PREVENCIONISTA

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

ACCIDENTE 1

Datos del accidente

Fecha del accidente: 5/5/2019

Hora en que ocurrió el accidente: 09:35 a.m.
Lugar del accidente: Ocurrió en la máquina de cilindros curvadores. Aplastamiento y
atrapamiento entre elementos siendo arrastrada su mano por los cilindros en
movimiento
Puesto de trabajo y dependencia: Corte, conformado y soldadura de chapa y perfiles;
montaje en el lugar.
Era su trabajo habitual: Si No
Consecuencias humanas y materiales: Pérdida casi total de los dedos de ambas manos.
Testigos: En el instante del accidente no hay; Un operador escucha el llamado se ayuda
y constata las consecuencias del accidente (el aplastamiento de ambas manos).

Datos del trabajador accidentado

Nombres: Gerardo Marcelo
Apellidos: Prestes Centurión
C.I: 3.246.180-6
Edad: 35 años
Antigüedad en la empresa: 10 años
Antigüedad en el puesto de trabajo: 7 años
Horario de trabajo: De 6:00 a 14:00 hs.

Datos de la empresa:
Razón social: Metales y Cía. S.A.
RUT: 13000170017
Localidad: Soriano, Mercedes
Teléfono: 454647
Dirección: 18 de Julio 1922
Actividad económica: Reparación de productos metálicos, maquinaria y equipos

Datos de la investigación
Fecha: 6/5/2019
Personas entrevistadas:
- Operario accidentado
- Operario de la misma categoría
- Encargado del área

DESCRIPCIÓN:

Trabajo que realizaba

La empresa se dedica a trabajos de calderería, de tamaño mediano-grande, tanto en
acero como en acero inoxidable. Las tareas habituales son corte, conformado y
soldadura de chapa y perfiles, además de montaje en el lugar donde indique el cliente.
El trabajador accidentado estaba limpiando unos rodillos curvadores para chapa,
propios de la empresa, empleando una lijadora rotativa manual. Se trata de una
limpieza necesaria por razones de calidad, cada vez que se cambia de material de
trabajo (acero inoxidable o normal). Es una operación relativamente frecuente y suele
realizarse por dos trabajadores durante media jornada.

Accidente
La limpieza de los rodillos curvadores se efectúa por lijado suave de los mismos,
utilizando un taladro manual eléctrico equipado con un cabezal de laminillas lijadoras,
que se pasa por toda la superficie de los rodillos curvadores, eliminando los posibles
restos de óxido, suciedad, etc., que han podido quedar adheridos durante el uso
anterior. Simultáneamente, para actuar sobre toda la superficie de los cilindros, se
hacen girar éstos en movimiento continuo. Uno de los dos trabajadores que lijaba fue
requerido en otro punto del taller, siguiendo su compañero en solitario con la tarea. Al
parecer, cuando pasaba una mano sobre los cilindros en movimiento, éstos le
atraparon el guante, arrastrándole la mano hacia el interior. En un acto reflejo, el
trabajador debió intentar ayudarse con la otra mano, que resultó también atrapada
por los cilindros en movimiento. Finalmente, el compañero que momentáneamente se
había retirado a otras tareas, acudió a los gritos del accidentado y accionó el mando de
separación de los cilindros, liberándolo. Como consecuencia del
atrapamiento/aplastamiento, el trabajador accidentado sufrió lesiones graves que
acarrearon la pérdida casi total de los dedos de ambas manos.
Ver figura 1, "Rodillos curvadores" y figura 2, "Operación de limpieza-lijado".

Otras circunstancias relevantes

 La máquina tiene un pupitre de mandos sensitivos, pero no protegidos.
Para la limpieza, se hacían girar los rodillos en contínuo mediante la aplicación de una
pesa sobre el botón sensitivo.
A pesar de sus 3 m. de anchura, la máquina no cuenta más que con un accionamiento
tipo “seta de emergencia” en cada lado, lo que puede ser inalcanzable en la práctica.
Hay instrucciones contradictorias en la empresa: mientras que para el trabajo en los
cilindros curvadores se prohíbe el uso de guantes, para el empleo de herramientas
eléctricas manuales se obliga a su uso. En el momento del accidente, el trabajador
empleaba guantes.
La limpieza se efectúa simultáneamente por los dos lados de la máquina, por lo que
siempre uno de los trabajadores está del lado “atrapante”.
El cilindro superior y los inferiores se aproximan deliberadamente hasta su mínima
separación posible, para favorecer la acción del cabezal lijador sobre dos cilindros a la
vez; esto favorece un posible atrapamiento de dedos/manos y agrava las
consecuencias.
Es una tarea que se efectúa con relativa frecuencia y que dura varias horas, con lo que
el tiempo de exposición a un posible atrapamiento es elevado.

