Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) son crónicas y recidivantes del tubo

digestivo de etiología aún desconocida incluye dos trastornos la colitis ulcerosa (CU) y la

enfermedad de Crohn (EC) (Khor B, 2011)

La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio crónico transmural que puede

afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano con

carácter discontinuo, íleon es la localización más frecuente. Su síntoma fundamental es la

diarrea y dolor abdominal.

La Colitis Ulcerosa afecta única y exclusivamente a la mucosa del colon, generalmente

de predominio distal, de forma continua, su síntoma fundamental es la rectorragia.

(Kugathasan S, 2010)

Fisiopatología

La predisposición genética, determinados factores ambientales, la flora intestinal y una

respuesta inmune anómala son los elementos que provocan la EII. El epitelio colónico está

protegido por una capa mucosa la cual es la primera barrera de protección física e

inmunológica donde se sintetiza péptidos antimicrobianos y separa físicamente las células

inmune locales y las bacterias luminales. (M, 2008)

En CU, sub tipos de mucina (mucina 2) está disminuida, además de tener menos uniones

estrechas (tight juction), sin embargo, el mecanismo por el cual desencadena inflamación

crónica aún es incierto. La microflora bacteriana, es importante en el desarrollo de la

enfermedad ya al romper el equilibrio del balance homeostático entre el sistema inmune de

la mucosa y la microflora bacteriana hay una repuesta alterada del sistema inmune contra

las bacterias comensales no patogénicas del colon. A nivel de la lámina propia está

presentes gran cantidad de células dendríticas y macrófagos su función de presentación de

antígenos a linfocitos T y B. Las células dendríticas expresan receptores de reconocimiento

microbiano incluyendo los TLR (Toll-like receptors) (M, 2008). La activación de TLR´S

gatillan respuestas inmunes innatas y adaptativas que llevan a la activación del factor de

transcripción nuclear kappa beta (NF-Kb) que regula funciones inflamatorias y

supervivencia celular en macrófagos y células T, además la colitis ulcerosa las células T de

la lámina propia segregan cantidades mayores de IL5 y posiblemente de IL13 y hay un

aumento de la producción de IgG 1 por las células B sugiriendo un patrón TH2 de

respuesta. En contraste en la enfermedad de Crohn existe un aumento de la secreción de

citoquinas como IL2, Interferón γ, TNF e IL12, constituyendo un patrón TH1 de respuesta

inmune. (RM, 2015)

Manifestaciones Clínicas

Colitis Ulcerosa

Se sospecha CU en todo paciente con diarrea sanguinolenta de 4 o más semanas de

duración o diarrea sanguinolenta recurrente (2 o más episodios en 6 meses) y dolor

abdominal. Las deposiciones son de poco volumen, líquidas, frecuentes, con sangrado leve

o severo, con o sin coágulos, en ocasiones se acompaña de pujos, tenesmo, urgencia

defecatoria, deposiciones nocturnas. (Val, 2016)

La CU se presenta con manifestaciones extradigestivas, se observa en 25 – 40% de los

pacientes. Las más frecuentes: Articulares: Artritis, espondilitis y sacroileitis Artritis

periféricas pauci o poliarticulares Osteopatías hipertróficas: periostosis. Oculares: Uveítis

Epiescleritis y escleritis Cutáneas: Eritema nodoso Pioderma gangrenoso (Khor B, 2011)

Hepatobiliares: Pericolangitis y colangitis esclerosante Esteatosis Cirrosis biliar primaria

Enfermedad de Crohn

Las manifestaciones clínicas el dolor abdominal, diarrea crónica y desnutrición. El

dolor abdominal puede ser: periumbilical o generalizado, localizado en FID o dependiendo

del sitio de lesión. Pueden incluso tener deposiciones normales, o esteatorreas. Los

pacientes pueden presentarse con desnutrición aguda, sin embargo se observa pacientes con

desnutrición crónica y retraso del crecimiento (Stange E, 2009)

Diagnóstico

Laboratorio

No existe ninguna prueba específica de la EII. La anemia ferropénica en el 50% de los

pacientes es una consecuencia de la EII. En ocasiones, la anemia es normocítica con

ferritina sérica normal o elevada. La anemia macrocítica por la malabsorción de vitamina

B12 o ácido fólico. Aunque los datos analíticos son inespecíficos, la existencia de

reactantes de fase aguda elevados, aun en ausencia de clínica digestiva, es orientativa de

EII: VSG, PCR, fibrinógeno, ferritina. (M.J., 2015)

La determinación de p-ANCA (anticuerpo anticitoplasma perinuclear de los neutrófilos)

y ASCA (anticuerpo anti- Sacharomyces cerevesiae) puede ser útil en caso de diagnóstico

dudoso, p-ANCA es positivo en 50-60% de CU y 5-10% en EC, ASCA en 50-80% de EC y

10% de CU. Su negatividad no excluye la enfermedad (Dignass A, 2010)

Endoscopia

La colonoscopia es la técnica exploratoria más utilizada en esta patología. La

colonoscopia completa con ileoscopia debe realizarse como evaluación inicial de todos

aquellos pacientes con sospecha diagnóstica de EII. (Manes g, 2008)

