CAPITULO 65
ENFERMEDADES VENOSAS
J u l ie A . Fr e isc h l a g y J e n n if e r a . H e l l e r
ANATOMIA
INSUFICIENCIA VENOSA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
CONCLUSIÓN
El conocimiento de la fisiología venosa aporta al cirujano una informa­
ción m u y útil para formular un diagnóstico y plan de tratamiento. Los
avances tecnológicos han am pliado el arsenal terapéutico. Este capítulo
ofrece al lector una revisión extensa de la fisiología y fisiopatología del
sistem a venoso, seguida de la evaluación de las pruebas diagnósticas e
intervenciones terapéuticas existentes y, por últim o, la descripción de
trastornos venosos concretos.
A N A TO M ÍA
Es im p rescin dible un cono cim iento preciso de la an ato m ía venosa
para determ inar si existe fisiopatología. Una vez se haya determ inado
la localización y el tipo de inco m peten cia venosa, será posible cons­
tru ir un plan terapéutico. El d renaje venoso de las piernas depende
de dos sistem as p aralelos y conectados, el sistem a superficial y el
sistem a profundo. En 2 0 0 2 se revisó la n o m en clatura del sistem a
venoso de la extrem idad inferior, y los cam bios más relevantes se
abordan a q u í.' Las tablas 65-1 y 65 -2 m uestran esta nom enclatura
revisada.
S istem a v e n o so s u p e rfic ia l
Las venas superficiales de la extrem idad inferior forman una red que
conecta las venas dorsales superficiales del pie con las venas plantares
profundas. El arco venoso dorsal, en el que desem bocan las venas
m etatarsianas dorsales, se continúa con la vena safena m ayor (safena
interna) en la cara m edial y con la vena safena m enor (safena externa)
en la lateral (fig. 65-1).
La vena safena mayor, m u y próxim a al nervio safeno, asciende
por delante del m aléolo m edial, se cruza y después se sitúa m edial
a la rod illa (fig. 65 -2 ). A sciende por el com partim en to superficial
y acaba en la vena fem oral com ún tras entrar en la fosa oval. Antes
de desem bocar en la vena fem oral com ún , recibe las venas safenas
acceso rias m ed ia l y late ra l, así com o p equ eñ as trib u ta ria s de la
región ingu in al, la región pud enda y la pared abdom inal anterior.
El arco venoso p osterior se o cu p a del área alred ed o r del m aléolo
m edial y, en su ascenso por la cara posterom edial de la p an torrilla,
recibe las venas p erforantes m ediales, d eno m in ad as p e rfo ra n te s d e
Cockett, antes de unirse a la vena safena m ayor en la ro d illa o por
debajo de esta.
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
La vena safena m enor proviene del arco venoso dorsal en la
cara lateral del pie y pasa por detrás del m aléolo lateral, ascendiendo
en dirección cefálica por la parte m edia posterior de la p an to rri­
lla. La vena safena m enor con tinú a subiendo , p enetra en la fascia
su perficial de la p a n to rrilla y, por ú ltim o , desem boca en la vena
p op lítea. El pun to exacto de en trada de la vena safena m enor en
la p op lítea es v ariab le. El nervio sural discurre p aralelo a la vena
safena menor.
S istem a v e n o s o p ro fu n d o
Las venas digitales plantares del pie desembocan en una red de venas
m etatarsianas que forman el arco venoso plan tar profundo. Este se
co n tin ú a en las venas plantares m ediales y laterales, qu e a su vez
term inan en las venas tib iale s posteriores. Las venas dorsales del
pie, en el dorso, form an la pareja de venas tibiales anteriores en el
tobillo.
Las dos venas tibiales posteriores, adyacentes a la arteria tibial
posterior, a la qu e flanquean, discurren por debajo de la fascia del
com partim ento posterior profundo. Estas venas penetran en el sóleo
y se unen a la vena poplítea, tras unirse a las parejas de venas peroneas y
tibiales anteriores. Existen grandes senos venosos dentro del m úsculo
sóleo (senos del sóleo) que drenan a las venas tibiales posteriores y
peronea. Las venas bilaterales del gastrocnem io term inan en la vena
poplítea, distales al punto de entrada de la vena safena m enor en la
vena poplítea.
La vena poplítea penetra en una ventana del aductor m ayor y
en ese punto se denom ina ven a fem ora l, previam ente conocida como
ven a fem o r a l superficial. La vena femoral asciende y recibe el drenaje
venoso de la vena fem oral profunda y, tras esta unión, se convierte en
la vena femoral com ún. C^uando la vena femoral com ún atraviesa el
ligam ento inguinal pasa a ser la vena ilíaca externa.
S istem a v e n o s o p e r fo ra n te
Las venas perforantes conectan el sistem a venoso superficial con el
profundo penetrando en las capas fasciales de la extrem idad inferior.
Estas perforantes discurren perpendiculares a las venas longitudinales
descritas p reviam ente. A unq ue el núm ero total de venas perforan­
tes es variable, se han docum entado hasta 1 0 0 de ellas. Las perforantes
entran en distintos puntos de la pierna: pie, parte m edial y lateral de
la pantorrilla y porción m edia y distal del muslo (fig. 65 -3 ). A lgunas
se han denom inado perforantes de C ockett, las que conectan el arco
posterior y las venas tibiales posteriores; perforantes de Boyd, que
conectan la vena safena m ayor con la vena del gastrocnemio, y perfo­
rantes de H unterian y D odd, que unen la vena safena m ayor con la
femoral superficial. Las venas perforantes cum plen una función m u y
im portante. Su sistem a de válvulas ayuda a prevenir el reflujo de.sde
180 2 SECCIÓN XII SISTEM A V A S C U LA R
Tabla 65-1 Venas superfíciales
NOMENCLATURA ANATÓMICA
Vena safena mayor o larga
Vena pudenda externa
Vena circunfleja superficial
Vena epigástrica superficial
Vena dorsal superficial del
cíítoris/pene
Venas labiales anteriores
Venas escrotales anteriores
Vena safena accesoria
Vena safena menor o corta
Red venosa dorsal del pie
Arco venoso dorsal del pie
Venas metatarsianas dorsales
Red venosa plantar
Arco venoso plantar
Venas metatarsianas plantares
Vena marginal lateral
Vena marginal medial
Norvto pomneo
Vena satona imtnof.
Venas paifomnles lalemiBS
NofVio sural
V«n« nníginal Iat4^l
Arco venoso dofsai
FIG U RA 65-1 Drenaje venoso del pie.
NOMENCLATURA PROPUESTA
Vena safena mayor
Venas inguinales superficiales
Vena pudenda externa
Vena circunfleja ilíaca superficial
Vena epigástrica superficial
Vena dorsal superficial del dítoris/pene
Venas labiales anteriores
Venas escrotales anteriores
Vena safena mayor accesoria anterior
Vena safena mayor accesoria posterior
Vena safena mayor accesoria superficial
Vena safena menor
Extensión craneal de la vena safena
menor
Vena safena menor accesoria
superficial
Vena circunfleja anterior del muslo
Vena circunfleja posterior del muslo
Venas intersafenas
Sistema venoso lateral
Red venosa dorsal del pie
Arco venoso dorsal del pie
Venas metatarsianas superficiales
(dorsales y plantares)
Red venosa subcutánea plantar
Venas digitales superficiales (dorsales
y plantares)
Vena marginal lateral
Vena marginal medial
Vena salena mayof
Niwlo «lleno
Vcrtas p«i1oran1e«
— mdfgirvftl moHtal
Mofvto p9for>9o proturKki
Tabla 65-2 Venas profundas
NOMENCLATURA ANATÓMICA NOMENCLATURA PROPUESTA
Vena femoral Vena femoral común
Vena femoral
Vena femoral profunda o vena Vena femoral profunda
profunda del muslo
Vena circunfleja femoral medial Vena circunfleja femoral medial
Vena circunfleja femoral lateral Vena circunfleja femoral lateral
Venas perforantes Venas comunicantes femorales
profundas (venas acompañantes
de las arterias perforantes)
Vena ciática
Vena poplítea Vena poplítea
Venas surales
Venas del sóleo
Venas del gastrocnemio
Venas mediales del gastrocnemio
Venas laterales del gastrocnemio
Vena intergemelar
Venas geniculares Plexo venoso genicular
Venas tibiales anteriores Venas tibiales anteriores
Venas tibiales posteriores Venas tibiales posteriores
Venas peroneas Venas peroneas
Venas plantares mediales
Venas plantares laterales
Arco venoso plantar profundo
Venas metatarsianas profundas
(plantares y dorsales)
Venas digitales profundas
(plantares y dorsales)
Vena del pie
el sistem a profundo al superficial, especialm ente en los períodos de
bipedestación y deambulación.
H is to lo g ía y fu n c ió n v e n o s a s n o rm a le s
La pared de las venas está com puesta por tres capas: íntim a, m edia y
adventicia. Las paredes venosas tienen menos músculo liso y elastina
que sus homologas arteriales. La íntim a venosa consiste en una capa
de células endoteliales situada sobre una m em brana basal. La m edia
está com puesta por células musculares lisas y tejido conjuntivo con
elastina. La adventicia de la pared venosa contiene fibras adrenérgicas,
especialm ente en las venas cutáneas. La descarga sim pática central y
los centros termorreguladores del tronco del encéfalo son capaces de
m odificar el tono venoso, al igual que otros estímulos como cambios
de temperatura, dolor, estímulos emocionalc's y variaciones del volumen.
Las características histológicas de las venas varían según su cali­
bre. Las vénulas, o venas de menor tamaño, oscilan entre 0,1 y I mm, y
en su mayoría contienen células de músculo liso, mientras que las venas
más grandes de las extremidades contienen una cantidad relativamente
p eq ueñ a de células m usculares lisas. Estas venas de m ayor calibre
poseen un a capacid ad contráctil lim ita d a, com parado con la vena
safena m ayor, de paredes más gruesas. Las válvulas venosas im piden el
flujo retrógrado; su fracaso o incompetencia valvular conduce al reflujo
y sus síntomas asociados. Las válvulas venosas son más frecuentes en
la parte distal de la extrem idad inferior, m ientras que el número de
válvulas dism in u ye a m edida que se avanza en dirección proxim al,
hasta el punto de que no existen válvulas en la vena cava superior ni
en la vena cava inferior (VCI).
La mayor parte de la capacidad del árbol vascular está en el sistema
venoso. Com o las venas no tienen cantidades importantes de elastina,
 E N F E R M E D A D E S V E N O S A S CAPÍTULO 65 1803

