Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana

ISSN: 0325-2957
actabioq@fbpba.org.ar
Federación Bioquímica de la Provincia de
Buenos Aires
Argentina

Chiappe, Gustavo
Talasemias: Aspectos clínicos
Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana, vol. 51, núm. 3, 2017, pp. 281-289
Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires
Buenos Aires, Argentina

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Hematología Actualización
Reconocimiento a la trayectoria de la Prof. Dra. Nilda Fink
Talasemias: Aspectos clínicos*
Thalassemias: Clinical aspects
Talassemias: Aspectos clínicos
`` Gustavo Chiappe1
1 Médico.
* Subcomisión de Eritropatías, Sociedad Argen-
tina de Hematología, Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina.
Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana
Incorporada al Chemical Abstract Service.
Código bibliográfico: ABCLDL.
ISSN 0325-2957
ISSN 1851-6114 en línea
ISSN 1852-396X (CD-ROM)
Resumen
Los síndromes talasémicos, junto con las hemoglobinopatías talasémicas,
las hemoglobinopatías estructurales y los síndromes de sobreexpresión re-
presentan las diferentes formas clínicas de las hemoglobinopatías. Los de-
fectos genéticos responsables de los síndromes talasémicos determinan la
síntesis disminuída o nula de la cadena de globina correspondiente. Según
la cadena cuya síntesis es defectuosa, los síndromes talasémicos se clasifi-
can en a-talasemias, b-talasemias, etc. Según las diferentes combinaciones
de fenotipos particulares, las a-talasemias se clasifican en silente, portador,
enfermedad con hemoglobina H e hidropesía fetal, y las b-talasemias en
menor, intermedia y mayor. La sospecha diagnóstica de los síndromes tala-
sémicos leves y de las hemoglobinopatías talasémicas es fácil a partir de la
anemia leve con marcada microcitosis hipocrómica, ausencia indudable de
ferropenia y cuadro familiar positivo. La electroforesis de hemoglobina con
una cuantificación de hemoglobina A2 mayor de 3,5% prácticamente confir-
ma el diagnóstico de una b-talasemia menor, mientras que una hemoglobi-
na A2 normal o disminuida va a hacer sospechar una a-talasemia leve cuyo
diagnóstico debe ser confirmado por estudio de ADN. Una vez establecida
la condición talasémica del propósito es imprescindible identificar qué fa-
miliares consanguíneos son o no portadores del mismo gen talasémico, y
estudiar a los cónyuges de los talasémicos detectados, a fin de prever, a
través del consejo genético, el nacimiento de hijos homocigotas o doble
heterocigotas con formas más severas de talasemias o hemoglobinopatías.
Palabras clave: anemia * talasemia * hemoglobinopatía * electroforesis de
hemoglobina
Abstract
Thalassemic syndromes, together with thalassemic hemoglobinopathies,
structural hemoglobinopathies and over-expression syndromes represent
the different clinical presentations of hemoglobinopathies, which are the
mutational or deletional defects of globin genes. Genetic defects responsi-
ble for thalassemic syndromes determine a reduced or a lack of synthesis
of the related chain. According to the defective synthesized chain, thalas-
semias are classified into a-thalassemias, b-thalassemias, etc. Depending
on the different combinations of two or more phenotypes, a-thalassemias
are classified into silent, carrier, Hb H disease and fetal hydrops, while
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b-thalassemias are classified into minor, intermediate and major b-thalassemia. Diagnostic suspicion of
mild thalassemic syndromes and thalassemic hemoglobinopathies is easy based on a mild anemia with
pronounced microcytosis and hypochromia, unquestionable absence of iron deficiency and positive fam-
ily background. Hemoglobin electrophoresis with A2 hemoglobin level higher than 3.5% almost confirms
a b-thalassemia minor, while a low or normal A2 hemoglobin level makes mild a-thalassemia suspicious
and diagnosis must be confirmed by DNA study. Once the thalassemic condition of the propositus is
confirmed, it is essential to identify which consanguineous relatives are or are not carriers of the same
thalassemic gene, and then to study the couples of all already identified thalassemic relatives, in order
to forecast, through genetic counselling, the birth of homozygous or double heterozygous children with
more severe thalassemic or hemoglobinopathic conditions.