Se debe realizar también endoscopia digestiva alta, en los siguientes casos: • Evaluación

inicial de paciente con EC• Pacientes con EII-nc• Sospecha de otras enfermedades
asociadas: enfermedad celíaca, enfermedades linfoproliferativas, gastritis autoinmune o

infecciosa• Pacientes con CU y clínica digestiva alta. (Stange E, 2009)

Tabla 1

Hallazgos endoscopia en enfermedad inflamatoria intestinal

Lesión endoscópica Enfermedad de Crhon Colitis ulcerosa

Recto Raramente Siempre

Patrón vascular normal Perdido

Patrón mucoso salteado difuso

Ulceras Sobre mucosa sana Sobre mucosa afectada

Granularidad No si

Empedrado Típico No

Perdida de haustracion si si

seudopolipos Ocasionales Frecuentes

Estenosis Frecuente Ocasional

Imagenología

El tránsito gastrointestinal baritado ha sido sustituido por la entero-resonancia

magnética, que aporta una excelente calidad de imagen en la localización de lesiones de

intestino delgado y que tiene como ventaja la ausencia de radiación para el paciente.

En los casos en que la prueba no pueda realizarse, puede recurrirse a la práctica de

capsuloendoscopia. La resonancia magnética de la región pélvica es imprescindible en

aquellos casos de EC con afectación perianal o en aquellos en que exista sospecha de

enfermedad fistulizante. (RM, 2015)

 Tratamiento

Para el tratamiento de las EII el clínico dispone de muchas herramientas que incluyen:

manipulaciones dietéticas, fármacos y tratamiento quirúrgico.

Tratamiento Farmacológico

Aminosalicilatos

La mesalazina puede utilizarse como tratamiento inicial de la EII, en brote leve a

moderado.

La dosis es de 30-50 mg por kilogramo de peso y día, repartida en 2-3 tomas. Existen

preparados en supositorios y enemas, útiles en tratamiento de colitis distal.

Su utilización en CU, a largo plazo, puede prevenir la aparición de cáncer. (Dignass A,

2010)

Corticoides

Se puede utilizar prednisona o 6-metil prednisolona por vía oral o intravenosa,

respectivamente, o budesonida, disponible en cápsulas y enemas para tratamiento local.

La dosis es de 1-1,5 mg/kg/día durante 4-6 semanas, con descenso progresivo

escalonado a razón de 5 mg a la semana, no se realiza terapia de mantenimiento por efectos

secundarios.

Antibióticos

En casos graves, deben usarse antibióticos de amplio espectro como preventivos de

sepsis con puerta de entrada intestinal. En la EC perianal o fistulizante y en casos de

reservoritis, estaría indicado utilizar metronidazol a 15-20 mg/ kg/día o ciprofloxacino a 20

mg/kg/ día. La rifaximina es una alternativa terapéutica en estos casos. (Kugathasan S,

2010)
 Inmunomoduladores

Las tiopurinas azatioprina (AZA) y su metabolito 6mercaptopurina (6-MP) son los

inmunomoduladores más empleados en la actualidad y tienen una seguridad y eficacia

similares. La eficacia se consigue después de 6 a12 semanas de iniciado el tratamiento. Se

utiliza en: EC fistulizante, corticodependencia y mantenimiento de la remisión en ambas

formas de EII. La dosis efectiva de AZA es de 2-3 mg/kg/día, mientras que la dosis de 6-

MP es de 1,5 mg/kg/día. (Stange E, 2009)

Infliximab

Está indicado tanto en EC como en CU en los casos refractarios al tratamiento

convencional, en ocasiones como último recurso antes de indicar el tratamiento quirúrgico.

Se puede utilizar como terapia de mantenimiento con infusiones cada ocho semanas en

casos seleccionados. La dosis recomendada es 5 mg/kg por infusión intravenosa en 250 ml

de solución salina para pasar en dos horas a una velocidad de 2 ml/min o también se puede

utilizar un esquema “en escalera” comenzando con una infusión continua a 10 ml/h y

doblando la dosis cada 15 minutos hasta llegar a 250 ml/h. Se deben monitorizar los signos

vitales cada 15 minutos durante la infusión y cada 30 minutos durante las siguientes 4

horas. (Beattie RM, 2009)

Tratamiento Nutricional

Las principales metas terapéuticas del soporte nutricional en la EII incluyen la

corrección de las deficiencias de micro y macro nutrientes, suministrar las calorías y

proteínas adecuadas para mantener un balance nitrogenado positivo y promover así la

cicatrización de la mucosa, la recuperación del crecimiento y la maduración sexual normal.

