Abstract

Minimize Blood Loss during Myomectomy: Comparative Literature Study of

Several Intervention Techniques
dr. Nadya Lusiana1, dr. Fara Vitantri Diah C, SpOG2
1
Department of Obstetric & Gyneacology, Faculty of Medicine, University of Indonesia. 2Department
of Obstetric & Gyneacology, Fatmawati General Hospital

Background
Leiomyoma is benign smooth muscle tumors of the uterus in which may lead to
menstrual disorder such as menorrhage and could hinder fertility. Leiomyoma can be
removed by myomectomy or hysterectomy procedure. Myomectomy is the choosen
procedure for woman who wants to preserve fertility. Patient who undergoes this
procedure has a high risk of blood loss. Therefore some interventions are required to
minimize the blood loss and the need of blood transfusion. Vasopressin injection and
uterine ligation using tourniquet are two common interventions taken to minimize
blood loss during myomectomy.

Objective
To compare the results of previous studies of vasopression injection, tourniquet, or
the combination of both techniques to determine the most effective technique in
minimizing blood loss during myomectomy.

Results
Vasopressin injection technique has the most significant impact in reducing blood
loss during abdominal myomectomy. The number of blood vessel occluded in
tourniquet technique has significant impact in reducing blood loss. The study has
shown significantly less blood loss in patients with triple-tourniquet than patients with
peri-cervical tourniquet. The uterine incision technique has no significant impact to
blood loss.

Keywords: Leiomyoma, Myomectomy, Blood Loss, Vasopressin, Tourniquet

 BAB I dilakukan miomektomi dengan tujuan
PENDAHULUAN
menurunkan kebutuhan untuk tindakan
transfusi darah. Injeksi vasopressin
1.1 Latar Belakang
umumnya digunakan pada proses
miomektomi untuk mengurangi jumlah
Leiomioma (mioma uteri)
kehilangan darah. Selain itu pengikatan
adalah lesi jinak pada uterus yang
rahim menggunakan tourniquet juga
dapat menyebabkan kelainan
menjadi metode yang umum
menstruasi seperti menorrhagia dan
digunakan untuk mengurangi jumlah
dapat menghambat kesuburan. Mioma
kehilangan darah.
uteri adalah suatu tumor yang berasal
dari otot polos dan jenis tumor pelvis
1.2 Tujuan
yang umumnya banyak terjadi pada
wanita yang memiliki peningkatan Adapun tujuan dari pembuatan
jumlah arteriol dan venula. karya ilmiah ini adalah untuk
Pengangkatan leiomioma dinamakan membandingkan hasil penelitian
miomektomi. Bagi wanita yang ingin terdahulu mengenai penggunaan
mempertahankan kesuburan maka vasopressin dan tourniquet pada
Miomektomi adalah prosedur yang miomektomi sehingga dapat diketahui
dipilih dibandingkan dengan metode mana yang paling optimal
histerektomi (pengangakatan rahim). dalam mengurangi jumlah kehilangan
Tindakan miomektomi ini mempunyai darah. Dalam karya ilmiah ini,
resiko kehilangan banyak darah perbandingan penelitian terdahulu akan
disebabkan oleh banyaknya jumlah dilakukan pada metode injeksi
pembuluh darah yang terdapat pada vasopressin, pengikatan rahim dengan
leiomioma tersebut. Jumlah volume tourniquet, serta kombinasi kedua
kehilangan darah saat miomektomi metode tersebut.
melalui laparatomi yaitu sebanyak 200
mL sampai dengan 800 mL Perdarahan
saat operasi dapat menyebabkan
anemia, hipovolemik dan abnormalitas
koagulasi. Sehingga memerlukan suatu BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
cara untuk menurunkan jumlah
kehilangan darah tersebut saat
2.1 Mioma Uteri fields yang disebut sebagai leiomioma
Mioma uteri yang biasa disebut epiteloid harus diterapkan ketika
leiomima merupakan tumor jinak yang terdapat aktivitas mitotic dengan
1
berasal dari miometrium yang biasa tingkat yang rendah. Hal ini diketahui
disebut sebagai mioma uteri dan bahwa masing-masing fibroid adalah
dikarenakan jumlah kolagen yang monoklonal , berkembang dari sebuah
banyak sehingga biasa disebut sebagai sel tunggal. Menurut studi Townsend
fibroid walaupun tidak tepat dkk, menunjukkna pola elektroforesis
penyebutannya. Insiden terjadinya glukosa-6-fosfat dehidrogenas
tumor jenis ini terjadi umumnya pada isoenzim. Kemudian percobaan reaksi
wanita yaitu sekitar 20-80% terjadi rantai polymerase dikonfirmasi secara
pada wanita dengan usia reproduktif, monoclonal oleh pola X- chromosome-
bisa terjadi saat kehamilan awal dan linked phosphoglycerokinase gene
menurun saat menopause. Mioma uteri pada studi Hashimoto dkk. Dalam
merupakan tumor yang sensitive perembangan mioma, beberapa bentuk
dengan adanya hormone estrogen dan suatu inisiasi harus mengubah sel
progesteron, sehingga dapat miometrial yang normal menjadi
berkembang saat usia reproduktif. abnormal “founding cell”. Faktor yang
Setelah menopause mioma uteri akan menginisiasi perubahan ini yaitu
mengecil dan tumor baru yang peningkatan reseptor pada
berkembang sangat jarang. Secara myometrium, perubahan hormonal dan
histologi, karakteristik dari mioma cedera iskhemik (parker 2007).
adalah campuran sel poligonal bulat Transformasi inisial pada sel
dan terdapat sel raksasa berinti dalam myometrium akan diikuti perubahan
clear-cell epiteloid dan berpola bentuk dari sitogenetik dan molekul.
plexiform. Mioma uteri itu sendiri Perubahan kromosom tidak acak,
jarang berpotensi menjadi tumor ganas. antara lain translokasi, duplikasi dan
Keganasan sulit untuk diprediksi dari delesi dapat di identifikasi hamper 50
histologi karena beberapa metastase % dari mioma. Perubahan sitogenetik
yang terjadi hanya beberapa sel tumor yang tersering yaitu translokasi
yang bermitosis. Kurman dan Norris melibatkan kromosom 7, 12, 14 dan
menyarankan bahwa neoplasma delesi kromosom 7. Daerah
epiteloid mempunyai lebih dari lima kromosom 7 yang terkena berada di
angka bermitosis per 10 high-power lengan panjang (7Q21-22). Beberapa
gen yang dikenali yaitu dikodekan di saat histeroskopi miomektomi, Jenis
dadaerah yang terkena, Hal ini tipe-tipe ini dipergunakan sebagai
termasuk gen untuk kolagen tipe 1a 2, prediksi keluaran dari histereskopi
MET proto oncogene dan gen sitokrom miomektomi.
P450. Sangat jarang mioma - Mioma serviks berasal dari serviks,
dikarenakan mutasi pada gen tunggal, sangat jarang terjadi debandingkan
seperti enzim mitokondria, fumarat dengan didaerah korpus
hidrarase, yang terlibat dalam siklus
krebs dan bertanggung jawab pada
sindrom reed (multiple cutaneous dan
Gambar 1
sindrom leiomioma uterus). Namun, Mioma uteri berdasarkan lokasi pada
pada sebagian besar kasus, mioma uteri uterus

