UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

LARINGOSCOPIO

El laringoscopio es un instrumento
utilizado para visualizar directamente
la laringe con la finalidad de realizar
una intubación endotraqueal.

Su invención se debe a México, ya

que a mediados del siglo XIX, los
avances que se dieron en ese país se
acoplaron a los que se dieron en
Europa debido a que la mayor parte de
los graduados provenían de escuelas francesas o inglesas. En la ciudad de
México existe toda una sociedad dedicada a la historia de la laringoscopía y
poseen ejemplares de los equipos iniciales.

PARTES DEL LARINGOSCOPIO

Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de

iluminación automático cuando forman un ángulo recto entre si. La hoja está
compuesta por cinco partes:

1. Espátula, que es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace

contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo.
2. La guía o escalón, se proyecta hacia arriba desde la hoja en dirección
al techo.
3. La pestaña, se proyecta en sentido lateral a partir de la guía; la
dirección puede ocurrir sobre la hoja, de modo que el área de corte

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transversal está abierta en parte, o cerrada por completo para formar

un tubo; de manera alternativa la pestaña se dobla apartándose de la
hoja, lo que se conoce como pestaña invertida,
4. El pico, es la punta de la hoja que se coloca sobre la vellácula o más
allá de la epiglotis para elevarla directamente,
5. Foco de iluminación, se encuentra cerca de la punta. Pueden existir
otros dispositivos para la administración de oxígeno y para aspiración.

El tamaño de la hoja va desde la más pequeña hasta la más grande, es decir,

son cuatro tamaños. Los tres tipos básicos de hojas son:

 La hoja curva Macintos.

 La hoja recta Jackson o Winsconsin.
 La hoja recta con punta curva (Miller).

DESCRIPCIÓN DE LAS HOJAS DEL LARINGOSCOPIO

La hoja de Macintosh: Se conoce como hoja curva, con una curva

parabólica con el tercio distal recto, que es la distancia entre dientes y
cuerdas vocales y permite colocar la punta en el ángulo constituido por la
epiglotis con la base de la lengua.

La hoja recta Jackson-Winsconsin y hoja recta con punta curva Miller:

Se diseñó directamente de las hojas rectas de los otorrinolaringólogos; se
introduce por debajo de la superficie laríngea de la epiglotis, desplazando
hacia delante y arriba con lo que se eleva la epiglotis. Es útil en casos de
epiglotis flácidas y en pacientes pediátricos menores por las características
anatómicas.

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DISEÑOS DE LARINGOSCOPIO CON HOJAS ESPECIALES

Se han diseñado laringoscopios con hojas especiales de acuerdo a problemas

anatómicos; los principales son:

COMPONENTES DEL LARINGOSCOPIO

Restricción del espacio preesternal. La limitación puede ser peligrosa cuando

el ángulo del mango está entre 60 y 90 grados; se han creado hojas de ángulo
múltiple mayor de 110 grados; útil en pacientes obesos con cuello corto con
movilidad limitada.

 Apertura limitada de la boca. La hoja Miller recta aplanada con

reducción de la altura del escalón, hojas con pestaña invertida con
acceso oblícuo; la hoja Macintosh con "visión mejorada", la hoja de
Bizarri-Guifrida.
 Cavidad bucal reducida. El aparato de Winsconsin con hoja de pestaña
y escalón importante; los laringoscopios de Flagg y Guedel.
 Laringe anterior. La hoja de Fink con una curvatura y un borde distal
dirigido hacia delante, permite llegar al cartílago hioides a través de la
vellácula y empujarlo con la posibilidad de que se expongan las
cuerdas vocales.
 Macroglosia con desproporción del maxilar inferior. La hoja de
Bizarri-Guifrida de pestaña invertida; la hoja de Bainton es una hoja
recta cuyos últimos 7 cm es de forma tubular y en el interior se
encuentra el foco protegido; el extremo distal es biselado en un ángulo
de 60 grados formando una apertura oval.

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 Visualización indirecta de las cuerdas vocales. La hoja de Bellhouse

de pestaña invertida y escalón bajo con un componente angulado que
sirva como montura a un prisma que permite observar de manera
indirecta las cuerdas vocales.
 Visualización directa de las cuerdas vocales. El laringoscopio de
Bullard consiste en una hoja rígida de forma anatómica, aunque más
curvada con una fuente de luz de fibra óptica en su cara posterior y
que permite la laringoscopía sin necesidad de alinear los ejes
anatómicos.
 Intubaciones nasotraqueales difíciles. La hoja de Mattews con punta
ancha y bífida; la hoja de Seward es una hoja recta que hace curva al
aproximarse en la punta, la pestaña tiene forma de una z invertida; la
hoja de Phillips hoja recta con pestaña pequeña y con la punta curvada
a semejanza de la de Miller, el foco está colocado del lado izquierdo.
 Un laringoscopio especial Oxiscope que incorpora un tubo para
administrar oxígeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en
casos de que se prolongue la laringoscopía.
 Necesidades para niños pequeños. Por lo general, es mejor un diseño
de hoja recta, sin embargo las hojas van de acuerdo a la anatomía
modificada en función a la del adulto; los criterios sobre la mejor hoja
para el uso sistémico varían.
 El tamaño de la hoja va desde la más pequeña hasta la más grande, es
decir, son cuatro tamaños.

