FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA PARA ELABORAR EL PROCESO DE ENFERMERIA

DOCENTE: YESSENIA EDITH CAYCHO CALAGUA

ESTUDIANTE: CLENY ISABEL QUISPE TOTOCAYO

ABRIL - JUNIO

2019

1
 CAPITULO I

I. FASE DE VALORACION

1.-ELECCION DEL CASO

Paciente P.P.N. Adulto mayor de 94 años de edad, de sexo masculino, natural

de Lima, distrito de San Borja ingreso el 07/12/18.

Enfermedad actual TE: dos semanas inicio insidioso cuadro progresivo los
síntomas y signos principales: fiebre, malestar general, somnoliento, familiar
refiere que dos semanas antes de su ingreso presento suboclusion intestinal por
lo que acude al hospital Militar Central donde le colocan enema y luego de
realizarlos diferentes exámenes que familiar refiere normales se fue a casa con
tratamiento de ceftriaxona dos gramos por siete días en domicilio.

Ingreso al Hospital Militar Central luego de haber sido examinado en casa por
un neurólogo y geriatra que lo encontraron:

 febril,38c°
 hipotenso 90/50mmhg
 Hemograma 24.700
 PCR:272

Por lo que es transportado en ambulancia al Hospital Militar Central por

emergencia donde se evidencia un proceso sepsis foco respiratorio donde se
decide su hospitalización.

Antecedentes

 familiares: padre diabético

 patológicas: Hipertensión Arterial (+) DM (-)
 alérgicos: niaja
 Qx: Apendicetomía
 Cáncer de próstata
 Hemorroides hace treinta años
 Medicación: candesartan ½ pastillas en la noche, tiamina.

2
Actualmente el paciente se encuentra postrado crónico con los siguientes datos
número de próstata C61.0, ERC IIIa n18.o, caquéxico (anemia crónica
moderado) D50.0, FARV-C I48.0, TEP crónico i37.0. se encuentra somnoliento,
no responde al llamado, cuidadora reporta que se encuentra quejumbroso,
ventilando con ayuda de CBN a 3litros /min, portador de sonda nasogástrica,
con vía salinizada, riesgo a caída ya que no se encuentra sujetado con
barandas, al examen fisica:

PyF: piel tibia, diaforética, poco elástico, no cianosis, no ictericia, palidez,

severa hipotrofia muscular, región inconsciente mayor izquierdo.

TyP AMPLIACION CONCAVADA, peso disminuido en ambos bases pulmonares

se auscultan trocantes difusos en atm.

CV: RCRR de buena intensidad, no soplos, iy (-), pulsos periféricos (+),

ABD: excavado, RHA (+), BID, no doloroso a la palpación

GU: PPL (), PROL (-)

SNG: somnoliento con escala de Glasgow (EG)10/15 sin signos meninges ni de

focalización, no reflejos neurológicos patológica fuerza auscultar.

 PA:130/80
 FC:82/MIN
 T°36.8C°
 FR:24/MIN

3
 DATOS DE FILIACION

 NOMBRE: Nicolás Paz Ponce

 SEXO: Masculino
 ETAPA DE VIDA: Adulto mayor
 EDAD CRONOLOGICA: 94 años
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: comandante coronel
 DOMICILIO: san Borja
 PARENTESCO: Mirtha Paz (hija)
 FECHA DE INGRES 07/12/18

1.2 DATOS DE HOSPITALIZACION

 HOSPITAL: Militar Central

 SERVICIO: Medicina interna y geriatría (varones) tercer piso pabellón
“A”
 N°HCL
 N° DE CAMA: 316
 MOTIVO DE INGRESO: ingreso al Hospital Militar Central el día o7/12/18
luego de haber sido examinado en casa por un neurólogo y geriatra que
lo encontraron:
 febril,38c°
 hipotenso 90/50mmhg
 Hemograma 24.700
 PER:272

Por lo que es transportado en ambulancia al Hospital Militar Central por

emergencia donde se evidencia un proceso sepsis foco respiratorio donde se
decide su hospitalización.

