República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Defensa

Universidad Nacional Experimental Politécnica de la Fuerza Armada

Enfermería SII D2

Enfermería Materno Infantil I

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A USUARIA CON

DIAGNÓSTICO MÉDICO DE PRE-ECLAMPSIA HOSPITALIZADA EN LA

‘‘MATERNIDAD CONCEPCIÓN PALACIOS’’ MUNICIPIO LIBERTADOR,

DISTRITO CAPITAL EN CARACAS.

Licenciada. Carmen Reyes Realizado por:

Bolívar Annanis C.I.: 13.567.727

Montesinos Karen C.I.: 26.994.044

Guatire, Noviembre del 2018

 ÍNDICE

Introducción 3

Objetivo General y Específicos 4

Resumen de caso 6

Datos Objetivos y Subjetivos 8

Ficha farmacológica 9

Fisiopatología 15

Teorizante de Enfermería 20

Examen físico por sistemas 22

Patrones funcionales de Marjory Gordon 24

Jerarquización de Necesidades 26

Plan de Atención de Enfermería 27

Conclusión 40

Anexos: Historia de enfermería 42

 INTRODUCCIÓN

El siguiente trabajo que se presenta a continuación tiene la finalidad de ejecutar el

Proceso de Atención de Enfermería a una usuaria con patología de Pre eclampsia

grave hospitalizada en el servicio de Medicina Materno Fetal de la ‘‘Maternidad

Concepción Palacios’’ Municipio Libertador, Distrito Capital en Caracas.

Cabe destacar que la Pre eclampsia es una complicación médica del embarazo, y se

asocia a hipertensión inducida durante el mismo siendo así un embarazo de alto

riesgo es más constituye una de las principales enfermedades hipertensivas asociadas

al embarazo, que complica entre 7 y 10% de las mujeres gestantes. Esta enfermedad,

de etiología desconocida, multifactorial y de carácter irreversible, afecta múltiples

órganos y es la causa de una proporción considerable de muertes maternas y

perinatales

Debe señalarse que para lograr el objetivo trazado durante el periodo de pasantías,

se utiliza la historia clínica de Enfermería detallando la recopilación de datos

subjetivos y objetivos además del examen físico en la primera fase del proceso de

atención de enfermería, denominada valoración y luego de un análisis se detectara los

problemas y necesidades que interfieren en la usuaria, para ayudar a mejorar la

patología mediante las acciones de enfermería que relacionaremos con la teoría

fundamentada en el auto cuidado y luego seguir desarrollando las siguientes fases del

proceso de atención.
 OBJETIVO GENERAL

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a usuaria con un Diagnóstico

Médico de Pre eclampsia grave recluida en el servicio de Medicina Materno Fetal de

la ‘‘Maternidad Concepción Palacios’’ Municipio Libertador, Distrito Capital en

Caracas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Organizar los datos obtenidos jerarquizando prioridad de necesidades o

problemas.

 Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de

salud detectados.

 Relacionar la teoría de Dorotea Orem fundamentada en el auto cuidado.

 Planificar los cuidados propios de enfermería para reducir los problemas o

necesidades detectados a usuaria con un diagnóstico médico de Pre

eclampsia Grave recluida en el en el servicio de Medicina Materno Fetal

de la ‘‘Maternidad Concepción Palacios’’ Municipio Libertador, Distrito

Capital en Caracas.

 Ejecutar las acciones de enfermería a usuaria con un diagnóstico médico

de Pre eclampsia grave recluida en el servicio de Medicina Materno Fetal

de la ‘‘Maternidad Concepción Palacios’’ Municipio Libertador, Distrito

Capital en Caracas.
 Evaluar los logros de las acciones de enfermería aplicadas a usuaria con

un diagnóstico médico de Pre eclampsia grave recluida en el servicio de

Medicina Materno Fetal de la ‘‘Maternidad Concepción Palacios’’

Municipio Libertador, Distrito Capital en Caracas.

 RESUMEN DE CASO CLÍNICO

Se trata de usuaria femenina de 32 años de edad, quién acude al servicio de

Medicina Materno Fetal del Hospital ‘‘Maternidad Concepción Palacios’’ Municipio

Libertador, Distrito Capital por presentar Hipertensión arterial y parto de 27 semanas

con 6 días de gestación. Al momento de realizar la anamnesis la usuaria refirió dolor

abdominal y mareos al momento de que su pariente la ayudó a bañarse. La usuaria

presentó las siguientes condiciones de ingreso: Visión borrosa, audición alterada,

cefalea, hipertensión arterial, dolor en zona lumbar y malestar general.