bukan merupakan kelainan gen

tunggal. 2
Berdasarkan dari lokasi terdapat
beberapa jenis yaitu :2 3

- Subserosa berasal dari miosit yang

bersebelahan dengan serosa uterus dan
berkembang kearah keluar. Jika
menempel hanya dengan progenitor Gejala-gejala yang dikeluhkan

miometrium disebut sebagai wanita dengan mioma uteri yaitu

pedunculated leiomioma. perdarahan yang abnormal, keguguran

- Intramural berasal lebih dari 50 % yang berulang dan infertilitas.

massa didalam lapisan myometrium Perdarahan yang terjadi pada

dari uterus umumnya dengan menorrhagia,

- Submukosa berasal dekat dengan dikaitkan dengan dilatasi dari venula.

endometrium meluas dan memenuhi Besarnya tumor diduga menyebabkan

kedalam kavum endometrium. tekanan yang besar dan mengenai vena

Perluasan dari jenis lokasi ini dapat uterine dimana dapat menyebabkan

dibagi lagi yaitu Tipe 0 : sepenuhnya dilatasi vena di dalam miometrium dan

didalam kavum, tipe I : kurang dari 50 endometrium. Ketika venula membesar

% di dinding uterus, tipe II : 50 % atau dapat mengganggu pada saat peluruhan

lebih didalam dinding uterus. Tipe 0 menstruasi, perdarahan ini yang

dan tipe I merupakan dapatnya reseksi berasal dari venula yang membesar
terjadi untuk mekanisme hemostatik. keluhan pada wanita. Dengan adanya
Karena itu mioma uteri pada mioma uteri dapat mengubah jaringan
intramural dan subserosa memiliki otot yang normal menjadi beberapa
kecenderungan yang sama untuk substansi bersifat degenerative yang
terjadinya perdarahan abnormal selain dapat memacu perdarahan dan jaringan
di daerah subserosa. Dari jumlahnya, menjadi nekrotik. 4
ukuran, lokasi dari mioma uteri itu
sendiri dapat menimbulkan berbagai

Gambar 2. Suatu mekanisme dimana mioma uteri dapat menyebabkan menorrhagia.

A. Vaskularisasi normal uterine. B. Didalam myometrium, mioma uteri dapat menekan vena dan dapat
menyebabkan dilatasi di venula endometrium bagian distal.

