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Heridas La herida es la lesión de uno o más tejidos del organismo con disrupción o pér- dida de

continuidad visible o no a simple vista, que desencadena los mecanismos normales de respuesta
defensiva y reparativa de la cicatrización. Varios agentes físicos, químicos o biológicos pueden
producir heridas de
distintos tipos en el organismo humano. Tipos de heridas No existe una clasificación completa y
plenamente satisfactoria ya que las distintas lesiones se podrían agrupar por agente causal, grado
de contaminación, profun- didad, forma, ubicación, etc. Es importante hacer la descripción clínica
completa de cada herida y sus medi- das en centímetros, la historia clínica debe estar acompañada
del esquema expli- cativo y en la mayoría de casos posibles documentada con fotografías
(cámara digital o teléfono), este método servirá para seguimiento e interconsulta sin
tener que necesariamente descubrir de nuevo la herida.[7] Podría ser de utilidad clínica describir
algunos tipos heridas
así: Cortantes, punzantes.Son las más conocidas, se denominan frecuentemente
laceraciones o punciones, son producidas por mecanismos de corte o pinchazo (p. ej., heridas con
armas cortantes, punzantes o con
vidrios). Abrasivas, avulsivas.Su principal mecanismo es la fricción o arrancamiento, pue- den
producir desde pérdidas de espesor parcial de la piel (escoriación) o abra- siones, hasta avulsiones
completas de piel o extremidades. Ejemplo de abrasión: lesiones deportivas o raspaduras. Ejemplo
de avulsión: arrancamiento de cuero cabelludo por maquinaria industrial (figuras 3-5 y3-
6). Misilísticas.Producidas por proyectiles con capacidad de penetrar al organismo a distintas
velocidades y con diferentes grados de daño directo y por difusión de fuerza cinética, a mayor
velocidad y masa del proyectil mayor lesión, algunas veces acompañadas de efecto de onda
explosiva y daño térmico o quemadura (p. ej., heridas de proyectil de alta velocidad o fusil, heridas
por esquirlas y estallido de
pólvora). Contundentes.Producidas con golpes por instrumento romo, puede o no, haber herida
cutánea, pueden acompañarse de lesiones subyacentes como fracturas (p. ej., heridas irregulares
en cuero cabelludo, fracturas de órbita por accidente
de tránsito). Quemaduras.Afectan principalmente la piel, se producen por agentes físicos, quí- mic
os o biológicos, merecen estudio extenso aparte (ver Capítulo 8. Quemaduras), pueden generar
heridas de espesor parcial o total de piel con extensiones variables de superficie corporal. Según el
grado de contaminación de las heridas puede ser de utilidad la si- guiente clasificación ya que tiene
que ver con el pronóstico infeccioso y definir el uso o no de antibióticos desde el ingreso.[8]
Herida limpia.No infectada, sin reacción inflamatoria significativa, que no penetra vías
respiratorias, urinarias, genitales o intestinales (p. ej., la incisión realizada en condiciones de asepsia
en quirófano). Su posibilidad de infección es baja, 1-5%. Herida limpia-
contaminada.Herida producida en condiciones controladas pero que atraviesa tractos habitados
por patógenos potenciales (vías respiratorias, urinarias, genitales o intestinales). Su posibilidad de
infección se acerca al
10%. Herida contaminada.Todas las heridas accidentales y heridas en condiciones no controlada
s, heridas quirúrgicas con contenido fecal. Su posibilidad de infección puede llegar al
40%. Herida sucia-infectada.Heridas crónicas, con pus, infección franca, tejido necró- tico,
accidente o agresión con perforación de víscera hueca. Por definición el
100% tienen infección (figura 3-7).