Siendo el diagnóstico médico Preeclampsia grave, se prescribe las indicaciones

médicas:

 Dipirona 1 ampolla c/8 horas o Ketoprofeno 1 ampolla c/8 horas

 Ceftriaxona 1gr c/8 horas

 Captopril 50mg c/8 horas

 Omeprazol 1 ampolla c/12 horas

Pendiente realizar las siguientes pruebas:

 Hematología completa

 Urea

 Creatinina

 Ácido úrico

A su valoración presentó:
Tensión arterial: 144/89 mmHg

Temperatura: 37 °C

Pulso: 82 x’

Respiración: 18 x’

Diuresis: 150cc
 DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS

Datos objetivos:

Tensión arterial: 144/89 mmHg Temperatura: 37 °C Pulso: 82 x’

Respiración: 18 x’ Diuresis: 150cc

Edema grado III en ambos miembros inferiores.

Herida quirúrgica en el hipogastrio cubierta por apósito.

Datos subjetivos:

La paciente refiere dolor en la zona lumbar.

La paciente refiere dolor por los edemas.

La paciente refiere llegar inconsciente por la tensión arterial.

La paciente refiere sentirse estable a comparación en las condiciones en cómo llegó.

La paciente refiere sentir miedo a que se le vuelva a subir la tensión.

La paciente refiere sentir mucho estrés cuando se le presentan problemas.

La paciente refiere evacuar una vez al día.

La paciente refiere miccionar de siete a ocho veces al día.

 FISIOPATOLOGÍA

La pre-eclampsia es una complicación médica del embarazo, y se asocia a

hipertensión inducida durante el embarazo y está asociada a elevados niveles de

proteína en la orina (proteinuria). Debido a que la pre-eclampsia se refiere a un

cuadro clínico o conjunto sintomático, en vez de un factor causal específico, se ha

establecido que puede haber varias etiologías para el trastorno. Es posible que exista

un componente en la placenta que cause disfunción endotelial en los vasos

sanguíneos maternos de mujeres susceptibles. Aunque el signo más notorio de la

enfermedad es una elevada presión arterial, puede desembocar en una eclampsia, con

daño al endotelio materno, riñones e hígado. El único tratamiento es el parto, siendo

la inducción del parto o la cesárea los procedimientos más comunes. Puede aparecer

hasta seis semanas posparto. Es la complicación del embarazo más común y

peligrosa, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rápidamente, ya que en casos

graves ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por el aumento

de la tensión arterial (hipertensión) junto al de proteínas en la orina (proteinuria), así

como edemas en las extremidades.

Cuadro clínico:

La pre-eclampsia leve es un síndrome que puede presentar los siguientes signos y

síntomas:

 Presión arterial de 140/90 mmHg

  Edema de cara y manos

 Alteración de la función hepática y visual

 Presencia de proteínas en la orina

La pre-eclampsia grave presenta los siguientes signos y síntomas:

 Oliguria menor de 400 ml/24 h

 Trastornos neurológicos

 Dolor epigástrico (tipo punzada)

 Edema pulmonar o cianosis

 Aumento de peso mayor a 2 kg en una semana

 Alteraciones en la visión: visión borrosa, doble, destellos luminosos

(fotopsias), intolerancia a la luz (fotofobia).

 Cefalea intensa y persistente.

Clasificación:

PRECLAMPSIA LEVE

TAS ≥ 140 y TAD ≥ 90

Proteinuria 24h ≥ 300mg

PRECLAMPSIA GRAVE

TA ≥ 160 y/o TAD≥ 110

Proteinuria 24 h ≥ 300mg

Síntomas de la Pre-eclampsia grave:

La pre eclampsia no siempre tiene síntomas obvios, sobre todo durante su fase

inicial, y los síntomas pueden variar de una mujer a otra. Algunos de los síntomas de

la pre eclampsia, como la edematización, émesis y el aumento de peso, podrían ser

vistos como molestias normales del embarazo. Es por ello que es importante saber

reconocer los signos de alerta de esta condición.

 Edemas en la cara o alrededor de los ojos.

 Edemas notables en las manos.

 Edematización repentina o excesiva en los pies o tobillos.

 Aumento de peso superior a 2 kg (unas 4 libras) en una semana (normalmente

esto se debe a la retención de líquidos).

 Cefaleas fuertes o persistentes.

 Alteraciones de la vista, como visión doble, borrosa, con puntos o destellos de

luz; sensibilidad a la luz o pérdida temporal de la visión.