Arttm y vtns pudenda

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W fIcrafU n rr»< ^ t*t <M o m ám

FIG UR A 65-2 Drenaje venoso de la extremidad inferior.

el resultado de la energía cinética residual m enos la resistencia en las

arteriolas y los esfínteres precapilares. Así pues, se genera un g ra­
diente de presión respecto a la aurícula derecha de aproxim adam ente
10-12 m m Hg. En bipedestación, la presión venosa de reposo en el pie es
un reflejo de la presión hidrostática de la colum na vertical de sangre
que se extiende desde la aurícula derecha hasta el pie.
El retorno de la sangre desde las extremidades inferiores al cora­
zón se ve facilitado por la función de bomba muscular de la pantorrilla,
un mecanismo por el que los músculos de la pantorrilla, funcionando
Pffclortint*
deH unier como fuelles durante el ejercicio, com prim en los senos del gastrocne-
Pvr tobarla mio y el sóleo, im pulsando así la sangre hacia el corazón. Las válvulas
(toOodd con funcionam iento norm al del sistem a venoso im piden el flujo re­
V«na «aier^ trógrado; cuando una o más de esas válvulas se hacen incompetentes,
fngfw
pueden aparecer síntom as de insuficiencia venosa. D urante la con­
V«na«
del 9 astrocn«mic tracción de los m úsculos de la pantorrilla, la presión venosa del pie
P«rlorftn«fl de Boyd V«na popiriM y el tob illo desciende espectacularm ente. Las presiones generadas
V&WfillbttkM Vanas d«< sdtoo en los com p artim en to s m u sculares d u ran te el ejerc icio alcanzan
■nter«c^ Pvrfofam w 150-200 m m H g y, cuando fallan las venas perforantes, estas presiones
musciil»o« tan elevadas se transm iten al sistema superficial.
Vonaspwonoas

Vfifias llCHAMft INSU FICIEN CIA V E N O S A

po*ldrio(«9
H ay tres grupos de insuficiencia venosa: congénita, prim aria y se­
Pcftc^ant# III
MCoCMI cundaria. La insuficiencia venosa congénita consiste básicam ente en
V«na oorul oel pte Partocani» II variantes anatóm icas que están presentes desde el nacim iento. Ejem­
d» CockxKI plos de anom alías venosas congénitas son ectasias venosas, ausencia
Pcrlc^ant* I
daCochAtl
de válvulas venosas y síndromes tales como el síndrom e de Klippel-
V enapiam af laicrai Trénaunay. La insuficiencia venosa prim aria es un trastorno idiopático
ad qu irid o. Este es el grupo clínico m ayor y representa la m ayoría
de las insuficien cias venosas superficiales vistas en la co nsulta. La
FIG U RA 65-3 Venas perforantes de la extremidad inferior. insuficiencia venosa secundaria se debe a procesos obstructivos o pos-
trombóticos, y está causada por una lesión obstructiva crónica prim aria
o un trombo venoso profundo.
son capaces de tolerar grandes variaciones de volumen con cambios en
la presión relativam ente pequeños. Una vena tiene una configuración Ins u ficien cia v e n o s a p rim a ría
elíptica normal hasta que se alcanza el lím ite de su capacidad, momento Existen tres grupos anatóm icos principales en la insuficiencia venosa
en el cual la vena adquiere una configuración redondeada. prim aria: relangiectasias, venas rericulares y venas varicosas. Las telan-
Los m úsculos de la p an to rrilla favorecen el retorno venoso al giectasias, las varicosidades reticulares y las venas varicosas son similares,
servir de bom ba. En decúbito, la presión venosa de reposo en el pie es pero se diferencian claram ente por su calibre. Las telangiectasias son
1804 SECCIÓN XII SISTEMA VASCULAR
vénulas intradérmicas muy pequeñas que son demasiado minúsculas
como para mostrar reflujo. Las venas reticulares son ramas venosas
que desembocan en las tributarias de las venas principales longitudi­
nales, perforantes o profundas. Las venas longitudinales, venas safenas
mayor y menor, son las vcna.s de mayor calibre del sistema venoso
superficial.
Fisiopatología
Aún no se ha dilucidado la fisiopatología exacta de la insuficiencia
venosa. En esta sección se describen algunas de las áreas en las que la
investigación ha empezado a revelar su patogenia multifactorial.
Alteraciones mecánicas Las diferencias anatómicas en la localización de
las venas superficiales de la extremidad inferior podrían contribuir a
la patogenia. La insuficiencia venosa primaria puede afectar a ambas
venas longitudinales (safena mayor y menor), una de ellas, o ninguna.
Es posible que las venas perforantes sean el único origen de la fisio­
patología venosa, quizás porque la vena safena mayor cuenta con el
soporte de una capa fibromu,scular media bien desarrollada y de tejido
conjuntivo fibroso que la une a la fascia profunda. Por el contrario,
las tributarias de la vena safena menor reciben menos soporte de la
grasa subcutánea y discurren superficialmente a la capa membranosa
de la fascia superficial (fig. 65-4). Estas tributarias también contienen
menos masa muscular en sus paredes, así pues, estas venas, no el tronco
principal, pueden convertirse selectivamente en venas varicosas.
Cuando se producen estas peculiaridades anatómicas fundamen­
tales, la competencia o incompetencia intrínseca del sistema valvular
adquiere suma importancia. Por ejemplo, el fracaso de la válvula que
protege a una vena tributaria frente a las presiones de la vena safena
menor posibilita el desarrollo de un grupo de varicosidades. Además,
las válvulas de las venas comunicantes que conectan el compartimento
profundo con el superficial pueden fallar. Los estudios de presión han
mostrado que existen dos fuentes de hipertensión venosa. La primera
es gravitacional y resulta de la sangre venosa que discurre en dirección
distal bajo segmentos venosos longitudinales lineales. Esta se conoce
como presión hidrostática y es el peso de la columna de sangre desde
la aurícula derecha. La elevada presión generada por este mecanismo
es patente en el tobillo y el pie, donde las medidas se expresan en
centímetros de agua o milímetros de mercurio. La segunda fuente de
hipertensión venosa es dinámica. Es la fuerza de la contracción mus­
cular, habitualmente contenida en los compartimentos de la pierna.
Si una vena perforante fracasa, las altas presiones (150-200 mmHg)
generadas en los compartimentos musculares durante el ejercicio se
Vena
proximal
Vena
perforante
FIGURA 65-4 Dilatación de las tributarias venosas superficiales causada por el aumento de la presión transmitida por las venas perforantes.
transmiten directamente al sistema venoso superficial. Aquí, la presión
súbita transmitida ocasiona la dilatación y el alargamiento de las venas
superficiales. Puede producirse una incompetencia valvular distal
progresiva. Si las válvulas proximales, como la safenofemoral, se hacen
incompetentes, la contracción muscular sistólica será complementada
por el peso de la columna estática de sangre desde el corazón. Además,
esta columna estática se convierte en una barrera. La sangre que discu­
rre proximalmente en la vena femoral se vierte en la vena safena y
fluye distalmente. Cuando refluye distalmente a través de válvulas
progresivamente incompetentes, retorna por las vena.s perforantes a
las venas profundas. Aquí vuelve a ser derivada a las venas femorales,
solo para volver a circular distalmente.
Alteraciones celulares I'ambién se producen alteraciones a nivel celular.
El estudio angioscópico muestra infiltrados de monocitos y macrófagos
en las válvulas afectadas por la insuficiencia venosa. En regiones de
insuficiencia venosa crónica avanzada, como en la lipodermatoes-
clerosis avanzada, se observa proliferación capilar, y se produce una
extensa permeabilidad capilar como resultado del ensanchamiento de
los poros celulares interendoteliales. Tiene lugar la salida transcapilar
de partículas con actividad osmótica, principalmente fibrinógeno. En
la insuficiencia venosa crónica (IVC), la capacidad fibrinolítica venosa
se reduce, y la fibrina extravascular impide el intercambio normal
de oxígeno y nutrientes en las células circundantes.^ Sin embargo,
apenas existen pruebas de una anomalía real en el aporte de oxígeno
a los tejidos.
Alteraciones moleculares A nivel molecular se han identificado varias
anomalías en las extremidades que presentan hipertensión venosa.
Se han registrado defectos fundamentales en la fortaleza y las carac­
terísticas de la pared venosa. Las venas varicosas muestran menores
cantidades de elastina y colágeno, lo que apunta a que contribuyen a
la fisiopatología venosa.^
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desarrollo de varices son edad avan­
zada, sexo femenino, herencia y antecedentes de traumatismos en
la extremidad. Sin duda, la función venosa está influenciada por
las variaciones hormonales. En concreto, la progesterona liberada
por el cuerpo lúteo estabiliza el útero al causar la relajación de las
fibras de músculo liso.^ Esto afecta directamente a la función venosa.
El resultado es una dilatación venosa pasiva, que en muchos ca.sos
provoca disfunción valvular. Aunque la progesterona está implicada
Vena
distal
Capa
subcutánea
Capa
subfascial
Vena
perforante
 ENFERMEDADES VENO SAS CAPÍTULO 65 1805