Keywords: anemia * thalassemia * hemoglobinopathy * hemoglobin electrophoresis

Resumo
As síndromes talassêmicas, junto com as hemoglobinopatias talassêmicas, as hemoglobinopatias es-
truturais e as síndromes de sobre-expressão representam as diferentes formas clínicas das hemoglo-
binopatias. Os defeitos genéticos responsáveis pelas síndromes talassêmicas determinam a síntese
diminuída ou nula da cadeia de globina correspondente. Segundo a cadeia cuja síntese é defeituosa, as
síndromes talassêmicas são classificadas em a-talassemias, b-talassemias, etc. Conforme as diferentes
combinações de fenótipos particulares, as a-talassemias são classificadas em silente, portador, doença
com hemoglobina H e hidropesia fetal, e as b-talassemias em menor, intermediária e maior. A suspeita
diagnóstica das síndromes talassêmicas leves e das hemoglobinopatias talassêmicas é fácil a partir da
anemia leve com marcada microcitose hipocrômica, ausência induvidável de ferropenia e quadro fami-
liar positivo. A eletroforese de hemoglobina com uma quantificação de hemoglobina A2 maior de 3,5%
praticamente confirma o diagnóstico de uma b-talassemia menor, ao passo que uma hemoglobina A2
normal ou diminuída vai fazer suspeitar uma a-talassemia leve cujo diagnóstico deve ser confirmado por
estudo de DNA. Assim que é estabelecida a condição talassêmica do propósito, é imprescindível iden-
tificar quais são os familiares consanguíneos e quais não são portadores do mesmo gene talassêmico,
e estudar os cônjuges dos talassêmicos detectados, visando a prever, através do conselho genético, o
nascimento de filhos homozigotas ou duplo-heterozigotas com formas mais severas de talassemias ou
hemoglobinopatias.
Palavras-chave: anemia * talassemia * hemoglobinopatia * eletroforese de hemoglobina

introducción 1948 (hipótesis palúdica) y de hecho en algunas zonas

La Genética es una de las ramas más jóvenes de la
Medicina, que dio sus primeros pasos de la mano de las
hemoglobinopatías y de los síndromes talasémicos. Tres
“detalles” convergieron en este maridaje: a) HBB, HBA2
y HBA1 son genes pequeños (apenas 3 exones), b) su pro-
ducto, la hemoglobina, es fácilmente “biopsiable” (ape-
nas la punción de una vena o del pulpejo de un dedo) y
c) la “célula” que aloja a la hemoglobina, el eritrocito, es
el sitio de anidamiento del merozoíto palúdico. Frente
a este azote de la humanidad todos los integrantes del
glóbulo rojo se pusieron a la defensiva (mutaciones):
hemoglobina (talasemias, drepanocitosis, enfermedad
por Hb C), membrana (ovalocitosis del sudeste asiático,
Duffy0) y enzimas (deficiencia de glucosa-6-fosfato des-
hidrogenasa). Pero estas mutaciones no son gratuitas:
su costo es bajo en condiciones heterocigotas (ventajo-
so con respecto al costo palúdico) y alto en condiciones
homocigotas o doble heterocigotas. Pero globalmente la
ecuación “cierra”: ya lo había señalado John Haldane en
del sudeste asiático las talasemias están alcanzando fre-
cuencias génicas de fijación. Los profesionales médicos
deben lidiar a diario con estos males: ayudar a reconocer
y aceptar el menor (talasemia menor, rasgo drepanocí-
tico, etc.) y prevenir el mayor (talasemias intermedia y
mayor, anemia drepanocítica, etc.).
La sospecha diagnóstica de los síndromes talasémi-
cos leves y de las hemoglobinopatías talasémicas es fácil
a partir de la anemia leve con marcada microcitosis hi-
pocrómica, ausencia indudable de ferropenia y cuadro
familiar positivo. La electroforesis de hemoglobina con
cuantificación de las hemoglobinas A2 y Fetal permite
una primera orientación diagnóstica: una hemoglobina
A2 mayor de 3,5% prácticamente confirma el diagnóstico
de una b-talasemia menor, mientras que una hemoglo-
bina A2 normal o disminuida va a hacer sospechar una
a-talasemia leve (o una db-talasemia si la hemoglobina
Fetal está aumentada). La coexistencia de una ferrope-
nia puede muchas veces dificultar el diagnóstico de un
síndrome talasémico.