 Molestias fuertes o dolor intenso al palpar la parte superior del abdomen.

 Náuseas o émesis (en el segundo o tercer trimestre).

 Disnea.
Causas:

Los especialistas creen que la pre eclampsia está relacionada con un riego

sanguíneo reducido a la placenta y que, en muchos casos, en realidad existe desde el

principio del embarazo, bastante antes de que se manifiesten los síntomas. Esto

podría suceder si la placenta no se implanta correctamente en las paredes del útero y

las arterias de esa zona no se dilatan como deberían, de manera que llega menos

sangre a la placenta. La hipertensión crónica y la diabetes también pueden disminuir

el riego sanguíneo hacia la placenta. Hay estudios que indican que los cambios en el

riego sanguíneo hacia la placenta pueden liberar en tu torrente sanguíneo altos niveles

de ciertas proteínas de la placenta.

Factores de riesgo de la pre eclampsia:

Es más común desarrollar pre eclampsia en el primer embarazo. Sin embargo, una

vez que se ha tenido pre eclampsia, el riesgo de que vuelva a manifestarse en los

embarazos siguientes es mayor. Cuanto más grave es la pre eclampsia y más

temprano se padece, mayor es el riesgo. De hecho, si se tuvo pre eclampsia severa y

esta comenzó antes de las 29 semanas del embarazo, el riesgo de que se vuelva a

padecer puede ser de un 40 % o más. Otros factores de riesgo incluyen los siguientes:

 Tener un familiar cercano que haya tenido pre eclampsia (por ejemplo: madre,

hermana, abuela o tía).

 Tener obesidad (tener un índice de masa corporal de 30 o más).

  Estar esperando dos o más bebés.

 Tener menos de 20 años o más de 35.

 Haberse sometido a una fertilización in vitro.

También es más propenso a desarrollar pre eclampsia si se poseen algunos

problemas médicos, incluyendo:

 . Hipertensión crónica o diabetes gestacional.

 Ciertos trastornos de coagulación sanguínea, como la trombofilia o el

síndrome antifosfolipídico.

 Diabetes o una enfermedad de los riñones.

 Una enfermedad del sistema inmunitario, como el lupus

Tratamiento:

La pre eclampsia leve mejora en casa haciendo reposo y dieta baja en sodio, y

tomando medicamentos antihipertensivos para bajar la presión arterial. En cambio, la

pre-eclampsia severa requiere ingreso hospitalario y administración de fármacos

antihipertensivos y medicamentos que eviten las convulsiones (eclampsia). Resulta

imprescindible controlar a la futura mamá con análisis de laboratorio pautados para

evaluar el desarrollo de la enfermedad y tratar a tiempo las complicaciones.

 TEORÍA DE ENFERMERÍA

Dorothea E. Orem nació en Baltimore, y se educó con las Hijas de la Caridad de S.

Vicente de Paúl Se graduó en 1930. Dentro de su trayectoria como teorista no influyó

ninguna enfermera más que otra, sino que fue el conjunto de todas con las que había

tenido contacto, y la experiencia de las mismas lo que le sirvió de fuente teórica.

Orem define su modelo como una teoría general de enfermería que se compone de

otras tres relacionadas entre sí:

 Teoría del autocuidado: En la que explica el concepto de autocuidado como

una contribución constante del individuo a su propia existencia.

 Teoría del déficit del autocuidado: En la que describe y explica las causas que

pueden provocar dicho déficit. Los individuos sometidos a limitaciones a

causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el

cuidado dependiente. Determina cuándo y por qué se necesita de la

intervención de la enfermera.

 Teoría de los sistemas de enfermería: En la que se explican los modos en que

los profesionales de enfermería pueden atender a los individuos, identificando

tres tipos de sistemas: Sistemas de enfermería totalmente compensadores,

sistema de enfermería parcialmente compensadores y sistemas de enfermería

de apoyo-educación.
 En este estudio de caso se seleccionó la Teoría de Dorothea Orem, debido a que

dicha teoría define el objetivo de la enfermería como: “Ayudar al paciente a llevar a

cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la

vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de la condición u

enfermedad. Además afirma que la enfermera debe utilizar 5 métodos de ayuda:

actuar compensando el déficit, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un buen entorno

para su desarrollo. La aplicación del proceso de enfermería en esta investigación, nos

permitió:

