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Article · January 2009

DOI: 10.5167/uzh-19176

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Michael Rufer Josef Jenewein
Michael Rufer Josef Jenewein

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Winterthurerstr. 190

CH-8057 Zurich

http://www.zora.uzh.ch

University of Zurich

Zurich Open Repository and Archive

Year: 2009

Alexithymie und Psychotherapie

Rufer, M; Jenewein, J

Rufer, M; Jenewein, J (2009). Alexithymie und Psychotherapie. Psychodynamische Psychotherapie (PDP),

8(1):34-45.

Postprint available at:

http://www.zora.uzh.ch

Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich. http://www.zora.uzh.ch

Originally published at:

Alexithymie und Psychotherapie

Abstract

Alexithyme Patientenmerkmale werden in der Literatur mit ungünstigen Verläufen von psychotherapeutischen Behandlungen in Verbindung gebracht. Patienten mit Alexithymie seien wenig geeignet für spezifische Psychotherapien und sollten eher supportiv oder medikamentös behandelt werden. In dieser Übersichtsarbeit wird diese Einschätzung anhand einer Zusammenfassung der Resultate empirischer Studien infrage gestellt. Nicht in allen Untersuchungen psychodynamischer Therapien erwies sich Alexithymie als prognostisch ungünstig und für kognitive Verhaltenstherapien spricht die Datenlage gegen einen solchen Einfluss der Alexithymie auf das Behandlungsergebnis. Vor diesem Hintergrund werden psychotherapeutische Vorgehensweisen diskutiert, welche Schwierigkeiten bei der Gefühlswahrnehmung und -kommunikation berücksichtigen, um alexithyme Patienten mit psychischen Erkrankungen erfolgversprechend behandeln zu können und möglicherweise auch eine Veränderung alexithymer Merkmale zu bewirken. Wünschenswert wäre, dass die Psychotherapieforschung das klinisch sehr relevante Thema Alexithymie zukünftig verstärkt aufgreift. = Alexithymic characteristics of patients have been associated with a poor outcome of psychotherapy. It has been suggested that patients with alexithymia are no good candidates for specific psychotherapy and should be treated with supportive approaches or psychotropic medication. In this review, based on the results of empirical studies, this notion is questioned. Only part of the psychodynamic therapy studies found that alexithymia was a negative prognostic factor, and a great majority of cognitive-behavioral therapy studies found no predictive value of alexithymia for the treatment outcome. Against this background, psychotherapeutic interventions that are suitable to patients with difficulties in identifying and describing their feelings are discussed. Thus, it may be possible to successfully treat alexithymic patients with mental disorders and, possibly, to alter some of the alexithymic characteristics of these patients. Because of the high clinical relevance of the impact of alexithymia for psychotherapy, it would be desirable to intensify research efforts on this issue in the future.

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ÜBERSICHTSARBEIT

Alexithymie und Psychotherapie

© 2009 Schattauer GmbH, Stuttgart

Michael Rufer; Josef Jenewein

Schlüsselwörter Alexithymie, Psychotherapie, kognitive Verhal- tenstherapie, psychodynamische Therapie, Emo- tionsregulation

Zusammenfassung Alexithyme Patientenmerkmale werden in der Li- teratur mit ungünstigenVerläufen von psychothe- rapeutischen Behandlungen in Verbindung ge- bracht. Patienten mit Alexithymie seien wenig ge- eignet für spezifische Psychotherapien und soll- ten eher supportiv oder medikamentös behandelt werden. In dieser Übersichtsarbeit wird diese Einschätzung anhand einer Zusammenfassung der Resultate empirischer Studien infrage gestellt. Nicht in allen Untersuchungen psychodynami- scherTherapien erwies sichAlexithymie als prog- nostisch ungünstig und für kognitive Verhaltens- therapien spricht die Datenlage gegen einen sol- chen Einfluss der Alexithymie auf das Behand- lungsergebnis. Vor diesem Hintergrund werden psychotherapeutische Vorgehensweisen dis- kutiert, welche Schwierigkeiten bei der Gefühls- wahrnehmung und -kommunikation berücksich- tigen, um alexithyme Patienten mit psychischen Erkrankungen erfolgversprechend behandeln zu können und möglicherweise auch eine Verände- rung alexithymer Merkmale zu bewirken. Wün- schenswert wäre, dass die Psychotherapiefor- schung das klinisch sehr relevante Thema Alexi- thymie zukünftig verstärkt aufgreift.

D ie Unfähigkeit Gefühle angemessen zu verbalisieren wurde schon Jahrzehnte bevor Sifneos und Nemiah Anfang der

siebziger Jahre den Begriff Alexithymie prägten (Nemiah 1975; Sifneos 1973) als ein Patienten-

Keywords Alexithymia, psychotherapy, cognitive-behavio- ral therapy, psychodynamic therapy, emotion regulation

Summary Alexithymic characteristics of patients have been associated with a poor outcome of psycho- therapy. It has been suggested that patients with alexithymia are no good candidates for specific psychotherapy and should be treated with sup- portive approaches or psychotropic medication. In this review, based on the results of empirical studies, this notion is questioned. Only part of the psychodynamic therapy studies found that alex- ithymia was a negative prognostic factor, and a great majority of cognitive-behavioral therapy studies found no predictive value of alexithymia for the treatment outcome. Against this back- ground, psychotherapeutic interventions that are suitable to patients with difficulties in identifying and describing their feelings are discussed. Thus, it may be possible to successfully treat alex- ithymic patients with mental disorders and, poss- ibly, to alter some of the alexithymic character- istics of these patients. Because of the high clini- cal relevance of the impact of alexithymia for psychotherapy, it would be desirable to intensify research efforts on this issue in the future.

Alexithymia and psychotherapy

PDP 2009; 8: 34–45

merkmal beschrieben, welches eine Vorhersage über die Eignung für Psychotherapien erlaubt. Beispielsweise analysierte Shands (1958) Patien- tenmerkmale in Bezug auf die Frage, welche für bzw. gegen die Eignung für psychodynamische