Infertilitas dan keguguran dihubungkan dengan kejadian

terjadi 2-3 % oleh karena mioma uteri, infertilitas yaitu jenis submukosum
di duga dikarenakan oleh efek oklusi dibandingkan dengan jenis mioma
pada tuba ostium dan gangguan uteri di lokasi yang lain.5
kontraksi pada uterus yang normal
Nekrosis dan degenerasi yang
untuk mendorong sperma atau
terjadi pada mioma uteri dikarenakan
ovarium. Distorsi pada kavum
keterbatasan supply darah didalam
endometrium juga dapat menurunkan
tumor ini sehingga memiliki jumlah
implantasi dan transportasi sperma.
densitas arteri yang rendah.
Mioma uteri di hubungkan dengan
Selanjutnya kekurangan pembuluh
inflamasi endometrium dan perubahan
darah pada tumor dapat menyebabkan
vaskularisasi yang dapat mengganggu
hipoperfusi kejaringan dan kemudian
implantasi. Jenis mioma uteri yang
jaringan menjadi iskemia.
 hipovolemik dan abnormalitas
2.2 Vaskularisasi Dari Uterus dan koagulasi.7
Mioma Uteri Miomektomi dapat diselesaikan
Pasokan darah secara asending melalui laparotomi, laparoskopi, atau
di uterus yaitu berasal dari arteri histeroskopi. Miomektomi melalui
uterine yang melalui ligamen cardinal laparotomy melibatkan pengangkatan
yang sejajar di persambungan serviko mioma uteri dengan cara pembedahan
uterine. Pasokan darah secara melalui insisi dinding abdomen.
desending di uterus berasal dari arteri Bilamana terdapat sejumlah kecil
ovarium yang melalui ligamen mioma subserosa atau intramural dan
infundibulopelvikum ( ligament ukuran uterus kurang dari ukuran
suspensartorium di ovarium) dan aliran gestasi 16 minggu, miomektomi
dari ovarium, tuba falopi dan uterus laparoskopi dapat menjadi pilihan
bagian kornu. Pembuluh darah uterine (Hurst, 2005). Pendekatan laparoskopi
dan ovarian beranastomosis merupakan teknik akses minimal
memperdarahi uterus. Arteri arkuata (keyhole surgery) yang dikembangkan
berjalan secara transversal kedalan untuk meminimalkan luka pada
dinding arteri uterine dan arteri radialis dinding abdomen dan untuk
memperdarahi masuk kedalam memastikan pemulihan yang cepat
myometrium. 6 pada pasien pasca-operasi (Hasson,
Dengan adanya mioma pada 1992). Pada wanita dengan mioma
uterus mengubah struktur vaskularisasi submucosa, reseksi histeroskopi
yang normal. Dengan demikian , arteri transserviks adalah pilihan yang baik
akuata akan berjalan di berbagai aksis bagi dokter bedah ginekologi serta
daripada berjalan secara transversal. pasien (Derman, 1991).
Sehingga diantara insisi vertikal atau
transversal saat dilakukan miomektomi Insisi Uterus 8
akan melintasi pembuluh darah Insisi pada bagian serosa uterus
tersebut. Tindakan saat pengangkatan ditentukan oleh ukuran, jumlah dan
mioma uteri (miomektomi) melalui lokasi dari mioma dan kedekatan dari
laparatomi jumlah volume kehilangan pembuluh darah uterine dan tuba
darah yaitu sebanyak 200 mL sampai falopi. Dalam meminimalkan resiko
dengan 800 mL Perdarahan saat perlengketan, di dasarkan dari
operasi dapat menyebabkan anemia, penelitian lebih memilih insisi garis
tengah vertikal, single, dan bagian mioma yang akan dikeluarkan.
anterior untuk mengeluarkan mioma
sebanyak mungkin tanpa mengganggu Diseksi
kavum uterus. Mioma yang berdekatan Mioma di genggam dengan screw
dapat di gerakkan menuju insisi primer mioma atau tenakulum untuk menarik
dan dikeluarkan tanpa membuat insisi mioma, berdasarkan ukurannya.
serosa yang terpisah. Penelitian Setelah dilakukan pembelahan antara
Tulandi dkk bahwa terdapat insiden mioma dengan myometrium sekitarnya
perlengketan pada adneksa setelah secara akurat, jari tangan digunakan
insisi pada bagian posterior sebanyak untuk melakukan enukleasi mioma dari
93.7 % dibandingkan dengan setelah tempat asalnya. Saat miomektomi,
insisi pada dinding anterior atau fundal mioma yang dengan ukuran kecil dapat
sebanyak 55 %.. Mioma uteri yang diidentifikasi oleh perabaan jari, setiap
berlokasi pada bagian posterior usaha harus dilakukan untuk
tentunya dilakukan insisi pada bagian mengeluarkan mioma yang terlihat
posterior untuk mengeluarkannya, maupun yang teraba. Dalam situasi
terkadang insisi multiple diperlukan dengan mioma uteri dalam jumlah
namun tetap dipertahankan dalam banyak yang mengganggu kavum uteri
jumlah sayatan yang paling minim. dapat membantu orientasi dari seorang
Peneliti tersebut melakukan ahli bedah. Jika bagian endometrium
insisi uterus dengan menggunakan alat terganggu, ahli bedah dapat
diatermi, walaupun pisau dapat memperbaikinya dengan jahitan
menyelesaikannya juga. Sayatan interuptus pada bagian ekstramural
diperpanjang melalui serosa, menggunakan benang vicryl 2/0
myometrium dan kedalam kapsul dari
A. B.
 C.

Gambar 3.Tekhik insisi saat miomektomi

A. Menggunakan screw mioma untuk mempertahankan mioma saat reseksi B.
Menggunakan tenakulum untuk mempertahankan mioma saat eksisi. Dalam hal ini
tenakulum dapat digantikan dengan srew mioma C. Insisi vertikal pada bagian anterior
unttuk menurunkan angka resiko perlengketan.

Penutupan (Closure) 8 1 biasanya mencukupi. Menggunakan

Penjahitan untuk menutup setelah benang Vicryl 1/0. Untuk menutup
penegeluaran mioma secara adekuat lapisan serosa menggunakan
sangat penting untuk meminimalkan penjahitan secara continus (baseball
resiko lokal dari hematoma. Jahitan technique) benang yang absorbable
figure of eight secara terputus-putus nomor 5-0 atau 6-0.

Gambar 4. Penggunan figure of eight

sutures untuk menutup miometrium
yang terbuka.
 Gambar 5. Lapisan serosa dijahit secara
continues (baseball technique) dengan
benang absorbable nomor 5-0 atau 6-0