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 familiares: padre diabético
 patológicas: Hipertensión Arterial (+) DM (-)

4
  alérgicos: niaja
 Qx: Apendicetomía
 Cáncer de próstata
 Hemorroides hace treinta años

 DIAGNOSTICO MEDICO: sepsis punto partida pulmonar y urinario

apendicetomía, y cáncer ala próstata
 TRATAMIENTO MEDICO DE INICIO Y ACTUAL:
INICIAL: dieta enteral
ACTUAL: procalcitonina, acetil cisteína

2.-RECOLECCION DE DATOS
 DATOS SUBJETIVOS
 familiar refiere que dos semanas antes de su ingreso presento
suboclusion intestinal por lo que acude al hospital Militar Central donde le
colocan enema.
 Hemorroides hace treinta años
 El mismo día ingreso al Hospital Militar Central luego de haber sido
examinado en casa por un neurólogo y geriatra que lo encontraron:
 febril,38c°
 hipotenso 90/50mmhg
 Hemograma 24.700
 PER:272
 Por lo que es transportado en ambulancia al Hospital Militar Central por
emergencia donde se evidencia un proceso sepsis foco respiratorio donde
se decide su hospitalización.

Antecedentes

 familiares: padre diabético

 patológicas: Hipertensión Arterial (+) DM (-)
 alérgicos: niaja
 Qx: Apendicetomía
 Cáncer de próstata

5
  DATOS OBJETIVOS
 Actualmente el paciente se encuentra postrado crónico con los siguientes
datos número de próstata C61.0, ERCIIIa n18.o.
 caquéxico (anemia crónica moderado) D50.0, FARV-C I48.0, TEP crónico
i37.0. se encuentra somnoliento, no responde al llamado,
 ventilando con ayuda de CBN a 3litros /min, portador de sonda
nasogástrica, con vía salinizada, al examen fisica:
 PyF: piel tibia, diaforética, poco elástico, no cianosis, no ictericia, palidez,
severa hipotrofia muscular, región encentra mayor izquierdo.
 ambos bases pulmonares se auscultan trocantes difusos en atm.
 CV: RCRR de buena intensidad, no soplos, iy (-), pulsos periféricos (+),
 ABD: excavado, RHA (+), BID, no doloroso a la palpación
 GU: PPL (), PROL (-)
 SNG: somnoliento con escala de Glasgow (EG)10/15 sin signos meninges
ni de focalización, no reflejos neurológicos patológica fuerza auscultar.
 PA:130/80
 FC:82/MIN
 T°36.8C°
 FR:24/MIN

 EXAMEN FISICO (VALORACION CEFALO CAUDAL)

Estado general:
PULSO: 120L/M
TEMPERATURA: 37°C
PRESION ARTERIAL: 90/50
pupilas isocóricas
s+o2:90% sin oxigeno
regional específico:
CRANEO Y CARA: normo céfalo no se evidencian masas

BOCA: con apertura abierta

AMIGDALAS: eritematosas, placas amarillentas

FARINGE: congestiva

6
CUELLO: cilíndrico no adenopatías

TÓRAX: asimétrico, no se evidencian masas

PARATO RESPIRATORIO:MV para disminuido en ACP no colapsad para la

auscultación, crépitos finos víbrales.

APARATO CARDIOVASCULAR: RCR DE BAJO INTENCION, no soplos

audibles

ABDOMEN excavado, RHA (+), BID, no doloroso a la palpación

GU: PPL (), PROL (-)

DM: MOVILIZA CON DIFICULTADES MMSS y MMFI.

NEUROLOGICO:NO HAY REFLEJOS

 DATOS DE MEDICION

OCULAR
CRITERIO OBSERVADO PUNTUACION
ESPONTANEO 4
ORDEN VERVAL 3
DOLOR  2
NO HAY RESPUESTA 1

VERVAL
CRITEIO OBSERVADO PUNTUACION
ORIENTADO Y CONVERSANDO 5
DESORIENTADO Y HABLANDO 4
PALABRAS INAPROPIADAS  3
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
NO HAY RESPUESTA 1

7
 MOTORA
CRITERIO OBSERVADO PUNTUACIO
ORDEN VERVAL OBEDECE 6
LOCALIZA DOLOR  5
RETIRADA Y FLEXION 4
FLEXION ANORMAL 3
EXTENCION 2
NO HAY RESPUESTA 1

Escala de Glasgow (EG)10/15

 RESULTADOS DE LABORATORIO:
Hemograma completo G-V-C AGC+LARATO
Electrolitos séricos, exámenes de orina
 RESULTADOS DE ECOGRAFIAS
Exámenes radiológicos: radiografía tórax y abdomen EKG
I/C cardiología
I/C VCI

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 3.-ORGANIZACIÓN DE DATOS. (colocar los dominios afectados y describir los datos).