En la CU el tratamiento nutricional es básicamente de soporte, mientras que en la EC tiene

doble utilidad: como soporte y como tratamiento primario para inducir la remisión (RM,

2015)

Tratamiento Quirúrgico

En la CU, la cirugía (colectomía total con descenso ileoanal) es curativa y se debe

recurrir a ella de forma electiva en casos de brotes graves refractarios al tratamiento médico

o cuando no sea posible lograr una adecuada calidad de vida con el tratamiento médico. La

cirugía para la EC es paliativa y debe ser reservada únicamente para las situaciones

refractarias al tratamiento médico y casos seleccionados ya que existe una alta tasa de

recurrencia posterior. (Khor B, 2011)

 Enfermedad celiaca

Es una enfermedad de transmisión genética, en la que se produce una respuesta

inmunológica al contacto de una proteína denominada gluten (gliadinas, secalinas,

hordeínas y, posiblemente, aveninas) con el sistema inmunológico del intestino delgado.

(Burger JP, 2010)

Parece que la ausencia de lactancia materna, la ingestión de dosis elevadas de gluten, así

como la introducción temprana de estos cereales en la dieta de personas susceptibles, son

factores de riesgo para su desarrollo. (S, 2010)

Patogenia

Existen varios factores que podrían explicar la fisiopatología de la EC: genéticos,

ambientales e inmunológicos.

Factores Genéticos:

Hay una asociación entre los genes que codifican las moléculas HLA de clase II. La

predisposición se da a través de la expresión de haplotipos del antígeno de

histocompatibilidad: HLA-DQ2 con sus alelos DQA1*0501 B1*0201 (presentes éstos en

95% de los enfermos celíacos) y HLA-DQ8 con sus alelos DQA1*0301 B1*0302. Los

cromosomas que se involucran son 15q26, 5q, 6. Se ha descrito el alelo 10 del gen MICB,

Este gen codifica las moléculas MICB que se expresan en los enterocitos del intestino

delgado y que son reconocidos por células γ/δ, lo que podría explicar el aumento

significativo de los linfocitos en el epitelio intestinal. (Ctassi C, 2009)

Factores Ambientales:

El gluten se puede encontrar en el trigo; las secalinas en el centeno; hordeínas en la cebada

y aveninas en la avena; aunque esta última está muy discutida como factor causante de la

enfermedad, existe la posibilidad de su contaminación con proteínas del trigo. (Vivas S,

2014)

Factores Inmunológicos:

Fragmentos de prolina o gluteninas, ricos en gluten, son resistentes a la digestión

enzimática dentro del lumen y el borde en cepillo. La zonulina inducida por el daño de la

barrera intracelular mantiene más unidas las uniones apretadas, Aquí se deaminan y puede

ser reconocido por el HLA-DQ2 o DQ8 de la célula presentadora de antígeno y es

presentada a células T CD4. Una vez activado, puede producir FNT-γ y citoquinas que

provocan la producción de anticuerpos antitransglutaminasa o antigliadina por la vía TH2 y

antiendomisio. (Arranz E, 2012)

En la EC existen alteraciones de las respuestas inmunes innata y adaptativa. La respuesta

innata se caracteriza por una sobre-expresión de interleukina 15 y la activación de linfocitos

intra-epiteliales del tipo natural killer que ejercen su acción citotóxica sobre los enterocitos.

La respuesta adaptativa es liderada por linfocitos T CD4+ que se activan al interactuar con

la gliadina presentada por las células presentadoras de antígenos con complejo mayor de

histocompatibilidad HLA-DQ2 o HLADQ8, expresándose citokinas pro-inflamatorias -

especialmente interferón-γ- y así generando una cascada inflamatoria con liberación de

metaloproteinasas 1, 3 y 9 que inducen el daño tisular. (S, 2010)

 Cuadro Clínico

Las manifestaciones clínicas de la EC tienen un amplio espectro que va desde el síndrome

de malabsorción, que aparece pocos meses después de la introducción del gluten en la dieta

hasta la enfermedad asintomática. La sintomatología clásica incluye diarrea malabsortiva,

vómitos, cambios de carácter, falta de apetito, estacionamiento de la curva de peso y retraso

del crecimiento. El abdomen prominente y las nalgas aplanadas completan el aspecto

característico de estos enfermos y permite sospechar el diagnóstico con facilidad. (Ctassi C,

2009)

Formas no clásicas

Las manifestaciones digestivas pueden estar ausentes u ocupar un segundo plano su

presentación en niños mayores es en forma de estreñimiento, asociado o no a dolor

abdominal de tipo cólico, de distensión abdominal o aparición brusca de edemas,

generalmente coincidiendo con algún factor precipitante (infección, cirugía, etc.). El retraso

de talla (C, 2008)o de la pubertad. En celíacos no tratados se ha descrito hipoplasia del

esmalte dentario.

Formas silentes

La enfermedad puede cursar durante varios años de modo asintomático, como se ha

comprobado en familiares de primer grado de evolución deberán presentar atrofia de vello

pacientes celíacos. Por ello, es necesario un atento seguimiento clínico de estas familias,

incluyendo marcadores serológicos (S, 2010)

 Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad se realiza mediante la determinación de marcadores en

suero (Ac antiendomisio y antitransglutaminasa) y la biopsia intestinal, a efectuar en todos

los casos en individuos adultos.