La valoración de la puérpera mediante la respectiva recolección de datos,

identificar las necesidades y problemas que están interferidas, Comunicarle a la

paciente acerca de los cuidados sanitarios que debe tener, promover un entorno en el

cual la puérpera logre sentirse cómoda y ayudar a que la paciente logre

independizarse y adaptarse a las condiciones para que esta logre realizar acciones de

autocuidado.
 EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS

Sistema Nervioso o Neurológico: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y

persona; que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena

comprensión y expresión. Cabeza ovalada, cabello negro y largo, cuero cabelludo

limpio. Presencia de manchas en la cara, cara sensible al tacto. Ojos simétricos, sin

anomalías. Nariz ancha, sin presencia de aleteo nasal y vascularización. Secreciones

presentes. Oídos en forma de copa, sin ninguna deformidad. Boca simétrica, cuello

bien implantado y movible, pulso yugular y carotideo presente sin masas palpables en

el cuello, ganglios sin alteraciones.

Sistema Respiratorio: Nariz ancha y grande, tabique simétrico, sin presencia de

vascularización, secreciones presentes. Ruidos respiratorios presentes sin alteración.

Tórax normoexpansible y simétrico, FR= 18 respiraciones x’.

Sistema Cardiovascular: En regulares condiciones, FC= 82 pulsaciones x’, TA=

144/89 mmHg, pulsos presentes y sincrónicos. Mamas simétricas, medianas,

sensibles al tacto.

Sistema Digestivo: Labios de coloración normal, mucosa húmeda, dentadura

conservada, sin alteraciones. Garganta, encías y paladar sin alteraciones. Abdomen

abultado por el proceso quirúrgico, depresible doloso a la palpación por presencia de

herida quirúrgica en el hipogastrio cubierta por apósito. Ruidos hidroaéreos presentes.

Sistema Genitourinario: Genitales no explorados, la paciente no colaboró. Micciones

sin dolor, abundantes, concentradas y espumosas.

Sistema Hemolinfopoyético: No se palpan ganglios linfáticos.

Sistema Osteomioarticular: Miembros superiores sin anomalías. Edema tipo III en

ambos Miembros inferiores. Huesos de forma y eje conservados. Dolor en zona

lumbar, tono muscular 4/5, uñas de Miembros superiores largas y en Miembros

inferiores cortas.

Sistema Tegumentado: T= 37°C, tez morena, uñas limpias, cabello largo color negro

bien implantado, cuero cabelludo limpio.

 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

1) Patrón percepción y control de salud: Refiere sentirse estable para cómo llegó.

2) Patrón nutricional-metabólico: Alimentación variada, refiere consumir abundante

líquido.

3) Patrón de eliminación: Refiere evacuar una vez al día y micciona de siete a ocho

veces al día.

4) Patrón actividad-ejercicio: Refiere realizar ejercicios y su aseo personal sin

problemas.

5) Patrón reposo-sueño: Refiere dormir tranquila pero se despierta cada dos horas

para amamantar, interrumpiendo su sueño.

6) Patrón cognitivo perceptual: Presentó dificultad para ver, oír y orientarse al

momento de ingresar al Hospital debido a la HTA. Posterior a su ingreso se encuentra

estable referente a los modos sensoriales.

7) Patrón autopercepción-autoconcepto: Se siente bien consigo misma, siente miedo

de que se le pueda subir la tensión arterial y tiene ansias por egresar rápidamente del

Hospital.
8) Patrón de rol-relaciones: Madre de cinco hijos, vive con su pareja e hijos, no tiene

problemas familiares y éstos la apoyan.

9) Patrón de la sexualidad-reproducción: Utiliza una inyección anticonceptiva. Su

menarquía fue a los 14 años, ésta dura de cinco a ocho días y es abundante. Tuvo

cinco embarazos y cinco partos exitosos.

10) Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés: Se estresa rápidamente y no se toma

tiempo para buscar soluciones a los problemas.

11) Patrón valores-creencias: Anhela ver a sus hijos como profesionales. Es católica y

considera súper importante los actos religiosos.

 CUADRO DE JERARQUIZACIÓN DE NECESIDADES

Problema Necesidades Categoría

Hipertensión Arterial Patrón Percepción y Fisiológica

control de salud

Edema Patrón nutricional- Fisiológica

metabólico

Ansiedad Patrón autopercepción- Seguridad

autoconcepto

Riesgo a infección en Patrón percepción-control Fisiológica

Herida Quirúrgica de la salud

 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Dx.: Cefalea moderada R/C aumento de la resistencia periférica M/P la paciente.

