HISTORIA DE ENFERMERÍA

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Apellidos y Nombres: ______________________________________________________

Lugar y Fecha de nacimiento: ________________________________________________

Edad: _________________ Estado civil: _______________________________________

Dirección de habitación: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

N° Teléfono: _____________________________________________________________

Grado de instrucción: ______________________________________________________

Profesión u oficio: _________________________________________________________

2.- DATOS DE INGRESO

Fecha de ingreso: _______________________ Unidad Clínica: _____________________

Cama: _______________________ Motivo de ingreso: ____________________________

________________________________________________________________________

Diagnóstico Médico: _______________________________________________________

________________________________________________________________________

3.- ANTECEDENTES PERSONALES (EDAD, COMPLICACIONES)

PATOLOGÍAS SI NO EXPLIQUE
Varicela
Lechina
Sarampión
Tosferina
Parotiditis
Difteria
Paludismo
TBC
Alergias(medicamentos,
alimentos)
Inter. Quirúrgica
Cardiorespiratorias
Diabetes mellitus
Renal
Hospitalizaciones
previas
Transfusiones
sanguíneas(reacciones)
Accidentes en el hogar
Accidentes viales
Accidentes laborales
Medicamentos
prescritos
Se auto-medica

4.- ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES, ABUELOS, TIOS /AS)

PATOLOGÍA SI NO EXPLIQUE
Diabetes
Cáncer
Tuberculosis
Epilepsia
Cardiopatías
ACV
Hipertensión
Asma
SIDA
Sífilis
Blenorragia
Hepatitis
Enf. Mentales
Otros

EXAMEN FÍSICO

5.- CONSTANTES VITALES

Temperatura: ____________Pulso: ________________Respiración: __________________

P.A Sistólica: ____________P.A Diastólica: _______________ Peso: _________________

Talla: _________________

6.- CABEZA

Inspección: _______________________________________________________________
Forma: ___________________________________________________________________

Tamaño: _________________________________________________________________

Palpación: ________________ Cabello y cuero cabelludo: __________________________

7.- CARA

Inspección: _______________________________________________________________

Forma: ___________________________________________________________________

Simetría: _____________Palpación: ______________ Expresión: ____________________

Temperatura: ___________________Sensibilidad: ________________________________

OJOS

Párpados: _____________Pestañas: _______________ Inspección: ___________________

Conjuntivas: ____________________________Escleras: ___________________________

Color: _____________ Humedad: _________________ Sensibilidad: _________________

Agudeza visual: ____________Ojo izquierdo: _____________Ojo derecho: ____________

Reflejos: _________________________________

NARIZ

Forma: ______________________________Tamaño: _____________________________

Posición del tabique: _____________________Vascularización: _____________________

Mucosa nasal (color):_________Seno frontal: ___________Seno maxilar: ___________

Aleteo nasal: _______________________Secreciones: _____________________________

OÍDOS

Secreción: _____________Inspección: _____________Agudeza auditiva: _____________

Deformidades: ___________________Membrana timpánica: ________________________

BOCA

Dientes: ___________________Halitosis: ________________Garganta: ______________

Mucosa bucal: ______________Encías: ____________Paladar: _____________________

CUELLO

Pulso: _______________ Ganglios: ______________ Tiroides: ______________________

8.- TÓRAX ANTERO-POSTERIOR

PULMONAR

Expansión torácica: ____________Simetría: _______________ Percusión: _____________

Presencia de mamas: ______________ Auscultación: ______________________________

Ruidos respiratorios: ___________________ Tos: ___________________________

CARDIOVASCULAR

Frecuencia cardíaca: _______________Pulso: ______________ Edemas: ______________

Ruidos cardíacos: ______________ Llenado capilar: _____________________________

Lechos ungueales: ____________Petequias: ___________ Hematomas: _______________

9.- MAMAS

Inspección: ______________________________________________________________

Forma: __________________________________________________________________

Tamaño: _________________________________________________________________

Simetría: ____________Palpación: __________________Consistencia: _______________

Sensibilidad: ____________Secreciones: _____________Tono: _____________________

10.- ABDOMEN

Inspección: _______________________________________________________________

Forma: _________________Simetría: __________________________________________

Volumen o tamaño: _________________________________________________________

Características de la piel: ____________________________________________________

Palpación: ________________________________________________________________

Tono de pared abdominal: ______________________ Movilidad: ____________________

Masa: ___________________Dolor: ___________________________________________

Auscultación: _____________________________________________________________

Ruidos intestinales: _________________________________________________________

Percusión: _________________________Sonidos: ________________________________

11.- GENITALES

Inspección: _______________________________________________________________

Tamaño: ________________ Forma: ______________ Secreciones: __________________

Palpación: ________________________________________________________________

Ganglios inguinales: ____________________________ Otros: ______________________

Anomalías: __________________ Explique: _____________________________________

12.- MÚSCULO ESQUELÉTICO (SIST. ÓSEO)

