survenue grossesse ou le poids de naissance de l’enfant peuvent
d’un carcinome spinocellulaire oral, mais exerce égale- être compromis par des maladies du parodonte. Dans
ment une influence considérable sur l’apparition de ma- le cadre de bactériémies transitoires, qui peuvent être
ladies parodontales. Dans ce cas, l’influence des diffé- déclenchées notamment par une instrumentation sous-
rentes fonctions cellulaires et tissulaires est multiple et gingivale (nettoyage mécanique) ou des interventions
concerne le tissu conjonctif et les os, l’irrigation sanguine dentaires chirurgicales, il convient de mentionner la
et le système immunitaire. Il existe un rapport temps- prophylaxie de l’endocardite, qui est indiquée avec le
dose en ce qui concerne les effets du tabagisme sur le plus haut degré de risque pour les groupes de patients
parodonte. Ainsi, un tabagisme accru est accompagné de suivant: Etat suite à un remplacement prothétique d’une
valeurs de sondage parodontal plus élevées, d’une perte valve cardiaque, expérience préalable d’une endocardite
d’attachement et d’os alvéolaire supérieure, d’une pro- infectieuse, maladie cardiaque congénitale et receveurs
pension renforcée à des de transplantations cardiaques présentant des problèmes
manifestations de réces- consécutifs de valves cardiaques.
Lorsque toutes les dents sont
sions gingivales, ainsi La prophylaxie antibiotique comprend l’administration
touchées par une paro-
que d’un risque accru de unique de 2 g d’amoxicilline (en cas d’allergie à la péni-
dontite, la surface lésion-
perte dentaire. Chez les cilline, clindamycine à une dose de 20 mg/kg de poids
nelle colonisée par des
fumeurs, les signes cli- corporel) 60 minutes avant l’intervention dentaire. Mal-
bactéries est d’environ
niques classiques d’in- gré un établissement précoce d’un diagnostic et un trai-
100 cm2
flammation sont réduits tement optimal, la négligence d’une prophylaxie perti-
et la réaction au traite- nente et d’une endocardite infectieuse consécutive
ment parodontal est nettement plus mauvaise. Après entraîne aujourd’hui encore, selon l’agent pathogène
l’arrêt du tabagisme, le parodonte peut se reconstituer, responsable, une mortalité de 15–70% (G. Wahl, prise de
avec une estimation de la période de régénération al- position de la Société Allemande pour la Santé bucco-
lant jusqu’à 20 ans. La durée et la quantité de la consom- dentaire [DGZMK]).
mation quotidienne de cigarettes avant la désintoxica- Chez les patients atteints de diabète sucré (en particu-
tion et le temps écoulé après l’arrêt du tabagisme ont lier de type 2), le risque d’une parodontite est considé-
ainsi une influence essentielle sur le risque de paro- rablement plus élevé par rapport aux non-diabétiques.
dontite. Plus la période de tabagisme est longue, la Inversement, en cas de diabète de type 2, le contrôle de
consommation importante et l’arrêt récent, plus le risque la glycémie est incontestablement influencé de manière
de parodontite associée au tabac est élevé. favorable par des conditions parodontales saines ou un
La pratique de médecine dentaire moderne, orientée traitement parodontal. Concernant les interactions entre
vers la prévention, voit ses patients régulièrement, nor- la parodontite et le diabète, il s’agit donc de rapports
malement une à deux fois par an. C’est pourquoi, à tra- bidirectionnels. C’est pourquoi le diagnostic initial des
vers plusieurs interventions s’étalant sur plusieurs deux tableaux cliniques au cabinet dentaire et l’intro-
mois, voire des années, l’équipe dentaire est justement duction d’un traitement interdisciplinaire sont d’une
prédestinée à aider le patient à surmonter sa dépen- importance particulière.
dance et à maintenir ainsi ses dents à long terme. Etant Une publication récente a démontré des influences thé-
donné que la dépendance au tabac englobe des compo- rapeutiques similaires sur la fréquence des récidives
santes aussi bien psychiques que physiques, la collabo- après traitement de l’infection par Helicobacter pylori.
ration avec le médecin de famille en vue de l’arrêt du Ainsi, le risque de persistance du germe a pu être réduit
tabagisme est recommandée. Pour cela, il convient d’en- par un traitement concomitant de la parodontite [3].
visager, outre la thérapie par la parole destinée à une
adaptation du comportement pour modifier les habitudes
de consommation, un traitement médicamenteux à base Traitement parodontal
de produits de substitution de la nicotine [1].