Herida abrasiva de espesor parcial. (Escoriación) Figura 3-


5. A. Herida sucia por raspado al caer de motocicleta, se perdieron las capas superficiales de la piel
y en el centro hay herida estrellada por mecanismo contundente, algunas partículas de asfalto se
adhieren fuertemente al área
cruenta. B. Se realiza retiro quirúrgico de los contaminantes y del “tatuaje” del asfalto, se sutura la l
aceración irregular central. C. Cicatriz final principalmente por
Herida limpia.No infectada, sin reacción inflamatoria significativa, que no penetra vías
respiratorias, urinarias, genitales o intestinales (p. ej., la incisión realizada en condiciones de asepsia
en quirófano). Su posibilidad de infección es baja, 1-5%. Herida limpia-
contaminada.Herida producida en condiciones controladas pero que atraviesa tractos habitados
por patógenos potenciales (vías respiratorias, urinarias, genitales o intestinales). Su posibilidad de
infección se acerca al
10%. Herida contaminada.Todas las heridas accidentales y heridas en condiciones no controlada
s, heridas quirúrgicas con contenido fecal. Su posibilidad de infección puede llegar al
40%. Herida sucia-infectada.Heridas crónicas, con pus, infección franca, tejido necró- tico,
accidente o agresión con perforación de víscera hueca. Por definición el
100% tienen infección (figura 3-7).

Herida abrasiva de espesor parcial. (Escoriación) Figura 3-


5. A. Herida sucia por raspado al caer de motocicleta, se perdieron las capas superficiales de la piel
y en el centro hay herida estrellada por mecanismo contundente, algunas partículas de asfalto se
adhieren fuertemente al área
cruenta. B. Se realiza retiro quirúrgico de los contaminantes y del “tatuaje” del asfalto, se sutura la l
aceración irregular central. C. Cicatriz final principalmente por

Herida avulsiva de espesor total (Avulsión) cierre primario diferido. Figura 3-


7. A. Heruda por arrancamiento cutáneo ocurrida tres semanas antes de la foto, observe el fondo r
ojo de la lesión correspondiente al tejido de granulación. B. Se ha realizado cierre primario diferido
con cirugía, afrontando parcialmente los bordes de la herida con suturas, el resto del área cruenta
se ha cubierto con injer- tos de piel de espesor tootal. Cicatrización de la herida de espesor
total Son las heridas que inciden o destruyen todas las capas de la piel.[9] Por primera
intención La herida se deja pocas horas después de su aparición por suturas, injertos o
colgajos. Siguen las etapas clásicas de cicatrización (inflamación, proliferación y remodelación). Es
la que deja cicatrices de mejor calidad. Este tratamiento suele ser más costoefectivo y producir
menos dolor al paciente en algunas circunstancias.[10,11] Por segunda intención La herida es
dejada abierta para que cierre en forma espontánea. Aparece tejido de granulación y actúan los
mecanismos de contracción y epitelización, la fase infla- matoria tiende a perpetuarse hasta que
cierre totalmente la lesión. Las cicatrices son deformantes, amplias, deprimidas o hipertróficas, son
más frecuentes los
que- loides, pueden requerir cirugías correctivas (revisión de cicatrices).[12] Cicatrización
primaria diferida La herida es cerrada después de varios días del traumatismo. Útil después de
pasado el riesgo de infección en heridas inicialmente contaminadas o infectadas. El resultado puede
llegar a ser similar al cierre por primera intención. Cicatrización de la herida de espesor
parcial Generalmente son heridas abrasivas y quemaduras con pérdida de capas superfi- ciales de
piel. Las heridas que afectan la capa superficial de la piel (epidermis y dermis papilar) cicatrizan
principalmente por epitelización, aunque involucran todas las fases des- critas de cicatrización y de
respuesta sistémica. Las células epiteliales de las glán- dulas sebáceas y folículos pilosos se dividen
y migran para cubrir el defecto. Cada nido de queratinocitos forma una pequeña isla que crece en la
herida hasta unirse con otras islas vecinas logrando tapizar toda la zona cruenta. Una vez cubierta
se multiplican en capas para recuperar el espesor. Hay poca formación de colágeno y
escasa contracción, las secuelas son leves (figura 3-5). Manipulación clínica de la cicatrización
desde el tratamiento de la herida La apariencia final de la cicatriz dependerá de muchos factores
locales y sisté- micos, algunos de ellos modificables por el médico y otros inmodificables,
deter- minados por factores causales, genéticos o al azar (tablas 3-1 y 3-2) y(figuras 3-8y 3-
9). Tabla 3-1. Apariencia final de la cicatriz. Factores que el médico puede manipular.

