Repaso de Todas Las Atenciones en Fuas-Corecto Llenado-Ultimo

MANUAL PARA EL CORRECTO LLENADO
DE FUAS
001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) EN MENORES DE 5 AÑOS
002 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO RECIEN NACIDOS < 2500g
005 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS(AS) EN RIESGOS/ EN DESNUTRICION
007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
009 ATENCIÓN PRENATAL
010 ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL
011 EXAMEN DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE
013 EXAMEN DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICIA
015 DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
016 ESTIMULACION TEMPRANA
017 ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
018 PLANIFICACIÓN FAMILIAR
019 DETECCION TRASTORNO DE AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA
020 SALUD BUCAL
021 PREVENCIÓN DE CARIES
022 DETECCIÓN DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL
023 DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE PRÓSTATA
024 DETECCIÓN PRECOZ DE CANCER CERVICO-UTERINO
025 DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA
050 ATENCIÓN INMEDIATA DEL RN NORMAL
054 ATENCIÓN DE PARTO
056 CONSULTA EXTERNA
057 OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL SIMPLE
058 OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL COMPUESTA
059 EXTRACIÓN DENTAL (EXODONCIA)
060 ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANO Y PERIURBANO (VISITA DOMICILIARIA)
061 ATENCION EN TOPICO
062 ATENCIÓN POR EMERGENCIA
063 ATENCIÓN POR EMERGENCIA CON OBSERVACIÓN
071 SEGUNDA BATERIA DE GESTANTE
112 SEPELIO PARA NATIMUERTOS
113 SEPELIO NIÑAS/OS
114 SEPELIO PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS
116 SEPELIO PARA RECIÉN NACIDOS
117 TRASLADO DE EMERGENCIA
118 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN NIÑOS Y NIÑAS DE 5 A 9 AÑOS
119 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN NIÑOS Y NIÑAS DE 10 A 11 AÑOS
200 ATENCIÓN DE REHABILITACIÓN (POST FRACTURA Y/O POST ESGUINCE)
900 PROTESIS DENTAL REMOVIBLE
902 ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL
903 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
904 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO JOVEN
906 CONSULTA AMBULATORIA DE OTROS PROFESIONALES NO MÉDICOS
PRESTACION 001
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED)
EN MENORES DE 5 AÑOS
Personal : Enfermera
Rango Edades : 0 días a 4 años 11 meses 29 días
Topes : Según RM 537-2017/MINSA, NTS 137- MINSA/2017/DGIESP-

"Norma Técnica de Salud para el Control del Crecimiento y
Desarrollo de la Niña y el Niño Menor de Cinco años".
EDAD CONCENTRACIÓN PERIODICIDAD

Recién Nacido 4 48 Horas del alta, 7 días, 14 días y 21 días
De 01 a 11 1m, 2m, 3m, 4m, 5m, 6m, 7m, 8m, 9m, 10m y
11
meses 11m
De 12 a 23
6 12m, 14m,16m,18m, 20m, 22meses
meses
De 24 a 59 12 24m, 27m, 30m, 33m, 386m, 39m, 42m, 45m,
meses ( 4 por año) 48m, 51m, 54m y 57meses
Actividades preventivas obligatorias : Peso, talla, N° CRED
 Consejería nutricional : Escribir SI o NO