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El estudio de ADN no es necesario para confirmar una
b-talasemia menor típica, pero sí una b-talasemia menor
atípica o dudosa, una b-talasemia intermedia o mayor, una
a o una db-talasemia o una hemoglobinopatía talasémica.
Una vez confirmada la condición talasémica del propó-
sito es imprescindible identificar qué familiares consan-
guíneos son o no portadores del mismo gen talasémico,
y estudiar a los cónyuges de los talasémicos detectados, a
fin de prever, a través del consejo genético, el nacimiento
de hijos doble heterocigotas con formas más severas de
talasemias o hemoglobinopatías.
Estructura de la hemoglobina
La hemoglobina es la proteína eritrocitaria encarga-
da del transporte del 100% del oxígeno desde los pul-
mones a los tejidos y del 25% del dióxido de carbono
desde los tejidos a los pulmones. Estructuralmente es
un heterotetrámero compuesto por dos cadenas de tipo
alfa y dos cadenas de tipo no alfa (o, más precisamente,
un homodímero en el que cada dímero está compuesto
por una cadena de tipo alfa y una cadena de tipo no
alfa). La estructura terciaria de cada cadena de globina
determina la conformación de un bolsillo hidrofóbico
en el que se aloja el grupo prostético hemo (protopor-
firina IX + hierro). Los genes que codifican para las
cadenas de globina de tipo alfa (de 141 aminoácidos)
se localizan en 16p13.3 (de 5’ a 3’: z con expresión en
etapa embrionaria y a2 y a1 en etapas fetal y adulta) y
los que codifican para cadenas de globina de tipo no
alfa (de 146 aminoácidos) en 11p15.5 (de 5’ a 3’: e con
expresión en etapa embrionaria, Gg y Ag en etapa fetal
y d y b en etapa adulta). Se forman entonces diferentes
variantes normales de hemoglobina: Gower I (z2e2) en
etapa embrionaria, Fetal (a2g2) en etapa fetal y A (a2b2)
y A2 (a2d2) en etapa adulta (Fig. 1). En condiciones pa-
tológicas se pueden formar homotetrámeros como las
Figura 1. Variantes normales de hemoglobina en etapas
embrionaria, fetal y adulta.
Talasemias: Aspectos clínicos 283
hemoglobinas Bart’s (g4) y H (b4). En el individuo adul-
to la mayor parte de la hemoglobina es A, representan-
do la A2 menos del 3,5% y la Fetal menos del 2%.
Hemoglobinopatías
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Las hemoglobinopatías resultan de defectos (muta-
cionales o delecionales) en la estructura de los genes
que codifican para las cadenas de globina: HBA2, HBA1
(ambos codifican para cadenas a con idéntica estructu-
ra primaria), HBB, HBD, HBG1, HBG2 (los dos últimos
codifican para cadenas g que difieren en un solo ami-
noácido: alanina y glicina respectivamente), etc. Dichos
defectos determinan una alteración a) en la cantidad de
globina sintetizada (defecto cuantitativo) y/o b) en su
estructura primaria (defecto cualitativo), dando lugar a
diferentes tipos de hemoglobinopatías (Fig. 2).
Figura 2. Diferentes cuadros clínicos de las hemoglobinopatías.
– Hemoglobinopatías estructurales (S, C, D, etc.):
el defecto, generalmente mutacional, determina
una alteración (con o sin implicancias funciona-
les) de la estructura primaria de la cadena de glo-
bina.
– Síndromes talasémicos (alfa, beta, delta/beta,
etc.): el defecto determina la síntesis disminuída
(en este caso con estructura primaria normal) o
ausente de la cadena de globina afectada (1).
– Hemoglobinopatías talasémicas (Lepore, E, Cons-
tant Spring, etc.): el defecto (único) determina
simultáneamente la síntesis disminuída de una
cadena de globina con alteración de su estructura
primaria.