en la aparición por primera vez de las varicosidades durante la gesta­

ción, los estrógenos también tienen efectos importantes. Relajan el
músculo liso y ablandan las fibras de colágeno. Además, el cociente
entre estrógenos y progesterona afecta a la distensibilidad venosa.
Este cocientc podría explicar la predom inancia de los síntomas de
insuficiencia venosa el prim er día de un ciclo m enstrual, cuando
se produce el gran salto de la fase progestágena del ciclo a la fase
estrógena. Aunque la herencia se considera universalmente un factor
de riesgo para el desarrollo de las varices, aún no se ha dilucidado el
mecanismo genético exacto.

Síntomas
La disfunción valvular venosa causa hipertensión venosa y, por tanto,
los síntomas del paciente se atribuyen a un remanso venoso excesivo.
El paciente con varices sintomáticas suele referir pesadez, molestias y
cansancio en la extremidad. El dolor es típicamente sordo, no suele
producirse al estar recostado ni a primera hora de la mañana, y em­
peora por la tarde, especialm ente tras estar de pie mucho tiempo.
A menudo refieren tumefacción. Las molestias del dolor, pesadez
y/o cansancio suelen mejorar elevando las piernas o con soportes
elásticos. En pacientes con insuficiencia venosa avanzada también
puede aparecer quemazón cutánea, denominada neuropatía venosa.
El prurito se debe a un depósito excesivo de hemosiderina y tiende a FIGURA 65-5 Venas varicosas.
localizarse en la parte distal de la pantorrilla o en áreas de segmentos
de ramas varicosas con flebitis.