Miomektomi dapat telah mengalami insiden yang tidak

menyebabkan komplikasi jangka biasa yaitu demam pada 48 jam
pendek dan juga jangka panjang. pertama pasca pembedahan (Iverson,
Komplikasi pada miomektomi 1999). Insiden-insiden demam pasca-
histeroskopi adalah haemorrhage, operasi setelah menjalani miomektomi
perforasi uterus, kerusakan serviks, telah dilaporkan sebanyak 36% (Celik,
gangguan metabolis dari absorpsi 2003). Penyebabnya belum diketahui,
berlebihan dari media distensi, seperti namun diyakini bahwa demam
glisin (Cooper, 2000). Miomektomi miomektomi disebabkan oleh lepasnya
laparoskopi berhubungan dengan risiko faktor-faktor pirogenis (penyebab
umum pada laparoskopi, terutama demam) selama pembedahan mioma
kecelakaan dalam penempatan trocar atau disebabkan oleh pembentukan
(instrumen bedah); dan, tambahan hematom pada luka bekas operasi
lainnya, perdarahan tidak terkendali pengangkatan mioma. Dalam 2% dari
yang berlebihan dengan kebutuhan kasus-kasus terdapat kebutuhan untuk
untuk mengubah ke laparotomi dan mengkonversi miomektomi menjadi
risiko rupture uterus pada kehamilan histerektomi (Aubuchon, 2002).
berikutnya pasca-operasi (Dubuisson, Komplikasi jangka panjang dari
1997). Komplikasi jangka pendek dari miomektomi abdomen termasuk
miomektomi abdomen antara lain perlekatan pelvis pada 59% dari wanita
perdarahan, demam, infeksi, kerusakan setelah dua tahun (Frederick, 2002)
visceral, dan tromboembolisme dan berulangnya kemunculan mioma
(LaMote, 1993). Kebutuhan akan uteri pada 46 % dari wanita setelah
transfusi darah hingga 20% dari kasus- satu tahun (Nishiyama, 2006). Risiko
kasus yang diteliti pasca miomektomi terjadinya ruptur uterus pada
abdomen telah dilaporan di dalam kehamilan berikutnya beragam antara
7
literature (LaMote, 1993). Pasien- 0% dan 1% (Fedele, 1995; Garnet,
pasien yang menjalani miomektomi 1964; Somigliana, 2008; Tulandi,
1993). dalam hemostasis dan dan adanya
Kehilangan darah selama cairan mengalir yang keluar dari bekas
miomektomi dapat terjadi intraoperatif luka sayatan. Perlengketan setelah
atau pasca-operasi dan dengan insisi pada dinding posterior berpotensi
pembentukan hematom. Kehilangan menjadi masalah lebih serius karena
darah yang sangat banyak berhubungan melibatkan tabung rahim dan indung
dengan pengangkatan mioma uteri telur. Untuk meminimalkan
berukuran sangat besar menyebabkan terbentuknya perlengketan, harus
miomektomi memiliki prosedur yang dilakukan pengangkatan mioma uteri
secara teknis lebih menantang dan sulit sebanyak mungkin.
dibandingkan histerektomi. Terkadang Perdarahan saat operasi yang
miomektomi dikonversi menjadi banyak dapat dicegah atau di kurangi
histerektomi secara intraoperatif dengan cara farmakologi atau mekanik.
manakala perdarahan menjadi amat Intervensi secara farmakologi yaitu
banyak dan tidak terkendali atau dengan Vasopressin, Misoprostol,
bilamana tidak memungkinkan lagi Oxytocin, Bupivacaine, Epinefrin,
untuk merekonstruksi uterus Asam traneksamat, dan Matriks
9 10
dikarenakan terlalu banyak bekas luka gelatin-thrombin. Intervensi secara
dan cacat yang ditinggalkan oleh mekaniks dengan penggunaan peri-
pengangkatan mioma dengan jumlah cervical tourniquet.
yang banyak (Iverson, 1996). Cara kerja Misoprostol seperti
Dua permasalahan utama yang prostaglandin yaitu meningkatkan
berkaitan dengan miomektomi kontraksi pada myometrium.
abdomen adalah jumlah kehilangan Peningkatan kontraksi ini mempunyai
darah dalam operasi (yang dapat efek pada struktur pembuluh darah
menjadi parah dan mungkin yaitu berkontraksi dan aliran darah
memerlukan hsiterektomi untuk berkurang. Atau cara kerja yang kedua
mengendalikan perdarahan pada 1-2% adalah langsung membuat dampak
pasien) dan terbentuknya perlengketan vasokontriksi dari arteri uterine. Dari
pasca-operasi. Risiko perlengketan segi biaya mempunyai keuntungan
meningkat dengan adanya insisi lebih murah dibandingkan dengan
posterior dan insisi uterus dalam Vasopressin dan GnRH analog.
jumlah lebih dari satu. Hal ini biasanya Pemberian misoprostol satu jam
merupakan konsekuensi dari kesulitan sebelum operasi bisa diberikan secara
intra vagina atau oral, namun agen antitombolitik yang banyak
mempunyai efek samping setelsh 90 digunakan untuk beberapa kasus
menit pemberian seperti menggigil, perdarahan. Menghambat degradasi
mual, muntah, nyeri kepala, vertigo, fibrin,sehingga membantu kemampuan
nyeri perut dan diare. Terdapat studi darah untuk membentuk pembekuan
yang mengatakan efek samping dari darah yang stabil.13 Menurut literature
misoprostol sampai dengan penurunan asam traneksamat dapat menurunkan
tekanan darah. Dibandingkan dengan kehilangan bnayak darah saat
placebo, misoprostol secara signifikan miomektomi yaitu sebesar 243 ml,
menurunkan kelhilangan darah mempersingkat waktu operasi selama
sebanyak 149 ml, mempersingkat 11 menit, namun masih membutuhkan
waktu operasi yaitu 9.5 menit dan transfusi darah. 11
menaikkan hemoglobin pasca operasi Matriks gelatin thrombin
yaitu 0.80 g/dl. Tidak ada data dasar (FloSeal matrix hemostatic agents)
yang menyebutkan kebutuhan dibuat dari ekstrak kolagen sapi,
mengenai keperluan untuk transfusi kolagen tersebut kemudian mengalami
darah.11 gelatinisasi dan distabilisasi oleh
Oxytocin yang diberikan secara glutaraldehida. Senyawa ini
infus diberikan pada kasus obstetrik menghasilkan 500-500 um partikel.
pada umumnya sebagai hemostasis Komponen thrombin yang berasal dari
setelah persalinan dan pencegahan sapi disuplai sebagai bubuk beku
terjadinya perdarahan pasca persalinan. kering steril yang dilarutkan dalam
Secara fisiologis cara kerja oxytocin natrium lorida 0.9% dan dicampur
yaitu menstimulasi kontraksi dari sel dengan matriks gelatin di ruang operasi
otot polos. Suatu penelitian sebelum digunakan. Wakti perisapan
membandingkan penggunaan Oxytocin sekitar 1 menit dan campuran dapat
secara infus secara signifikan digunakan selama 2 jam. Jumlah
mengurangi kehilangan darah kehilangan darah bergantung kepada
sebanyak 176 ml, namun penelitian lokasi dan ukuran dari mioma. Cara
lainnya menyatakan bahwa tidak ada kerja dari matriks gelatin thrombin
dampak untuk mengurangi kehilangan adalah untuk menciptakan pembekuan
darah dibandingkan dengan kelompok darah dari tempat sumber perdarahan.
12
yang mengunakan placebo. Trombin mengaktifkan platelet dan
Asam traneksamat adalah suatu factor V, VII dan XII daan
mengkonversikan fibrinogen menjadi darah. Cara kerja vasopressin dengan
fibrin. Penyerapan kompleks gelatin menyempitkan otot polos pada
biasanya terjadi 6-8 minggu setelah dinding kapiler, arteriol kecil, dan
14
aplikasi. Cara ini secara signifikan venula. Hal tersebut dapat secara
untuk mengurangi jumlah kehilangan signifikan mengurangi kehilangan
darah sebanyak 545 ml, darah sebanyak 299 mL dibandingkan
mempersingkat waktu operasi selama 5 dengan placebo atau dibandingkan
menit dan mengurangi waktu rawat dengan penggunaan dengan tourniquet
dirumah sakit selama 2 hari.11 (289 mL).
Injeksi epinefrin diamati dari Penggunaan vasopressin
suatu studi dengan hasil studi acak memiliki efek samping yang sangat
penelitian terdahulu menunjukkan jarang terjadi yaitu bardikardi, kolaps
dapat mengurangi kehilangan darah pada jantung dan sampai dengan
sebanyak 68.60 mL dan dapat kematian.16 Sehingga kontraindikasi
mempersingkat waktu operasi yaitu untuk penggunaan vasopressin yaitu
30.50 menit jika dibandingkan dengan pada wanita dengan penyakit janitung,
placebo.15 Injeksi epinefrin disuntikkan penyakit vaskuler atau penyakit ginjal.
kedalam lapisan serosa atau Keamanan untuk penyuntikan
myometrium yang melapisi mioma vasopersin sangat bergantung pada
sebelum dilakukan diseksi. pengetahuan dari dokter bedah.
Sebelum menyuntikan vasopressin,
dokter bedah harus menarik tuas dari
2.3 Vasopresin 16 17 spuit untuk melihat apakah terdapat
Vasopressin adalah hormon darah untuk mencegah penyuntikan
yang muncul secara alamiah yang intravaskular. Dosis Vasopresin yang
dapat menyebabkan penyempitan dianjurkan yaitu 20 unit (1 ampul)
pembuluh darah dan kontraksi otot- kedalam 200 ml salin sehingga
otot uterus, dan oleh karena itu berjumlah 0.1 u/mL. Dosis maksimal
memiliki potensi untuk mencegah infiltasi 50 mL (5u) pada larutan
perdarahan selama pembedahan uteri. tersebut. Vasopresin memiliki waktu
Penyuntikan vasopresin paruh yang singkat sehingga
intramiometrial kedalam tempat insisi diperlukan penyuntikan ulang tiap 45-
pada uterus pada masing-amsing 60 menit. Tidak di sarankan melebihi
mioma dapat mengurangi kehilangan dosis maksimum 5 unit yang dapat
menyebabkan efek bradikardi.18 signifikan (2 percobaan dengan 58
Dibandingkan dengan placebo, orang peserta: MD (random) -298.72
vasopressin membantu mengurangi ml, 95% CI -593.10 s.d. -4.34)
jumlah kehilangan darah secara (Kongnyuy dan Wiysonge, 2011).