Problema Objetivo Acciones de Razonamiento Evaluación

Enfermería Científico

Hipertensión Disminuir la Valorar la La medición Al cabo de 30

Arterial cefalea en 30 intensidad del del dolor es minutos la

minutos. dolor por escala fundamental puérpera

categórica: para su expresó la

0=nada; 4= tratamiento, de disminución

poco; 6= esto depende del dolor de

bastante; 10= la instauración moderada

mucho. de un intensidad a

tratamiento leve.

eficaz.

Medir Son
constantes indicadores

vitales (tensión que reflejan el

arterial) cada estado

10 minutos. funcional del

paciente. Su

interpretación

adecuada y

oportuna

ayuda a decidir

conductas de

manejo.

Proporcionar Un ambiente

un ambiente de agradable

tranquilidad y favorece un

confort. estado de

relajación que

evita la

ansiedad que

la paciente

pudiese

presentar, por
 la intensidad

del dolor.

Disminuir A diferencia

intensidad de de algunas

luz, evitar formas de

entrar y salir de migrañas, los

la habitación dolores de

repetidas veces. cabeza

tensionales

normalmente

no están

asociados con

alteraciones

visuales,

náuseas o

vómitos. Es

posible que en

el caso de los

dolores de

cabeza

tensionales se
 presente una

mayor

sensibilidad a

la luz o los

sonidos.

Administrar La

antihipertensivo administración

(Captopril 50 de

mg) según medicamentos

indicación es la manera

médica. elegida de

incorporar un

fármaco al

organismo.

Captopril se

usa para tratar

la

hipertensión,

funciona al

disminuir la

producción de
 sustancias

químicas que

contraen los

vasos

sanguíneos, de

manera que la

sangre fluya

sin problemas.

Dx.: Exceso del volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos

reguladores M/P aumento de tamaño de los miembros inferiores (Edema)

Problema Objetivo Acciones de Razonamiento Evaluación

enfermería Científico

Edema Al cabo de dos Comunicación Para cualquier Al cabo de 2

días la terapéutica. cuidado o días la

paciente intervención, paciente logró

logrará lo principal es disminuir

disminuir establecer y edema en MsIs

edema en MsIs mantener una de grado III a

de grado III a relación de grado II, una

II. ayuda que sea vez aplicadas

 eficaz en todo las acciones de

momento. enfermería.

Valorar el Es una

grado del maniobra que

edema en permite poner

ambos MsIs en evidencia la

utilizando el existencia y

Signo de grado de un

Godet. edema. Se

ejerce una

presión sobre

el tejido o la

mucosa

sospechosa. El

signo es

positivo si, al

retirar el dedo,

se observa una

fóvea. El

edema será

tipo I si se
 hunde 2mm;

tipo II si es de

4mm, tipo III

si es de 6mm,

y tipo IV si es

de 8mm.

Realizar control Al mantener

de líquidos un control

ingeridos y entre la ingesta

eliminados en y eliminación

cada turno. de los líquidos

podremos

determinar el

estado en que

la paciente se

encuentra, ya

que al

presentar

retención, el

edema que

presenta puede
 agravarse.

Colocar al Consiste en

paciente en poner al

posición paciente en

Trendelemburg. decúbito

suspino, pero

con la cabeza

más baja que

los pies, de

manera que se

facilita el

retorno de un

gran volumen

de sangre por

el efecto de la

gravedad.

Sugerir la Para evitar la

ingestión de retención de

dieta baja en líquidos hay

sodio. que seguir una

dieta baja en

sodio, por

tanto la

primera

medida a

adoptar es

reducir la sal

en las

comidas. Para

que las

comidas no

resulten

insípidas y

realzar el sabor

de los

alimentos se

pueden usar

como

sustitutivo

hierbas

aromáticas,
 vinagre, limón,

ajo o cebolla.

Dx.: Riesgo a infección R/C presencia de herida quirúrgica.

Problema Objetivo Acciones de Razonamiento Evaluación

Enfermería Científico

Infección en La paciente Realizar cura La cura diaria La paciente

herida no presentará diaria en la favorece la no presentó

quirúrgica. infección herida y valorar cicatrización de infección

durante su en busca de la herida, durante su

estadía signos de prevenir, estadía

hospitalaria. infección controlar o hospitalaria.

(enrojecimiento, eliminar la

olor, secreción) infección.

Obtener el Es un registro de

historial información

sanitario sobre la salud de

familiar. los parientes

cercanos del
 paciente. Ayuda

a determinar el

riesgo de

padecer

enfermedades

como:

Hipertensión

arterial, derrame

cerebral, cáncer

y diabetes.