Causas del accidente

R.D. 1215/1997 Falta de mantenimiento de equipos presentes en el accidente,
habiendo deficiencias técnicas muy grandes (accionamientos sensitivos, difícil acceso
a las paradas de emergencia, etc.
Muy poca identificación y evaluación de los riesgos en el lugar, como también,
planificación y ejecución de las medidas preventivas correspondientes.
Era mejorable la tarea realizada desde el punto de vista de la seguridad: mejorar
equipo de limpieza, limpieza no simultánea en ambos lados de la máquina (del lado del
atrapante no).

Medidas Preventivas para aplicar

Revisar por completo la evaluación de los riesgos, el método utilizado no permite un
estudio preciso de los riesgos que aquí se encuentran.
R.D. 1215/1997 La falta de estudios de adecuación de máquinas dificulta la
identificación y evaluación completa de los riesgos existentes en las máquinas.
Sin perjuicio del punto anterior y, dado que el proceso de adecuación completa de la
maquinaria puede llevar un lapso de tiempo bastante largo, a la mayor brevedad se
debe:
1. Equipar la máquina de cilindros curvadores con un sistema de parada de emergencia
basado en un cable perimetral o dispositivo de eficacia similar.
2. Cambiar el comando de la máquina, para conseguir que si se tocan los botones deba
hacerse de manera voluntaria, no sin querer y con un posicionamiento, distribución y
protección de los botones tales que no sea posible su accionar por otras partes del
cuerpo, por caídas de objetos, puenteos, objetos fijados, etc.

Cuando el obrero hacía la limpieza y lijado de los cilindros curvadores funcionando

debe tener en cuenta el método;
1. Limpiar por el lado “no atrapante” de la máquina, invirtiendo regularmente el
sentido de giro cuando se trabaje por el otro lado.
2. Se deje una distancia de separación suficiente entre cilindros evitando así el posible
aplastamiento de dedos y manos.
3. Se use una máquina rotativa con cabezal de lijado más ancho, para aminorar el
tiempo de la tarea y la exposición a accidentes.
Hay que ver las ventajas e inconvenientes de otros métodos de limpieza de los
cilindros curvadores que no tengan que estar funcionando durante la limpieza:
utilizando limpiadores químicos, aspiración de partículas, etc.
Se debe capacitar a los obreros adecuadamente, que sepan acerca de los riesgos
presentes en su puesto de trabajo, limpieza, chequeos, mantenimiento, etc.
Investigación realizada por: Técnico Prevencionista Leandro González
Firma: .

ACCIDENTE 2

Datos del accidente

Fecha del accidente: 6/6/2019

Hora en que ocurrió el accidente: 10:45 a.m.
Lugar del accidente: En la maquina moldurera
Era su trabajo habitual: Si X No
Puesto de trabajo y dependencia: Vigilancia de la máquina moldurera o sierra múltiple
durante el funcionamiento de la misma.
Consecuencias humanas y materiales: Contacto con agente cortante (tambor de la
sierra múltiple), causando heridas graves en el brazo del operador.

Datos del trabajador accidentado

Nombres: Juan Pedro
Apellidos: Martínez Fernández
C.I: 3.146.122-6
Edad: 45 años
Antigüedad en la empresa: 20 años
Antigüedad en el puesto de trabajo: 10 años
Horario de trabajo: 8:00 a 16:00 hs.