Rol de la tipificación de HLA

En población caucásica todos los pacientes con EC poseen los heterodímeros HLA-DQ2

(95%) o HLA-DQ8 (5%). Por lo tanto, ser portador de otro heterodímero distinto descarta

la enfermedad en más de 99%. Su uso se reserva para descartar la enfermedad en casos con

histología no concluyente o en aquellos en dieta libre de gluten cuya serología puede ser

negativa. (Arranz E, 2012)

Test Serológicos

Los anticuerpos anti-endomisio (EMA) y anti-transglutaminasa tisular (tTGA) son las

pruebas más utilizadas para el diagnóstico de EC. Los EMA tienen una especificidad de

99% y sensibilidad variable26. El tTGA basado en IgA (tTGA-IgA) es el test diagnóstico

de primera elección con una sensibilidad y especificidad cercanas a 98%. (Ctassi C, 2009)

Biopsia - Histología

La prueba de oro para establecer el diagnóstico definitivo es la biopsia duodeno-yeyunal

(tomada mediante capsula peroral o por endoscopia), que se efectuará en el momento de

realizar el diagnóstico de sospecha y antes de iniciar la dieta sin gluten

Las muestras de biopsias tomadas del duodeno proximal por encima de la papila de Váter

pueden presentar artefactos (por ejemplo, estiramiento de las vellosidades) producidos por

las glándulas submucosas de Brunner, que pueden interpretarse falsamente como mucosa

plana. A continuación, se enumeran los hallazgos histológicos más característicos que se

observan bajo microscopía de luz de los pacientes que están siguiendo una dieta que
contiene gluten: • Vellosidades truncas o atróficas • Hiperplasia de las criptas • Infiltración

de mononucleares en la lámina propia • Cambios epiteliales, incluyendo anomalías

estructurales en las células epiteliales • Infiltración intraepitelial de linfocitos (Vivas S,

2014)

Evaluación endoscópica

La vídeo-cápsula tiene mejor sensibilidad que la endoscopia digestiva alta (92% vs 55%) en

el diagnóstico de EC, con 100% de especificidad para ambos métodos. Sin embargo, la

endoscopía digestiva alta sigue siendo el examen de primera elección por la posibilidad de

tomar biopsias y su amplia disponibilidad. La video-cápsula estaría indicada en pacientes

con EC que no responden a tratamiento, logrando describir atrofia, estenosis, erosiones,

úlceras y lesiones neoplásicas. (Arranz E, 2012)

Tratamiento

No hay tratamiento farmacológico. La única actitud terapéutica es la supresión de la dieta

de todos los productos que tienen gluten, concretamente todos los productos que incluyen

harinas de cebada, centeno, avena y trigo. Aunque se ha puesto en entredicho la toxicidad

de la avena, no se dispone de estudios concluyentes. Tras la exclusión de gluten de la dieta,

la recuperación puede incluso tardar más de 2 años, y en niños no se produce antes del año

de tratamiento dietético. Por ello puede ser necesario excluir temporalmente la lactosa de la

dieta, hasta la recuperación de las enzimas de la pared intestinal, especialmente de la lactasa

(C, 2008)
 Hepatitis Autoinmune

La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad inflamatoria crónica progresiva del

hígado de etiología desconocida que es responsable de una destrucción progresiva del

hígado y evolución hacia la cirrosis e insuficiencia hepática. (Ferri PM, 2015)

Etiología

Actualmente se desconoce la etiología de la enfermedad. Se asocia con infecciones

virales: herpes virus, virus del sarampión, virus de la hepatitis A y B. También el virus de la

hepatitis C (VHC). Fármacos como la minociclina, isoniazida, α-metildopa, hidralazina y

nitrofurantoina, así como diversas toxinas y aditivos alimentarios también podrían

desencadenar la HAI.

Alteración en los genes de los antígenos de histocompatibilidad de leucocitos (HLA)

(alelos DRB1): • Haplotipo DRB1*03 asociada con AIH tipo 1 • Haplotipo DRB1*07

asociada con AIH tipo 2 • Mutación heterocigoto del gen regulador autoinmune •

Deficiencia parcial del componente de Complemento HLA clase III (Huppertz H, 2011)

Clasificación

• Hepatitis autoinmune tipo 1

• Hepatitis autoinmune tipo 2

• Hepatitis autoinmune con síndrome de colangitis esclerosante sobrepuesta

Fisiopatología

Para el desarrollo de la hepatitis autoinmune existen varios factores involucrados para el

desarrollo de esta patología. (Manns MP, 2010)

Polimorfismos HLA
 Citocromo CYP2D6

Rol de las células T CD4+ Y CD8+

Rol de las células TH0-TH1- TH2

Rol de las células T reguladoras

Células TH17

La respuesta autoinmune es iniciada si el péptido está envuelto con una molécula HLA

clase 2 y presentada a las células CD4+ TH0 virgen por las células presentadoras de

antígenos. La comunicación entre Th0 y APCs es fomentado por la interacción entre

receptores y correceptores tales como CD28 en TH0 y CD80 en las APCs. La IL12 es

producida por macrófagos y promueve la diferenciación de Th0 en Th1 que secretan IL-2 e

interferón γ que luego activa a los macrófagos, promoviendo la expresión de HLA clase 1

con un subsecuente incremento en la vulnerabilidad del hepatocito a las células T CD8+

citotóxica e induce la expresión de moléculas HLA clase 2 en las células hepáticas que en

condiciones normales no lo harían. Cuando existe un ambiente rico en IL-4 Th0 se

diferencia en Th2 que produce IL-4, IL-10 e IL-13 y favorece maduración y producción de

auto anticuerpos por los linfocitos B. Los Th17, que surgen de las Th0 en la presencia de

factor de crecimiento transformador β (TGF-β) e IL-16, pueda estar involucrado en el

ataque autoinmune hepático (Manns MP, 2010)