Cateterizar vía Es una técnica

periférica y invasiva que nos

administrar permite tener

Ceftriaxona 1gr una vía

c/8h según permanente al

indicación sistema vascular

médica. del paciente. La

inyección de

ceftriaxona se

administra

algunas veces a
 ciertos tipos de

cirugía para

prevenir

infecciones que

pueden

presentarse

después de la

operación.

Funciona

matando

bacterias.

Educar a la Es importante la

puérpera sobre educación y el

el cuidado de la conocimiento de

herida en el los cuidados

hogar. para evitar que

la herida sufra

de daños

adicionales y se

infecte.

- Se debe
proteger

la piel

circunda

nte de

infeccion

es y

traumatis

mos para

favorecer

la

cicatrizac

ión.
 CONCLUSIÓN

Se concluye que la pre-eclampsia grave es una complicación del embarazo

preocupante porque este tipo de patología pone en peligro la vida de la madre y del

feto. Aunque no hay una manera efectiva de prevenirla, es necesario que el embarazo

sea una etapa sin estrés y sin problemas, debido a que cualquier angustia o

preocupación puede inducirla. En éste caso a la puérpera se le identificaron cuatro

necesidades, tres reales y una potencial: Cefalea inducida por la hipertensión arterial,

Edema manifestado por la retención de líquidos, Ansiedad debido al deseo de conocer

toda la información necesaria sobre su neonato y la posible Infección en herida

quirúrgica si no se realizan los cuidados competentes en su hogar.

Del mismo modo los profesionales de enfermería cuentan con un sustento teórico

para la realización del Proceso de Atención de Enfermería y para identificar las

necesidades que el paciente pueda presentar. En este caso se optó por Dorothea Orem

la cual su teoría se basa en el autocuidado como punto primordial, este tipo de

patología (pre-eclampsia) es una de las principales causas de muerte materna en

Venezuela, con impacto significativo en los servicios de salud.

 Asimismo se puede mostrar que en las mujeres con pre-eclampsia se potencializa

su vulnerabilidad y riesgo de morir al vivir en crisis, pues se ve trastornada y alterada

su vida cotidiana y familiar no solo en los aspectos biológicos al sentir malestares

físicos y corporales, sino también en la parte emocional, las redes de apoyo familiar y

social son dadoras de bienestar e indispensables para desarrollar y fortalecer el

cuidado del usuario.

 ANEXOS

HISTORIA DE ENFERMERÍA

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Apellidos y Nombres: Z. G. Z. Y.

Lugar y Fecha de nacimiento: Estado Miranda, 24/08/1986.

Edad: 32 años. Estado civil: Soltera.

Dirección de habitación: Los Teques, Sector Trabuco.

N° Teléfono: (0426) XXXXXXX.

Grado de instrucción: Bachiller.

Profesión u oficio: Ama de Casa.

2.- DATOS DE INGRESO

Fecha de ingreso: 03/10/2018. Unidad Clínica: Materno Fetal. Cama: 29.

Motivo de ingreso: Cefalea, Hipertensión Arterial.

Diagnóstico Médico: Preeclampsia Grave.

3.- ANTECEDENTES PERSONALES (EDAD, COMPLICACIONES)

PATOLOGÍAS SI NO EXPLIQUE

Varicela X

Lechina X

Sarampión X

Tosferina X

Parotiditis X

Difteria X

Paludismo X

TBC X

Alergias(medicamentos, X

alimentos)

Inter. Quirúrgica X

Cardiorespiratorias X

Diabetes mellitus X

Renal X

Hospitalizaciones X

previas

Transfusiones X

sanguíneas(reacciones)

Accidentes en el hogar X
Accidentes viales X

Accidentes laborales X

Medicamentos X

prescritos

Se auto-medica X

4.- ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES, ABUELOS, TIOS /AS)

PATOLOGÍA SI NO EXPLIQUE

Diabetes X

Cáncer X Tías muertas por cáncer de mama.

Madre muerta por cáncer de garganta.

Tuberculosis X

Epilepsia X

Cardiopatías X

ACV X

Hipertensión X Padre muerto.

Asma X

SIDA X

Sífilis X

Blenorragia X

Hepatitis X
Enf. Mentales X

Otros X

EXAMEN FÍSICO

5.- CONSTANTES VITALES

Temperatura: 37 °C. Pulso: 82 x’. Respiración: 18 x’. P.A Sistólica: 144 mmHg.

P.A Diastólica: 89 mmHg. Peso: 70 kg. Talla: 1,67 mts.

6.- CABEZA

Inspección: No se evidencian anormalidades ni lesiones. Forma: Ovalada.