TIPOS DE DATOS DOMINIOS

Datos subjetivos: DOMINIO:4 actividad reposo
neurólogo y geriatra que lo encontraron: CLASE:4 respuestas cardiovasculares/pulmonares
febril,38c°, hipotenso 90/50mmhg, Hemograma 24.700, PER:272 se CODIGO:00032
evidencia un proceso sepsis foco Respiratorio
Datos objetivos:
ventilando con ayuda de CNB en ambos bases pulmonares se
auscultan trocantes difusos

Datos subjetivos: DOMINIO:12 confort

refieren antecedentes familiares: CLASE:1 confort físico
 padre diabético CODIGO:00133
 Cáncer de próstata
Datos objetivos
cD50.0, FARV-C I48.0, TEP crónico i37.0

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 Datos subjetivos: DOMINIO:3 eliminación e intercambio
familiar refiere que dos semanas antes de su ingreso presento CLASE:2 función gastrointestinal
suboclusion intestinal Hemorroides hace treinta años CODIGO:00011
Datos objetivos:
Le colocan enema

DOMINIO:2 nutrición
Datos subjetivos: TE: dos semanas inicio insidioso cuarto progresivo CLASE:1 ingestión
los síntomas y signos principales: fiebre, malestar general, somnoliento CODIGO:00103
Datos objetivos:
SNG: somnoliento con escala de Glasgow (EG)10/15 sin signos
meninges ni de focalización, no reflejos neurológicos. portador de
sonda nasogástrica, con vía salinizada, caquéxico (anemia crónica
moderado)

10
4.-TEORIA DE ENFERMERÍA QUE GUÍA EL CUIDADO.

El Modelo de Virginia Henderson se encuentra entre aquellos modelos que

parten de la teoría de las necesidades humanas para la vida y la salud como
núcleo central para la actuación enfermera. De acuerdo con este modelo, la
persona es un ser integral, con componentes biológicos, psicológicos,
socioculturales y espirituales que interactúan entre sí y tienden al máximo
desarrollo de su potencial.

V. Henderson considera que el papel fundamental de enfermería es ayudar al

individuo, sano o enfermo, a conservar o recuperar su salud (o bien asistirlo en
los últimos momentos de su vida) para cumplir aquellas necesidades que
realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, voluntad o los conocimientos
necesarios. De este modo enfermería favorecerá la recuperación de la
independencia de la persona de la manera más rápida posible.

El máximo principio de Virginia Henderson para aplicar su modelo teórico a la

práctica consiste en que la enfermería debe ser capaz de fomentar la actividad
del paciente para que éste adquiera su independencia. El objetivo del modelo
de Virginia Henderson es que el paciente sea independiente lo antes posible.

Para Henderson la/el enfermero/o es aquel que asiste a los pacientes en las
actividades básicas de la vida diaria para mantener la salud, recuperarse de la
enfermedad o acompañar a la muerte en paz.

Para que el individuo pueda desarrollar su independencia, con ayuda del trabajo
de enfermería, es necesario tener en cuenta el conjunto de todas las influencias
externas que afectan a la vida y desarrollo de una persona.

Respecto al modelo de Virginia Henderson se han descrito cuatro conceptos en

relación con su paradigma:

- Salud: La salud es básica para el funcionamiento del ser humano. El objetivo

es que los individuos recuperen la salud o la mantengan, si tienen la voluntad,
fuerza y conocimientos necesarios. Se considera salud la habilidad del paciente
para realizar sin ayuda las 14 necesidades básicas. Henderson equipara salud
con independencia.

11
- Persona: Es aquel individuo que necesita ayuda para alcanzar salud e
independencia o una muerte en paz. La persona es una unidad corporal y mental
que está constituida por componentes biológicos, psicológicos, sociales y
espirituales.

- Entorno: Para Henderson un individuo sano es capaz de controlar su entorno,

pero la enfermedad puede influir en esta capacidad. El entorno incluye la
relación del individuo con la familia. También incluye la responsabilidad de la
comunidad de proveer cuidados.

- Enfermera (cuidados o rol profesional): La función de enfermería es ayudar

al individuo, sano o enfermo, a realizar aquellas actividades que contribuyen a
la salud o a su recuperación (o a una muerte en paz) actividades que podría
realizar sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario, y
hacerlo de tal forma que se le ayude a conseguir la independencia lo más rápido
posible.