– Síndromes de sobreexpresión (triple alfa, persis-
tencia hereditaria de hemoglobina fetal, etc.): el
defecto determina la síntesis en cantidad aumen-
tada de una cadena de globina con estructura pri-
maria normal.
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Para referirse a los diferentes genotipos que deter-
minan estos defectos genéticos se usan los siguientes
simbolismos: b (normal), bx (hemoglobinopatía estructu-
ral no identificada), bS (hemoglobinopatía S, ídem para
las otras variantes estructurales: bC, bE, etc.), b0 (genotipo
talasémico con síntesis nula de una cadena de globina),
b+ (genotipo talasémico con síntesis disminuída de una
cadena de globina estructuralmente normal), bX+ (he-
moglobinopatía talasémica con síntesis disminuída de una
cadena de hemoglobina estructuralmente anormal). La
misma nomenclatura es válida para las otras variantes de
hemoglobina, habitualmente refiriendo a los genes alfa
duplicados como aa, mientras que axa significa un defec-
to estructural localizado en el gen HBA2, -a un genotipo
a+ por defecto delecional del gen HBA2, etc.).
Síndromes talasémicos
y hemoglobinopatías talasémicas
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
El defecto genético va a determinar que a partir de
ese gen defectuoso se sintetice una cantidad nula o dis-
minuída de la cadena de globina correspondiente (2).
En caso de que se sintetice una cantidad disminuída de
globina, si ésta tiene una estructura primaria normal el
cuadro es de un síndrome talasémico, en caso de que la
estructura primaria esté, además, alterada el cuadro es de
una hemoglobinopatía talasémica. Según el gen afectado
las talasemias se clasifican en alfa-talasemia, beta-talase-
mia, delta/beta-talasemia (las más relevantes en adultos),
gamma-talasemia, delta-talasemia, etc. (3)
Las alfa-talasemias suelen ser delecionales: genotipo
a+ (-a o a-) cuando está delecionado uno de los dos ge-
nes alfa, a0 (--) cuando están delecionados ambos genes
alfa (4). Las beta-talasemias suelen ser mutacionales: ge-
notipo b+ o b0 según que el defecto determine la síntesis
disminuída o nula de la cadena de globina b. La he-
moglobinopatía talasémica más frecuente en nuestro
medio (Lepore) es delecional (deleción de 7.4 Kb que
incluye la parte distal -3’- del gen HBD y la parte proximal
-5’- del gen HBB). El cuadro clínico común de todos los
síndromes talasémicos y hemoglobinopatías talasémicas
es una anemia microcítica hipocrómica de grado variable
según el determinante más importante de severidad clí-
nica, que es el disbalance entre la cantidad de cadenas de
tipo alfa y de tipo no alfa sintetizadas (5).
Beta-talasemia
CLASIFICACIÓN
Hay tres cuadros clínicos de beta-talasemia: menor, in-
termedia y mayor (6). La menor es siempre heterocigota
para genotipos b+ o b0. La talasemia intermedia puede ser
homocigota para genotipos b+, doble heterocigota para
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genotipos b+ o b0 y triple alfa (lo más común en nues-
tro medio), rara vez heterocigota para genotipo b0 por
mutaciones en el tercer exón (talasemias dominantes).
La talasemia mayor es homocigota para genotipos b0 o
doble heterocigota para genotipos b0 y b+. No es infre-
cuente encontrar pacientes con cuadros clínicos límites
entre talasemia mayor e intermedia, entre intermedia y
menor, o incluso entre talasemia menor y normal, difíci-
les de definir (7).
Talasemia menor
CLÍNICA
Se supone que entre un 1 y 2% de la población ar-
gentina es portadora de talasemia menor, en muchos
casos sin saberlo. Habitualmente asintomática, depara
una anemia microcítica hipocrómica leve, perfecta-
mente sospechable a partir de un hemograma realizado
con contador hematológico automático (8). A diferen-
cia de la anemia ferropénica, en la que la disminución
de los valores hematimétricos es paralela a la de los ín-
dices hematimétricos, en la talasemia menor es típica
la disminución leve de los valores frente a una dismi-
nución significativa de los índices (situación semejante
se puede encontrar en caso de una anemia ferropénica
moderada/severa al cabo de unas 3-4 semanas de tra-
tamiento adecuado con hierro, momento en el cual
los valores hematimétricos ya están en franca mejoría
pero los índices recién comienzan a corregirse) (9).