Tamaño: Grande. Palpación: Sin anomalías. Cabello y cuero cabelludo: Largo y

negro.

7.- CARA

Inspección: Presencia de manchas en la cara. Forma: Ovalada. Simetría: Simétrica.

Palpación: Sin anomalías. Expresión: Normal. Temperatura: 37 °C. Sensibilidad: Sí.

OJOS

Párpados: Sin anomalías. Pestañas: Abundantes. Inspección: Sin anomalías.

Conjuntivas: Normal. Escleras: Blancas. Color: Marrón. Humedad: Presente.

Sensibilidad: Sí. Agudeza visual: 20/20. Ojo izquierdo: 20. Ojo derecho: 20.
Reflejos: Presentes.

NARIZ

Forma: Ancha. Tamaño: Grande. Posición del tabique: Septum normal.

Vascularización: Sin presencia. Mucosa nasal (color): Transparente. Seno frontal:

Normal. Seno maxilar: Normal. Aleteo nasal: Sin aleteo nasal. Secreciones:

Presentes.

OÍDOS

Secreción: No. Inspección: Sin anomalías. Agudeza auditiva: Normal. Deformidades:

Ninguna. Membrana timpánica: Sin explorar.

BOCA

Dientes: Completos. Halitosis: No. Garganta: Sin lesiones. Mucosa bucal: Hidratada.

Encías: Sin lesiones. Paladar: Sin lesiones.

CUELLO

Pulso: 82 x’. Ganglios: No se palpan. Tiroides: Sin alteraciones, no se palpan masas.

8.- TÓRAX ANTERO-POSTERIOR

PULMONAR

Expansión torácica: Normal. Simetría: Sí. Percusión: Sin dolor. Presencia de mamas:

Sin alteraciones. Auscultación: Sin soplos. Ruidos respiratorios: Presentes. Tos: No.

CARDIOVASCULAR

Frecuencia cardíaca: Constante. Pulso: 82 x’. Edemas: Tipo III en miembros

inferiores. Ruidos cardíacos: Presentes. Llenado capilar: Normal.

Lechos ungueales: Normal. Petequias: No. Hematomas: No.

9.- MAMAS

Inspección: No se observan alteraciones. Forma: Simétrica. Tamaño: Medianas.

Simetría: Simétricas. Palpación: Sin alteraciones. Consistencia: Globosa.

Sensibilidad: Sí. Secreciones: Abundantes. Tono: Rosado.

10.- ABDOMEN

Inspección: Herida quirúrgica en el hipogastrio. Forma: Irregular. Simetría:

Simétrico. Volumen o tamaño: Abultado por el proceso quirúrgico.

Características de la piel: Normocoloreada, afebril, hidratada.

Palpación: Sin alteraciones. Tono de pared abdominal: Morena. Movilidad: Elástica.

Masa: Sin lesión. Dolor: Sí. Auscultación: Ruídos hidroaéreos.

Ruidos intestinales: Presentes. Percusión: Sin explorar (por dolor). Sonidos: Sin

explorar.

11.- GENITALES

Inspección: No explorados, la paciente no colaboró.

Tamaño:__________ Forma:__________ Secreciones:_________

Palpación: _____________Ganglios inguinales: ____________ Otros: __________

Anomalías: ___________Explique: ________________

12.- MÚSCULO ESQUELÉTICO (SIST. ÓSEO)

COLUMNA VERTEBRAL

Miembros superiores

Inspección: Dolor en zona lumbar. Simetría: Asimétricas. Palpación: Sin edemas.

Tono muscular: 4/5. Dolor: Sí. Edemas: No. Pulsos perféricos: Presentes.

Función: Normal. Flexión: Normal. Extensión: Normal. Movilidad: Normal.

Sensibilidad: Sí. Temperatura: 37 °C.Uñas: Largas. Piel: Morena.

Miembros inferiores

Inspección: Presencia de edema en ambos miembros inferiores.

Simetría: Asimétricas. Palpación: Dolor. Tono muscular: 4/5.

Dolor: Sí. Edemas: En ambos miembros inferiores. Pulsos perféricos: Presentes.

Función: Regular. Flexión: Regular. Extensión: Regular. Movilidad: Alterada.

Sensibilidad: Sí. Temperatura: 37 °C. Uñas: Cortas. Piel: Morena.