Concepto de Necesidad: Henderson establece 14 necesidades básicas que

todo ser humano tiene. Estas necesidades normalmente están cubiertas por un
individuo sano y que tiene el suficiente conocimiento para ello. Cada una de las
14 necesidades constituye el elemento integrador de aspectos físicos, sociales,
psicológicos y espirituales.

Las 14 necesidades fundamentales descritas en el modelo de V.

Henderson son:

1. Respirar normalmente.

2. Alimentarse e hidratarse.

3. Eliminar por todas las vías corporales.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

5. Dormir y descansar.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal.

12
8. Mantener la higiene y la integridad de la piel.

9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.

10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores…

11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal.

13. Participar en actividades recreativas.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a

la salud normal.

Todas las necesidades adquieren un pleno significado cuando son abordadas

desde su doble sentido de universalidad y especificidad. Universalidad porque
son comunes y esenciales para todos los seres humanos; y especificidad,
porque se manifiestan de manera distinta en cada persona.

Las actividades que el personal de enfermería realiza encaminadas a cubrir las

necesidades del paciente, son denominadas por V. Henderson como cuidados
básicos de enfermería. Estos cuidados básicos de enfermería se aplican a
través de un plan de cuidados de acuerdo a las necesidades específicas del
paciente.

Sin embargo, dichas necesidades se modifican en función de dos tipos de

factores:

 Factores permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural, o

capacidad física.

 Factores variables, que son estados patológicos como: falta aguda de

oxígeno, estados de inconsciencia, lesión local, etc.

13
5.- COFRONTACION CON LA LITERATURA (UTILIZAR COMO MINIMO CINCO FUENTES EN LA CONFRONTACION CON LA LITERATURA)

DATOS RELEVANTES CONFRONTACION CON LA PROBLEMA ANALISIS E

LITERATURA (DEDUCION) INTERPRETACION
 se evidencia un proceso sepsis foco ventilando con ayuda de CNB en ambos Patrón respiratorio: Necesidad de
Código:00032 oxigenación
Respiratorio bases pulmonares se auscultan
trocantes difusos

 Se encuentra caquéxico el paciente y caquéxico (anemia crónica moderado) Nutrición: deterioro de Enfermedad
abdomen excavada deglución respiratoria,
D50.0, FARV-C I48.0, TEP crónico i37.0
 portador de sonda nasogástrica, con Código:00103 dificultad en la
vía salinizada deglución.
 familiar refiere que dos semanas Le colocan enema Eliminación e Obstrucción
intercambio/Estreñimiento intestinal
antes de su ingreso presento Código:00011
suboclusion intestinal antecedente:
Hemorroides hace treinta años

 Te: dos semanas inicio insidioso somnoliento con escala de Glasgow Dolor:/dolor crónico Afección
cuarto progresivo, somnoliento cáncer (EG)10/15 sin signos meninges ni de Código:00133 relacionada
a la próstata focalización, no reflejos neurológicos.

 Alteración psicomotriz, somnoliento Paciente no se puede movilizar ya que Riesgo de caídas Deterioro de la
con riesgo de caídas ya que no se se encuentra somnoliento y presenta Código:00155 movilidad
encuentran sujetado con baranda y escaras en los miembros superior y Riesgo de aspiraciones Alimentación
déficit de autocuidado. edema en miembros inferiores Código:00039 enteral

14
 CAPITULO II

II.- FASE DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (SEGÚN DOMINIOS)

 FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

Código de Etiqueta Diagnóstica Factor

Dominio/ Clase
Etiqueta Etiológico
Dx.
Centrado en el Riesgo Promoci Determinan
problema ón de la te
salud
DOMINIO:4 actividad reposo CODIGO:00 Patrón respiratorio Patrón
032 ineficaz R/C respiratorio
CLASE:4 respuestas cardiovasculares/pulmonares. hipoventilación ineficaz R/C
M/P disminución hipoventilaci
 ventilando con ayuda de CNB en ambos bases Patrón de la ventilación ón M/P
respiratorio: por minuto, disminución
pulmonares
disnea. de la
 se auscultan trocantes difusos ventilación
por minuto,
 se evidencia un proceso sepsis foco Respiratorio
disnea.