Exploración física
Una exploración minuciosa incluye valorar la circulación arterial. Bre­
vemente, se palpan los pulsos femorales, poplíteos, dorsales, pedios y
tibiales posteriores. La ausencia de pulsos palpables obliga a completar
la evaluación. La auscultación del flujo pulsátil está indicada cuando
se aprecia una vibración o ensanchamiento del pulso. Los indicadores
de isquemia arterial avanzada son menor cantidad de vello, rubor con
la pierna hacia abajo, palidez al elevarla y pérdida de tejido.
La exploración venosa .supone valorar al paciente de pie y en
decúbito. La bipedestación aumenta la hipertensión venosa y dilata las
venas, facilitando así la exploración. Los pacientes con incompetencia
longitudinal superficial muestran a menudo grandes venas safenas
mayores palpables (fig. 65-5). Pueden aparecer cordones palpables.
La inspección visual es esencial. Los signos de insuficiencia venosa
avanzada son hiperpigmentación distribución en la parte inferior de
las piernas, secundaria al depósito de hemosiderina, y lipodermatoes-
clerosis. La lipodermatoesclerosis se desarrolla con el tiempo, debido a
la hipertensión venosa prolongada con deambulación y la inflamación
crónica. Los hallazgos de la exploración física indicativos de lipoder­
matoesclerosis son escleredema, «pierna en botella de champán», piel
hipertrófica y fibrótica, e hiperpigmentación. La lipodermatoesclerosis
avanzada puede afectar al tendón de Aquiles, alterando la función
FIGURA 65-6 Lipodermatoesclerosis, atrofia blanca y escleredema.
motora de la extremidad. La atrofia blanca consiste en una zona blan­
quecina alrededor del maléolo medial; a menudo se confiande con una
úlcera cicatrizada por su pigmentación más clara (fig. 65-6). La corona
fleb itica es un término utilizado para describir una acumulación de de la anamnesis y la exploración física, así como la confirmación del
minúsculas telangiectasias o arañas venosas, localizadas por lo general reflujo mediante dúplex, distinguirá las manifestaciones de la estasis
en el maléolo medial. venosa avanzada de los trastornos dermatológicos.
Las úlceras por estasis venosa muestran características patogno-
mónicas que las diferencian de sus homólogas arteriales o neuropáticas. Evaluación diagnóstica de la disfunción venosa
Las úlceras venosas no suelen ser dolorosas y aparecen en el maléolo La prueba de Perthes para la oclusión venosa profunda y la prueba de
medial, no en la parte del pie de media a distal. La ausencia de pulsos Brodie-Trendelenburg del reflujo longitudinal han sido sustituidas
arteriales en pacientes con úlceras venosas es inusual. en la consulta por el uso del instrumento Doppler manual de ondas
La dermatitis por estasis veno.sa se observa en la parte distal del continuas complementado por la evaluación con dúplex. El Doppler
tobillo y puede remedar un eccema o dermatitis de otras causas. Esta manual es capaz de confirmar la sospecha de reflujo en la safena,
valoración cuidadosa de los datos a favor del diagnóstico procedente que a su vez determina la intervención quirúrgica a realizar en un
1806 SECCIÓN XII SISTEMA VASCULAR
paciente concreto. Un error frecuente es la creencia de que el ins­
trumento Doppler se utiliza para localizar venas perforantes. Más
bien, se empica en localizaciones específicas con el fin de determinar
válvulas incompetentes; por ejemplo, el detector de flujo manual,
de ondas continuas a 8 MHz situado .sobre las venas safenas mayor
y menor cerca de su fin. Con la potenciación distal del flujo y la
liberación, la respiración profunda normal y la realización de ma­
niobras de Valsalva, se identifica con precisión el reflujo valvular.
Anteriorm ente, el estudio Doppler se com plementaba con otras
pruebas objetivas, como fotopletismografía, plestism ografía con
indicador de presión de mercurio y reofotografía. Estas técnicas ya
no se utilizan.
Otro instrumento reintroducido para valorar la función fisioló­
gica de la bomba muscular y las válvulas venosas es la plestismografía
por desplazamiento de aire.'* Su uso desapareció después de la década
de los sesenta por lo farragoso del procedim iento. La tecnología
informática ha permitido su reintroducción tal y como propugnaron
Christopoulos et al.^ Consiste en una cámara de aire que rodea la
pierna de la rodilla al tobillo. Durante la calibración, se vacían la.s
venas elevando las piernas, y a continuación se pide al paciente que
se ponga de pie para que el volumen venoso de la pierna pueda
cuantificarse y medir el tiempo de llenado. La tasa de llenado se
expresa entonces en mililitros por segundo, arrojando unas lecturas
similares a las obtenidas con la técnica del indicador de presión de
mercurio.
La tecnología dúplex define con más precisión que venas tienen
reflujo al obtener imágenes de las venas superficiales y las profundas.
El estudio dúplex suele hacerse con el paciente en decúbito supino,
pero esto supone una evaluación incorrecta del reflujo. En decúbito,
incluso en ausencia de flujo, las válvulas están abiertas. El cierre de las
válvulas requiere una inversión del flujo con un gradiente de presión
que sea mayor proximal que distalmente. Así pues, el estudio dúplex
debe realizarse con el paciente de pie o en una posición notablemente
elevada del tronco.^'^
Las imágenes se obtienen con una sonda de 7,5 o 10 MHz; el
Doppler pulsado consiste en una sonda de 3 MHz. El paciente perma­
nece de pie, con la sonda colocada longitudinalmente sobre la ingle.
Tras la prueba de imagen, se pueden obtener volúmenes de muestra
de la vena femoral y la safena. Es posible observar este flujo durante
la respiración queda o con potenciación distal. La liberación súbita
de la potenciación permite valorar la competencia valvular. La vena
safena menor y las venas poplíteas se examinan de un modo similar.
Tiempos de reflujo de 3s o más se consideran significativos. Las venas
perforantes se ob.scrvan bien en el estudio dúplex. La demostración de
imágenes dúplex del flujo anterógrado y retrógrado, con la presencia
de segmentos dilatados, constituyen hallazgos indicativos de perfo­
rantes con reflujo. Además, los estudios Doppler informan al clínico
acerca del sistema profundo. El empleo generalizado del dúplex ha
permitido comparar hallazgos entre las exploraciones clínicas habi­
tuales y los estudios de Doppler dúplex.®
Por lo general, la flebografía es innecesaria en
Flebografía Y venografía
el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia venosa primaria. En
casos de IVC secundaria, la flebografía tiene utilidades específicas.
La flebografía ascendente se realiza mediante la inyección de con­
traste en una vena superficial del pie tras aplicar un torniquete al
tobillo para im pedir el flujo en el sistem a venoso superficial. La
observación del flujo define la anatom ía e indica zonas de oclu­
siones o trombos. Así pues, la flebografía ascendente distingue la
insuficiencia venosa prim aria de la secundaria. La flebografía des­
cendente se realiza con la inyección retrógrada de contraste en el
sistema venoso profundo a la altura de la ingle o el hueco poplíteo
(vena femoral o vena poplítea). Esta técnica diagnóstica identifica
la incom petencia vascular específica sospechada en la prueba en
modo B y la exploración clínica. Estos estudios solo se realizan como
complementos preoperatorios cuando se planifica la reconstrucción
venosa profunda.
Resonancia magnética venosa La resonancia magnética venosa (RMV)
es una prueba de imagen diagnóstica reservada para la evaluación de
las venas abdominales y pélvicas. 1.a RMV, a diferencia de la veno-
grafía, no es invasiva ni precisa contraste i.v. Además, los estudios
han demostrado tasas similares de especificidad y sensibilidad, com­
paradas con la venografía. La RMV se utiliza en la evaluación de las
malformaciones congénitas y la identificación de trombos venosos
agudos y crónicos.
Sistemas de clasificación
En 1994, el American Venous Forum desarrolló el sistema de cla­
sificación CEAP, un sistema de índices que clasifica la enferm e­
dad venosa según la presentación clínica, etiología, /inatomía y
fisio/>atología (tabla 65-3). Es útil para ayudar al médico a valorar
una extremidad afectada por insuficiencia venosa y, a continuación,
construir un plan terapéutico adecuado. Se introdujo un CEAP
revisado que incluía un índice de discapacidad venosa (IDV) para
documentar la capacidad del paciente de realizar las actividades de
la vida diaria.’ Aunque la clasificación CEAP es una herramienta útil
para clasificar la enfermedad venosa, no es posible valorar los resul­
tados tras la cirugía. Por este motivo, dos sistemas de puntuaciones
adicionales, el sistema de puntuación de gravedad clínica venosa
(PGCV) y el índice de enfermedad segm entaria venosa (lE SV)
dotan al índice CEAP de una mejor capacidad para determ inar
el pronóstico. Estas tres clasificaciones suponen actualm ente he­
rramientas valiosas para que los investigadores clínicos estudien los
resultados del tratamiento.'*
Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial
Tratamiento no quirúrgico Como se mencionó, los síntomas de la in­
suficiencia venosa primaria son manifestaciones de la incompetencia
valvular. Por tanto, el objetivo del tratamiento conservador es mejorar
los síntomas causados por la hipertensión venosa. La primera medida
es la compresión externa mediante medias elásticas, de 20 a 30 mmHg,
para llevar puestas durante el día. Aunque no se conoce con exactitud
el mecanismo exacto por el que la compresión resulta beneficiosa,
se han observado varias modificaciones fisiológicas con el uso de la
compresión. Estas son reducción de la presión venosa con la deam­
bulación, mejoría de la microcirculación de la piel y aumento de la
presión subcutánea, que contrarresta la extravasación transcapilar de
líquido. Se recomienda a los pacientes que únicamente lleven las
medias durante el día, pero que se las pongan en cuanto se levanten
porque la tumefacción secundaria a la bipedestación dificultará po­
nérselas luego.
Hay que tener cuidado con los pacientes que sufran una in­
suficiencia arterial concomitante, porque las medias de compresión
pueden exacerbar el flujo arterial anterógrado al pie. Por tanto, estos
pacientes requieren menos compresión (en algunos casos, ninguna),
según la gravedad de la enfermedad arterial.
La segunda parte del tratamiento conservador consiste en elevar
las extremidades inferiores durante dos períodos cortos en el día, ins­
truyendo al paciente que los pies deben estar por encima del nivel del
corazón, o los «dedos del pie más altos que la nariz». Con un buen
cumplimiento, estas medidas pueden aliviar los síntomas de tal manera
que los pacientes no precisen más intervenciones. En tercer lugar, se
recomienda a los pacientes que realicen actividades que activen la
 EN FER M ED A D ES VENO SAS CAPÍTULO 65 1807

Tabla 65-3 Clasificación de la enfermedad venosa crónica de la extremidad inferior

C Signos clínicos (gradooe), com plem entados por «A» para la presentación asintomática y «S» para la sintomática