L’objectif primaire du traitement parodontal est de sup-
primer l’inflammation. Cela implique la réduction, voire
Aspects de médecine générale l’élimination des «poches» présentant des valeurs éle-
vées de sondage. Par ailleurs, il convient de s’assurer à
Les tissus du parodonte sont exceptionnellement bien long terme qu’aucune autre perte d’attachement n’a lieu
irrigués, de telle sorte que les bactériémies et les effets et que la situation est stable sur le plan parodontal. La
nuisibles sur les organes tels que le cœur ou les reins condition préalable est la destruction médicale du bio-
sont possibles. Lorsque toutes les dents, 28 au total pour film et l’élimination des dépôts durs, accompagnées du
une dentition complète, sont touchées par une paro- lissage de la surface de la racine. A cet effet, il est sou-
dontite, la surface lésionnelle colonisée par des bacté- vent fait appel à une combinaison entre une instrumen-
ries est d’environ 100 cm2. Cela correspondant presque tation mécanique, par exemple avec l’utilisation d’un
à la superficie palmaire. Une surface modifiée par la ma- appareil ultrasonique, et l’emploi d’instruments ma-
ladie aussi importante n’échappe pas à l’attention du nuels spécialement formés, appelés curettes. Ce traite-
système immunitaire. Ainsi, la parodontite non traitée ment obtient généralement de très bons résultats, les
augmente le risque de maladies du système cardiovas- poches gingivales sont réduites et l’atteinte sur la santé
culaire, telles que l’artériosclérose ou l’infarctus myo- générale causée par l’inflammation orale est stoppée.

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Dans certaines situations, le thérapeute traitant dispose instrumentation sous-gingivale. Durant cette séance, les
d’autres options pour établir un parodonte sain. Une à sillons gingivo-dentaires sont «rafraîchis» au moyen
quatre semaines après le nettoyage systématique de la d’ultrasons en vue de la destruction d’un éventuel biofilm
surface de la racine, il convient de réévaluer l’hygiène au niveau des quadrants déjà instrumentés.
buccodentaire et de pratiquer un nettoyage sus-gingival
professionnel des dents. Trois mois plus tard a lieu la
première réévaluation parodontale qui inclut le nouvel Implants dentaires
enregistrement de la profondeur de sondage et du sai-
gnement dû au sondage. Les poches d’au moins 5 mm Lorsque, malgré tout, certaines dents doivent être reti-
encore présentes sont alors instrumentées à nouveau. rées, il existe souvent la possibilité du remplacement
Si des profondeurs de sondage de 6 mm ou plus per- d’une dent par un implant. L’implant remplace alors
sistent, des interventions chirurgicales peuvent être re- principalement la racine dentaire et, après cicatrisation
quises. Toutefois, cette décision ne doit être prise qu’à dans le cadre d’une restauration solidement fixée, est
l’issue de la phase de cicatrisation d’une durée d’au pourvu d’une couronne. En principe, il convient cepen-
moins 6 mois, lors de la 2e visite de suivi. dant de garder à l’esprit que la présence d’implants re-
quiert la même hygiène buccodentaire intensive, afin
d’assurer à long terme leur maintien stable dans l’os
Particularités en cas de traitement de maladies maxillaire. Par ailleurs, il est connu que, similairement
parodontales à l’évolution agressive à la parodontite, des maladies inflammatoires peuvent
survenir autour d’implants («péri-implantite») et que les
Le traitement anti-infectieux mécanique de la paro- patients ayant des antécédents de parodontite présentent
dontite agressive, localisée ou généralisée (qui demeure un risque accru de nouvelle infection.
une affection rare), doit être complété par une adminis-
tration systémique d’antibiotiques combinant les prin-
Correspondance:
cipes actifs métronidazole et amoxicilline. Cette asso- Prof. méd. dent. Nicola U. Zitzmann, PhD
ciation auxiliaire d’antibiotiques couvre le spectre des Klinik für Parodontologie, Endodontologie und Kariologie
germes anaérobies à Gram négatif envisageables. En Universitätskliniken für Zahnmedizin
règle générale, le dosage standard du «cocktail Winkel- Universität Basel
hoff» à base de métronidazole et d’amoxicilline est ad- Hebelstrasse 3
ministré pendant 7 jours. En outre, le traitement anti- CH-4056 Basel
n.zitzmann[at]unibas.ch
biotique systémique peut avoir un intérêt supplémentaire
concernant la réduction de la profondeur de sondage
en cas de parodontites chez les fumeurs. Toutefois, les Références
effets indésirables et les contre-indications des pré- 1 Walter C, Ramseier C. Risikofaktoren parodontaler Erkrankungen –
Implikationen für die tägliche Praxis. DFZ. 2008;10:58–65.
parations prescrites sont impérativement à prendre en 2 Zitzmann NU, Schilling J, Weiger R, Pastoret MH, Loretan P. Gender-
compte. Dans certains cas, il est possible ou nécessaire specific dental health issues and treatment considerations. Int J Pros-
d’envisager d’autres préparations (par ex. ciprofloxacine thodont. 2007;20:360–8.
3 Bouziane A, Ahid S, Abouqal R, Ennibi O. Effect of periodontal therapy
en cas d’intolérance à la pénicilline). La prise orale on prevention of gastric Heliobacter pylori recurrence: a systematic
d’antibiotiques débute le premier jour de la dernière review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2012;39:1166–73.

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