15
DOMINIO:2 nutrición CODIGO:00 Deterioro de Deterioro de
103 deglución deglución
CLASE:1 ingestión R/enfermedad R/enfermed
respiratoria M/P ad
 Se encuentra caquéxico el paciente y abdomen deterioro de fase oral anormal respiratoria
excavada deglución en un estudio de la M/P fase
 portador de sonda nasogástrica, con vía deglución, oral anormal
infección en un
salinizada pulmonar estudio de la
recurrente. deglución,
infección
pulmonar
recurrente.

DOMINIO:11 seguridad y protección CODIGO:00 Riesgo de Riesgo de

039 aspiración aspiración
CLASE:2lesion fisica
M/P M/P
 Paciente no se puede movilizar disminución disminución
 se encuentra somnoliento y presenta escaras en Riesgo de del nivel de del nivel de
los miembros superior y edema en miembros aspiracione conciencia, conciencia,
inferiores s alimentación alimentación
enteral, enteral,
deterioro de deterioro de
la deglución. la deglución.

16
CAPITULO III

III.- FASE PLANEAMIENTO

1.-PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1.1-NECESIDAD DE OXIGENACION

Patrón respiratorio ineficaz R/C hipoventilación M/P disminución de la ventilación por minuto,
disnea

1.2.-NECESIDAD DE NUTRICION

Deterioro de deglución R/C enfermedad respiratoria M/P fase oral anormal en un estudio de la
deglución, infección pulmonar recurrente.

1.3.-RIESGO

Riesgo de aspiración M/P disminución del nivel de conciencia, alimentación enteral, deterioro de
la deglución
2.-ELABORACION DEL PLAN DIDACTICO

17
DIAGNOSTICO DE RESULTADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC FUNDAMENTOS DE EVALUACION
ENFERMERIA (NOC) LAS INTERVENCIONES NOC
DE ENFERMERIA
DOMINIO:4 actividad ESTADO Nivel 1 dominios: FISIOLOGICO  Para intervenir 041504 ruidos
reposo RESPIRATORIO:0 COMPLEJO rápidamente a la respiratorios
 CLASE: respuestas 415 Nivel 2 clase: CONTROL falta de oxígeno del auscultados. (2)
cardiovasculares/pulmon RESPIRATORIA: paciente. 041517 somnolencia.
ar INDICADORES Nivel3: OXIGENOTERAPIA:3320  Fijarse después (3)
 Patrón respiratorio 041504 ruidos INTERVENCIONES de administra r el 41520 acumulación de
ineficaz R/C respiratorios  Preparar el equipo de oxígeno y oxígeno si está bien esputo
hipoventilación M/P auscultados. (1) administrar a través de un sistema correctamente la (2)
disminución de la 041517 calefactado y humidificado. posición. 041531 tos (2)
ventilación por minuto, somnolencia. (1)  Comprobar la posición del dispositivo  Observar RESULTADO:
disnea 041520 de aporte de oxígeno. constantemente si 9/4=2
acumulación de  Comprobar periódicamente el esta administrado la SUSTANCIAL
esputo dispositivo de oxígeno para asegurar concentración DEL RANGO
(2) que se administrar la concentración prescrita. NORMAL
041531 tos (1) prescrita.  Trazarse el
 Eliminar las secreciones bucales objetivo de eliminar
RESULTADO:5/4= nasales y traqueales según las secreciones para
1 GRAVE DEL corresponda. poder
RANGO NORMAL  Asegurar la recolocación de la  conseguir una
máscara o cánula de oxígeno cada respiración normal.
vez que retire el dispositivo.  Asegurar la
colocación de la
cánula cada vez que

18
 retiramos par su
nebulización.

DOMINIO:2 nutrición ESTADO Nivel 1 dominios: FISIOLOGICO  Ya que el ESTADO

CLASE:1 ingestión NUTRICIONAL BASICO paciente no puede NUTRICIONAL
Deterioro de deglución ingestión de Nivel 2 clase: APOYO NUTRICIONAL ingerir alimentos ingestión de alimentos
R/enfermedad respiratoria alimentos y Nivel3: ALIMENTACION ENTERAL oralmente se coloca y líquidos
M/P fase oral anormal en líquidos POR SONDA:1056 la sonda 1008
un estudio de la deglución, 1008 nasogástrica para su  100801 ingestión
infección pulmonar  100801 INTERVENCIONES alimentación. alimentaria oral. (1)
recurrente. ingestión  Insertar una sonda nasogástrica, de  Siempre  10802 ingestión
alimentaria oral. (1) acuerdo con el protocolo de del centro. examinar si la alimentaria por sonda.
 10802 ingestión  Observar si la colocación de la sonda colocación de la (5)
alimentaria por es correcta inspeccionando la cavidad sonda nasogástrica  100803 ingestión de
sonda. (5) bucal comprobando si hay residuos está correcta. Para líquido orales. (1)
 100803 gástricos o escuchando durante la saber hacer posibles  100805
ingestión de líquido inyección y extracción del aire según el evaluaciones. administración de
orales. (1) protocolo centro.