Alexithymie und Psychotherapie

Therapien sprechen. Als ein Ergebnis seiner in- haltsanalytischen Studie berichtete er, dass die Unfähigkeit eigene Gefühle zu beschreiben ei- nes von mehreren Merkmalen sei, die ungünstig für den Verlauf von Psychotherapien sind und diese daher – wenn überhaupt – als Langzeitthe- rapien geplant werden sollten. In gleicher Weise wurde das Konstrukt der Alexithymie von Beginn an mit der These verbunden, dass alexithymie-ty- pische Patientenmerkmale psychotherapeutische Behandlungen behindern (Sifneos 1973, 1983; Taylor, Bagby 2004). Zu diesen Merkmalen zäh- len die Schwierigkeiten, eigene Gefühle zu iden- tifizieren, sie zu beschreiben und von körper- lichen Sensationen zu unterscheiden, eine extern orientierte Denk- und Sprechweise mit wenig Verbindung zu affektiven Komponenten sowie ein Mangel an Fantasie und Vorstellungsver- mögen. Als Begründung für den Zusammenhang von alexithymen Patientenmerkmalen und ungüns- tigen Psychotherapieverläufen werden verschie- dene Hypothesen angegeben, beispielsweise ei- ne reduzierte oder nicht vorhandene Introspekti- onsfähigkeit alexithymer Patienten und ein ver- mindertes Interesse für introspektive kognitive Aktivitäten (Krystal 1979; Speranza et al. 2007). Auch negative Reaktionen vonTherapeuten (Ver- zweiflung, Hoffnungslosigkeit, Leeregefühl) auf alexithyme Patienten träten gehäuft auf und seien ungünstig für den Verlauf von Psychotherapien (Ogrodniczuk et al. 2005). Entsprechend werden als alternative Behandlungsstrategien für alexi- thyme Patienten supportive Ansätze und Psycho- pharmaka empfohlen. Sifneos selbst brachte die- se Sichtweise vor einigen Jahren in Bezug auf psychodynamische Therapien wie folgt auf den Punkt (Sifneos 2000):

It is generally agreed that for individuals un- able to verbalize and differentiate their emotions from their bodily sensations, with a paucity of fan- tasies and a utilitarian way of thinking, dynamic psychotherapies are ineffective and at times can be harmful to patients with medical diagnoses. On the other hand, supportive individual and/or group therapies in conjunction with psychotropic medications seem to offer the best results.

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Diese Schlussfolgerung zur Differentialindi- kation unterschiedlicher Behandlungsansätze unterstreicht die klinische Relevanz der in den letzten Jahren zunehmend häufig durchgeführten empirischen Studien zum möglichen Einfluss alexithymer Patientenmerkmale auf die Ergebnis- se psychotherapeutischer Behandlungen. Einige Studien untersuchten auch den Einfluss der Alexithymie auf andere Interventionen als Psy- chotherapien, beispielsweise Psychopharmako- therapien (Kosten et al. 1992), Behandlungsemp- fehlungen und die diesbezügliche Patienten- Compliance (Aarela et al. 1997) und Krankheits- verläufe in naturalistischen Settings (Speranza et al. 2007; Viinamaki et al. 2002), und fanden, zu- mindest teilweise, dass eine erhöhte Ausprägung alexithymer Merkmale prognostisch ungünstig war. In der folgenden Zusammenfassung werden nur solche empirische Studien berücksichtigt, die ausdrücklich psychotherapeutische Behandlun- gen untersuchten.

Prädiziert Alexithymie den Erfolg/Misserfolg von Psychotherapien?

Simson und Mitarbeiter (2006) untersuchten bei 48 Patienten mit unterschiedlichen psychischen Erkrankungen (überwiegend depressive Störun- gen, Angststörungen, Essstörungen, Persönlich- keitsstörungen), inwieweit Alexithymie ein prog- nostisch ungünstiger Faktor für eine stationäre Therapie ist. Die im Mittel 8,5 Wochen lang dau- ernde Behandlung erfolgte nach einem integrati- ven Modell stationärer psychoanalytischer Thera- pie. Als Ergebnis zeigte sich, dass Patienten mit ei- ner beiTherapiebeginn besserenWahrnehmungs- fähigkeit für emotionale Beteiligung, welche mit der Levels of Emotional Awareness Scale (Lane et al. 1990) gemessen wurde, einen besserenThera- pieerfolg entsprechend der Global Assessment Scale of Function (Endicott et al. 1976) erreichten. Zusammenhänge zwischen der 20-Item Toronto Alexithymia Scale (TAS-20; Bagby et al. 1994a;

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Bagby et al. 1994b) und dem Therapieoutcome waren allerdings nicht nachweisbar. Die Autoren folgern zusammenfassend aus ihren Ergebnissen, dass „Schwierigkeiten in der Wahrnehmung und Kommunikation von Emotionen ein für psycho- therapeutische Behandlung prognostisch ungüns- tiger Faktor sind.“ (Simson et al. 2006). Auch in einer kürzlich publizierten Studie von Grabe und Mitarbeitern (2008) wurde der Einfluss der Alexithymie (TAS-20) auf das Ergebnis statio- närer Behandlungen untersucht, welche psycho- dynamische Therapieansätze beinhalteten. Insge- samt 297 Patienten mit unterschiedlichen psy- chischen Störungen (depressive Störungen, Angst- und Anpassungsstörungen, somatoforme Störungen, komorbider Alkoholabusus, Persön- lichkeitsstörungen) wurden 8–12 Wochen lang behandelt. Das Therapieprogramm beinhaltete psychodynamische, einsichtsorientierte Grup- pentherapien mit drei Sitzungen pro Woche zu je 90 Minuten und zusätzlich weitere Angebote, wie z.B. Einzelsitzungen sowie Kunst- und Bewe- gungstherapien. Es zeigte sich, dass die allgemei- ne psychische Belastung, gemessen mit dem Glo- bal Severity Index der Symptom Checklist-90-Re- vised (SCL-90-R; Derogatis 1977), sowohl bei ale- xithymen als auch bei nicht-alexithymen Patien- ten während der Behandlung hochsignifikant zu- rückging. Alexithyme Patienten hatten allerdings beim Therapieende, wie auch schon zu Beginn derTherapie, eine deutlich höhere psychische Be- lastung imVergleich zu nicht-alexithymen Patien- ten. Die Autoren schliessen daraus, dass die hö- here psychische Belastung der alexithymen Pa- tienten bei Therapieende ein Hinweis darauf sein könnte, dass alexithyme Charakteristika ungüns- tig für den Langzeitverlauf sein könnten. Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Spitzer et al. (Spitzer et al. 2005) bei der Evaluation eines stationären psychodynamischen Gruppenthera- pieprogramms (drei 60-minütige Sitzungen pro Woche). Es wurden 149 Patienten, mit haupt- sächlich depressiven Störungen, Angststörungen und komorbiden Persönlichkeitsstörungen, in Bezug auf Alexithymie (TAS-20) und interper- sonelle Probleme (Inventar für Interpersonelle Probleme [Horowitz et al. 1988]) untersucht. Ei-

Michael Rufer; Josef Jenewein

nerseits verbesserten sich interpersonelle Proble- me gleichermaßen bei alexithymen und nicht- alexithymen Patienten während derTherapie, an- dererseits waren diese bei alexithymen Patienten sowohl zu Beginn als auch am Ende der Therapie signifikant stärker ausgeprägt als bei nicht-alexi- thymen Patienten. Als Schlussfolgerung wird dis- kutiert, dass möglicherweise das Gruppensetting dazu beigetragen hat, dass alexithyme Patienten ihre interpersonellen Schwierigkeiten vermin- dern konnten. Drei weitere Studien wiesen einen negativen Einfluss der Alexithymie auf das Ergebnis psycho- dynamischer Psychotherapien nach. Die Studie von McCallum et al. (2003) umfasste die folgen- den beiden ambulanten Patientengruppen:

1. 107 Patienten mit komplizierter Trauer und zusätzlichen Achse I und II Störungen (haupt- sächlich depressive Störungen). EinTeil dieser Patienten wurde mit einem einsichtsorientier- ten, interpretativen Gruppentherapieansatz behandelt, der andere Teil mit supportiver Gruppentherapie. Die Behandlung dauerte 12 Wochen und beinhaltete wöchentliche, 90-minütige Sitzungen. 2. 144 Patienten mit unterschiedlichen psy- chischen Störungen, am häufigsten depressive Störungen und Persönlichkeitsstörungen. Die- se wurden ambulant einzeltherapeutisch be- handelt, wiederum entweder nach einem in- terpretativ-einsichtsorientierten Konzept oder supportiv. Die Therapiedauer in dieser Grup- pe betrug 20 Wochen, mit wöchentlichen 50-minütigen Sitzungen.