Es importante recordar que las microcitosis (VCM<80
fL o HCM<27 pg) pueden ser hipocrómicas o no hi-
pocrómicas. Mientras las microcitosis no hipocrómicas
se deben generalmente a la presencia de esquistocitos
(microangiopatías trombóticas, valvulopatías calcifica-
das, hemoglobinuria de la marcha, formas severas de
membranopatías, etc.), las hipocrómicas resultan de
una síntesis deficiente de hemoglobina. Puesto que la
hemoglobina está compuesta por hem (protoporfirina
IX y hierro) y globina, se puede deducir que las micro-
citosis hipocrómicas pueden deberse a defectos en la
síntesis de protoporfirina IX (anemias sideroblásticas
hereditarias, muy raras), deficiencia de hierro (la causa
más frecuente de anemia) o defectos en la síntesis de
globina (síndromes talasémicos y hemoglobinopatías
talasémicas) (10). En la práctica es posible manejarse
con el criterio de que toda anemia microcítica hipocró-
mica no ferropénica es muy probablemente talasémica.
Talasemia menor
DIAGNÓSTICO PROTEICO
Descartado fehacientemente el componente ferro-
pénico como responsable de la anemia microcítica
hipocrómica del paciente, corresponde investigar la

posibilidad de que se trate de un cuadro talasémico,
mediante la morfología eritrocitaria (microcitosis e
hipocromía marcadas, ovalocitosis, dianocitos, puntea-
do basófilo), el estudio familiar (la presencia de igual
cuadro hematimétrico en algún familiar consanguíneo
del propósito -uno de los padres o 50% de hermanos o
hijos- es altamente orientador) y la electroforesis de he-
moglobina (11). Habitualmente ésta muestra una con-
centración elevada (>3.5%) de hemoglobina A2, con
hemoglobina Fetal normal, con lo que ya queda defini-
do el cuadro (12). La presencia de una banda anómala
en posición bastante semejante a la de S a pH alcalino
y en una cuantificación entre 10 y 20%, sumada al cua-
dro talasémico con Hb A2 disminuída en un paciente
de ascendencia mediterránea hace sospechar una Hb
Lepore (Fig. 3), mientras que una banda anómala en
posición de C a pH alcalino y una cuantificación de 20-
30% sumada al cuadro talasémico en un paciente de
ascendencia oriental hace pensar en Hb E (13). Ambas
hemoglobinopatías talasémicas deben confirmarse con
estudio genético.
La presencia de punteado basófilo en el frotis de san-
gre periférica y de una hemoglobina A2 >3,5%, típicos
de una talasemia menor, pueden no ser evidentes en
caso de ferropenia concomitante, por lo que en este
caso es importante corregir primero y en forma total la
ferropenia para sólo entonces realizar el estudio hema-
timétrico y electroforético (14).
Figura 3. Electroforesis de hemoglobina en acetato de celulosa a pH 8.6
Calles 2, 4, 5, 7 y 11: talasemia menor - Calles 10 y 12: rasgo drepanocítico - Calle 13: Hb Lepore - Calle 14: S/beta0 talasemia
Talasemias: Aspectos clínicos 285
Talasemia menor
DIAGNÓSTICO GENÉTICO
No es necesario realizarlo para confirmar el diag-
nóstico en caso de un paciente con cuadro típico de
talasemia menor (hematimetría y morfología eritroci-
taria típicas, estudio familiar positivo, hemoglobina A2
>3,5%), pero sí si el cuadro es atípico o limítrofe (du-
doso entre talasemia menor y normal o entre talasemia
menor e intermedia) o si se trata de una hemoglobino-
patía talasémica (15).