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COLOCACIÓN DEL LARINGOSCOPIO

Posición del paciente: Existe la creencia generalizada de que el cuello se

debe hiperextender, pero esto no es del todo acertado. La espalda del paciente
tiene que elevarse, lo mismo que el cuello, con una discreta hiperextensión,
y si la intención es llegar a los pliegues vocales, la sola hiperextensión del
cuello hace más difícil el procedimiento.

La posición debe garantizar el acceso a la laringe con el menor trauma

posible. La entrada del laringoscopio implica adecuada protección de la
arcada dentaria, que fácilmente se obtiene con gasas ubicadas en los dientes
del maxilar superior. Hay otros dispositivos como protectores dentales, que
en general no ofrecen una adecuada protección porque se rompen con
facilidad.

El manejo de los labios durante el proceso de introducción del laringoscopio

evita que sean aprisionados entre éste y la dentadura y de esta forma no se
producen lesiones. Una muy buena iluminación es indispensable para

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controlar la punta del laringoscopio y no lesionar la pared posterior de la

faringe. Una situación que se presenta con frecuencia es el trauma de dicha
zona al comprimir la mucosa contra las vértebras cervicales.

Al continuar la laringoscopia, una vez identificada la pared posterior de la

faringe, la punta del laringoscopio se debe inclinar hacia arriba para buscar
la epiglotis. Un error frecuente es continuar introduciendo el laringoscopio
sin identificar la epiglotis y se entra entonces al esófago, con la posibilidad
de causar complicaciones graves como ruptura del mismo. Si el cirujano no
tiene mucha experiencia confunde la luz del esófago con la de la vía aérea y
en este momento levanta la punta del laringoscopio, maniobra que es
peligrosa porque fácilmente se puede luxar un cartílago aritenoides.

Una vez identificada la epiglotis se procede a levantar la misma con la punta

del laringoscopio; en este momento se introduce suavemente el
laringoscopio y se levanta aún más la punta para encontrar la glotis,
acomodando el instrumento con el fin de obtener la mejor exposición posible
del campo quirúrgico, fijándolo con su respectivo soporte sobre una
superficie firme. Es recomendable en todos los casos advertir al paciente
acerca de las eventuales complicaciones relacionadas con estos
procedimientos.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL

PROCEDIMIENTO DEL LARINGOSCOPIO

 Lesiones de los labios, los dientes, o de la articulación de la

mandíbula, luxación de articulación temporo-mandibular, que se
presenta con mayor frecuencia en pacientes desdentados y de edad

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avanzada, pero de todas maneras al terminar el procedimiento, y con

el paciente en la mesa de cirugía sin elevación de la espalda o del
cuello, rutinariamente se debe revisar la oclusión y el estado de las
articulaciones temporo-mandibulares.
 Parestesias de la lengua, usualmente unilaterales, que pueden durar en
promedio cuatro semanas.
 Lesiones de la mucosa de la boca o de la faringe, la laringe y el
esófago. Las lesiones de las paredes de la faringe pueden favorecer la
apertura de los espacios virtuales del cuello y la aparición de enfisema
subcutáneo o en casos más graves, facilitar la infección de dichos
espacios, situación que da origen a complicaciones graves y
eventualmente fatales para el paciente. En ocasiones se presentan
sangrados, especialmente en la base de la lengua a la altura del pilar
anterior, cuando la tracción a ese nivel es excesiva, el cirujano tiene
que ser cuidadoso, tanto a la entrada como a la salida del
laringoscopio.

RESPUESTA REFLEJA A LA LARINGOSCOPIA Y A LA

INTUBACIÓN

La respuesta refleja a la LIT es una de las muchas respuestas inespecíficas

que desarrolla el organismo frente al estrés; está mediada por el hipotálamo
y comprende dos sistemas eferentes, el sistema nervioso vegetativo y el
endocrino.
El incremento de actividad de ambos sistemas se puede objetivar por un
aumento de los niveles plasmáticos de catecolaminas, como un índice de la
respuesta simpática, y de endorfina como índice de la endocrina.

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La respuesta cardiovascular a la LIT suele ser de breve duración, y se puede