E Clasificación según causa (etiología): congénita, primaria, secundaria

A Distribución anatómica: superficial, profun da o perforante, solas o com binadas

P Disfunción fisiopatológica: obstrucción o reflujo, solos o com binados

Clasificación clínica { C ^ )

Cualcjuier extremidad con posible enferm edad venosa crónica se adscribe en primer lugar a una de las siete clases clínícas (Q-e), según los signos <
objetivos de la enfermedad.
.................' '
c
Clasifícaciófi clínica de la enferm edad venosa crónica de la extremidad inferior*
í
CLASE CARACTERÍSTICAS
0 Ausencia de signos visibles o palpables de enfermedad venosa

1 Telangiectasias, venas reticulares, eritema maleolar

2 Venas varicosas

3 Edema sin alteraciones cutáneas

4 Alteraciones cutáneas atribuibles a enfermedad venosa (p. ej., pigmentación, eccema venoso, lipodermatoescíerosís)

5 Alteraciones cutáneas como las descritas más úlceras cicatrizadas

6 Alteraciones cutáneas como las descritas más úlceras activas

*Las extremidades en las categorías superiores tienen signos más graves de enfermedad venosa crónica y pueden presentar algunos o todos los hallazgos definitorios
de una categoría clínica menos grave. Cada extremidad se subclasifica además como asintomática (A), por ejemplo, C¡ha. o sintomática (S), por ejemplo Qms. Los síntomas
que pueden estar asociados con venas telangiectásicas, reticulares o varicosas son dolor sordo, irritación cutánea y dolor en la extremidad inferior. El tratamiento varía en
ocasiones la categoría clínica de la enfermedad venosa crónica. Por tanto, las extremidades deberán reclasificarse tras cualquier método terapéutico, médico o quirúrgico.

Clasificación según la causa (Eo Ep o E$)

La disfunción venosa puede ser congénita, primaria o secundaria. Estos grupos son mutuamente exduyentes. Los trastornos venosos congénitos están
presentes desde el nacimiento, pero es posible que no se identifiquen hasta más adelante. Hay que describir el método diagnóstico de las anomalías
congénitas. La disfunción venosa primaria se define como disfunción venosa de causa desconocida, pero no de origen congénito. La disfunción venosa
secundaria significa un trastorno adquirido resultante en enfermedad venosa crónica, por ejemplo, la trombosis venosa profunda.

Clasificación según la causa de la enferm edad venosa crónica de la extremidad inferior

Congénita (E c ) La causa de la enfermedad venosa crónica está presente desde el nacimiento

Primaria (E p ) Enfermedad venosa crónica de causa indeterminada

Secundaria (E s ) Enfermedad venosa crónica con una causa conocida asociada (p. ej., postrombótica, postraumática, otra)

Clasificación anatómiu (As, A q o Ap)

La zona (o zonas) anatómica de la enfermedad venosa se describe como vena (o venas) superficial (A s ), profunda (A q ) o perforante (A p ). Pueden estar
afectados los tres sistemas, por separado o en cualquier combinación. En las descripciones que precisen más detalles, es posible localizar la afectación
de las venas superficiales, profuncas y perforantes mediante el uso de los segmentos anatómicos.

Localización segm entaria de la enferm edad venosa crónica de la extremidad Inferior

SEGMENTON.** VENA(S)
Venas superficiales (As, .5)
1 Telangiectasia/venas reticulares
Vena safena mayor (larga)

2 Por encima de la rodilla

3 Por debajo de la rodilla

4 Vena safena menor (corta)

5 Sin afectación de las safenas

'C Venas profundas (Aoe.i^

c
■§ 6 Vena cava inferior
.1 Il ía c a

I 7 Com ún

8 Interna

■|- 9 Externa

I 10 Pélvica: gonadal, ligamento ancho

^ Fe mo r a l
u
■g 11 Común
d
Q
(Continúa)
180 8 SECCIÓN XII SISTEM A V A S C U LA R

Tabla 65-3 Clasifícación de la enfermedad venosa crónica de la extremidad inferior (cont)

SEGMENTO N * VENA(S)
Profunda
13 Superficial
14 Poplítea
15 Tibial (anterior, posterior o peronea)
16 Muscular (gastrocnemio, soleo, otros)
17 Muslo
18 Pantorrilla

Clasificación fisiopatológica (Pn,o)

Los síntomas y signos clínicos de la enfermedad venosa crónica se deben a reflujo (Pr), obstrucción (Pq), o a ambos (Pr.o)

Ciasifícación físiopatoiógica de la enfermedad venosa crónica de la extremidad inferior

Reflujo (P r )
Obstrucción (P©)
Reflujo y obstrucción (P r .o )

FIGURA 65-7 Úlcera por estasis venosa.

bomba musculovenosa de la pantorrilla, reduciendo así la hipertensión

venosa con la d eam b ulació n. Estas actividades com prenden paseos
frecuentes y ejercicio.
Los pacientes que presenten úlceras por estasis venosa precisarán
cuidados locales de la herida (fig. 65-7). Lo más utilizado es un vendaje
com presivo de tres capas, con una gasa im pregnada en pom ada de
óxido de cinc en contacto con la piel, desde la base de los dedos del
pie hasta el tubérculo tibial anterior, ceñido y con compresión gradual.
Esto es un ejem plo de lo que se conoce h ab itu alm en te com o bota
d e Unna. U na revisión d urante 15 años de 9 98 pacientes con una
o m ás úlceras venosas tratadas con un vendaje com presivo sim ilar
demostró que el 73% de las úlceras cicatrizaban en aquellos pacientes
que volvían a la consulta (fig. 65 -8 ). La m ediana del tiem po hasta
la cicatrización fue de 9 sem anas para las úlceras. Por lo general, los
vendajes compresivos de triple capa, ceñidos y aplicados con presión
gradual, consiguen una cicatrización más rápida que solo las medias
de compresión.
Para la m ayoría de los pacientes, el tratam iento compresivo bien
aplicado y m antenido representa la técnica más rentable y eficaz para
la cicatrización de las úlceras venosas. Tras la cicatrización, la m ayoría
de los casos de IVC se controla con m edias de com presión elástica
FIGURA 65-8 Úlcera por estasis venosa cicatrizada.
puestas d u rante el día. En ocasiones, pacientes an cianos y los que
padecen artritis no pueden llevar las medias de compresión necesarias,
y hay que m antener el control m ediante vendajes compresivos de tres
capas con óxido de cinc, que habitualm ente pueden cam biarse una
vez a la semana.
Las in d ic ac io n e s del tratam ie n to q u irú rg ic o son sín to m as
refractarios al tratam ien to conservador, trom boflebitis su perficial
recid ivante, hem orragia de las varices y úlceras por estasis venosa.
Una vez los criterio s clínicos y objetivos hayan establecido la pre­
sencia de venas varicosas sintom áticas, el siguiente paso es planear
un tratam iento.'*
Abiación ven osa d e teiangiectasias Las ectasias venosas cutáneas de vasos
de diám etro inferior a 1 mm no se prestan al tratam iento quirúrgico
(fig. 65-9). Sin embargo, hay que ocuparse primero de todas las fiientes