19
  100805  Eleva el cabecero de la cama de 30  A la hora de líquido con nutrición
administración de a45° durante la alimentación. administrar su dieta parenteral total. (3)
líquido con  Al finalizar la alimentación esperar de elevar el cabecero RESULTADO:10/4=3
nutrición parenteral 30 a 60 minutos antes de colocar al de la cama. Para MODERADAMENTE
total. (3) paciente con la cabeza de posición que no retorne el ADECUADO.
RESULTADO:10/4 declive. alimento o líquido.
=3  Esperar de 30 a60
MODERADAMEN minutos para
TE ADECUADO. cambiar o
movilización del
paciente.

DOMINIO:11 seguridad y
ESTADO Nivel 1 dominios: FISIOLOGICO  Realizar el lavado ESTADO
RESPIRATORIO: COMPLEJO de manos y usar RESPIRATORIO:
protección
intercambio Nivel 2 clase: CONTROL equipos de intercambio gaseoso:
CLASE:2 lesión fisica
gaseoso: RESPIRATORIA protección. 0402
Riesgo de aspiración M/P 0402 Nivel3: ASPIRACIONES DE LAS VIAS  Identificar por 040216: deterioro
disminución del nivel de 040216: deterioro AEREAS:3160 donde vas a cognitivo (1)
conciencia, alimentación cognitivo (1) administrar. 040207: somnolencia
enteral, deterioro de la 040207: INTERVENCIONES:  Examinar siempre (3)
deglución somnolencia (3)  Realizar el lavado de manos. la auscultación. 040211: saturación de
o2(2)

20
040211: saturación  Determinar la necesidad de la  Evaluar el estado RESULTADO:6/3=2
de o2(2) aspiración oral o traqueal. de oxigeno y estado DESVIACION
RESULTADO:6/3=  Auscultar los sonidos los sonidos de de conciencia del SUSTANCIAL DEL
2 DESVIACION auscultación antes y después de las paciente. RANGO NORMAL
SUSTANCIAL DEL aspiraciones.
RANGO NORMAL  Monitorizar el estado de oxigeno del
paciente (estado de conciencia).

21
 CAPITULO IV

IV.- FASE DE EJECUCION

COLOCAR UN ASPA(X) EN EL
DIAGOSNTICO DE RESULTADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CASILLERO SEGÚN
ENFERMERIA NOC CORRESPONDA
SE NO SE EN
EJECUT EJECUT PROCESO
O O
DOMINIO:4 ESTADO Nivel 1 dominios: FISIOLOGICO COMPLEJO
actividad reposo RESPIRATORIO:0415 Nivel 2 clase: CONTROL RESPIRATORIA:
 CLASE: Nivel3: OXIGENOTERAPIA:3320
respuestas INDICADORES INTERVENCIONES
cardiovasculares/ 041504 ruidos respiratorios  Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de
pulmonar auscultados. (1) un sistema calefactado y humidificado. X
 Patrón 041517 somnolencia. (1)  Comprobar la posición del dispositivo de aporte de
X
respiratorio 041520 acumulación de oxígeno.
ineficaz R/C esputo  Comprobar periódicamente el dispositivo de oxígeno
X
hipoventilación (2) para asegurar que se administrar la concentración
M/P disminución 041531 tos (1) prescrita.
de la ventilación  Eliminar las secreciones bucales nasales y traqueales
según corresponda. x

22
 por minuto, RESULTADO:5/4=1 GRAVE  Asegurar la recolocación de la máscara o cánula de
disnea DEL RANGO NORMAL x
oxígeno cada vez que retire el dispositivo.