Als Hauptergebnis beschreiben die Autoren ei- nen negativen Einfluss der Alexithymie (TAS-20) auf das Outcome sowohl der Gruppentherapie als auch der Einzeltherapie, und zwar sowohl für den interpretativ-einsichtsorientierten als auch für den supportiven Ansatz. Für eine weitergehendeAnalyse der Gruppen- therapiepatienten aus der Studie von McCallum et al. (2003) wurden die Daten der interpretativ- einsichtsorientierten und der supportiven Thera- pien gepoolt. Es zeigte sich, dass der ungünstige Einfluss der Alexithymie auf das Therpieoutcome

Alexithymie und Psychotherapie

im Zusammenhang mit negativen Reaktionen des Therapeuten auf alexithyme Patienten stand (Ogrodniczuk et al. 2005). Eine weitere Subgruppe dieser Studie (McCal- lum et al. 2003) wurde im Hinblick auf die Hypo- these untersucht, dass bei den Therapierespon- dern alexithyme Merkmale mit stärkeren depres- siven Residualsymptomen zusammenhängen. In die Analysen wurden nur Patienten mit Depres- sionen einbezogen, die gut auf eine einzelthera- peutische Behandlung angesprochen hatten (n=33). Die Hypothese bestätigte sich: Aus- geprägtere Schwierigkeiten, bei Therapiebeginn Gefühle zu beschreiben (TAS-20 Faktor 1), stan- den mit einer stärkeren Residualsymptomatik (Beck Depression Inventory [Beck et al. 1961]) im Zusammenhang (Ogrodniczuk et al. 2004). Zusammenfassend weisen die empirischen Untersuchungen psychodynamischer Therapien mehrheitlich darauf hin, dass Alexithymie ein prognostisch ungünstiger Faktor für dasTherapie- ergebnis ist. Anders sieht dies für Verhaltensthe- rapie-Studien aus, über welche im Folgenden ei- ne kurze Übersicht gegeben wird. Nur in einer Studie (Bach, Bach 1995) konnte ein Zusammenhang von Alexithymie und schlechteren Therapieergebnissen gezeigt wer- den. In dieser Studie wurden 30 Patienten, die unter einer Panikstörung oder somatoformen Stö- rung litten, über einen Zeitraum von mindestens acht Wochen stationär mit multimodaler kogniti- ver Verhaltenstherapie behandelt. Die Analysen der bei Behandlungsbeginn und 2 Jahre nach der Therapie erhobenen Daten zeigten, dass eine stärkere Alexithymie-Ausprägung (TAS-26) zu Behandlungsbeginn eine ausgeprägtere Somati- sierungstendenz (SCL-90-R) beim 2-Jahres Fol- low-up prädizierte. Im Unterschied hierzu fand sich in zwei Ver- haltenstherapie-Studien von Rufer und Mitarbei- tern (2004; 2006), dass alexithyme Patienten ei- nen vergleichbarenTherapieerfolg wie nicht-ale- xithyme Patienten erreichen konnten, und zwar sowohl am Ende einer stationären multimodalen Verhaltenstherapie (Rufer et al. 2004) als auch beim 6-Jahres Follow-up (Rufer et al. 2006). Zweiundvierzig Patienten mit Zwangsstörungen

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wurden über einen Zeitraum von im Mittel 10 Wochen mit 3–4 Einzelsitzungen pro Woche be- handelt, wobei die therapeutengeleitete Expositi- on mit Reaktionsmanagement ein zentrales The- rapieelement war (Hand 1998; Rufer et al. 2005). Abgestimmt auf die Ergebnisse individueller Pro- blemanalysen nahmen die Patienten zusätzlich an unterschiedlichen Gruppentherapien teil (so- ziales Kompetenztraining, Problemlösetraining, Stressmanagement). Am Ende der Therapie hat- ten die Patienten eine im Mittel hochsignifikante Symptomreduktion (Yale-Brown Obsessive- Compulsive Scale) erreicht, die bis zum Follow- up stabil blieb, ohne dass alexithyme Charakte- ristika (TAS-20) einen negativen Einfluss darauf hatten. Die Autoren vermuten, dass alexithymen Patienten durch therapeutengeleitete Exposition mit Reaktionsmanagement ermöglicht wird, neue emotionale Erfahrungen zu machen, was eine wichtige Voraussetzung für den auch lang- fristigen Therapieerfolg ist. Eine ähnlich aufgebaute, noch nicht veröffent- lichte Follow-up Studie von Patienten mit Panik- störungen zeigte ebenfalls keinen negativen Ein- fluss der Alexithymie (TAS-20) auf das Ergebnis kognitiver Verhaltenstherapien mit Expositions- Reaktionsmanagement (Rufer et al., submitted for publication: Does alexithymia affect outcome of cognitive-behavior therapy for panic disorder?). Zwei weitere Studien unterstützen die An- nahme, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungen für alexithyme Patienten erfolg- versprechend sind. Rosenblum et al. (2005) zeigten in ihrer Untersuchung von 230 Patien- ten mit Alkohol- und Drogenabusus oder -ab- hängigkeit, dass Patienten mit ausgeprägter Ale- xithymie (TAS-20) von einer ambulanten, 2x wöchentlich stattfindenden und 10 Wochen dauernden kognitiven Gruppen-Verhaltensthe- rapie mehr profitierten (längere Abstinenzzeit beim Follow-up nach 15 Wochen) als von einer gleich intensiven, aber stärker auf der Wahrneh- mung von Gefühlen basierenden Motivations- therapie. Und Fortune und Mitarbeiter (2004) berichteten, dass Alexithymie (TAS-20) bei einer Gruppe von 40 Patienten mit Psoriasis keinen Einfluss auf das Kurz- und Langzeitoutcome