Talasemia mayor
El recambio de hemoglobina Fetal por hemoglobi-
na A ocurre en los primeros meses de vida, por lo que
el niño con talasemia mayor nace hematológicamente
normal pero se va anemizando rápidamente en el pri-
mer año de vida y el diagnóstico siempre se hace an-
tes de los dos. La anemia es severa con requerimiento
transfusional permanente (16). El diagnóstico debe
confirmarse con el estudio proteico (electroforesis de
hemoglobina) y genético (ADN) de los padres, ya que
ambos son necesariamente portadores de un gen tala-
sémico. El tratamiento consiste en a) un régimen de
hipertransfusión regular más o menos mensual con una
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hemoglobina diana entre 9 y 11 g/dL, b) tratamiento
quelante para disminuir la sobrecarga de hierro y c)
eventualmente trasplante de células madre hematopo-
yéticas.
Talasemia intermedia
Cuadro clínico intermedio entre talasemia menor
y mayor, frecuentemente con límites poco definidos.
Se diferencia de una talasemia menor por un mayor
grado de anemia con requerimiento transfusional
ocasional, presencia de eritroblastos en sangre pe-
riférica y de ciertas complicaciones: sobrecarga de
hierro, eritropoyesis inefectiva y/o extramedular,
etc. (17). Se diferencia de una talasemia mayor por
un menor grado de anemia sin requerimiento trans-
fusional permanente (18). Dado que la sobrecarga
de hierro es debida fundamentalmente al incremen-
to de la absorción intestinal (vía portal) es común
que la ferritinemia subestime la sobrecarga real de
hierro, debiéndose recurrir a la medición de la con-
centración hepática de hierro (LIC) por resonancia
magnética (o por biopsia hepática) para su correcta
evaluación (19). También es frecuente que estos pa-
cientes cursen su niñez con un cuadro hematológico
leve propio de una talasemia menor, y que sólo se
haga evidente la mayor severidad hacia la adolescen-
cia o primeros años de adultez. Este agravamiento
progresivo lleva a que algunos pacientes con tala-
semia intermedia lleguen a comportarse en edades
avanzadas casi como una talasemia mayor y ameriten
un régimen transfusional regular con el consiguiente
incremento del tratamiento quelante (20).
Alfa-talasemia
CLASIFICACIÓN
Hay cuatro cuadros clínicos de alfa-talasemia: silente,
portador, enfermedad con hemoglobina H e hidropesía
fetal (21). El silente es heterocigota para un genotipo
a+. El portador es heterocigota para un genotipo a0 u
homocigota para dos genotipos a+. La enfermedad con
hemoglobina H es doble heterocigota para un genoti-
po a+ y un genotipo a0 y la hidropesía fetal es homoci-
gota para dos genotipos a0. Dado que la alfa-talasemia
es frecuentemente delecional, estos cuadros clínicos se
correlacionan con la pérdida de 1, 2, 3 ó 4 genes de alfa
globina (HBA2 y/o HBA1) respectivamente. Las for-
mas mutacionales, menos frecuentes, son en general un
poco más severas que las delecionales correspondientes
porque el sistema proteolítico debe degradar no sólo
las cadenas de b globina excedentes sino también las de
a globina anómalas.
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Alfa-talasemia
DIAGNÓSTICO PROTEICO Y GENÉTICO
En la alfa-talasemia silente los valores e índices eritro-
cíticos están habitualmente en el límite inferior de la nor-
malidad, mientras que el portador de alfa-talasemia tie-
ne valores e índices eritrocíticos semejantes a los de una
beta-talasemia menor típica (22). En ambos casos lo que
primero llama la atención, además de la hematimetría y
morfología eritrocitaria, es el porcentaje de hemoglobina
A2 próximo a o por debajo del límite inferior del rango
de referencia (tener en cuenta que esta situación también
puede darse en casos de anemia ferropénica), ya que las
escasas cadenas a tienen más afinidad por las cadenas b
que por las d. La confirmación diagnóstica depende del
estudio genético, pero es fundamental solicitar dicho es-
tudio orientándolo hacia la búsqueda de genotipos a+ o
a0 heterocigotas o a+ homocigota, para lo cual es funda-
mental el estudio hematimétrico previo de ambos padres
o, eventualmente, de otros familiares cosanguíneos (23).
La enfermedad con hemoglobina H suele ser equiva-
lente a una beta-talasemia intermedia, también de seve-
ridad muy variable. La identificación de la hemoglobina
H es difícil a través de la electroforesis de hemoglobina,
pero fácil mediante la coloración supravital con azul
brillante de cresilo de un frotis de sangre periférica y la
observación de cuerpos de inclusión típicos (pelotas de
golf) (24). El estudio familiar y el genético ulterior son
también la única manera de confirmar el diagnóstico
mediante la identificación de un genotipo a+ y de un
genotipo a0 coexistentes en el propósito (25).