FIG UR A 6 5-9 Telangiectasias en araña.
de formación de arañas venosas; de no ser así, se producirá una frus­
trante recidiva de las arañas venosas. Se aborda y trata la incompetencia
de las venas longitudinales. Tam bién hay que ocuparse de las varico­
sidades de ramas secundarias. Por ú ltim o, se consideran las opciones
terapéuticas para las arañas venosas. Rstas son escleroterapia mediante
inyecciones, tratam iento con láser y radioablación.
Es c l La ablación de las ectasias veno­
e r o t e r a p ia m e d ia n t e in y e c c io n e s
sas puede llevarse a cabo con éxito m ediante esta técnica. Se inyectan
soluciones dilu idas de una sustancia esclerosante (p. ej., solución de
tetrad ecilo sódico al 1-3% ) d irectam ente en las vénulas. H ay que
tener cuidado y cerciorarse de que ninguna dosis inyectada individual
es m ayor de 0 , 1 m i, pero que las inyecciones m últiples rellenan por
com pleto todos los vasos tributario s. C uand o la sesión term ina, se
aplica un apósito a presión, consistente en bolas de algodón en cada
punto de inyección, cubierto a continuación por un vendaje elástico
de Coban com presor o m edias de com presión ligera. Se recom ienda a
los pacientes que cam inen a menudo en las prim eras 24 h y que eviten
la exposición solar d irecta y los viajes en avión durante 2 semanas.
En ocasiones, puede quedar atrapada sangre, y los pacientes refieren
molestias im portantes. Fn esos puntos se realiza un drenaje con aguja,
que fa cilita la cicatrizació n y la estética, y m ejora ráp idam en te las
molestias. Esta liberación de la sangre atrapada es tan importante como
la inyección prim aria para el éxito terapéutico. El resultado estético
es excelente con esta técnica. En pacientes con alergia conocida al te-
tradecilo sódico puede utilizarse salino hipertónico. Puede producirse
dolor con el uso de soluciones hipertónicas puras, por lo que se añade
lidocaina a la solución para aliviar las m olestias. Las vénulas mayores
de 1 m m y menores de 3 m m tam bién pueden tratarse con inyeccio­
nes de sustancias esclerosantes a concentraciones ligeram ente mayores,
pero la cantidad inyectada debe ser inferior a 0,5 mi cada vez. Aunque
la escleroterapia con inyecciones ha logrado éxitos im portantes, no
carece de com plicaciones. Estas son hiperpigm entación, telangiectasias
venosas, necrosis postescleroterapia y reacción alérgica a la sustancia
esclerosante. Adem ás, la form ación de telan giectasias tras el trata­
m iento m ediante escleroterapia con inyecciones tiende a recidivar. Los
pacientes observarán habitualm ente que las arañas venosas reaparecen
E N F E R M E D A D E S V E N O S A S CAPÍTULO 65 18 0 9
de 8 a 12 meses después del tratamiento. Aunque los pacientes pueden
referir m olestias localizadas, la escleroterapia de las telangiectasias se
considera un tratam iento estético y no afecta a la circulación venosa
de la extrem idad.
e r o t e r a p i a c o n e s p u m a La escleroterapia con espuma es una técnica
Es c l
introducida en Europa que ha logrado grandes éxitos, no solo con las
arañas venosas, sino tam bién com o opción terapéutica para la abla­
ción de venas perforantes. No obstante, se pueden producir embolias
paradójicas, motivo principal por el que este tratamiento esclerosante
con espuma no se ha utilizado m ucho en EE. UU . La estandarización
de la técnica y los estudios formales probablemente demostrarán una
seguridad apropiada de la escleroterapia con espuma para el tratamiento
venoso.’^
Tr a t a m i e n t o c o n l á s e r El tratam iento de las telangiectasias en araña
m ed iante láser se ha realizado con distintas longitu des de onda y
técnicas variables, com o la luz pulsada de alta intensidad (IPL), la
coagulació n por láser guiada por fibra y el láser NdrYAG con una
longitud de onda de 1.064 nm . La evaluación de todas las modalidades
existentes de láser ha indicado que el Nd:YAG es el más exitoso. Sin
embargo, hasta la fecha no se ha realizado ningún estudio aleatorizado
prospectivo que respalde esta presunción. El tratam iento con láser sí
suele ser más doloroso. En la m ayoría de los centros, el láser se utiliza
conjuntam ente con la escleroterapia m ediante inyecciones; es decir, las
inyecciones tratan las vénulas causales, mientras que el láser se ocupa
de las ramas extremadamente pequeñas que son imposibles de abordar
con las inyecciones. La m ayoría de los pacientes están satisfechos con
el método de inyecciones exclusivamente.
Tratam iento q uirúrgico
Cirugía en h incompetenaa de venas longitudinaies
F l e b e c t o m í a H ay dos técnicas para tratar las varicosidades de ramas
secundarias, la flebectom ía cortante convencional y la flebectom ía
potenciada ( rriVex). La flebectom ía am bulatoria se realiza m ediante
la técnica de avulsión cortante (fig. 65 -1 0). Se m arcan las varices del
paciente tras la bipedestación para perm itir la m áxim a dilatación y
visualización de las venas afectadas. Se utilizan con éxito varios m éto­
dos anestésicos, incluida anestesia local con tum efacción y sedación
i.v. En prim er lugar, se realizan incisiones de 1 m m a lo largo de las
líneas de Langer de la piel y se retira la vena mediante un gancho. La
retracción continua del segm ento venoso perm ite extirpar la máxim a
lo n gitud de vena posible y se aplica presión directa sobre la zona.
Las incisiones se realizan a intervalos de unos 2 c m . Se envuelve la
extremidad con un vendaje compresivo de varias capas, y se instruye
a los pacientes que cam inen el día de la cirug ía. El postoperatorio
es breve, y es excepcional que los pacientes requieran algo m ás que
paracetamol o antiinflam atorios no esteroideos (AINE) para las moles­
tias. Llevarán medias de com presión durante 2 semanas después de la
intervención. Las com plicaciones son infrecuentes, pero consisten en
hem orragia, infección, parestesias transitorias o permanentes, y flebitis
por fragmentos venosos retenidos. Pueden producirse recidivas.
La flebectom ía potenciada (TriVex) es una m odalidad que se
utiliza en el tratam iento de las varicosidades extensas de ramas secun­
darias. Se marca toda la circunferencia de las varices del paciente en el
quirófano, realizando incisiones de 2 mm en estos puntos fronterizos.
Estas incisiones perm iten colocar un transilum inador y un dispositivo
resector. Los instrumentos se insertan a través de un plano subcutáneo,
in m ed iatam en te profundos a las varicosidades. El transilu m inador
no solo perm ite visualizar las venas, sino q u e tam bién adm inistra
anestesia por tumefacción. El resector consiste en una hoja rotatoria
que secciona transversalm ente las venas y, a continuación, las retira
1810 SECCIÓN XII SISTEM A V A S C U LA R
FIG U RA 6 5 - n Fleboextracción por inversión de la vena safena debida a un reflujo venoso superficial causado por la incom petencia de la unión
safenofemoral.
m ediance un sistem a de tubos de su cción inten sa. La extrem idad
se envuelve en un vend aje com presivo m u lticap a y se da de aira al
paciente, con la instrucción de cam inar cada hora. El paciente vuelve
a la consulta a las 48 h y h abirualm en te se sustituye el vendaje por
m edias de com presión estándar. Las m olestias son m ínim as y basta
con ios analgésicos habituales sin receta m édica. Se ha desarrollado
un dispositivo TriVex de segunda generación; se revisaron los aspectos
técnicos del instru m en to de p rim era generació n y los estud ios se
ded ican actu alm en te a los m étodos de em pleo de este sistem a en
pacientes am b ulatorios. C on este dispositivo se produce un a curva
de aprendizaje de pendiente pronunciada, pero, una vez conseguida,
los médicos con experiencia son capaces de realizar la m ayoría de las
intervenciones en menos de 3 0 m in . Las com plicaciones son infre­
cuentes pero pueden producirse hem atom as contenidos, hemorragias,
parestesias transitorias o perm anentes, y flebitis.
F l e b o e x t r a c c i ó n C uando la vena safena m ayor o la m enor son in­
com petentes, la extirpación de grupos está precedida por la extirpación
in divid ual de la vena safena (fleboextracción o strip p in ^ . La m ejor
m anera de realizar esta intervención es de arriba abajo, para evitar
lesiones linfáticas y de nervios cutáneos (fig. 65 -1 1 ). Se han descrito
varias técnicas que ad aptan instrum entos nuevos a la extirpación,
m ínim am ente invasiva, de la vena safena.
La cuestión de preservar o extraer la vena safena es im portante;
por este m otivo, se ha realizado un seguim iento a 5 años m ediante
exploración c lín ica y d úp lex de un grup o de pacientes.*'^ Los pa­
cientes se aleatorizaron a som eterse a la extracción de la vena safena
m enor d urante la cirugía de las varicosidades o bien a una ligadura
safenofemoral con avulsión cortante de las varices. Se encontró que
la reintervención, realizada o en espera, solo fue necesaria para 3 de
las 52 piernas sometidas a la fleboextracción, comparado con 12 de las
38 piernas en las que se había procedido a la ligadura proximal. La
ncovascularización en la unión safenofem oral era la respon.sable de
1 0 de 1 2 venas varicosas recidivantes que se reintervinieron, y fue la
causa de recidiva de la incompetencia safenofemoral en 12 de las 52 ex­
trem idades so m etid as a la fleboextracción, y en 3 0 de las 58 p ier­
nas en las que se había realizado la ligadura. C laram ente, el problema
d e la n co v ascu larización y las venas v aricosas recidivan tes no se