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(unter anderem gemessen mit dem Illness Per- ception Questionnaire [Weinman et al. 1996]) eines 6-wöchigen, mit wöchentlichen Grup- pensitzungen à 150 Minuten stattfindenden, kognitiv-verhaltenstherapeutischen Symptom- management-Programms hatte. Damit lässt sich die empirische Datenlage wie folgt zusammenfassen: Die Hypothese, dass Ale- xithymie ein für psychodynamische Psychothera- pieansätze prognostisch ungünstiges Patienten- merkmal ist, wird durch die Mehrzahl der publi- zierten Studien unterstützt, während dies für ko- gnitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze weit we- niger klar ist. Die Studienergebnisse weisen eher darauf hin, dass alexithyme Patienten von kogniti- ven Verhaltenstherapien vergleichbar profitieren wie nicht-alexithyme Patienten. Allerdings ist die Datenlage insgesamt sehr unbefriedigend, sodass diese Schlussfolgerungen als sehr vorläufig anzu- sehen sind. Insbesondere wird die Vergleichbar- keit der vorliegenden psychodynamischen und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Studien da- durch erschwert, dass Erstere zumeist gemischte Patientengruppen mit unterschiedlichen Achse-I- und Achse-II-Störungen und Letztere überwie- gend störungsspezifische Therapieansätze evalu- ierten. Hinzu kommt, wie aus der Zusammenfas- sung der einzelnen Studien entnommen werden kann, dass fast jede Studie ein anderes Unter- suchungsinstrument für die Messung des Thera- pieoutcomes eingesetzt hat. Weitere Forschungs- aktivitäten zu diesemThema sind also notwendig, insbesondere kontrollierte Studien zur Alexithy- mie, in denen psychodynamische und kognitiv- verhaltenstherapeutische Behandlungen mit- einander verglichen werden. Bisher gibt es keine einzige solche Untersuchung. Ebenfalls wün- schenswert wären Studien zu einzelnen Therapie- elementen, um herauszufinden, welche Bestand- teile, Techniken oder auch Settings „passend“ für Patienten sind, die aufgrund alexithymer Merk- male von dem üblichen psychotherapeutischen Vorgehen nicht ausreichend profitieren. In die- sem Zusammenhang stellt sich auch die klinisch relevante Frage, ob es, und wenn ja mit welcher Vorgehensweise, möglich ist, alexithyme Merk- male durch Psychotherapie zu verändern. Wenn

Michael Rufer; Josef Jenewein

eine Therapie dazu führen würde, dass sich die Ausprägung alexithymer Patientenmerkmale deutlich vermindert, würde sich auch der poten- ziell ungünstige Einfluss der Alexithymie auf das Therapieergebnis relativieren.

Verändert sich Alexithymie durch Psychotherapie?

Zwar wurde in der Literatur mehrfach über die „therapeutische Wandelbarkeit“ der Alexithymie berichtet (z.B. Gundel et al. 2002), aber empi- risch ist bislang wenig über die Auswirkung von Psychotherapie auf alexithyme Merkmale be- kannt. Für die Klärung dieser Frage sind Studien in einem kontrollierten Design notwendig, bis heute wurde aber nur eine einzige derartige Un- tersuchung publiziert (Beresnevaite 2000). In dieser Studie wurden 20 Patienten einer Rehabi- litationsklinik, die einen Myokardinfarkt erlitten hatten, während vier Monaten gruppentherapeu- tisch behandelt (insgesamt 16 Sitzungen à 90 Mi- nuten). Das Therapiekonzept zielte darauf ab, alexithyme Merkmale zu verändern. Es beinhal- tete Interventionen zur Verbesserung von Fähig- keiten Gefühle wahrzunehmen und zu beschrei- ben (Rollenspiele; Übungen zur nonverbalen Kommunikation; Anleitung Gefühle von sich selbst und von anderen zu beschreiben), zur Stei- gerung des Fantasievermögens (Fantasien beim Hören von Musik aufkommen lassen und ver- balisieren; Träume aufschreiben und berichten) und zur Veränderung einer extern orientierten Denk- und Sprechweise (gestalttherapeutische Techniken; den Inhalt therapeutischer Gespräche auf Wünsche und Bedürfnisse lenken, anstelle von faktenorientierten Inhalten). Hinzu kam das Erlernen von Progressiver Muskelrelaxation nach Jacobsen. Die Kontrollgruppe, die aus 17 Postin- farkt-Patienten der gleichen Klinik bestand, er- hielt während eines Monats zwei 90-minütige psychoedukative Gruppensitzungen. Fünf der Kontrollgruppen-Patienten erlernten allerdings

Alexithymie und Psychotherapie

ebenfalls die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen. Die Ergebnisse sprachen für die Ver- änderung alexithymer Merkmale durch die grup- pentherapeutische Behandlung: Die mittleren Alexithymiewerte (TAS-20) der Gruppenthera- pie-Patienten hatten sich am Ende der Behand- lung signifikant reduziert (von 70,6 ±5,2 auf 62,1 ±10,4) und blieben während des 2-jährigen Fol- low-up Zeitraums stabil. Hingegen verminderten sich die Werte der Kontrollgruppe (Behandlungs- beginn: 70,3 ±8,0) weder nach der Psychoedu- kation noch im Follow-up Zeitraum signifikant. Zusätzlich zu dieser kontrollierten Unter- suchung berichteten mehrere offene Studien über eine signifikante Verbesserung zumindest einiger alexithymer Merkmale am Ende psycho- therapeutischer Behandlungen und/oder bei Fol- low-up Untersuchungen (z.B. Grabe et al. 2008; Poulsen 1991; Rufer et al. 2006; Simson et al. 2006; Stingl et al. 2008; Subic-Wrana et al. 2005). Es wird über unterschiedliche Psychothe- rapieelemente spekuliert, die dafür verantwort- lich sein könnten, beispielsweise gruppenthera- peutische Settings (Poulsen 1991), Expositionen im Rahmen von Verhaltenstherapien (Rufer et al. 2006) oder die „Nachreifung“ von Patienten im Laufe besonders langdauernder analytischer Psy- chotherapien (Benedetti 1980; Gundel et al. 2002). Empirisch abgestützt sind diese und wei- tere Thesen bislang aber nicht und es ist daher ei- ne wichtige Zukunftsaufgabe der Alexithymie- Forschung, sich diesem Thema zu widmen. Die bisher darlegten Überlegungen und em- pirischen Resultate sollen nun im Folgenden durch eine Fallvignette ergänzt werden, mit welcher exemplarisch aufgezeigt wird, wie es mit einem modifizierten psychodynamischen Therapieansatz gelang, den an einer somatofor- men Störung leidenden Patienten mit aus- geprägten alexithymen Merkmalen erfolgreich zu behandeln.