Datos de la empresa:
Razón social: Palo y palo S.A.
RUT: 130021112
Localidad: Rio Negro, Fray Bentos
Teléfono: 4562 5428
Dirección: Ruta Vladimir Roslik Km 14
Actividad económica: Fabricación de productos de madera

Datos de la investigación
Fecha: 7/6/2019
Personas entrevistadas:
- Operario accidentado
- Operario de la misma categoría
- Encargado del área

DESCRIPCIÓN:
Trabajo que realizaba:
El proceso de trabajo en la máquina moldurera o sierra múltiple consiste en la entrada
de
tablones de madera a la máquina, que son cepillados por la cara superior e inferior
para obtener el grosor deseado y el corte del tablero por la sierra múltiple, que
habitualmente corta el tablón en listones de 17 nm de anchura, que en un proceso
posterior serán cortados para obtener las piezas de la longitud deseada.
En principio, el funcionamiento es automático y solo requiere la intervención del
trabajador para alimentar y descargar la máquina. Ver figura 1, "Máquina moldurera
donde ocurrió el accidente".

Accidente
El accidente sucedió cuando un listón de madera quedó atascado en el tambor de la
sierra múltiple y el trabajador accedió a la cabina de la máquina para desatascarlo.
Una vez dentro, primero paró el avance de piezas y, seguidamente, accionó el paro del
tambor superior, del inferior y de la sierra múltiple (son botones separados).
Después, levantó la tapa superior de la máquina y, observando que los dos tambores
de cepillado ya se habían parado, acercó la mano al listón atascado en la sierra
múltiple, sin apercibirse de que ésta todavía estaba girando y causándose heridas
graves en el brazo izquierdo.
Ver figura 2, "Detalle del tambor de la sierra múltiple donde ocurrió el accidente".

Otras circunstancias relevantes:

Se trataba de una moldurera antigua, de 1994. La empresa carece del manual de
instrucciones de la máquina. La máquina está encerrada en una cabina, pero por
motivos de reducción del ruido, no de seguridad.
Se había realizado ya un estudio de adecuación al R.D. 1215/1997 y existía una
propuesta de medidas preventivas que todavía no se habían llevado a cabo, entre
ellas, la incorporación de enclavamientos en las puertas de acceso.
Durante la investigación, se midieron los tiempos de parada de los distintos tambores
desde el momento del accionamiento del paro. Los tambores de cepillado paraban en
un minuto, aproximadamente, mientras que el tambor de la sierra necesitaba otro
minuto suplementario para pararse. Fue en este intervalo cuando se produjo el
accidente.
Ver figura 3, "La cabina cerrada".

Análisis causal del accidente:

 Causas del Técnicas Humanas
accidente
Del riesgo Ausencia de medidas protectoras, Falta de cualificación para la
dispositivos de protección tarea
(enclavamientos de seguridad en las Instrucciones inexistentes
puertas de acceso) teniendo en cuanta
que la maquina presenta elementos
móviles)
Carteles indicadores de advertencia
Del suceso Ausencia de manual de instrucciones de Falta de información y
la máquina formación sobre el trabajo a
desempeñar

De las No haber ejecutado las medidas El operario comete un acto

consecuencias preventivas dispuestas subestandar, procede a la
Inexistencia de tareas de identificación y liberación del listón de madera
evaluación sin tener conocimiento de que
riesgos el tambor de sierra no ha
parado.

Recomendaciones:

De acuerdo al R.D. 1215/1997 para el uso de la máquina moldurera y las disposiciones

que presenta y estableciendo conformidades con la empresa se indica de manera
apremiante en el más breve lapso de tiempo:

Equipar la máquina con dispositivo de seguridad y protección debido a los elementos

móviles que presenta, incorporando enclavamiento en las puertas de acceso (de
acuerdo a la NTP 13), para impedir el acceso a las zonas peligrosas o esperar a que se
detenga mientras esté en funcionamiento.

Los botones de accionamientos de la máquina deben estar identificados, señalizados y

situados fuera de zonas peligrosas.

Poner indicaciones en la máquina mediante señalizaciones y advertencias por

seguridad.

Formar e informar al personal sobre los riesgos que conlleva la manipulación de la

máquina moldurera en cada una de sus fases de funcionamiento. Entregar manual de
instrucciones de la máquina que contenga indicaciones, condiciones y forma de uso;
también posibles usos anormales y situaciones peligrosas.

Estipular un cronograma de mantenimiento de la máquina asegurando las

conformidades establecidas.
Conforme a la norma ISO 14121-1:2007 (Seguridad de las máquinas) realizar una
evaluación de riesgos.