C U A D R O 65-1 Indicaciones para la cirugía de venas varicosas
Estética
Síntom as refractarios al tratam iento conservador
Hem orragia de una variz
Tromboflebitis superficial
Lipoderm atoesclerosis
Úlcera por estasis venosa______________________
solventaba con la flcbocxtracción, pero esta técnica reducía el riesgo
de reintervención en dos terceras partes tras 5 años de seguimiento.
Los autores concluyeron que la fleboextracción «debería ser rutinaria
para las venas safenas mayores varicosas primarias».''*
Aunque la fleboextracción de venas longitudinales se consideró
el tratamiento de referencia durante varias décadas, han salido a la luz
varios inconvenientes de esta técnica. Ix>s pacientes requerían anestesia
general y un ingreso. Además, una vez de alta, la convalecencia era
prolongada hasta que podían retomar su actividad basal. Asimismo, los
problemas de las lesiones nerviosas y la neovascularización resultaban
frustrantes a pacientes y cirujanos.
En un intento de abordar y corregir estas limitaciones, se han
desarrollado técnicas endovasculares, descritas en la siguiente sección.
El resultado de su eficacia es tal, que en el momento actual, la fleboex­
tracción solo se plantea en casos seleccionados.
Tr a t a mi e n t o e n d o v e n o so L o s avances recientes en la ablación de las
venas safenas mayores y menores incompetentes consisten en cierre por
radiofrecuencia y ablación mediante lá.ser endovenoso. Ambos méto­
dos utilizan un acceso percutáneo guiado por dúplex a la vena safena
mayor o menor. Se administra anestesia por tumefacción a lo largo
del recorrido de la vena objeto del tratamiento, que a continuación
se estudia con el dúplex para cerciorarse de que se ha completado la
administración. El cierre de la vena se consigue con calor por radio­
frecuencia o láser. La confirmación del cierre se realiza mediante un es­
tudio dúplex postoperatorio al final de la inters'cnción. Las ventajas de
estas técnicas consisten en que son percutáneas y se realizan de forma
ambulatoria. No emplean anestesia general. Los pacientes vuelven a
su actividad basal en 1 o 2 días. Los riesgos de las intervenciones son
aparición de trombosis venosa profunda (TYP), embolia pulmonar,
quemaduras cutáneas, tromboflebitis, parestesias y/o recidivas.'* Un
estudio de seguimiento a 2 años ha comparado el cierre por radio­
frecuencia endovenosa con la ligadura y la fleboextracción. Los ha­
llazgos revelaron tasas similares de cierre de la vena safena mayor.
Curiosamente, los autores no encontraron que la ligadura de la vena
en la unión safenofemoral mejorara los resultados a largo plazo. Sin
embargo, el índice de calidad de vida de los pacientes resultó superior
en el grupo de la radiofrecuencia endovenosa. Aunque los resultados
iniciales son alentadores para los tratamientos con radiofrecuencia y
láser endovenosos, hasta la fecha no existen estudios prospectivos alea-
torizados que comparen estas tres modalidades (cuadro 65-1).
Insuficiencia venosa secundaría
La insuficiencia venosa secundaria suele estar causada por un trom­
bo venoso profundo. Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia
venosa secundaria suelen aparecer en una fase más avanzada que sus
homólogas de la insuficiencia primaria. Además, los pacientes pueden
describir claudicación venosa, o un dolor desbordante en la pantorrilla,
que es clásica de la insuficiencia venosa secundaria. El tratamiento
u conservador es similar al descrito para la insuficiencia primaria en
3 una sección anterior; sin embargo, estos pacientes requieren una
mayor compresión para que sea eficaz (30-40 mmHg). El tratamiento
ENFERM EDADES VENO SAS CAPÍTULO 65 1811
quirúrgico se centrará en los sistemas superficial y profundo. El estudio
diagnóstico del sistema venoso profundo debe ser más exhaustivo en
estos pacientes para determinar si son candidatos a la reconstrucción
quirúrgica o endovenosa del sistema prohmdo.
Tratamiento
Cirugía para la insuficiencia venosa profunda Mientras se lleva a cabo el
tratamiento conservador o se consigue la cicatrización de las úlceras,
los estudios diagnósticos adecuados revelan, por lo general, patrones de
reflujo venoso o segmentos de oclusión venosa, de modo que es posible %
prescribir un tratamiento específico para la extremidad evaluada. c
Las imágenes del dúplex son suficientes para detectar reflujo si el 75
estudio se lleva a cabo con el paciente en bipedestación. Esta prueba
de imagen no invasiva puede ser la única prueba necesaria, más allá
del instrumento Doppler de ondas continuas manual, si se plantea la
ablación de venas superficiales. Si se ha planificado una reconstrucción
venosa directa mediante derivaciones, o técnicas de valvuloplastia, se
precisan flebografías ascendentes y descendentes.'^
Sorprendentemente, el reflujo superficial puede ser la única
anomalía presente en la estasis venosa crónica avanzada. La corrección
colma las expectativas de un alivio permanente de la disfunción venosa
crónica y sus efectos sobre la piel. Mediante estudios con dúplex, Han-
rahan et a l.'“ encontraron que en 95 extremidades con úlceras venosas
presentes, el 16,8% tenía solo incompetencia superficial y otro 19%
mostraba incompetencia superficial combinada con incompetencia
de las perforantes. Otro estudio ha demostrado cicatrización de las
úlceras y reducción de las recidivas ulcerosas con la reconstrucción
de las perforantes.”
Una proporción importante de pacientes con úlceras venosas
presenta una función normal en las venas profundas, y el tratamien­
to quirúrgico es una opción útil capaz de tratar definitivamente las
alteraciones hemodinámicas. No es razonable mantener que todas
las úlceras venosas son incurables quirúrgicamente, cuando los datos
indican que la cirugía de venas superficiales posee el potencial de
mitigar la hipertensión venosa. Un estudio controlado aleatorizado
que comparó el tratamiento compresivo más cirugía para el reflujo
superficial con únicamente tratamiento conserv'ador ha revelado una
mejoría significativa en los pacientes tratados con ambos métodos.
Los tratamientos endovenosos con radiofrecuencia y láser han logrado
un éxito inicial en pacientes con IVC, incompetencia de válvulas
superficiales y ulceraciones venosas.
En 1938, Linton^” recalcó la importancia de las venas perfo­
rantes y se propugnó su sección quirúrgica directa. Esto ha caído en
desuso por la elevada incidencia de complicaciones postoperatorias
en la cicatrización de las heridas. Sin embargo, las técnicas con
vídeo que permiten la visualización directa a través de endoscopios
de pequeño diám etro han convertido a la exploración subfascial
y la sección de venas perforantes por endoscopia en la alternativa
deseable a la técnica de Linton, m inim izando la morbilidad y las
com plicaciones de la herida. El tejido conjuntivo entre la fascia
crural y los músculos flexores subyacentes es tan laxo que resulta
sencillo abrir y disecar este espacio potencial con el endoscopio. Esta
intervención, realizada a través de una incisión proximal vertical,
logra el objetivo de seccionar las venas perforantes en pacientes
ambulatorios.
La d ispon ibilid ad de la ciru g ía endoscópica subfascial de
las venas perforantes ha influido en el tratam iento de las úlceras
venosas en los países occidentales, aunque no tan espectacularmente
como sus defensores esperaban. A m edida que se estudiaban con
precisión las extremidades de pacientes con IVC grave, el término
sín drom ep osirom h ótico tuvo que dejar paso a la expresión insu fi­
cie n cia venosa cró n ica ; el vínculo a los agregados de plaquetas y
1812 SECCIÓN XII SISTEMA VASCULAR
monocitos en la circulación reflejaba el infiltrado leucocítico en