Fallbeispiel

Für Herrn C. wurde von der Rheumaklinik eine ambulante psychosomatische Abklärung einer

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möglichen psychischen Genese seiner diffusen lumbalen Schmerzen gewünscht, die sich trotz chirurgischer und physiotherapeutischer Be- handlung kaum gebessert hatten. Ferner sollte ei- ne bekannte emotionale Instabilität des Patienten beurteilt werden. Bei der Erstuntersuchung klagte der 40-jährige, deutlich jünger wirkende, aus Ex-Jugoslawien stammende Mann über langjährige diffuse Schmerzen, welche sich insbesondere auf den lumbosakralen Bereich konzentrierten. Vor vier Jahren sei ein Bandscheibenprolaps diagnostiziert worden, die medizinischenMaßnahmen(Medika- mente, Operationen) hätten seine Schmerzen aber kaum zu reduzieren vermocht. Die anhaltenden Rückenschmerzen und ein Konflikt mit der Abtei- lungsleiterin führten in der Folge dazu, dass er sei- ne Anstellung verlor. Schließlich wurden er und seine Familie von den Leistungen des Sozialamtes abhängig. Herr C. beschrieb sich als eine zwar la- bile, aber durchaus glückliche Person, welche erst durch die tägliche Konfrontation mit den Schmer- zen und demArbeitsplatzverlust mit Gefühlen der Insuffizienz und der Überforderung zu kämpfen habe. Dies hätte auch dazu geführt, dass er sich seinem dreijährigen Sohn gegenüber sowohl ver- bal als auch physisch aggressiv verhalten habe. Auch die Beziehung zu seiner aus Afrika stam- menden und kulturell kaum integrierten Ehefrau stellte der Patient als unbefriedigend dar. Biografisch wurden frühkindliche Traumati- sierungen und eine permanente Vernachlässi- gung seitens der Eltern ersichtlich. Der Vater hät- te wiederholt die Mutter vor seinen Augen ge- schlagen, auch er und seine Schwester seien mehrfach misshandelt worden. Nach der Tren- nung der Eltern habe seinVater „mittels Fäusten“ durchgesetzt, dass der damals vierjährige Patient und seine Schwester bei den Großeltern väterli- cherseits wohnten. Dort habe er unter der Will- kür und Gewalttätigkeit des Großvaters gelitten. Einzig zur Großmutter habe er eine warme und gute Beziehung aufbauen können, diese verstarb jedoch durch einen Suizid, als Herr C. 16 Jahre alt war. Der Patient absolvierte eine Lehre als Schreiner, ohne sie zu beenden. Infolge der sich im damaligen Jugoslawien politisch zuspitzen-

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den Situation und aus finanziellen Gründen kam er 1990 in die Schweiz, wo er schnell eine Arbeit fand und im Jahre 2002 heiratete. Ein knappes Jahr später kam sein Sohn zur Welt. Anhand der im Erstgespräch gewonnenen In- formationen wurde die Diagnose einer depressi- ven Episode leichten bis mittleren Ausmaßes ge- stellt. Die vorliegende Schmerzproblematik wur- de als Schmerzverarbeitungsstörung gewertet, bei der psychische Faktoren wesentlich zur Chro- nifizierung der Schmerzen beitrugen. Eine diffe- renzierte Beschreibung des psychischen Befin- dens war dem Patienten nicht möglich, stattdes- sen zeigte sich eine ausgeprägte Sprachlosigkeit und Anspannung. In der TAS-20 erzielte der Pa- tient einen Wert von 65 Punkten, was für eine deutliche Alexithymieausprägung spricht. Ausgehend von der Erstbeurteilung wurde mit dem Patienten eine psychodynamische Psycho- therapie mit einer Sitzungsfrequenz von einer Stunde pro Woche vereinbart. Krankschreibun- gen sollten durch den Hausarzt erfolgen. Folgen- de Therapieziele wurden gemeinsam vereinbart:

Bessere Impulskontrolle durch differenzierte- re Wahrnehmung eigener Gefühle

Verbesserung des allgemeinen psychischen Funktionsniveaus und Erlangung einer Teil- zeitarbeitsfähigkeit

Verbesserung des physischen Funktions- niveaus und Reduktion der körperlichen Be- schwerden, insbesondere der Schmerzen

Im Folgenden werden einige wichtige Behand- lungssequenzen beschrieben. Dabei wurde auf einen Teil der in der Tabelle 1 zusammengefass- ten Behandlungstechniken zurückgegriffen (die tabellarische Zusammenfassung einer so kom- plexen Materie bedeutet unvermeidlich eine zu starkeVereinfachung, sie kann aber der Orientie- rung dienen).

Michael Rufer; Josef Jenewein

Der Patient trug seine Beschwerden zu Beginn der ersten Sitzungen jeweils ausführlich und in wiederholender und kontrollierender Art und Weise vor. Sobald das Gespräch sich in eine Sackgasse von sich wiederholenden Klagen zu verlieren drohte, wurde Herr C. vomTherapeuten aufgefordert zu begründen, was er mit diesem Klagen erreichen wolle bzw. was er dem Thera- peuten damit mitteilen wolle. Insbesondere an- fänglich reagierte der Patient auf solche Interven- tionen mit hilflosem Schweigen oder Vorwürfen (der Therapeut müsse ihm doch sagen, was das bedeute). Interessanterweise waren dem Patien- ten dabei weder seine Verärgerung und Enttäu- schung über den Therapeuten noch seine eigene Hilflosigkeit bewusst zugänglich. Stattdessen empfand er eine schwer erträgliche diffuse An- spannung. In diesen Sequenzen zeigten sich sei- ne Schwierigkeiten Gefühle wahrzunehmen und zu benennen besonders deutlich. Die Beziehungsgestaltung zum Therapeuten wurde durch eine projektive Identifizierung be- stimmt, durch die abgewehrte Gefühle von Hilf- losigkeit und Ungenügen in der Gegenübertra- gungsreaktion des Therapeuten auf unangeneh- me Art aktiviert wurden. Es erfolgte von Seiten des Therapeuten jeweils eine Klärung und Anlei- tung zur Benennung der aktuellen Gefühle, je- doch keine ausführliche Deutung der Übertra- gungsbeziehung. Letzteres hätte vermutlich kei- nen Nutzen gebracht und die therapeutische Be- ziehung belastet, da der Patient zu diesem Zeit- punkt über keine ausreichend differenzierte Af- fektwahrnehmung verfügte. Bei der regelmäßigen Besprechung der aktuel- len Beschwerden wurde schnell ersichtlich, dass sich die Beschwerdenintensität besonders dann verstärkte, wenn er von (bewusst oder unbewusst) konflikthaften Situationen berichtete. Eindrück- lich zeigte sich dies beispielsweise in folgender

Tab. 1

schen Psychoanalyse; a Hier bieten sich besonders phänomenologisch-hermeneutische Zugänge mit der Frage nach der intersubjektiven Bedeutung von Emotionen an (Jenewein 2006). b Entspre- chend der psychoanalytisch-interaktionellen Therapieform des Göttinger Modells (Heigl-Evers, Ott

1994). c Nach Auffassung der Objektbeziehungstheorie sind die Entwicklung reifer Objektbezie- hungen und die Affektwahrnehmung auf das Engste miteinander verknüpft (Kernberg 1992).