DOMINIO:2 ESTADO NUTRICIONAL Nivel 1 dominios: FISIOLOGICO BASICO

nutrición ingestión de alimentos y Nivel 2 clase: APOYO NUTRICIONAL
CLASE:1 ingestión líquidos Nivel3: ALIMENTACION ENTERAL POR SONDA:1056
Deterioro de deglución 1008
R/enfermedad
 100801 ingestión INTERVENCIONES
respiratoria M/P fase
oral anormal en un alimentaria oral. (1)  Insertar una sonda nasogástrica, de acuerdo con el X
estudio de la deglución,
infección pulmonar  10802 ingestión protocolo de del centro.
recurrente. alimentaria por sonda. (5)  Observar si la colocación de la sonda es correcta X
 100803 ingestión de inspeccionando la cavidad bucal comprobando si hay
líquido orales. (1) residuos gástricos o escuchando durante la inyección y
 100805 administración de extracción del aire según el protocolo centro.
líquido con nutrición  Eleva el cabecero de la cama de 30 a45° durante la X
parenteral total. (3) alimentación.

23
 RESULTADO:10/4=3  Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos
MODERADAMENTE antes de colocar al paciente con la cabeza de posición
ADECUADO. declive.
ESTADO RESPIRATORIO: Nivel 1 dominios: FISIOLOGICO COMPLEJO
DOMINIO:11
intercambio gaseoso:0402 Nivel 2 clase: CONTROL RESPIRATORIA
seguridad y
040216: deterioro cognitivo Nivel3: ASPIRACIONES DE LAS VIAS AEREAS:3160
protección
(1)
CLASE:2 lesión
040207: somnolencia (3) INTERVENCIONES:
fisica
040211: saturación de o2(2)  Realizar el lavado de manos.
X
Riesgo de RESULTADO:6/3=2  Determinar la necesidad de la aspiración oral o traqueal.
aspiración M/P DESVIACION SUSTANCIAL  Auscultar los sonidos los sonidos de auscultación antes y X
disminución del DEL RANGO NORMAL X
después de las aspiraciones.
nivel de  Monitorizar el estado de oxigeno del paciente (estado de
conciencia, conciencia). x
alimentación
enteral, deterioro
de la deglución

24
25
CAPITULO V

V.- FASE DE EVALUACION

1.-Valorcion:
Actualmente el paciente se encuentra postrado crónico con los siguientes
datos número de próstata C61.0, ERC IIIa n18.o, caquéxico (anemia crónica
moderado) D50.0, FARV-C I48.0, TEP crónico i37.0. se encuentra
somnoliento, no responde al llamado, cuidadora reporta que se encuentra
quejumbroso, ventilando con ayuda de CBN a 3litros /min, portador de sonda
nasogástrica, con vía salinizada, riesgo a caída ya que no se encuentra
sujetado con barandas, al examen fisica:

PyF: piel tibia, diaforética, poco elástico, no cianosis, no ictericia, palidez,

severa hipotrofia muscular, región inconsciente mayor izquierdo.

TyP AMPLIACION CONCAVADA, peso disminuido en ambos bases

pulmonares se auscultan trocantes difusos en atm.

CV: RCRR de buena intensidad, no soplos, iy (-), pulsos periféricos (+),

ABD: excavado, RHA (+), BID, no doloroso a la palpación

GU: PPL (), PROL (-)

SNG: somnoliento con escala de Glasgow (EG)10/15 sin signos meninges ni

de focalización, no reflejos neurológicos patológica fuerza auscultar.

2.- DIAGNOSTICO
CODIGO: 00032: Patrón respiratorio: Patrón respiratorio ineficaz R/C
hipoventilación M/P disminución de la ventilación por minuto, disnea.

CODIGO: 00103: deterioro de deglución Deterioro de deglución R/enfermedad

respiratoria M/P fase oral anormal en un estudio de la deglución, infección
pulmonar recurrente.

CODIGO: 00039: Riesgo de aspiraciones Riesgo de aspiración M/P

disminución del nivel de conciencia, alimentación enteral, deterioro de la
deglución

26
3. PLANEACION

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1.1-NECESIDAD DE OXIGENACION

Patrón respiratorio ineficaz R/C hipoventilación M/P disminución de la

ventilación por minuto, disnea

1.2.-NECESIDAD DE NUTRICION

Deterioro de deglución R/C enfermedad respiratoria M/P fase oral anormal en

un estudio de la deglución, infección pulmonar recurrente.

1.3.-RIESGO

Riesgo de aspiración M/P disminución del nivel de conciencia, alimentación

enteral, deterioro de la deglución.