Tabel 1. Hasil penelitian Kongnyuy dan Wiysonge (2011) dalam perbandingan Vasopressin
dan Placebo dalam miomektomi
Risiko Komparatif Jumlah
Parameter
Placebo Vasopressin Pasien
Kehilangan Darah (ml)
Perkiraan kehilangan darah selama rataan 483,09 ml rataan 243,22 ml 128
miomektomi
Kebutuhan Transfusi Darah
33 orang per
Jumlah pasien yang menerima 222 orang per 1000 90
1000
transfusi darah
Durasi Pembedahan rataan 83,73
rataan 111,45 menit 108
Lama waktu operasi menit

2.4 Peri-Cervical Tourniquet 19 18 uteri tidak memungkinkan bagi kateter

Metode ini dapat dilakukan untuk dapat melingkari serviks.
dengan melewatkan dan mengikat Penyumbatan arteri uteri
kateter Foley di sekitar serviks dan dengan atau tanpa penyumbatan pada
pada ligament-ligamen pelvis arteri-arteri ovary secara signifikan
infundibular serendah mungkin dapat mengurangi jumlah kehilangan
menekan pembuluh darah pada uterus darah selama miomektomi (2
dan ovarium. Cara terbaik untuk percobaan dengan 121 orang peserta:
menutup dengan amat rapat adalah MD -289.44, 95% CI -406.55 s.d.
dengan membuang satu simpul pada 172.32, I2= 95%) dan juga mengurangi
kateter dan kemudian menggunakan kebutuhan akan transfusi darah (OR
penjepit untuk membuatnya tetap 0.09, 95% CI 0.01 s.d. 0.84, I2= 69%)
rapat. Teknik ini bisa jadi tidak dapat (Kongnyuy dan Wiysonge, 2011).
dilakukan bilamana lokasi dari mioma
 Gambar 6
A. Tourniquet dimasukkan kedalam lubang kecil pada setiap bagian di uterus, tourniquet
ditempatkan disekitar uterus bagian bawah dan disekitar ligament infundibulopelvikum. B. Ketika
tourniquet sudah dikencangkan, aliran darah diuterus berhenti. Tidak adanya pulsasi arteri.