Atención: No se deberá operar la máquina por trabajadores mientras no se regularicen

y se cumplan las conformidades establecidas (en el Anexo I, RD 1215/1997) aplicables
por seguridad y salud de los operarios en la manipulación de los equipos de trabajo.

Investigación realizada por: Técnico Prevencionista Martín Figueiras.

Firma: .

ACCIDENTE 3:

Datos del accidente

Fecha del accidente: 4/4/2019

Hora en que ocurrió el accidente: 11:15 a.m.
Lugar del accidente: Zona próxima al borde de la zanja de una profundidad de 3,5 m
aprox. Vuelco de la máquina compactadora con rodillo vibratorio.
Era su trabajo habitual: Si No
Puesto de trabajo y dependencia: Conducir la máquina, hacerla funcionar y vigilarla.
Consecuencias humanas y materiales: Presenta lesiones en la espalda, posiblemente a
nivel medular.

Datos del trabajador accidentado

Nombres: Francisco Matias
Apellidos: Rodríguez La Paz
C.I: 3.226.121-5
Edad: 53 años
Antigüedad en la empresa: 19 años
Antigüedad en el puesto de trabajo: 15 años
Horario de trabajo: 7:00 a 15:00 hs.

Datos de la empresa:
Razón social: Construcciones de Obras S.R .L.
RUT: 21001512221
Localidad: Montevideo
Teléfono: 2929 0340
Dirección: Gral. Flores 2084
Actividad económica: Empresa constructora y proyectos de ingeniería civil.

Datos de la investigación

Fecha: 5/4/2019
Personas entrevistadas:
- Operario accidentado
- Operario de la misma categoría
- Encargado del área

DESCRIPCIÓN:
Tarea
La tarea consistía en la preparación de una plataforma de trabajo para el posterior
montaje de ferralla, encofrado y tuberías de agua potable de 1500 mm de diámetro y
peso de 8 Tm. aproximadamente, junto a la zanja y fondo de excavación de una de las
hincas. Para ello se descargaba la tierra, procedente de otra excavación de la zona, con
camiones basculantes, se extendía mediante la pala de una máquina mixta y después
se compactaba con rodillo vibratorio.
Accidente
El trabajador accidentado estaba realizando la compactación con un rodillo vibratorio.
Cuando estaba en un blandón del terreno, en la zona próxima al borde de la zanja de
una profundidad de 3,5 m aproximadamente, se le atascó el rodillo. Intentó liberarlo
maniobrando hacia delante y hacia atrás. En una de esas maniobras el rodillo volcó
sobre su lado izquierdo, junto al borde de la zanja y el trabajador se salió de la cabina y
cayó al fondo de la misma. Fue atendido por el SUMMA y por el equipo médico de la
empresa presente en la obra, evacuado mediante helicóptero e ingresado en el
hospital. Presentaba lesiones en la espalda, posiblemente a nivel medular. Ver figura 1,
"Zona donde cayó el trabajador".
Datos complementarios
En las distintas visitas efectuadas a la obra se observa que existe malla plástica naranja
de señalización sobre redondos verticales retranqueada aproximadamente 1 m. del
borde de dicha zanja. Presumiblemente, esta señalización no existía en el momento
del accidente debido a la naturaleza de los trabajos de compactación y por las huellas
que existen del rodillo en la zona donde volcó (ver fotografía). Ver figura 2, "Huellas
del rodillo".
El Plan de Seguridad y Salud contempla:
En el apartado de Rellenos y Terraplenes: “Los movimientos de vehículos y máquinas
serán regulados si fuese preciso por personal auxiliar que ayudará a conductores y
maquinistas en la correcta ejecución de maniobras…”.
En el apartado de Rodillo Vibrante: “Se considerarán las condiciones del terreno para
evitar accidentes por giros incontrolados. El hundimiento del terreno puede originar el
vuelco de la máquina con grave riesgo para el personal”.
Se aporta certificado de mantenimiento y conservación de la máquina donde se indica
que está en condiciones óptimas.