Fisiológicamente, el reconocimiento de auto antígenos es controlada por mecanismos

reguladores, en particular aquellos ejercidos por las células T reguladoras CD4+ CD25+,

que también se derivan de Th0 en presencia de (TGF-β) pero a diferencia de Th17, debe

haber ausencia de IL-16. En la hepatitis autoinmune se ha observado deficiencia respecto al

número y función de células T reguladoras CD4+ CD25+, Esta deficiencia asegura una

destrucción persistente de las células hepáticas por acción directa de las células T
citotóxicas, citosinas liberadas por Th1 y monocitos/ macrófagos, activación de

complemento o actividad de los Natural killer por los anticuerpos unidos a la superficie

hepática. (PT, 20009)

Manifestaciones Clínicas

Esta patología se da principalmente en niñas y mujeres jóvenes. La enfermedad puede

iniciarse a cualquier edad, pero es más frecuente en la adolescencia o en el inicio de la edad

adulta (V., 2010)

La manifestación clínica en población pediátrica es muy inespecífica Los síntomas más

comunes de la hepatitis autoinmune son el cansancio, molestias abdominales imprecisas,

dolores articulares, prurito, ictericia, hepatomegalia y arañas vasculares (dilataciones

venosas) en la piel. Cuando los pacientes presentan una cirrosis hepática pueden tener,

además, ascitis (líquido en la cavidad abdominal) y encefalopatía hepática (estado de

confusión mental). (Vergani, 2011)

Diagnostico

El diagnóstico de la hepatitis autoinmune se realiza con la combinación de

características clínicas, bioquímicas, inmunológicas e histológicas.

Histología

La realización de la biopsia hepática se caracteriza por presentar un infiltrado

linfoplasmático que atraviesa la placa limitante e invade el parénquima hepático. Las

células plasmáticas son muy abundantes en la zona de interface y dentro del lóbulo. Si hay

un número muy bajo de células plasmáticas, no se excluye el diagnostico. Se observa

también edema de los hepatocitos y/o necrosis picnótica. Si la hepatitis autoinmune se

presenta de manera aguda un hallazgo histológico es la evidencia de hepatitis panlobular

con necrosis. Si es hepatitis fulminante se evidenciará necrosis masiva y colapso

multilobular. (Vento S, 2009)

Bioquímicos

El patrón bioquímico sérico es el típico de una hepatitis, con cifras elevadas de

aminotransferasas y bilirrubina, siendo la fosfatasa alcalina normal o ligeramente elevadas.,

Es característica la hipergammaglobulinemia, por aumento de la IgG. La IgM puede estar

moderadamente elevada pero la IgA es normal. La α1-antitripsina, ceruloplasmina y cobre

en suero son generalmente normales, aunque pueden variar ampliamente según individuos.

(Garcia Romero, 2012)

Inmunológicos

Los ANA y SMA son los marcadores característicos de la HAI tipo 1. Ambos

autoanticuerpos se detectan conjuntamente en un 54% de los pacientes de etnia caucásica

afectos de HAI, mientras que los ANA en solitario se encuentran en un 15% y los SMA en

un 35%.

La hepatitis autoinmune tipo 2 puede tener anticuerpos anti LKM-1 y/o anti-LC-1

Positivos

En algunas ocasiones tanto para hepatitis autoinmune tipo 1 o 2 se puede solicitar el

Anti- Antígeno soluble de hígado (SLA) que es más específico y en caso de estar positivo

indica un curso más severo (Ferri PM, 2015)

Tratamiento

El tratamiento de hepatitis autoinmune debe iniciarse tempranamente una ves que se a

descartado causas metabolicas e infeciosas los objetivos: aliviar la sintomatologia,eliminar

la inflamacion hepatica y disminuir la mortalidad y los efectos secundarios propios de esta

patologia. (Huppertz H, 2011)

Tratamiento Farmacológico

El tratamiento inicial consiste en el uso de corticoides, prednisolona 2mg/kg/ día

(máximo 60mg/día) e ir disminuyendo la dosis gradualmente en las siguiente 4-8 semanas

en paralelo con la disminución de los niveles de transaminasas (se debe realizar

seguimiento semanal) para luego iniciar una dosis de mantenimiento de 2.5-5 mg/día. (V.,

2010)

Si la terapia de corticoide no logre disminuir a niveles de transaminasas, se añadirá

azatioprina a dosis de 0.5 mg/kg/ día. En caso de no haber signos de toxicidad por dicho

medicamento, se puede aumentar la dosis de 2.0 a 2.5 mg/kg/día, hasta que se logre el

control de la enfermedad. (JD, 2010)