Tabla 3-2. Apariencia final de la cicatriz. Factores no modificables (necesario


conocerlos para información, consentimiento y reclamos).

Profilaxis antitetánica El tétanos sigue siendo una amenaza de muerte en cualquier herida, aun en
las
más simples y especialmente en las complicadas, contaminadas con fecales, tierra, infectadas o con
tejido necrótico (tetanogénicas). De acuerdo al tipo de herida y estado de inmunización antitetánica
se procederá al uso de toxoide tetánico y anti- toxina tetánica humana (tabla 3-3).

Esquema vacunación. Tres dosis toxoide tetánico (hoy, al mes y al año). Ver anexo (para recortar
y mantener sobre el escritorio). Control de infección
Lavado de manos.Se recomienda lavado con soluciones yodadas, clorhexidina o al- cohol antes
de examinar el paciente y obviamente antes de cada procedimiento quirúrgico o
sutura. Asepsia.Retirar la mayor cantidad posible de agentes patógenos por preparación del sitio
operatorio lavándolo con soluciones antisépticas iguales a las recomen- dadas en el lavado de
manos. Irrigación.Se recomienda el uso de grandes cantidades de soluciones isotónicas como
suero fisiológico o lactato de Ringer, ojalá a presión para disminuir las
cuen- tas bacterianas de las heridas y retirar cuerpos extraños (figura 3-10). El agua potable y el
agua destilada pueden tener efectos similares y no han demostrado efectos deletéreos cuando se
usan directamente sobre
las heridas.[13,14]Una manera de lograrlo efectivamente es irrigando con jeringa de 50 mL desde
unos 30 a 50 cm de distancia, lo cual genera un chorro suficiente para limpiar la herida. Las
soluciones antisépticas y el alcohol no se usan directamente en la herida por favorecer el daño tisular
y potencial toxicidad por
absorción.
Apariencia final de la cicatriz Tatuaje por asfalto Figura 3-
10. Este niño meses atrás sufrió caída y herida pequeña frontal contra el asfalto, que le ha dejado
cicatriz negra (tatuaje por partículas extrañas). Esta se- cuela es completamente prevenible al
momento del cierre de la herida, realizando lavado cuidadoso para retirar todo cuerpo
extraño. Profilaxis y tratamiento antibiótico Las heridas limpias y limpias-contaminadas
quirúrgicas, deben ser sometidas a protocolos de profilaxis con antibióticos preoperatorios media a
una hora antes de la cirugía; el antibiótico recomendado en la mayoría de protocolos es la
cefazolina como dosis única, por su espectro, inicio de acción, niveles séricos y duración.