En el manual de instrucciones del rodillo se indica:

• “Debido al elevado peso que la máquina tiene en condiciones de trabajo y a la gran
altura del centro de gravedad de la misma, existe un riesgo considerable de vuelco,
especialmente en recorridos transversales en pendientes inclinadas. La superficie lisa
de la envolvente del rodillo o de los neumáticos dificulta mantener la dirección
lateralmente en caso de suelos húmedos e irregulares”.
• “Antes de iniciar el trabajo es preciso familiarizarse en la obra con el entorno de
trabajo….la capacidad de carga del suelo…”. Al haberse realizado el relleno, la zona del
borde del mismo podía no tener suficiente capacidad de carga por lo que se atascó el
rodillo.
• “Durante la conducción llevar siempre el cinturón de seguridad”
• .“Mantener siempre suficiente distancia con los bordes de las excavaciones de obra y
con los taludes”.
• “Omitir cualquier forma de trabajo que pueda perjudicar la estabilidad de la
máquina”.
El trabajador accidentado tiene 1 hora de formación en Seguridad en Trabajos de
Construcción y 2 horas en Riesgos Específicos en Obras de Construcción.
El trabajador accidentado estaba autorizado para el uso del rodillo y se le había
facilitado el libro de instrucciones del mismo.
Causas del accidente

Factor Humano:
El trabajador accidentado tiene 1 hora de formación en Seguridad en Trabajos de
Construcción y 2 horas en Riesgos Específicos en Obras de Construcción. Además de
tener en su poder el manual del fabricante de la maquinaria y el aval de la empresa
para operar la maquinaria.
Elementos de Seguridad o Protección
Según la información recabada el trabajador no se había colocado el cinturón de
seguridad mientras realizaba el trabajo lo que provoco que saliera despedido de la
cabina en el momento del accidente.
Incumpliendo de las recomendaciones establecidas por la Empresa y el Fabricante

Forma correcta de la realización del trabajo

No se cumplió con el Plan de seguridad que la empresa elaboro para este tipo de
tareas

 Rellenos y terraplenes: Ausencia de personal auxiliar, que realice señales, para

ayudar a la correcta ejecución de las maniobras y prevenir que la maquinaria se
acerque de forma excesiva al borde de la zanja.
 Rodillo vibrante: No se tuvieron en cuenta las condiciones del terreno y el
rodillo quedó atascado en una zona blanda del terreno, por lo que se hundió
pudiendo ser la causa principal para que se originase el vuelco de la máquina.

No cumplimento de las recomendaciones del Manual de Instrucciones del Fabricante

 Durante la conducción no se llevaba puesto cinturón de seguridad

 La maniobra hacia adelante y atrás realizada por el operario para desatascar el
rodillo, pudo provocar la pérdida de estabilidad de la maquinaria y posterior
caída por el borde de la zanja.
  No tenemos constancia de que estuviera señalizado el borde de la zanja como
forma preventiva ya que no se considera la misma como medida de protección,
pero permite tener referencias de las distancias en zonas peligrosas como en la
que ocurrió el accidente.

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS

Utilización del cinturón de seguridad al momento de la conducción y maniobra de

maquinarias de obra.

Al momento de realizar trabajos en proximidades de excavaciones, zanjas, etc.,

siempre se deberá señalizar de modo que para el operador le facilite el cálculo de las
distancias pertinentes, además deberá ser secundado por otro operario que ayude a
las maniobras.

Se deberá cumplir siempre con lo establecido en el Plan de Seguridad y Salud. La

maquinaria, los equipos de trabajo y los medios auxiliares se deberán utilizar conforme
a las instrucciones de los fabricantes.

En empresario o encargado de seguridad, es quien deberá supervisar que se cumplan

con las condiciones establecidas por el plan de seguridad y salud o del manual del
fabricante antes de que se comience a trabajar con dichas maquinas.

La figura del encargado de seguridad será muy importante para asegurarse que
durante la ejecución de la obra se cumpla con lo establecido en el Plan de Seguridad y
salud. Este podrá ser un funcionario de la empresa o uno externo con los
conocimientos necesarios para llevar a cabo el Plan de Seguridad y Salud en todos los
ámbitos de trabajo tales como son los operativos, las maquinarias, los equipos y
herramientas de trabajo, la implementación de los medios de protección colectiva e
individual a utilizar por el personal, también deberá ser el encargado de corroborar
que los empleados son los indicados para realizar la tarea.

Investigación realizada por: Técnico Prevencionista Diego González.

Firma: .