La ciclosporina que se ha usado en HAI tipo 1, a dosis de 1-3 mg/kg/día cada 8-12 horas

y la Budesonida (dosis de 3mg cada 8 horas) sin embargo la tasa de remisión al año ha sido

peor que cuando se utiliza el tratamiento estándar

En casos refractivos, el micofenolato mofetil a dosis de 20mg/kg/día divido en 2 dosis,

máximo hasta 40mg/kg/día

La duración del tratamiento inmunosupresor aún se desconoce, después de 1-3años de

tener pruebas de función hepática y niveles de IgG normales, así mismos anticuerpos con

niveles negativos o debajo del corte establecido. (Ferri PM, 2015)

Trasplante Hepático

Aproximadamente el 10% de niños con hepatitis autoinmune y el 20% con colangitis

esclerosante sobrepuesta requieren trasplante hepático, el cual está indicado en pacientes

que presentan falla hepática fulminante con encefalopatía, y aquellos quienes desarrollan

insuficiencia hepática a pesar del tratamiento médico. (Vento S, 2009)

 Pancreatitis

La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria, causada por la activación,

liberación intersticial y autodigestión de la glándula por sus propias enzimas. (HL, 2010)

Fisiopatología

En el niño las causas son diversas, los más comunes traumatismos, enfermedades

multisistémicas, drogas, infecciones, idiopáticas y anomalías congénitas del sistema

pancreaticobiliar, siendo las anomalías estructurales y las idiopáticas las más frecuentes.

(JD, 2010)

En condiciones normales las enzimas pancreáticas son activadas en la luz duodenal;

existen varios mecanismos que protegen de la activación enzimática en el páncreas

evitando su activación dentro del páncreas ocasionando pancreatitis; estos mecanismos son:

Las enzimas se almacenan en forma de gránulos de zimógeno. Las enzimas se secretan en

forma inactiva. La enzima que activa los zimógenos se encuentra fuera del páncreas

(Enteroquinasa duodenal). (M K. , 2008) Las células acinares producen inhibidores de

tripsina como la serina proteasa inhibidor Kazal tipo 1 (SPINK1). El gradiente de presión

favorece el flujo de jugo pancreático hacia el duodeno.

La pancreatitis es un proceso de autodigestión por el bloqueo de la secreción enzimática

y la activación del tripsinógeno, la síntesis es continua al bloquearse la excreción de

zimógenos por lo que hay una acumulación progresiva que finalmente trae como

consecuencia la acumulación entre los gránulos de zimógeno y las enzimas lisosomales en

un proceso denominado colocalización, esto conduce a que las enzimas lisosomales como

la catepsina B activen los zimógenos a tripsina Esta enzima inicia el daño acinar

pancreático. (Navarro, 2009)

 La injuria inicial sobre las células acinares pancreáticas induce la síntesis y liberación de

citoquinas que aumentan el reclutamiento de neutrófilos y macrófagos además aumentan la

producción de sustancias proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa y de

interleuquinas (IL 1, IL2, IL6). La IL 6 es inductor de reactante de fase aguda, son

responsables de la respuesta inflamatoria sistémica y complicaciones como el síndrome de

dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA), por el contrario, la estimulación de la

interleuquina 10 tiene efecto antiinflamatorio. (Sierra F, 2010)

Manifestaciones Clínicas

La pancreatitis aguda en el niño tiene una presentación variable y síntomas que pueden

ir del dolor abdominal leve a la afectación severa caracterizados por alteraciones

metabólicas y shock. El dolor abdominal es el síntoma más frecuente. El dolor puede ser

brusco en el inicio o lento y gradual. Aunque la localización más frecuente del dolor es el

epigastrio, puede tener irradiación hacia hipocondrio derecho e izquierdo. La ingesta suele

provocar aumento del dolor y vómitos. En los pacientes con afectación severa se pueden

constatar otros síntomas como la taquicardia, fiebre e hipotensión y la presencia de los

signos de Grey Turner (equimosis en la pared lateral del abdomen) Cullen (equimosis

alrededor de la pared abdominal) son signos de pancreatitis hemorrágica aparecen

únicamente en el 3% de los pacientes indican datos de gravedad. (HL, 2010)

Diagnóstico

El diagnóstico de pancreatitis aguda se establece con base en al menos dos de los tres

criterios: dolor abdominal sugestivo de pancreatitis aguda, elevación de la amilasa y lipasa

tres veces el límite superior del rango normal mediante estudios de imagen (TAC o RM)

(M K. , 2008)
Laboratorio

Dentro de la pancreatitis aguda los exámenes de laboratorio incluyen: hematología

completa, panel metabólico (triglicéridos, función renal y hepática), niveles de lipasa y

amilasa, lactato deshidrogenasa, calcio, magnesio, y uroanálisis. De acuerdo al escenario

clínico: PCR, gases arteriales y niveles de IL-6 o IL-8. (Sierra F, 2010)

La amilasa sérica se eleva en 12 horas, puede estar elevada hasta 3 veces el valor normal

(330 U/L) lo que es considerado suficiente para el diagnóstico. La sensibilidad y

especificidad de la amilasa en la pancreatitis aguda de la infancia es menor que en el adulto.