En la hidropesía fetal hay una ausencia total de cade-
nas a que reemplacen a las z, por lo que la anemización
intraútero es severa, con la consiguiente muerte fetal
en el último trimestre o poco después del parto. El es-
tudio genético de ambos padres revela la existencia de
genotipos a0 en ambos.
Otras talasemias
Las delta-talasemias no tienen importancia clínica y
sólo se sospechan en ocasión de estudios de hemoglobina
glicosilada. Las gamma-talasemias pueden tener alguna
importancia en etapa fetal (es probable que pasen fre-
cuentemente desapercibidas), pero no postparto. En eta-
pa adulta la delta-beta talasemia se comporta clínicamente
igual que una beta-talasemia menor, pero con hemoglobi-
na A2 baja y una elevación leve de la hemoglobina Fetal.
La confirmación diagnóstica es por estudio genético. La
Fig. 4 muestra una orientación diagnóstica de los diferen-
tes tipos de síndromes talasémicos menores a partir del
volumen corpuscular medio (o hemoglobina corpuscu-
lar media) y de las concentraciones de Hb A2 y Fetal. Los
síndromes de sobreexpresión no son cuadros talasémicos

Figura 4. Orientación diagnóstica de las formas menores de talasemia.
porque el disbalance entre la síntesis de cadenas alfa y no
alfa es leve, con un excedente de un tipo de cadena sobre
el otro que habitualmente no llega a deparar consecuen-
cias clínicas ni disminución del VCM/HCM por sí solo.
Condiciones doble heterocigotas para
una hemoglobinopatía estructural y
una talasemia
En las hemoglobinopatías talasémicas un único de-
fecto genético (mutacional en las hemoglobinas E y
Constant Spring, delecional en la hemoglobina Lepo-
re) es responsable a la vez de la hemoglobinopatía es-
tructural (alteración cualitativa de la estructura prima-
ria) y de la talasemia (alteración cuantitativa a+ o b+).
El defecto está en un solo alelo, y es diferente de la con-
dición doble heterocigota para una hemoglobinopatía
estructural y un síndrome talasémico, por ejemplo, una
S/beta-talasemia, en la que ambos defectos están en
trans, el hemoglobinopático en un alelo y el talasémico
en el otro, por lo que ambos defectos, si corresponden
al mismo tipo de gen (alfa o no alfa), van a presentarse
disociados en los padres e hijos del propósito.
Cuando ambos defectos están en sendos alelos de
un mismo gen el cuadro hemoglobinopático se agrava,
por ejemplo en el caso de una S/beta-talasemia, por-
que las cadenas bS de un alelo se sintetizan en canti-
dad normal, mientras que las cadenas bA del otro alelo
se sintetizan en cantidad disminuída (b+) o nula (b0),
por lo que habrá una cantidad residual pequeña o nula
de hemoglobina A respectivamente. En ambos casos la
concentración de hemoglobina S será francamente su-
perior al 45-48% habitual en condición heterocigota sin
Talasemias: Aspectos clínicos 287
beta-talasemia concomitante. Es imposible confundir
una anemia drepanocítica homocigota para bS de una
S/b+ talasemia, por la presencia de microcitosis y de
una pequeña cantidad de hemoglobina A en este caso,
pero sólo la microcitosis y el estudio familiar, además
del estudio genético, permiten diferenciar una condi-
ción homocigota para bS de una S/b0 talasemia (Fig. 3).
Lo contrario ocurre en los casos de co-herencia, por
ejemplo, de una hemoglobinopatía de cadena b (bS)
con una alfa-talasemia: las pocas cadenas alfa sintetiza-
das se van a unir preferencialmente a las cadenas bA
antes que a las cadenas bS, por lo que, cuanto más seve-
ro sea el cuadro alfa-talasémico, menor será la concen-
tración (y consecuentemente más leve el cuadro clínico
drepanocítico) de la hemoglobina S.