4.-EJECUCION
CONTROL RESPIRATORIA:
OXIGENOTERAPIA:
INTERVENCIONES
 Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema
calefactor y humidificado.
 Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
 Comprobar periódicamente el dispositivo de oxígeno para asegurar que
se administrar la concentración prescrita.
 Eliminar las secreciones bucales nasales y traqueales según
corresponda.
 Asegurar la recolocación de la máscara o cánula de oxígeno cada vez
que retire el dispositivo.
 APOYO NUTRICIONAL

ALIMENTACION ENTERAL POR SONDA: 1056

27
INTERVENCIONES

Insertar una sonda nasogástrica, de acuerdo con el protocolo de del centro.

Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad

bucal comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la
inyección y extracción del aire según el protocolo centro.

Eleva el cabecero de la cama de 30 a45° durante la alimentación.

Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al

paciente con la cabeza de posición declive.

CONTROL RESPIRATORIA

ASPIRACIONES DE LAS VIAS AEREAS: 3160

INTERVENCIONES:

Realizar el lavado de manos.

Determinar la necesidad de la aspiración oral o traqueal.

Auscultar los sonidos los sonidos de auscultación antes y después de las

aspiraciones.

Monitorizar el estado de oxigeno del paciente (estado de conciencia).

La intervención de enfermería se realizan durante el tratamiento del paciente

todos los día en el hospital militar central se cumple con esos procesos.

5.- EVALUACIÓN

OXIGENOTERAPIA:3320
INTERVENCIONES
 Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema
calefactado y humidificado.
 Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
 Comprobar periódicamente el dispositivo de oxígeno para asegurar que
se administrar la concentración prescrita.
 Eliminar las secreciones bucales nasales y traqueales según
corresponda.

28
  Asegurar la recolocación de la máscara o cánula de oxígeno cada vez
que retire el dispositivo

ALIMENTACION ENTERAL POR SONDA: 1056

INTERVENCIONES
 Insertar una sonda nasogástrica, de acuerdo con el protocolo de del
centro.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la
cavidad bucal comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante
la inyección y extracción del aire según el protocolo centro.
 Eleva el cabecero de la cama de 30 a45° durante la alimentación.

 Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al

paciente con la cabeza de posición declive.

ASPIRACIONES DE LAS VIAS AEREAS:3160

INTERVENCIONES:
 Realizar el lavado de manos.
 Determinar la necesidad de la aspiración oral o traqueal.
 Auscultar los sonidos los sonidos de auscultación antes y después de las
aspiraciones.

 Monitorizar el estado de oxigeno del paciente (estado de conciencia).

Durante la permanencia en el hospital, militar central el paciente presenta

signos flebitis flema la cual esta con el tratamiento de nebulizaciones
aspiraciones y oxigenoterapia.

Aún sigue presentando dificultades de respiración y necesidad de oxigeno por

lo tanto está conectado con oxígeno y con canulabinasal. Y sigue en procesos
de cuidados. Y referente a su nutrición se leda dieta blanda pos sonda
nasogástrica con el fin de obtener su masa corporal y su peso en el rango
normal ya que se encuentra caquéxico con anemia crónico moderado

Se realizan todas las intervenciones de los diagnósticos con el fin de obtener el

resultado positivo.

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VI.-BIBLIOGRAFIA Y FUENTES BIBLIOGRAFICAS

Riopelle L, Grondin L ,Phaneuf M. Cuidados de Enfermería, un proceso

centrado en las necesidades de la persona .Madrid : Mc Graw-Hill-
Interamericana;1993.

Potter P, Perry A. Oxigenación P, Perry A. Fundamentos de Enfermería. 5º ed.

Madrid : Mosby/Doyma;2001.p.1151-1171.

Campo M.A., Espinalt Casajuana M.A. et cols. Proceso de Enfermería.

Valoración. Barcelona :Fundació Jordi Gol i Gurina;2000.

N.A.N.D.A. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2018-2020.

CampoMA,Fernández C.Proceso de Enfermería ,diagnóstico ,planificación

,evaluación .Barcelona:Fundación Jordi Gol i Gurina;2000. CD
http://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/17711/1/TFG-H439.pdf

https://www.monografias.com/trabajos100/proceso-atencion-de-
enfermeria/proceso-atencion-de-enfermeria.shtml

https://www.monografias.com/trabajos93/nutricion-enfermeria/nutricion-
enfermeria.shtml

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