Sie sind auf Seite 1von 1

DINAS KESEHATAN

PUSKESMASKECAMATANCITAMIANG
Jl. Pelda Suryata No.1 Gg. Puskesmas Nanggeleng Kota Sukabumi
SU
RAT
KET
ER
AN GANSAKIT
YangbertandatangandibawahiniD o k t e r : … … … … … … … … … … … … … … … … … MenerangkanbahwaN a m a :
… … … … … … … … … … … … … … … … … U m u r :
… … … … … … … … … … … … … … … … … P e k e r j a a n : … … … … … … … … … … … … … … … … … Alamat:
……………………………………………Perlubersitirahatkarenasakitselama………………….……….(…….)hariTerhitungtanggal………………….………s/d…………….……………………Harapyangberkepentinganmaklum.Sukabumi,……………….2010(…………….……………….…)