La hiperamilasemia es inespecífica y puede ser causada por otras alteraciones

intraabdominales como (apendicitis, obstrucción intestinal y colecistitis aguda),

enfermedades de las glándulas salivares como (parotiditis y síndrome de Sjogren

(Nydegger A, 2008)). El nivel de la lipasa sérica esta habitualmente elevada en la

pancreatitis aguda y se mantienen elevados durante más tiempo que los niveles de amilasa

sérica. De cualquier forma, la lipasa tiene una sensibilidad y especificidad mayor que la

amilasa. (EL, 2011)

Imagenología

Para determinar la severidad e identificar posibles complicaciones, se requieren de

imágenes radiológicas como la ecografía abdominal y la tomografía axial computarizada,

Resonancia magnética y CPRE. (Navarro, 2009)

Eco abdominal es útil para diagnóstico de PA biliar, anomalías congénitas en vías

biliares es el primer examen que se debería hacer si se sospecha de pancreatitis aguda pero

limitado en presencia de gas intestinal superpuesto y no es útil para evaluar pronóstico.

 Tomografía axial computarizada (TAC) en las primeras 24 horas permite hacer una

primera clasificación radiológica que detecta de formas leves e indica los casos

potencialmente graves.

Tipos de pancreatitis

PA intersticial edematosa: Ocurre en 80-90% de los casos. Consiste en la inflamación

aguda del parénquima pancreático y/o peripancreático sin tejido necrótico identificable por

TAC. Resuelve durante la primera semana.

PA necrotizante: Inflamación asociada a necrosis pancreática y/o peripancreática

detectable por TAC. Es la forma más agresiva

Fases de pancreatitis

Fase temprana que remite en 1 semana y puede extenderse hasta por 2 semanas,

caracterizada por el SRIS y/o Fallo Orgánico.

Fase tardía que dura semanas o meses y se caracteriza por signos sistémicos de

inflamación, complicaciones locales y sistémicas, y/o Fallo Orgánico persistente.

La Clasificación de Atlanta: PA Leve: Ausencia de FO y complicaciones locales o

sistémicas. Resuelve durante la semana 1, por lo general no requieren exámenes de

imágenes y la mortalidad es muy rara. (ML, 2012)

PA Moderadamente Grave: Presencia de FO transitoria o complicaciones locales o

sistémicas. Puede resolver en las primeras 48 horas (FO transitoria o colección líquida

aguda) sin intervención o requerir atención especializada prolongada (PAN estéril sin FO),

resolviendo en la semana 2 o 3, con morbimortalidad <8%.

PA Grave: Presencia de FO persistente (única o múltiple) y una o más complicaciones

locales o sistémicas. Ocurre en fase temprana (mortalidad de 36-50%) o tardía.

 La Resonancia Magnética es útil en casos de hipersensibilidad al medio de contraste y

muestra ventaja sobre la TAC para evaluar el conducto pancreático principal y presencia de

colecciones.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética es una excelente alternativa en

la evaluación del páncreas, de los conductos pancreáticos y de la vía biliar, dado que es un

método no invasivo que no implica radiación. Sin embargo, este recurso diagnóstico está

limitado en menores de 4 años debido al pequeño calibre de los conductos cuando no están

dilatados, a la pobre señal, a la falta de cooperación del niño para mantenerse quieto y para

sostener la respiración. (EL, 2011)

Índice de severidad

a) Criterios de Ranson: Con sensibilidad de 80% en las primeras 48 horas. Valora 11

factores (5 al ingreso y 6 a las 48 horas), un valor ≥ 3 puntos se consideran PA grave.

b) APACHE II: tiene sensibilidad de 95% al utilizarse diariamente en pacientes en

cuidados intensivos y valora 12 criterios. Un puntaje ≥ 8 es considerado como riesgo de

muerte y es mayor a medida que aumenta el score. (M K. , 2008)

c) BISAP: Evalúa 5 criterios: BUN>25 mg/dL, edad>60 años, deterioro mental, SRIS y

efusión pleural. Un valor >2 eleva 10 veces el riesgo de mortalidad.

Tratamiento

El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente de soporte. En la mayoría

de los casos, leves o moderados, la institución de un ayuno enteral de 3 a 5 días es

suficiente para resolver el cuadro agudo. Se debe controlar el dolor con meperidina en dosis

de 1 a 2 mg/kg por vía intravenosa. La morfina y la codeína producen espasmo del esfínter
de Oddi por lo que no son recomendables. En los casos graves se utiliza el octreótido, un

análogo sintético de la somatostatina. (MS, 2009)

Con relación al manejo nutricional de estos pacientes, se ha demostrado que la

alimentación enteral, con una dieta alta en proteínas y baja en grasas, a través de una sonda

nasoyeyunal es igual de eficiente que la nutrición parenteral. No obstante, no se ha

demostrado diferencia alguna en la mortalidad ni en las complicaciones no infecciosas o

quirúrgicas entre ambas modalidades de tratamiento La colecistectomía está indicada en los

casos de litiasis vesicular una vez que se ha superado el periodo agudo de la pancreatitis.