13.- ESTADO MENTAL Y NEUROLÓGICO

a) Nivel de conciencia: Consciente.

b) Orientación: Orientada en tiempo, lugar y persona.

c) Lenguaje: Coherente.

d) Memoria: Capaz de recordar pasado y presente.

e) Cálculo: No explorado, refiere cansancio.

f) Juicio: En perfectas condiciones.

g) Coordinación y marcha: Buena coordinación, marcha lenta.

h) Aspecto relacionado a deficiencia mental o alguna otra patología, explique: No se

evidencia.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

a) Patrón: Percepción de la salud

Excelente: _____ Normal: _________ Buena: ____X_____ Mala: ____________

Explique: Refiere sentirse estable para como llegó.

b) Patrón: Nutricional-metabólico

Describa lo que come regularmente en un día

DESAYUNO MERIENDA ALMUERZO CENA

Avena Galletas Arroz con pollo Arroz con pollo

Jugo Fruta

 Ingiere líquidos diariamente: Agua: Abundante. Jugos: Ocasionalmente.

 Tiene buen apetito: Sí.

 ¿Cuáles alimentos no son de su agrado?: No refiere.

c) Patrón: Eliminación gastrointestinal

 Número de evacuaciones: 1 vez al día.

 Características de las heces: Blanda:______X________

Dura:______________Líquida:______________Diarreas:______________

 Ingiere: Laxantes: No. Antidiarréicos: No.

d) Patrón: Eliminación vesical

 ¿Cuántas veces miccionó?: 7 a 8 veces al día.

 Características: Color: Oscuro. Olor: No. Cantidad: Abundante. Dolor al

orinar: No. Ardor: No. Catéter: No.

 e) Patrón: Actividad y ejercicio

 Tiene energía para realizar ejercicios:Sí

 Realiza: Ejercicios:_Sí_ Actividades recreativas:_Sí__

 Realiza el aseo corporal en: Ducha:____X____ Cama:_____________

 Realiza cuidado: Bucal oral:___X___ Piel:___X___ Pies:__X_

 Respiración: Sonidos:_________ Regulares:____X___ Irregulares:_________

 Frecuencia respiratoria:__18 x’__ Terapia con oxígeno:___No___

 Tos: Productiva:__________ No productiva:___________________

 Telemetría: Pulso: Regular:___X____ Irregular:______________

f) Patrón: Sueño-reposo

 Duerme tranquilo/a: Sí.

 Despierta a intervalos: Cada dos horas para amamantar.

 Hora de: Acostarse: 10:00 P.M. Levantarse: 4:00 A.M

 Características del sueño: Tranquilo:__X_ Profundo:__________

 Estado mental: Orientado:__X_ Consciente:_____ Alerta:_________

 Dificultad para: Ver:___No__ Oír:_No.

 Necesidad de saber o conocer sobre su salud o estado actual: Sí.

g) Patrón: Percepción de sí mismo/a – Concepto de sí mismo/a

 Se siente bien consigo mismo/a: Sí.

 Ha sufrido cambios en su cuerpo que lo/a hacen sentir mal: No.

  Siente: Miedo:_No__ Temor:__No_ Ansiedad: Sí, de irse.

h) Patrón: Rol y relaciones

 Vive: Solo/a:__No_ Acompañado/a: Con pareja.

 Con quién vive:_Con sus hijos

 Tiene problemas familares:_No_

 Tiene apoyo de sus familiares:__Sí_

i) Patrón: Sexualidad y reproducción

 Tiene problemas con sus relaciones sexuales:__No Siempre:_____________

Actualmente a causa de su

enfermedad:___________________________________

 Utiliza métodos anticonceptivos:_Sí_ Tipo de método:_Inyección__ Cómo ha

sido la tolerancia:__Buena__

 Cuándo fue su 1ra menstruación:__14 años___

 Cuántos días dura su menstruación:_De 5 a 8 días__

 Cada cuántos días:_Cada 28 días_

 Cómo se presenta su menstruación: Abundante:__X_ Regular:______

Poca:____ Con dolor:_X_ Sin dolor:_____________

 Embarazos:_5_ Partos:__5__ Cesáreas:_________ Abortos:__________

j) Patrón: Afrontamiento-tolerancia al estrés

 Cómo maneja los problemas cuando se presentan:_Con estrés

 Toma su tiempo para analizar las posibles soluciones a los problemas No

k) Patrón: Valores y creencias

 Tiene planes para el futuro:_Ver crecer fuertes y profesionales a sus hijos.

 Logra las metas que desee en la vida:__Sí___

 El aspecto religioso es importante para usted:_Sí, claro__

 Le ayuda la Fe religiosa cuando tiene dificultades:_Sí, mucho_

 Asiste regularmente a actos religiosos: Sí.