Las heridas sucias como las producidas por trauma y las infectadas, necesitan tratamiento antibiótico
formal. Desbridamiento Consiste en retirar los tejidos no vivos o infectados de una herida para
facilitar el proceso de cierre, disminuyendo las posibilidades de infección y permitiendo
la cicatrización, puede hacerse quirúrgicamente o por medio de curaciones suce- sivas, en algunos
casos con la ayuda de agentes tópicos enzimáticos como la cola- genasa (Iruxol®).[15-17] Ha sido
descrito el uso terapéutico de larvas de mosca azul medicadas (magote- rapia), criadas en
condiciones especiales que se aplican directamente a la herida para producir desbridamiento activo,
son costosas, no están disponibles en nues- tro medio, aunque reducen el tejido necrótico y facilitan
la cicatrización está por
demostrarse su utilidad y costo efectividad.[18-20] Cierre primario Está indicado en heridas
simples no complicadas. Siempre que sea posible e indi- cado la herida se debe cerrar antes de 6
horas, en algunos casos por razones logís- ticas o médicas, se hace necesario esperar más tiempo.
Muchas heridas se pueden cerrar después de seis horas, siempre que tengan indicación y se traten
adecua- damente. Algunas heridas que permanecen abiertas por días o meses también se
podrían llegar a beneficiar del cierre primario diferido. Las mordeduras de animales o humanos y
algunas heridas irregulares y sucias, aun algunas heridas misilísticas, se pueden cerrar
primariamente si se convierten en heridas limpias por lavado exhaustivo y desbridamiento adecuado;
sin
embargo, en este tipo de lesiones la prioridad no es la sutura sino el diagnóstico y terapéutica
adicional con antibióticos, lavado, profilaxis antiviral o tetánica, etc.(figura 3-11). La correcta
aplicación de la técnica operatoria, hemostasia, drenaje, cierre sin tensión y uso de materiales y
medios adecuados favorecerá una mejor cicatriz final (figura 3-12).
Manipulación de la cicatrización desde el tratamiento de la herida Figura 3-
12. A. Heridas faciales extensas con pérdida de tejidos en párpado y labio superior. Durante cirugía
se retiran contaminantes, se desbridan tejidos no vitales, se hace reparación adecuada sin tensión
y por planos usando injertos de piel para el párpado y avance de tejidos vecinos (colgajos locales)
en el labio. Se
usaron antibióticos venosos. B. Apariencia unas pocas semanas después, no hay marcas de sutur
as que se retiraron al quinto día. C. Después de maduración cicatricial con cuidados locales,
oclusión con cintas, bloqueador solar y esteroides tópicos. No fue necesario realizar revisiones
quirúrgicas. Aporte de oxígeno Asegurar la circulación sanguínea adecuada a los tejidos de la
herida y retirar todo
cuerpo extraño o tejido no vital, es la mejor manera de garantizar el aporte de oxí- geno. El oxígeno
es necesario para la angiogénesis, epitelización, formación de colá- geno y destrucción oxidativa de
bacterias. Las heridas a tensión tienen pobre perfusión capilar y por tanto poco aporte de oxígeno
tendiendo a la necrosis y dehiscencia. El uso de cigarrillo produce varios efectos deletéreos en el
transporte del oxígeno dado que el CO compite con
los receptores de O2 de la hemoglobina y la nicotina produce vasoconstricción peri- férica. Es
necesario suspenderlo al momento del trauma o lesión y tres
semanas antes en cirugías programadas.[21] La reposición adecuada de glóbulos rojos por transfu
sión es indispensable en casos de anemia sintomática. El uso de oxígeno terapéutico podría estar
indicado en algunos casos.
El oxígeno sistémico inhalado en cámara hiperbárica podría tener algunos
efec- tos benéficos desde el punto de vista teórico, pero con controversia clínica por potenciales
efectos tóxicos de los radicales libres de oxígeno y
eventuales complicaciones.[22,23] Su uso rutinario no se recomienda aunque hay reportes anecdó
ticos que demuestran alguna utilidad.[24,25] El oxígeno hiperbárico tópico aplicado en una cámara
aislada sobre la herida podría ser de utilidad y se
están desarrollando aplicaciones clínicas; la controversia de su uso es aún mayor.[26,27] Nutrició
n Los requerimientos nutricionales están aumentados en pacientes con heridas en especial si son
extensas y crónicas, en casos extremos se entra en un círculo cata- bólico que puede llevar a la
muerte si no se rompe con nutrición adecuada. La reparación cicatricial consume energía y necesita
proteínas estructurales por
lo que el aporte calórico y proteico requiere ser abundante. La avitaminosis C clíni- camente produce
latirosis o latirismo y escorbuto por falta de la hidroxilación del aminoácido prolina elemento
primordial en la formación de la triple hélice de colá- geno, como este proceso es indispensable, se
recomiendan aportes adicionales
de vitamina C en pacientes con grandes heridas y quemaduras.[28] El aporte de mine- rales y
oligoelementos como el zinc podrían ser de alguna ayuda. Aunque hay múltiples creencias populares
con respecto a la alimentación du- rante la fase de cicatrización no se conoce evidencia científica
que soporte estos mitos.[29,30] Microambiente favorable a los a procesos cicatriciales Cuando
no es posible hacer el cierre primario y la herida debe permanecer abierta, ha sido demostrado que
las heridas a las que se las cubre y se mantienen en