En los casos en los que existe un cálculo obstruyendo el conducto pancreático, la

papilotomia, a través de la colangiografía retrógrada transendoscópica, puede ser necesaria

pues es prioritaria la descompresión biliar, ya que el riesgo de sepsis secundaria es muy

alto. (Navarro, 2009)

Bibliografía

Beattie RM, C. N. (2009). Inflammatory bowel disease. Chile.

Dignass A, V. A. (2010). The second European evidence- based Consensus on the

diagnossis and management of Crohn´disease. Madrid: Current management.

Khor B, G. A. (2011). Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel disease. madrid.

Kugathasan S, A. D. (2010). Inflammatory bowel disease - Environmental modification and

genetic determinants. Pediatric Clin North Am.

M, D. (2008). Special issues in pediatric inflammatory bowel disease. Mexico: World J

Gastroenterol.

M.J., M. G. (2015). Enfermedad inflamatoria intestinal pediatrica . Pediatr Integral.

Manes g, I. V. (2008). Appropriateness and diagnostic yield of colonoscopy in the

management of patients wuith ulcerative colitis. Inflamm Bowel.

Mowat C Cole A, W. A. (2011). guidelines for the management of inflammatory bowel

disease in adults. Madrid.

RM, B. (2015). Protocolo diagnostico- terapwutico de gastroenterologia, Hepatologia y

Nutricion Pediatrica. Mexico.

Stange E, T. S. (2009). european evidence - based consensus on the diagnosis and

management of ulcerative colitis definitions and diagnostics. J Crohns colitis.

Val, H. d. (2016). Conductas de actuacion en la enfermedad inflamatoria intestinal .

Madrid: Ediciones Ergon.

Arranz E, G. J. (2012). Enfermedad celiaca. Mexico: An pediatr Contin.

Burger JP, R. E. (2010). Rising incidence of celiac disease in the netherlands: an analysis

of temporal trends from. Scand J Gastrornterl.

C, N. (2008). Celiac Disease. Current Concepts in Diagnosis and Treatment. J clin

gastroenterol.

Ctassi C, L. -J. (2009). Detection of celiac disease in primary care. Madrid: am j

gastroenterol.

Horwitz A, S. T. (2014). Screening for celiac disease in D anish adults. Madrid: Scan J

Gastoentrol.

S, C. (2010). The glutenfree diet:how to provide affective education and resources.

gastroenterology.

Vivas S, S. S. (2014). Enfermedad Celiaca/ tratamiento de las enfermdedades

gastroenterologicas . Madrid: Elsevier Barcelona.

Ferri PM, F. A. (2015). Diagnostic criteria for autoinmune hepatitis in children: a

challenge for pediatric hepatologiste. madrid: World J Gastroenterol.

Garcia Romero, j. M. (2012). Autoinmmune hepatitis. Mexico.

Huppertz H, T. U. (2011). Autoimmune hepatitis following hepatitis A infection. J Hepatol.

JD, G. (2010). Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Madrid.

Liberal R, G. C. (2016). Autoinmmune hepatitis.a comprehensive reviw . Elsevier Ltd.

Manns MP, C. A. (2010). diagnostic and management ot autoinmmune hepatitis.

Hepatology.

PT, D. (20009). Genetics of liver disease: immunogenetics nd disease pathogenesis. Chile.

V., S. (2010). Liver diseases in children . Chile: Rev. chil. pediatric.

Vento S, c. f. (2009). Autoimmune heptitis type 2 induced by hcv and peristing after viral

clearance. Lancet.

Vergani, M. (2011). Autoinmmune hepatitis. Mexico: Nature Publishing Group.

EL, B. (2011). Antibiotics in acute pancreatitis, current status and future directions. Am J

Surg.

HL, M. F. (2010). Clinical AND THERAPEUTIC CORRELATIONS IN PATIENTS WITH

SLIGHT ACUDE PANCREATITIS . Arq bras.

JD, Q. (2010). Acude pancreatitis. Mexico: Medico Am Fam.

M, A.-E.-H. (2014). Update to the management of pediatric acude pancreatitis:

highlighting areas in need or research. Madrid: J PediatrGstroenterol Nutr.

M, K. (2008). guidelines for the management of acude pancreatitis: diagnostic criteria fot

acute pancreatitis. Madrid: J Hepatobiliary Pancreat sur.

ML, F. J.-l. (2012). Classification of acute pancreatitis revision of atlanta classification.

Gut.

MS, C. (2009). Surgical treatmentof childhood recurrent pediatric. Mexico: J Pediatr Surg.

Navarro, P. M. (2009). Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatits. J Pancreas.

Nydegger A, C. R. (2008). Childhood pancreatitis. Mexico: J Gastroenterol Hepatol.

Sierra F, T. D. (2010). Pancreatitis Aguda: Una propuesta basica en la mejor evidencia

posible . Colombia: www.encolombia.com/gastro.