Consejo genético
Arribar al diagnóstico de una talasemia en un pa-
ciente obliga a identificar a todos los familiares cosan-
guíneos que puedan compartir el gen patológico y, a
continuación, estudiar a todos los cónyuges de talasé-
micos identificados para detectar alguna patología que,
co-heredada con la talasemia de la pareja, pueda dar
lugar a cuadros clínicos más severos (26).
El primer objetivo es relativamente fácil, porque
implica identificar qué familiares cosanguíneos presen-
tan un cuadro hematológico más o menos semejante
al del propósito: a veces con un simple hemograma
alcanza para confirmar a los portadores y descartar a
los normales, pero siempre conviene hacer el estudio
completo incluyendo perfil de hierro y electroforesis de
hemoglobina.
Acta Bioquím Clín Latinoam 2017; 51 (3): 281-9
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Mucho más difícil es la evaluación de los cónyuges,
porque aquí el problema pasa por detectar “algo” que
pueda co-heredarse junto con la talasemia del propósi-
to y determinar en los hijos un cuadro clínico de seve-
ridad mayor. Dentro de ese “algo” se incluyen todas las
talasemias del mismo tipo de gen (alfa o no alfa), in-
cluyendo las variantes subclínicas con valores e índices
eritrocíticos en el límite (a veces hay que acceder al es-
tudio genético para clarificar estas situaciones límite),
cualquier hemoglobinopatía (recordar que no todas
dan banda anómala en la electroforesis a pH alcalino),
síndromes de sobreexpresión, como la triple alfa (aaa,
clínicamente silente en el portador heterocigota y sólo
identificable por estudio genético), etc. El diagnóstico
de una talasemia de tipo de gen distinto (alfa o no alfa)
en el cónyuge (por ejemplo, propósito con beta-talase-
mia y cónyuge con alfa-talasemia, o viceversa) no suele
ser problema porque el disbalance entre cadenas alfa y
no alfa disminuye y el cuadro clínico se alivia.
Si se encuentra en el cónyuge alguna patología que
pueda potenciarse en severidad clínica en co-herencia
con la del propósito, se procederá al consejo genético
consecuente (27). Si el consejo involucra un eventual
estudio genético prenatal o preimplante, el estudio ge-
nético de ambos padres debe estar perfectamente reali-
zado y confirmado antes de iniciar cualquier búsqueda
de embarazo.
Conclusiones
Toda microcitosis hipocrómica fehacientemente no
ferropénica tiene que hacer sospechar la posibilidad
de un síndrome talasémico, ya que las anemias sidero-
blásticas hereditarias son mucho menos frecuentes. La
confirmación de una b-talasemia heterocigota es fácil
a partir del cuadro hematimétrico y de la morfología
eritrocitaria, de una hemoglobina A2 aumentada y
cuadro familiar compatible, pero no son infrecuentes
los cuadros límites en los que es difícil el diagnóstico
diferencial con la normalidad o con una talasemia in-
termedia. Si, por el contrario, la hemoglobina A2 está
normal o disminuída corresponde sospechar una a-
talasemia (o una db-talasemia si la hemoglobina Fetal
está aumentada). El estudio genético está indicado
para la confirmación de una a-talasemia (a partir del
estudio familiar tratar de orientar hacia genotipos a+
o a0), de una b-talasemia menor atípica o dudosa, de
una b-talasemia intermedia o mayor, de una db-tala-
semia o de una hemoglobinopatía talasémica (Lepo-
re, E, Constant Spring, etc.). Dicho de otra manera,
la b-talasemia menor típica, al igual que la condición
de portador heterocigota de hemoglobina S (banda
típica + drepanoformación positiva), son las dos úni-
cas hemoglobinopatías cuya confirmación no requiere
necesariamente el estudio genético.
Acta Bioquím Clín Latinoam 2017; 51 (3): 281-9
CONFLICTO DE INTERESES:
El autor declara no tener conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
DR. GUSTAVO CHIAPPE
Hospital Milstein. CABA, Argentina
E-mail: gustavochiappe@gmail.com
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Recibido: 25 de julio de 2016
Aceptado: 4 de abril de 2017
Acta Bioquím Clín Latinoam 2017; 51 (3): 281-9