Vorschläge zu Behandlungstechniken bei alexithymen Patienten im Vergleich zur klassi-

Alexithymie und Psychotherapie

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Intervention

Klassische psychoanalytische Behandlung (nach Götze,

Psychodynamische Therapie bei Alexithymie

2002)

Setting

Klassisch im Liegen (Couch), 3–4 Sitzungen/ Woche

Vis-à-vis-Anordnung, 1–2 Sitzungen/ Woche

Therapievertrag mit Behand- lungsphasen und konkreten Behandlungszielen

Klärung des Settings

Klärung insbesondere von Aufgabenteilung mit anderen Ärzten. Formulierung klarer Behandlungsziele.

Zusammenarbeit mit

Selten

Da Patienten häufig wegen psychosomatischen Beschwerden verschiedene Ärzte aufsuchen ist ein regelmäßiger Austausch empfehlenswert.

anderen Behandlern

Beschwerdetagebuch

Unüblich

Erlaubt dem Patienten Zusammenhänge zwischen körperlichen Beschwerden und Affekten bzw. Konflikten zu erkennen. Strukturierung der Therapiesitzung (Lumley et al. 2007).

Therapeutische Beziehung (TB)

Passive Haltung (Abstinenz- regel); Beachtung von Übertra- gung und Gegenübertragung

Aktive Gestaltung und Aufrechterhaltung der TB durch positive Rückmeldung, Eingehen auf Unzufriedenheit und Kritik; Regelmäßige Evaluation der Thera- pie etc.

Deutung

In der Regel biografische (genetische), konfliktzentrierte Deutungen

Deutung von aktuellen interpersonellen Konflikten im “Hier und Jetzt”; Klä- rung und Deutung von Emotionen in Zusammenhang mit Konflikten, aber auch mit Bezug zu körperlichen Beschwerden oder Reaktionen. a Containing von starken negativen Gefühlen wie Wut und Schuld.

Analyse und Deutung von Träumen

Wichtig (“via regia”)

Eventuell sogar problematisch wegen geringer Symbolisierungsfähigkeit und eingeschränkter Fantasie.

Ich-stützende

Nein: “therapeutische” Regression und dadurch Zugang zu unbewussten (Trieb)-Konflikten und Etablierung der “Übertragungs- neurose“

“Prinzip Antwort”: b selektive Mitteilungen von (emotionalen) Reaktionen des Therapeuten stärken das Selbsterleben und verbessern die Affektwahrneh- mung. Transparenz und Alterität: wie würde der Therapeut selbst in bestimmten Si- tuationen reagieren?, was der Abgrenzung von Selbst- und Objektvorstellun- gen dient. c

Interventionen

Systemische

Unüblich

Einbezug von wichtigen Bezugspersonen falls für Fortschritt der Therapie rele- vant: zur Klärung von Paarkonflikten, Klärung von Widerständen von Bezugs- personen gegen Behandlung etc.

Interventionen

Entspannungstechniken

Unüblich

Empfehlenswerte Ergänzung zur Verbesserung der Körperwahrnehmung und des Selbst-Managements.

Therapieabschluss

Therapieende „offen“

Gute Planung des Therapieabschlusses entsprechend Therapievertrag und The- rapiezielen. Allenfalls Überführung in eine Langzeittherapie

42

Sequenz: Das Sozialamt erwartete von ihm, dass er ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis vorweise, wenn er weiterhin Gelder beziehen wolle. Dieser Auf- forderung konnte er aber nicht folgen, da er sei- nem Hausarzt das Honorar schuldig war und des- halb keinen Termin bei ihm vereinbaren wollte. Herr C. schlug nun dem Psychotherapeuten vor, er möge ihm das Zeugnis ausstellen. Als dieser ihn auf die Therapievereinbarung hinwies (Krank- schreibungen erfolgen durch den Hausarzt) und anregte, dass der Patient die Problematik mit dem Hausarzt klärt, reagierte Herr C. mit Unverständ- nis und der Idee, die Behandlung abzubrechen. Damit schien sich nun ein ähnliches Verhal- tensmuster wie das gegenüber dem Hausarzt zu wiederholen. Vor diesem Hintergrund wurde der Patient aufgefordert, den Konflikt mit demThera- peuten auszutragen, anstatt enttäuscht und wü- tend davonzulaufen. Anhand einer sorgfältigen Konfliktanalyse wurden als erstes die Schritte, die zur Eskalation mit dem Hausarzt geführt hatten, untersucht. Unter Einbezug der Erkenntnisse ei- ner Gegenübertragungsanalyse wurden in einem mehrstündigen Prozess dem Patienten dort, wo es notwendig schien, Wörter, Begriffe und Defi- nitionen für seine Empfindungen und Gefühle angeboten. In diesem Rahmen konnte er sich zu- nehmend auf einen Verbalisierungs- und Menta- lisierungsprozess einlassen, sodass er sich schließlich nicht nur Schamgefühle eingestehen konnte, sondern auch verstand, dass dieses Ge- fühl auch die Kontaktaufnahme mit dem Haus- arzt verhinderte. In diesem Zusammenhang ließ sich erkennen, dass für ihn Beziehungen vor al- lem Abhängigkeit bedeuteten. Diese Angst vor Abhängigkeit ließ seinen Wunsch nach Kontrolle (der Symptome, der therapeutischen Interventio- nen und auch desTherapeuten) besser verstehen. Indem er sich dessen zunehmend gewahr wurde, konnte er aktiv auf den Hausarzt mit einer selbst entworfenen Lösung zugehen. Dieses geweckte Interesse für neue Aspekte der Beziehungsgestal- tung stärkte die Bindung des Patienten auch zu seinem Psychotherapeuten. Die Schmerzen des Patienten linderten sich nach dieser Episode erstmalig seit langer Zeit. Ähnliche Verhaltensmuster konnten nun auch in

Michael Rufer; Josef Jenewein

der Beziehung zum Sohn und der Ehefrau bear- beitet werden. Angespornt durch diesen ersten therapeutischen Erfolg setzte sich Herr C. mit sei- ner Rolle als (liebevoller, aber manchmal aggres- siver) Vater und als (häufig missbrauchter, selten geschützter) Sohn auseinander. Die aggressiven Ausbrüche nahmen in ihrer Frequenz deutlich ab. Auch die Paarbeziehung nahm eine positive Dynamik, indem der Patient sich traute, Unstim- migkeiten in die Ehe hineinzutragen. Aktuell nimmt er an einem Arbeits-Rehabilitationspro- gramm teil, spricht in den Sitzungen kaum noch über Schmerzen und arbeitet daran, das in der Therapie gelernte „für sich zu schauen und Ge- fühle auszudrücken“ weiter auszubauen.