Tabel 2. Hasil penelitian Kongnyuy dan Wiysonge (2011) dalam perbandingan Peri-Cervical
Tourniquet dan Placebo dalam miomektomi
Risiko Komparatif
Jumlah
Parameter Peri-cervical
Tanpa Intervensi Pasien
Tourniquet
Kehilangan Darah (ml)
Perkiraan kehilangan darah rataan 756,4 ml rataan 515,7 ml 121
selama miomektomi
Kebutuhan Transfusi Darah
539 orang per 1000 204 per 1000
Jumlah pasien yang menerima 121
pasien pasien
transfusi darah
Durasi Pembedahan
rataan 118 menit rataan 114 menit 28
Lama waktu operasi
2.5 Triple-Tourniquets 19 sisi posterior ligamentum latum pada
Tiga buah tourniquet dipasang kedua sisi dari isthmus uterus yang
sebelum Miomektomi, satu buah untuk berada di atas pembuluh-pembuluh
mengikat arteri uteri dan dua lainnya uterus. Simpul ikatan poliglaktin
untuk mengikat pembuluh ovari nomor 1 disusupkan melalui dua
sebelah kiri dan kanan. Ligamentum lubang dan diikat dengan erat secara
latum dibuka secara anterior dan anterior di sekitar serviks setingkat
kandung kemih tercermin secara dengan os internal menggunakan
inferior. Kemudian, bukaan kecil simpul hidup Roeder yang dapat
dibuat pada ruang avascular di dalam dikencangkan kembali menggunakan
pendorong simpul laparaskopi jika pasien yang menggunakan triple-
diperlukan. Tabung plastik berlubang tourniquet dimana tingkat transfusi
sempit sepanjang 20 cm digunakan darah hanya 7%.
untuk tourniquet-tourniquet ovari
berdasarkan teknik yang dijelaskan
oleh Thompson. Tabung tersebut
dilewatkan melalui sayatan pada
ligamentum latum dan dilingkarkan di
sekitar ligament pelvis infundibulo
lateral hingga ke tuba falopi dan
ovarium. Kedua ujung tabung BAB III
PEMBAHASAN DAN
disusupkan melalui tabung kateter
KESIMPULAN
Foley yang pendek, yang berfungsi
sebagai pelindung, dan ditarik dengan
3.1 Vasopressin dan Peri-Cervical
erat dan ditahan dengan klem kecil
Tourniquet
untuk mengikat pembuluh pembuluh
Satu ampul vasopressin
ovarium. Prosedur ini diulangi pada
mengandung 20 unit dalam 1 ml
sisi kolateral. (Taylor et.al, 2005)
diencerkan ke dalam 19 ml air salin
Berdasarkan penelitian yang
normal. Disuntikkan secara peri-
dilakukan oleh Taylor, et.al (2005)
vaskular di sekitar pembuluh di dalam
terhadap 28 pasien yang menjalani
ligamentum latum sebelum
miomektomi dimana 14 diantaranya
dilakukannya miomektomi pada semua
menggunakan triple-tourniquet
pasien.
sedangankan 14 pasien lainnya sebagai
Dokter bedah diminta untuk
control menunjukkan hasil positif bagi
membatasi jumlah insisi hanya satu
pasien yang menggunakan triple-
secara anterior atau satu pada posterior,
tourniquet. Perdarahan intraoperative
jika memungkinkan. Luka uterus
dapat dikurangi hingga 1870 ml pada
ditutup dalam tiga lapis menggunakan
pasien yang menggunakan triple-
benang poliglaktin dengan jarum bulat.
tourniquet dibandingkan pasien yang
Mioma uteri ditimbang menggunakan
tidak diberikan perlakukan apapun.
alat timbang yang sama, kemudian
Pasien yang tidak diberikan perlakuan
dilakukan pengukuran pada diameter
memerlukan tingkat transfusi darah
terbesar. Penimbangan, pengukuran,
sebanyak 79% dibandingkan dengan
dan penghitungan dilakukan oleh histerektomi dipantau secara seksama.
perawat jaga yang bertugas menangani Keputusan untuk melakukan transfusi
pasien-pasien yang bersangkutan. dibuat oleh ahli anestesi, dan hal ini
Untuk menentukan jumlah biasanya didasarkan pada kehilangan
kehilangan darah, pengukuran darah 2 liter atau lebih atau jika
dilakukan terhadap jumlah darah yang terdapat ketidak stabilan
dikumpulkan di dalam wadah kardiovaskular jika jumlah kehilangan
penghisap. Pemakaian swab dibatasi darah lebih sedikit.
selama prosedur dilakukan, namun Pasca-operasi, jumlah
yang terpakai juga dimasukkan untuk kehilangan darah, ukuran mioma uteri
memperkirakan kehilangan darah terbesar, berat mioma uteri yang
tambahan. Lapisn selulosa regenerasi diangkat, dan jumlah mioma uteri
teroksidasi digunakan untuk untuk diperiksa. Di dalam bangsal,
menutupi insisi uterus sebagai penghitungan darah pasca-operasi
profilaksis terhadap perlengketan. dilakukan, dan denyut nadi tertinggi
Antibiotik intraoperative dan pasca- pasca-operasi serta suhu dan kebutuhan
operasi secara rutin digunakan. Secara akan transfusi dicatat. Morbiditas
intra-operatif, denyut nadi pasien, febril didefinisikan sebagai suhu tubuh
tekanan darah, perubahan utama yang melebihi 38*C dalam 48
elektrokardiografis, kebutuhan akan jam setelah pembedahan.
transfusi darah, dan kebutuhan untuk

Tabel 3. Hasil penelitian Frederick, et.al (2013) dalam perbandingan Vasopressin dan
Vasopressin + Misoprostol dalam miomektomi
Variabel Perlakuan Perlakuan P value
Vasopressin (n=20) Vasopressin +
Misoprostol (n=25)
Kehilangan darah 623 (354 s.d 1.094) 334 (261 s.d 428) < 0,03
(ml)
Dengan Transfusi 15 25 < 0,02
Tanpa Transfusi 5 0 < 0,02
Penurunan 3,0 + 2,0 1,6 + 1,5 <0,02
Hemoglobin pasca-
operasi