la piel del tobillo, con su lipodermatoesclerosis y las úlceras cica­
trizadas y abiertas.^'
Los datos referentes a los leucocitos en la JVC se acumularon y
resultaron concordantes, demostrando que la actIvacicSn de leucocitos
secuestrados en la microcirculación cutánea durante la estasis venosa
era importante para la aparición de las alteraciones cutáneas en la IVC.
Esto se refleja en el hallazgo de marcadores de adhesión entre leuco­
citos y células endoteliales, y el aumento de producción de enzimas
procedentes de la desgranulación de leucocitos y de radicales libres de
oxígeno. Sin embargo, seguían siendo necesarios datos experimentales
que aportaran la prueba definitiva de la hipótesis de los leucocitos.
En EE. U U ., varios grupos han realizado la sección de venas
perforantes mediante instrumentos de laparoscopia. Los datos iniciales
han apuntado a que la sección de las perforantes produce una cica­
trización rápida de las úlceras, con una tasa de recidivas baja. El North
American Registry, que registró voluntariamente los resultados de la
cirugía de venas perforantes, ha confirmado que la tasa de recidiva de
las úlceras era baja a los 2 años, y la cicatrización de úlceras se producía
con más rapidez.^^
Un estudio comparativo de los tres métodos de sección de venas
perforantes, la técnica clásica de Linton, la intervención con ins­
trumentos de laparoscopia y el endoscopio abierto simple, ha puesto
de manifiesto que las técnicas endoscópicas consiguen resultados
comparables a los de la intervención abierta de Linton, con muchas
menos cicatrices y una tendencia mayor a la recuperación rápida.
Se identificaron más venas perforantes con la técnica abierta. Sin
embargo, la duración media del ingreso y el período de convalecencia
resultaron más favorables con las intervenciones endoscópicas.^’
Por lo general, las comunicaciones al registro y la experiencia
clínica individual de los centros han demostrado que en los pacientes
con auténticas extremidades postrombóticas la intervención tiene
muchos inconvenientes, hasta tal punto que en Leicester (Inglaterra),
los que estudiaron la técnica declararon: «Concluimos que la cirugía
de las venas perforantes no está indicada para el tratamiento de las
úlceras venosas en extremidades con incompetencia venosa profunda
primaria».^^ No obstante, algunos estudios describieron que el reflujo
superficial previo resultó corregido con fracasos de esos tratamientos.
El rescate de estas extremidades mediante la sección de venas perforan­
tes logró resultados satisfactorios, confirmó que las venas perforantes
son importantes en la génesis de las úlceras venosas, y que su sección
acelera la cicatrización y podría reducir la recidiva de úlceras.
Parte de las dificultades para determinar la necesidad de seccionar
las venas perforantes se debe a la disparidad entre la hemodinámica
venosa y la gravedad de las alteraciones cutáneas. Esto no resulta
sorprendente, porque las alteraciones cutáneas de la IVC se deben
a las interacciones entre leucocitos y endotelio, que quizás no estén
directamente relacionadas con la hemodinámica venosa. Sin embargo,
la sección endoscópica de venas perforantes ha mejorado la hemodi­
námica venosa en algunos casos, como sería de esperar, al eliminar el
reflujo superficial y el flujo de las venas perforantes. En un intento de
eliminar venas perforantes incompetentes sin la morbilidad asociada
descrita anteriormente, se ha desarrollado la escleroterapia guiada por
ecografía como una técnica alternativa. Los resultados iniciales del
estudio son alentadores y han mostrado mayores tasas de cicatrización
de las heridas, comparado con la cirugía subfascial endoscópica de
perforantes (CSEP). Se necesitan más datos antes de que sea posible
establecer recomendaciones.^'*
Reconstrucción venosa directa Clásicamente, las primeras intervenciones
exitosas realizadas para reconstruir venas principales fueron el injerto
cruzado femorofemoral de Eduardo Palma y la derivación safenopoplítea
que describió él mismo, también utilizados por Richard Warren en
Boston. Estas inter\'enciones eran elegantes en cuanto a su simplicidad,
empleo de tejido autólogo y reconstrucción con una sola anastomosis
venovenosa.
En lo que respecta a los injertos cruzados femorofemorales, el
único grupo que comunicó datos fisiológicos a largo plazo de un
gran número de pacientes ha sido el liderado por Halliday et al. en
Sídney, Australia. Aunque utilizaron la flebografía en la selección de
pacientes para la cirugía, no ofrecieron otros detalles de las indica­
ciones preoperatorias. Estos investigadores documentaron que 34 de
los 50 injertos seguían siendo permeables a largo plazo, de acuerdo
con la flebografía postoperatoria. Creían que los mejores resultados
clínicos se consiguieron con el alivio del dolor en la pantorrilla des­
pués del ejercicio, pero pensaron que un injerto permeable también
ralentizaba la progresión de la lipoesclerosis distal y controlaba las
recidivas de úlceras. No aportaron pruebas de esto en su descripción.
La historia de la aplicación de las técnicas de derivación en las obs­
trucciones venosas es fascinante. No obstante, la introducción de las
técnicas endovasculares ha hecho que esas intervenciones sean casi
obsoletas.^*
La sección de perforantes, combinada con la ablación de venas
superficiales, ha resultado eficaz para controlar las úlceras venosas en
el 75-85% de los pacientes. Sin embargo, los fracasos de esta técnica
condujeron al gran avance de Masuda y Kistner’^' en la reconstrucción
venosa directa con valvuloplastia en 1968, y la aceptación global de
esta intervención después de 1975. Las últimas evaluaciones de la
reconstrucción directa de válvulas han mostrado resultados buenos o
excelentes a largo plazo en más del 80% de los pacientes.^^ Es imposi­
ble exagerar la importancia de los aportes de Kistner. La técnica de
dirigir el flujo venoso incompetente a través de una válvula proximal
competente mediante la transferencia de segmentos venosos fue su
siguiente logro. Con los estudios de Kistner, los cirujanos dispusieron
de un arsenal que incluía la derivación venosa de Palma, la valvulo­
plastia directa (de Kistner) y la transferencia de segmentos venosos
(de Kistner). Además, la reconstrucción valvular externa, realizada
por varias técnicas, incluida la vigilancia endoscópica, ha conducido a
un renovado interés por esta forma de tratamiento de la insuficiencia
venosa. Se ha planteado el autotrasplante axilar-poplíteo de segmen­
tos venosos con válvulas desde las primeras observaciones de Taheri
et al.^* Sin embargo, aún no se han logrado verificar a largo plazo los
excelentes resultados preliminares.
TROM BOSIS VENOSA PROFUND A
Trom bosis venosa profunda de las extrem idades
inferiores
La TVP aguda es una causa importante de morbilidad y mortalidad
en pacientes ingresados, especialmente en pacientes quirúrgicos. La
tríada de estasis venosa, lesión endotelial y estado de hipercoagulación,
propuesta ya por Virchow en 1856, sigue siendo cierta más de siglo
y medio después.
La TV P aguda conlleva varios riesgos y tiene consecuencias
morbosas importantes. El proceso trombótico iniciado en un segmento
venoso, en ausencia de anticoagulación o en presencia de una anti­
coagulación inadecuada, puede propagarse hasta afectar a segmentos
más proximales del sistema venoso profundo, produciendo así edema,
inmovilidad y dolor. La consecuencia más temible de la TVP aguda
es la embolia pulmonar, un trastorno potencialmente m ortal. Las
secuelas tardías de la TVP, especialmente de las venas iliofemorales,
pueden ser IVC y, en último término, un síndrome postrombótico,
como resultado de la disfunción valvular en presencia de una obs­
trucción de la luz.