COLUMNA VERTEBRAL

Miembros superiores

Inspección: _______________________________________________________________

Simetría: ______________ Palpación: _______________ Tono muscular: _____________

Dolor: ______________________ Edemas: ______________________________________

Pulsos perféricos: __________________________________________________________

Función: ___________________ Flexión: ______________ Extensión: _______________

Movilidad: ________________Sensibilidad: _______________ Temperatura: __________

Uñas: ____________________ Piel: ___________________________________________

Miembros inferiores

Inspección: _______________________________________________________________

Simetría: _____________ Palpación: ______________ Tono muscular: _______________

Dolor: ______________________ Edemas: ______________________________________

Pulsos perféricos: __________________________________________________________

Función: _____________________Flexión: _____________ Extensión: _______________

Movilidad: _______________ Sensibilidad: _______________ Temperatura: __________

Uñas: ____________________ Piel: ___________________________________________

13.- ESTADO MENTAL Y NEUROLÓGICO

a) Nivel de conciencia: ______________________________________________________

b) Orientación: ____________________________________________________________

c) Lenguaje: _______________________________________________________________

d) Memoria: _______________________________________________________________

e) Cálculo: ________________________________________________________________

f) Juicio: _________________________________________________________________

g) Coordinación y marcha: ___________________________________________________

h) Aspecto relacionado a deficiencia mental o alguna otra patología, explique: __________

_________________________________________________________________________

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

a) Patrón: Percepción de la salud

Excelente: _____ Normal: _________ Buena: __________ Mala: ____________

Ecplique: _________________________________________________________________

b) Patrón: Nutricional-metabólico

Describa lo que come regularmente en un día

DESAYUNO MERIENDA ALMUERZO CENA

  Ingiere líquidos diariamente: Agua:________________ Jugos:_______________
 Tiene buen apetito:__________________________
 ¿Cuáles alimentos no son de su agrado?:________________________________

c) Patrón: Eliminación gastrointestinal

 Número de evacuaciones:______________________________________________
 Características de las heces: Blanda:_______________ Dura:_________________
Líquida:________________________ Diarreas:_____________________________
 Ingiere: Laxantes:___________________ Antidiarréicos:_____________________

d) Patrón: Eliminación vesical

 ¿Cuántas veces miccionó?:_____________________________________________

 Características: Color:_________________ Olor:_________________________
Cantidad:____________________ Dolor al orinar:__________________________
Ardor: ________________ Catéter:____________________________________

e) Patrón: Actividad y ejercicio

 Tiene energía para realizar ejercicios:_____________________________________

 Realiza: Ejercicios:______________ Actividades recreativas:_________________
 Realiza el aseo corporal en: Ducha:____________ Cama:____________________
 Realiza cuidado: Bucal oral:_________ Piel:___________ Pies:_______________
 Respiración: Sonidos:_________ Regulares:____________ Irregulares:_________
 Frecuencia respiratoria:_____________ Terapia con oxígeno:_________________
 Tos: Productiva:_______________ No productiva:__________________________
 Telemetría: Pulso: Regular:________________ Irregular:_____________________

f) Patrón: Sueño-reposo

 Duerme
tranquilo/a:____________________________________________________
 Despierta a intervalos:_________________________________________________
 Hora de: Acostarse:______________ Levantarse:___________________________
 Características del sueño: Tranquilo:______________ Profundo:_______________
 Estado mental: Orientado:_____ Consciente:____________ Alerta:_____________
 Dificultad para: Ver:______________________ Oír:________________________
 Necesidad de saber o conocer sobre su salud o estado actual:__________________

g) Patrón: Percepción de sí mismo/a – Concepto de sí mismo/a

 Se siente bien consigo mismo/a:_________________________________________

  Ha sufrido cambios en su cuerpo que lo/a hacen sentir mal:____________________
 Siente: Miedo:______________ Temor:____________ Ansiedad:______________

h) Patrón: Rol y relaciones

 Vive: Solo/a:_______________________ Acompañado/a:____________________

 Con quién vive:______________________________________________________
 Tiene problemas familares:_____________________________________________
 Tiene apoyo de sus familiares:__________________________________________

i) Patrón: Sexualidad y reproducción

 Tiene problemas con sus relaciones sexuales:_________ Siempre:_____________

Actualmente a causa de su enfermedad:___________________________________
 Utiliza métodos anticonceptivos:______ Tipo de método:_____________________
Cómo ha sido la tolerancia:_____________________________________________
 Cuándo fue su 1ra menstruación:________________________________________
 Cuántos días dura su menstruación:______________________________________
 Cada cuántos días:___________________________________________________
 Cómo se presenta su menstruación: Abundante:_______ Regular:______ Poca:____
Con dolor:_______ Sin dolor:_____________
 Embarazos:________ Partos:_______ Cesáreas:_________ Abortos:__________

j) Patrón: Afrontamiento-tolerancia al estrés

 Cómo maneja los problemas cuando se presentan:___________________________

 Toma su tiempo para analizar las posibles soluciones a los problemas:___________
___________________________________________________________________

k) Patrón: Valores y creencias

 Tiene planes para el futuro:_____________________________________________

 Logra las metas que desee en la vida:_____________________________________
 El aspecto religioso es importante para usted:_______________________________
 Le ayuda la Fe religiosa cuando tiene dificultades:___________________________
 Asiste regularmente a actos religiosos:____________________________________
 JERARQUIZACIÓN DE NECESIDADES

PROBLEMA NECESIDADES CATEGORÍA