Tabel 4. Hasil penelitian Fletcher, et.al (1996) pada perbandingan perlakuan

Vasopressin dan Peri-Cervical Tourniquet dalam miomektomi
Variabel Perlakuan Perlakuan Peri-Cervical P value
Vasopressin (n=26) Tourniquet (n=26)
Kehilangan darah 287,3 (mean=195) 512,7 (400) 0,036
(ml)
Kehilangan darah > 0 6 0,023
1 liter
Pasien dengan 1 5 0,191
Transfusi
Hemoglobin pasca- 10,2 9,8 0,422
operasi

Berdasarkan penelitian Fletcher Sebanyak 28 orang pasien

(1996), perlakuan vasopressin direkrut dari kohort sejumlah 171
memiliki efikasi yang baik dalam pasien yang dirujuk ke rumah sakit
mengurangi kehilangan darah pada untuk penanganan pembesaran mioma
miomektomi. Vasopressin bekerja uteri ukuran sedang. Dari 30
lebih baik dibandingkan tourniquet perempuan yang divonis untuk
dalam mengurangi kehilangan darah, menjalani miomektomi, satu orang
namun tidak berbeda signifikan dalam pasien dikeluarkan karena anemia yang
hal kebutuhan akan transfusi darah. disebabkan oleh thalassemia, dan satu
Namun begitu, lebih banyak pasien pasien yang lain menolak untuk
dengan perlakuan tourniquet yang mengikuti penelitian.Pasien dibagi ke
secara signifikan mengalami dalam dua kelompok yaitu kelompok
kehilangan darah lebih banyak kendali dan kelompok dengan
daripada vasopressin. perlakuan tourniquet. Kedua
kelompok randomisasi memiliki
3.2 Triple Tourniquet karakteristik dasar yang mirip,
termasuk ukuran uterus. triple tournoquet (95% CI 1159-2580
Seluruh miomektomi telah ml). Jumlah transfusi darah pada
dilakukan dengan berhasil. Rata-rata kelompok kontrol secara signifikan
jumlah kehilangan darah di dalam lebih besar dibandingkan dengan
operasi sebanyak 1870 ml lebih banyak kelompok yang memakai tourniquet
pada kelompok kontrol dibandingkan (79% dibandingkan dengan 7%,
dengan kelompok yang menggunakan P=0.0003).

Tabel 5. Rincian operasi. Data adalah rata-rata (standard deviation), median [range],
atau jumlah.
Variabel Kelompok Kendali Kelompok P
(n=14) Tourniquet (n=14)
Insisi transversal (n) 12 14 0.48
Waktu operasi (menit) 118 (40) 114 (27) 0.74
Waktu tourniquet (menit) - 52 (17) -
Jumlah mioma uteri diangkat 4.5 [1-34] 10.5 [1-24] 0.35
Berat mioma uteri (gram) 481 (330) 395 (246) 0.44
Kehilangan darah (ml) 2359 (1241) 489 (362) <0.0001

Hasil penelitian menunjukkan dalam miomektomi terbuka dicapai

bahwa dalam kondisi terkendali, triple dengan menggunakan klem-klem metal
tourniquet yang diaplikasikan pada dan berkembang dari praktek awal
pembuluh-pembuluh uterus dan ligasi arteri uterus. Dalam deskripsi
ovarium secara signifikan mengurangi aslinya, arteri uterus maupun
jumlah kehilangan darah selama pembuluh ovarium diberikan
operasi, kebutuhan transfusi darah dan mekanisme penyumbatan.
morbiditas peri-operatif pada
miomektomi terbuka. Berdasarkan 3.3 Pembuluh Darah Arteri Pada
hasil pemantauan hasil operasi, Mioma Uteri
tourniquet tidak memiliki dampak pada Pada penelitian yang dilakukan
fungsi ovarium pasca-operasi. oleh Discepola et.al (2007)
Penyumbatan hemostatis menggunakan angiografi, dipelajari
sementara pada pasokan darah uterus dengan terperinci mengenai pola arteri-
arteri pada mioma uteri. Hasil diperkirakan sekitar 40% dari
penelitian menunjukkan bahwa pembuluh melalui garis tengah mioma,
umumnya pembuluh darah arteri sehingga memberikan kesan bahwa
mengalirkan darah secara diagonal sayatan vertikal pada garis tengah tidak
pada permukaan anterior dan posterior akan dapat menghindarkan dari luka
mioma. Tidak terdapat pola utama pada pembuluh darah.
yang terlihat pada mioma fundus. Berdasarkan penelitian
Tidak seperti pada uterus normal, tersebut, jenis sayatan uterus tidak
arteri-arteri baru terbentuk dalam berpengaruh pada jumlah kehilangan
mioma dan tidak mengikuti bentuk darah dan maka dari itu tergantung
aliran pembuluh darah uterus normal. sepenuhnya kepada preferensi dokter
Temuan ini mengindikasikan bahwa bedah. Namun begitu, langkah
terlepas dari arah sayatan miomektomi, antisipasi lain untuk mengurangi
pembuluh darah arteri pada permukaan jumlah kehilangan darah harus segera
20
mioma dapat mengalami cedera. dilakukan.
Temuan lainnya adalah bahwa