Schlussfolgerungen für die Praxis

Bei der Entwicklung des Alexithymie-Konstruktes wurde von Beginn an dessen große Bedeutung für die Psychotherapie hervorgehoben. Die auf theoretischen Überlegungen, psychotherapeuti- schen Erfahrungsberichten und Einzelfallstudien beruhende Aussage, dass eine spezifische Psy- chotherapie für Patienten mit Alexithymie wenig erfolgversprechend sei und stattdessen supporti- ve oder psychopharmakotherapeutische Ansätze bevorzugt werden sollten, lässt sich unter Be- rücksichtigung aktueller empirischer Forschungs- ergebnisse nicht aufrecht erhalten. Zum einen fand sich in einemTeil der Studien, dass Patienten mit Alexithymie von supportiven Therapien und Pharmakotherapien weniger profitieren als nicht- alexithyme Patienten (Kosten et al. 1992; Ogrod- niczuk et al. 2005). Zum anderen weisen mehre- re Studien darauf hin, dass spezifische Psycho- therapien nicht durch das Vorliegen einer Alexi- thymie beeinträchtigt werden müssen und dass psychotherapeutische Behandlungen zu einer Reduktion alexithymer Merkmale führen kön- nen. Ersteres gilt entsprechend der aktuellen Da- tenlage insbesondere für kognitive Verhaltens- therapien. Hingegen zeigte die Mehrheit der Stu- dien zur psychodynamischen Therapie einen ne-

Alexithymie und Psychotherapie

gativen Einfluss derAlexithymie auf dasTherapie- ergebnis, wobei die Ergebnisse aber insgesamt inkonsistent sind, einige Untersuchungen konn- ten diesen Zusammenhang nicht nachweisen (Grabe et al. 2008; Spitzer et al. 2005). Auch wenn verlässliche Schlussfolgerungen auf der Basis dieser insgesamt unzureichenden Datenlage kaum möglich sind, lassen die vorhan- denenStudienzusammenmit klinischenErfahrun- gen und theoretischen Überlegungen dennoch erste Hypothesen zu der klinisch sehr bedeut- samen Frage zu, wie ein auf alexithyme Patienten- eigenschaften abgestimmtes psychotherapeuti- schesVorgehen aussehen könnte. Als Basis für sol- che Überlegungen ist ein dimensionales Modell der Alexithymie zu bevorzugen, um therapeuti- sche Interventionen auf mehr oder weniger aus- geprägte alexithyme Eigenschaften zu beziehen. Eine solche differenzierte Sichtweise führt letztlich auch weg von der pessimistischen Einschätzung, dass dasVorliegen einer Alexithymie die „Psycho- therapiefähigkeit“ eines Patienten in Frage stellt, hin zu der Möglichkeit einer Erweiterung des psy- chotherapeutischen Denkens und Handelns. Bei ausgeprägten Schwierigkeiten, eigene Ge- fühle wahrzunehmen und zu beschreiben, sowie einem Mangel an Fantasie, greift der therapeuti- sche Versuch primär über Gefühle zu sprechen oft zu kurz. Die Patienten können damit erfah- rungsgemäß wenig anfangen, ihnen Fehlen die Vorstellungskraft und Worte dafür und sie kön- nen ihre Gefühle schlecht differenzieren. Es be- steht dann die Gefahr, dass der therapeutische Prozess trotz aller Anstrengungen ins Stocken ge- rät, die Patienten enttäuscht sind, mit Vorwürfen oder passiv-resignativ reagieren und sich beim Therapeuten negative Reaktionen einstellen (wie beispielsweise Ärger oder Langeweile). Die Be- handlung wird dann möglicherweise scheitern bzw. vorzeitig beendet werden. Alternativ könn- ten therapeutischeAnsätze, bei denen zumindest zu Beginn nicht die verbalen Interventionen in Bezug auf Emotionen imVordergrund stehen, für alexithyme Patienten „passender“ sein. Vorstell- bar wären beispielsweise gestalttherapeutische Interventionen oder ein eher handlungsorientier- tesVorgehen im Rahmen einer kognitivenVerhal-

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tenstherapie. Die oben erwähnten Studien zur Alexithymie und Psychotherapie, in denen ge- stalttherapeutische Elemente (Beresnevaite 2000) bzw. Expositionen mit Reaktionsmanage- ment (Rufer et al. 2004; Rufer et al. 2006) inte- griert waren, und die eine Reduktion der Ausprä- gung alexithymer Merkmale sowie gute Thera- pieerfolge auch alexithymer Patienten zeigten, können zumindest als vorläufige (noch in keiner Weise konklusive) Unterstützung dieser Hypo- these gewertet werden. Bei der verhaltenstherapeutischen Exposition sollten die Möglichkeiten des therapeutengelei- teten Reaktionsmanagements besonders genutzt werden, da dieses geeignet dafür erscheint, die Affektwahrnehmung und -kommunikation zu verbessern (Rufer et al. 2004; Rufer et al. 2006). Im Unterschied zur reinen Habituation, die allein durch eine „motorische Reaktionsverhinderung“ (einemVerbleiben des Patienten in der Situation, die Angst oder andere unangenehme Gefühle auslöst) erreicht wird, wird beimReaktionsmana- gement von Seiten des Therapeuten auf den adä- quaten Umgang mit unangenehmen Gefühlen (Angst, Depression, Schuld, Wut, etc.) fokussiert (Hand 1993). Wahrscheinlich gelingt es mit sol- chen und ähnlichen Ansätzen besser als durch das primäre Sprechen über Gefühle, alexithymen Patienten emotionales Veränderungserleben zu ermöglichen, welches für die Psychotherapie schulenübergreifend ein zentraler Wirkfaktor ist (Problemaktualisierung nach Grawe et al. 1994). Es ermöglicht den Patienten, mit entsprechender therapeutischer Anleitung, für ihre Gesamtpro- blematik wichtige Schlussfolgerungen zu ziehen, ungünstige Grundeinstellungen zu hinterfragen sowie negative Bewertungen und Fehlinterpreta- tionen zu verändern und auf diese Weise einen umfassenden Therapieerfolg zu erreichen. Ein anderer Ansatzpunkt wäre, die Psychothe- rapie oder einen Teil der Psychotherapie (inner- halb eines multimodalen Konzeptes) darauf zu fo- kussieren, emotionale Kompetenzen des Patien- ten zu verbessern. Ein solcher störungsübergrei- fender Ansatz ist ein Vorteil, da eine verstärkte Ausprägung alexithymer Merkmale bei vielen, ganz unterschiedlichen psychischen Störungen