manifestar por una bradicardia sinusal mediada por el sistema parasimpático.
La incidencia de este tipo de respuesta es mayor en niños, aunque también
se pue-de observar en adultos, y con mayor frecuencia por taquicardia e
hipertensión sanguínea mediada por el simpático. La respuesta simpática
consiste en un incremento de la actividad del centro cardioacelerador, la
liberación de norepinefrina en las terminaciones nerviosas de los lechos
vasculares, la liberación de epinefrina por las suprarrenales y la activación
del sistema renina–angiotensina–aldosterona.
Todo ello se asocia a un incremento del índice cardiaco y del consumo de
oxígeno miocárdico. La respuesta fisiológica a la LIT no es exclusivamente
hemodinámica. Así, el consumo de oxígeno, la producción de anhídrido
carbónico y el consumo de energía en reposo aumentan en forma
considerable. El incremento de la presión sanguínea y catecolaminas
circulantes es similar tras la laringoscopia sola o seguida de intubación
traqueal. Sin embargo, la intubación se asocia a un incremento significativo
de la frecuencia cardiaca que no se observa tras la laringoscopia sola.
El tipo de laringoscopio utilizado también puede influir en la respuesta a la
LIT. Con la hoja de McCoy, que es curva como la de Macintosh pero en su
extremo distal tiene un resorte que se puede accionar desde el mango con el
cual se puede elevar la epiglotis sin aplicar mucha fuerza, se ha comprobado
que la descarga adrenérgica y la respuesta hipertensora y taquicardizante de
la LIT es significativa-mente menor que con la pala de Macintosh.
La respuesta cardiovascular asociada a la intubación con fibroscopio no
parece ser tan severa como la intubación convencional con laringoscopio, lo
cual depende en gran parte de la eficacia de la anestesia local de las
estructuras anatómicas estimula-das por la intubación. La extubación

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traqueal también provoca respuestas hemodinámicas, pero no tan adversas

como las que desencadena la LIT. La respuesta refleja a la LIT también
repercute sobre el cerebro y se evidencia por un aumento de la actividad del
ectroencefalográfica y de los potenciales evocados; se incrementan además
el consumo de oxígeno cerebral y el flujo sanguíneo cerebral, lo que conlleva
un aumento de la presión intracraneal. Asimismo, la LIT produce una
elevación de la presión intraocular.
En pacientes con patología intracraneal ocupante de espacio, como tumores
cerebrales, hidrocefalia o edema cerebral, el riesgo de herniación cerebral
está aumentado durante la LIT y es en especial importante si se
desencadenatos. Los pacientes con aneurismas intracraneales que han
sangrado y se deben intervenir son un claro ejemplo de las consecuencias
que pueden acarrear estas maniobras. De igual forma, los aneurismas
aórticos pueden sangrar por el mismo mecanismo, lo cual empeora el
pronóstico del paciente y dificulta el tratamiento quirúrgico. En pacientes con
cardiopatía isquémica, la LIT puede ocasionar una isquemia e incluso un
infarto de miocardio. De hecho, con relativa frecuencia se pueden observar
depresiones transitorias del segmento ST. En los pacientes con perforaciones
oculares o con aumento de la presión intraocular, la respuesta a la LIT puede
acarrear la pérdida de visión. La respuesta hemodinámica que desencadena
la LIT puede prevenirse con la administración previa de diversos fármacos
como benzodiazepinas, opioides, fentanil, sufentanil, alfentanil, anestesia
tópica o de superficie de lengua, faringe, epiglotis, laringe y tráquea. Sin
embargo, el bloqueo bilateral de los nervios laríngeos superiores e instilación
transtraqueal sí es una medida efectiva que permite una inducción ligera. La
lidocaína (1.5 mg/kg), la clonidina 3 a5 g/kg por vía oral 90 min antes de la
intervención resulta más eficaz que la lidocaína y además produce sedación

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La inervación sensitiva a nivel de la nasofaringe está a cargo de los nervios

trigémino y glosofaríngeo. En su porción inferior, la inervación sensitiva
involucra a los nervios glosofaríngeo y vago. Estos nervios representan la
rama aferente y eferente, respectivamente, del reflejo del vómito, que
responde a la estimulación de la pared posterior de la faringe.

Los laringoscopios tipo MacIntosh o de rama curva se insertan en la valécula,

inervada por el nervio glosofaríngeo; en cambio, los laringoscopios tipo
Miller ode rama recta presionan la superficie inferior de la epiglotis durante
la laringoscopia. Como la epiglotis está cubierta por una superficie mucosa
inervada por la rama interna del nervio laríngeo superior, derivado del nervio
vago, es más probable que se produzca estimulación vagal con los
laringoscopios de rama recta
La inervación de la laringe está proporcionada por el nervio vago (X par),
que mediante sus ramas inerva a los músculos de la laringe. El nervio
laríngeo superior se separa del nervio vago a nivel del ganglio nodoso y antes
de entrar en la laringe se divide en dos ramas, una externa y otra interna. La
rama externa suple solamente al músculo cricotiroideo y la rama interna
provee aporte sensitivo al tercio superior de la mucosa de la laringe, al receso
piriforme y a la zona dorsal y posterior de la lengua.
El nervio laríngeo recurrente proporciona inervación motora al resto de los
músculos intrínsecos de la laringe y aporta sensibilidad al tercio inferior de
la laringe, más allá de las cuerdas vocales. Su lesión ocasiona parálisis
homolateral de las cuerdas vocales, hecho que puede observarse en la
resección de la glándula tiroides, ya que este nervio recorre el espacio
retrotiroideo. La parálisis de las cuerdas vocales obviamente afecta la

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fonación, pero también suele causar obstrucción al pasaje del aire si

permanecen en abducción.
La estimulación del nervio vago eventualmente es responsable de la
aparición de un laringoespasmo cuando la anestesia tópica, de la mucosa
laríngea, es insuficiente.

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