Gambar 7
Angiogram pada pasien dengan mioma Vasopressin memberikan dampak yang
intramural di bagian fundal (A) mioma di paling signifikan dalam mengurangi
bagian posterior (B) jumlah kehilangan darah pada
3.4 Kesimpulan miomektomi laparatomi.
Secara umum berdasarkan hasil Pada metode yang
pembahasan penelitian terdahulu yang menggunakan tourniquet, jumlah
telah disampaikan di atas, metode pembuluh darah yang disumbat
berpengaruh signifikan
jumlah kehilangan darah. Hal ini
ditunjukkan oleh hasil pengamatan
pada pasien dengan metode triple-
tourniquet dan peri-cervical tourniquet,
dimana metode triple-tourniquet yang
mengikat dan menyumbat tiga bagian
pembuluh darah mengalami jumlah
kehilangan darah yang lebih sedikit
dari peri-cervical
Berdasarkan hasil pemantauan hasil
operasi, tourniquet tidak memiliki
dampak pada fungsi ovarium pasca-
operasi.
Vasopressin bekerja lebih baik
dibandingkan tourniquet
mengurangi kehilangan darah, namun
tidak berbeda signifikan dalam hal
kebutuhan akan transfusi
Namun begitu, lebih banyak pasien
dengan perlakuan tourniquet yang
terhadap DAFTAR PUSTAKA
1. Rock A, John A, Howard W,
Lipscomb GH. Te Linde’s
Operative Gynecology.; 2008.
doi:10.1001/jama.1992.0348021
0123049.
2. Stewart EA. Uterine Fibroids.
Vol 357. Fourth Edi. Elsevier
Ltd; 2001. doi:10.1016/B978-0-
7020-3120-5.00032-1.
tourniquet. 3. Duhan N, Sirohiwal D. Uterine
myomas revisited. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol.
2010;152(2):119-125.
doi:10.1016/j.ejogrb.2010.05.01
0.
4. Hoffman LB, Schorge OJ,
dalam Schaffer IJ, Halverson ML,
Bradshaw DK, Cunningham FG.
Williams Gynecology. In:
Williams Gynecology. ;
darah. 2012:Treatment of Preinvasive
Ectocervical Lesions.
doi:10.1017/CBO978110741532
4.004.

secara signifikan mengalami

5. Guo XC, Segars JH. The Impact
kehilangan darah lebih banyak and Management of Fibroids for
daripada vasopressin. Fertility. An Evidence-Based
Approach. Obstet Gynecol Clin
Jenis sayatan uterus tidak North Am. 2012;39(4):521-533.
berpengaruh pada jumlah kehilangan doi:10.1016/j.ogc.2012.09.005.
darah dan maka dari itu tergantung
6. Basic Pelvic Anatomy -
sepenuhnya kepada preferensi dokter
ClinicalKey.
bedah. Namun begitu, langkah
antisipasi lain untuk mengurangi 7. Higón MA, Domingo S, Bauset
jumlah kehilangan darah harus segera C, Martínez J, Pellicer A.
Hemorrhage after myomectomy
dilakukan. resulting from pseudoaneurysm
of the uterine artery. Fertil
Steril. 2007;87(2):5-8.
 doi:10.1016/j.fertnstert.2006.04.
056.
8. Mukhopadhaya N, De Silva C,
Manyonda IT. Conventional
myomectomy. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol.
2008;22(4):677-705.
doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.01.
012.
9. Frederick S, Frederick J,
Fletcher H, Reid M, Hardie M,
Gardner W. A trial comparing
the use of rectal misoprostol
plus perivascular vasopressin
with perivascular vasopressin
alone to decrease myometrial
bleeding at the time of
abdominal myomectomy. Fertil
Steril. 2013;100(4):1044-1049.
doi:10.1016/j.fertnstert.2013.06.
022.
10. Parker WH. Uterine myomas:
management. Fertil Steril.
2007;88(2):255-271.
doi:10.1016/j.fertnstert.2007.06.
044.
11. Kongnyuy EJ, Wiysonge CS.
Interventions to reduce
haemorrhage during
myomectomy for fibroids.
Cochrane Database Syst Rev.
2009;(3).
doi:10.1002/14651858.CD0053
55.pub3.
12. Hickman LC, Kotlyar A, Shue
S, Falcone T. Hemostatic
Techniques for Myomectomy:
An Evidence-Based Approach. J
Minim Invasive Gynecol.
2016:1-8.
doi:10.1016/j.jmig.2016.01.026.
13. Topsoee MF, Bergholt T, Ravn
P, et al. Anti-hemorrhagic effect
of prophylactic tranexamic acid
in benign hysterectomy—a
double-blinded randomized
placebo-controlled trial. Am J
Obstet Gynecol. 2016.
doi:10.1016/j.ajog.2016.01.184.
14. Raga F, Sanz-Cortes M, Bonilla
F, Casañ EM, Bonilla-Musoles
F. Reducing blood loss at
myomectomy with use of a
gelatin-thrombin matrix
hemostatic sealant. Fertil Steril.
2009;92(1):356-360.
doi:10.1016/j.fertnstert.2008.04.
038.
15. Song T, Kim MK, Kim ML,
Jung YW, Yun BS, Seong SJ.
Use of vasopressin vs
epinephrine to reduce
haemorrhage during
myomectomy: A randomized
controlled trial. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol.
2015;195(2015):177-181.
doi:10.1016/j.ejogrb.2015.10.00
3.
16. Lurie S, Mamet Y. Transient
myocardial ischemia may occur
following subendometrial
vasopressin infiltration. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol.
2000;91(1):87-89.
doi:10.1016/S0301-
2115(99)00233-X.
17. Lefebvre G, Vilos G, Allaire C,
Jeffrey J. The Management of
Uterine Leiomyomas. J Obs
Gynecol Can. 2003;25(5):396-
405. doi:10.1016/S1701-
2163(15)30338-8.
18. Conforti A, Mollo A, Alviggi C,
et al. Techniques to reduce
blood loss during open
myomectomy: a qualitative
review of literature. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol.
2015;192(2015):90-95.
doi:10.1016/j.ejogrb.2015.05.02
7.
19. Taylor A, Sharma M, Tsirkas P,
Di Spiezio Sardo A, Setchell M,
Magos A. Reducing blood loss
at open myomectomy using
triple tourniquets: A randomised
controlled trial. BJOG An Int J
Obstet Gynaecol.
2005;112(3):340-345.
doi:10.1111/j.1471-
0528.2004.00430.x.
20. Discepola F, Valenti D a,
Reinhold C, Tulandi T. Analysis
of arterial blood vessels
surrounding the myoma:
relevance to myomectomy.
Obstet Gynecol.
2007;110(6):1301-1303.
doi:10.1097/01.AOG.00002903
31.95709.26.