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vorkommt (Bankier et al. 2001; Taylor et al. 1997). Beispielhaft sei hier das Training Emotionaler Kompetenzen von Berking (2007) genannt, des- sen Wirksamkeit, als gekürzte Version und in Er- gänzung zu einer stationären kognitiven Verhal- tenstherapie, kürzlich evaluiert wurde (Berking et al. 2008). Ein Teil der Interventionen im Rahmen dieses Therapieprogramms zielt ausdrücklich da- rauf ab, eigene Emotionen besser wahrzuneh- men, zu beschreiben und zu differenzieren. Psychodynamische Therapieansätze könnten ebenfalls durch solche oder ähnliche Interventio- nen zurVerbesserung emotionaler Kompetenzen ergänzt werden. Darüber hinaus erscheint es an- gesichts der reduziertenAffektwahrnehmung ale- xithymer Patienten empfehlenswert, das thera- peutische Vorgehen nicht primär auf Einsicht in innerpsychische Vorgänge zu fokussieren, son- dern beispielsweise auf interaktionelle Aspekte im Hier und Jetzt (siehe Tabelle 1). Interaktionel- le Themen können sich in der Therapie alexithy- mer Patienten rasch in Form von z.B. stark for- derndem Verhalten oder Ablehnung zeigen und zu einem Therapieabbruch führen, wenn sie nicht erkannt und geklärt werden. In der Gegen- übertragung können sich ebenfalls negative Ge- fühle einstellen (Ogrodniczuk et al. 2005). Die mangelnde Fähigkeit der Patienten, über Affekte oder innerpsychische Prozesse zu berichten, darf nicht als mangelnde Motivation verkannt wer- den. Um die therapeutische Beziehung zu för- dern sollten ich-stützende Interventionen, wie selektives Mitteilen von eigenen Emotionen („Prinzip Antwort“) oder Angebote eigener Handlungsoptionen („Alterität“), integriert wer- den. Solche Interventionen fördern zusätzlich die Affektwahrnehmung und die Abgrenzung von Selbst- und Objektvorstellungen. Schließlich empfiehlt sich der Einsatz von Beschwerdeta- gebüchern und Entspannungstechniken, wie bei- spielsweise die Progressive Muskelrelaxation. Beides begünstigt eine zunehmende Differenzie- rung von Gefühlen und deren Unterscheidung von körperlichen Sensationen. Inwieweit ein Gruppensetting für alexithyme Patienten besonders geeignet ist, kann zurzeit nicht abschließend bewertet werden. Die Ergeb-

Michael Rufer; Josef Jenewein

nisse der vorhandenen empirischen Studien sind inkonsistent, einige zeigten einen Zusammen- hang von alexithymen Patientenmerkmalen und ungünstigen Gruppentherapieergebnissen (z.B. Ogrodniczuk et al. 2005), andere fanden dies nicht und betonten daher die Eignung des Grup- pensettings für alexithyme Patienten (z.B. Spitzer et al. 2005). Mehrere Alexithymie-Studien zur Prädiktion von Psychotherapieergebnissen bein- halteten Gruppentherapien als einen von mehre- ren Bestandteilen einer multimodalen Therapie, was die Interpretation der Daten in Bezug auf den spezifischen Effekt des Gruppensettings er- schwert. Grundsätzlich könnten mehrere Merk- male von Gruppentherapien vorteilhaft für alexi- thyme Patienten sein (Poulsen 1991). Die vielfäl- tigeren Interaktionen im Vergleich zur Einzelthe- rapie, Rollenspiele und auch das Zuhören bei therapeutischen Gesprächen anderer Teilnehmer über Emotionen könnten für diese Patienten, bei entsprechender therapeutischer Anleitung, hilf- reich dafür sein, die eigenen Gefühle besser wahrnehmen und verbalisieren zu können. Auch die bei Patienten mit Alexithymie häufig beste- hende geringe soziale Unterstützung (Gundel et al. 2000) könnte durch die Unterstützung der Gruppenmitglieder untereinander und den da- durch angeregten Ausbau sozialer Beziehungen außerhalb der Gruppe vorteilhaft beeinflusst werden, was wiederum günstig für den Verlauf der psychotherapeutischen Behandlung wäre.

Zusammenfassung und Ausblick

Ein für die Psychotherapie alexithymer Patienten häufig anzutreffender Therapiepessimissmus ist nicht gerechtfertigt, insbesondere wenn die Er- gebnisse neuerer empirischer Psychotherapiestu- dien berücksichtigt werden. Statt diesen Patien- ten spezifische Psychotherapien vorzuenthalten, und beispielsweise supportive Therapien zu empfehlen, erscheint es angebracht, bestehende Therapiekonzepte zu modifizieren und/oder spe- zifische Techniken zu integrieren, welche auf die

Alexithymie und Psychotherapie

alexithymie-typischen Schwierigkeiten dieser Pa- tienten abgestimmt sind. Beispiele hierfür sind die Fokussierung der Therapie auf den Umgang mit Gefühlen im Rahmen verhaltenstherapeuti- scher Expositionen, die Integration von Interven- tionen zur Verbesserung emotionaler Kompeten- zen in ein multimodales Therapiekonzept oder, bei psychodynamischen orientierten Therapien, die Fokussierung auf Deutungen emotionaler Re- aktionen auf aktuelle interpersonelle Konflikte anstelle von biografisch-genetischen Deutungen. Auf diese Weise können wahrscheinlich nicht nur dieTherapieergebnisse alexithymer Patienten verbessert, sondern auch der Ausprägungsgrad der Alexithymie selbst vermindert werden. Insge- samt ist die empirische Datenlage hierzu aber noch als mangelhaft einzuschätzen, es existieren relativ wenige Studien, diese weisen zum Teil gravierende methodische Mängel auf und sind kaum miteinander vergleichbar. Hinzu kommt, dass die Alexithymie in diesen Studien fast aus- nahmslos allein durch Fragebögen erfasst wurde, was auch darin begründet ist, dass bis vor kurzem kein geeignetes Fremdratingverfahren zur Ver- fügung stand. Es ist zu hoffen, dass zukünftig z.B. das von Bagby und Mitarbeitern (2006) kürzlich entwickelte Toronto Structured Interview for Ale- xithymia, dessen Reliabilität undValidität sowohl für die Englische Originalversion (Bagby et al. 2006) als auch für die Deutsche Übersetzung (Grabe et al. in press) nachgewiesen werden konnte, zu einer verbesserten Erfassung der Ale- xithymie beitragen wird. Wünschenswert wäre darüber hinaus, dass die Psychotherapiefor- schung das klinisch zweifellos sehr relevante Thema Alexithymie verstärkt aufgreift, um die be- stehenden Hypothesen zum therapeutischen Umgang mit alexithymen Patienten empirisch zu überprüfen und damit die Etablierung und Wei- terentwicklung psychotherapeutischer Konzepte zu unterstützen. Darüber hinaus könnten longi- tudinale neurobiologische und neurophysiologi- sche Untersuchungen der Veränderungen alexi- thymer Merkmale im Rahmen von Psychothera- pien entscheidend dabei helfen, einenTeil der of- fenen Fragen der „kognitiven Neurowissenschaft der Alexithymie“ (Aleman 2005) zu beantworten.

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Zudem wäre dies ein aussichtsreicher, integrati- ver Ansatz für ein besseres Verständnis unter- schiedlicher Aspekte der Emotionsregulation und deren Bedeutung für die Psychotherapie.

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Priv.-Doz. Dr. med. Michael Rufer Psychiatrische Poliklinik, Universitätsspital Zürich Culmannstrasse 8, CH-8091 Zürich (Schweiz) Tel. +41 (0)44 255 5280 Fax +41 (0)44 255 4408 E-Mail: michael.rufer@usz.ch