 TAP/EEDP/TEPSI : Escribir SI o NO
TAP  Niños 3 y 4 años
 Recién Nacido Prematuro : Escribir SI o NO
 Bajo Peso al Nacer : Escribir SI o NO.
 Enfermedad Congénita/secuela al nacer: Escribir Si o NO.
 Tamizaje de salud mental : Normal / Patológico
 Vacunas de acuerdo a calendario, según Norma Técnica RM 651-2016 MINSA,
NTS 080- MINSA/DGSP- V.04.
TIPO DE
COD DESCRIPCIÓN DÍA, MES, AÑOS
VACUNA
Vacuna contra las formas graves de
BCG 102 Recién nacido
tuberculosis
Vacuna contra el virus de la Hepatitis
HvB 315 Recién nacido
B
Vacuna contra la Difteria,
2 meses
Tos convulsiva, Tétanos,
PENTAVALENTE 124 4 meses
Haemophilus Influenza tipo B,
6 meses
Hepatitis B.
Vacuna contra la Poliomielitis 2 meses
IPV 316
inactivado (Antipolio inyectable) 4 meses
6 meses
Vacuna contra la Poliomielitis
APO 313 18 meses (refuerzo 1)
(Antipolio oral)
4 años (refuerzo 2)
Vacuna contra el Neumococo,
2 meses
causante más común de las
NEUMOCOCO 126 4 meses
neumonías en niños menores de 1
12 meses
año.
Vacuna contra el Rotavirus, causa
2 meses
ROTAVIRUS 127 más común de diarrea severa en
4 meses
niños menores de 1 año
Vacuna contra Sarampión, Paperas y 12 meses
SPR 125
Rubeóla. 18 meses
AMA 211 Vacuna contra la fiebre Amarilla 15 meses
Vacuna contra la Difteria, Tos 18 m (refuerzo1),
DPT 117
convulsiva y Tétano. 4 años (refuerzo 2)
A partir 7m, 8m (al mes
INFLUENZA 405 Vacuna contra el virus de la gripe.
de la primera dosis)
Lugar de Atención : Intramural

Extramural
Destino : Citado
Alta (En el último control según edad)
Diagnósticos:
CIE-10 DIAGNOSTICO OBSERVACION

Z001 Control de salud de rutina del niño (Niño Normal) Niño Normal
Historia personal de otros factores de riesgo, no
clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
Z918
*Se empleara este diagnóstico también en casos
de anemia Diagnósticos
Desnutrición proteico calórica moderada patológicos
E440
(Delgadez) relacionados con
Desnutrición proteico calórica severa no el Peso. Elegir
E43X
especificada (Delgadez severa) solo uno
Obesidad debida a exceso de calorías
E660
(Sobrepeso)
E669 Obesidad, no especificada
Retardo del desarrollo debido a desnutrición Diagnósticos
E45X
proteico calórica (Talla baja) patológicos
relacionados con
E344 Estatura alta constitucional (Talla alta) la talla. Elegir
solo uno
Medicamentos:
CÓDIGO MEDICAMENTO FRECUENCIA OBSERVACION
18132 Retinol Palmitato tabl 100000 UI Cada 6 meses Niño(a) 6 a 11 meses.
08153 Retinol tabl 200000 UI Cada 6 meses Niño(a) 12 a 59 meses
Procedimientos:
CÓDIGO PROCEDIMIENTO OBSERVACION
90471 Inmunizaciones Si se aplican las vacunas
A partir de los 6 meses hasta los 4
85018 Hemoglobina años 1 vez al año, es obligatorio
consignar el resultado.
Cuando se escribe (Si) en el
99403 Consejería Nutricional
campo de Consejería Nutricional
87177 Parasitológico seriado Se puede solicitar a partir del año
87172 Test de Graham Se puede solicitar a partir del año
PRESTACIONES ADICIONALES
007: Medicamento : S0001 Micronutrientes
03519 Sulfato Ferroso Fco de 180 ml / 15 mg /5ml
03536 Sulfato Ferroso Gotas de 30 ml / 25 mg /ml
Dosis Sulfato ferroso Gotas:
- Niñas(os) bajo peso y/o prematuros = desde 30 días hasta

5 meses 29 días.
- Niñas(os) nacidos a termino con peso adecuado = desde
4 meses hasta 5 meses 29 días.
008: Medicamento : 00259 Albendazol Susp. 100 mg/5ml
00269 Albendazol Tabl 200 mg
04582 Mebendazol Susp. 100 mg/5ml
04585 Mebendazol Tabl 100 mg
Dosis Profiláctica:
- Albendazol 400 mg (VO)
- Mebendazol 500 mg (VO)
016: Procedimiento : 99411 Sesión de estimulación temprana

019: Procedimiento : 99173 Tamizaje de agudeza visual
022: Procedimiento : 99207 Tamizaje de salud mental
Actividades Preventivas
Tamizaje de salud mental: Normal / Patológico
Diagnóstico :
- Normal (Examen de pesquisa especial
para trastornos mentales y del
comportamiento Z133)
- Patológico (Violencia física R456)
Historia Clínica: Hoja de tamizaje de violencia infantil
Anotación:
 Considerar y registrar las atenciones anteriores del niño o niña en otros
establecimientos de salud a nivel nacional.
 Los niños y niñas asegurados al SIS, reciben atenciones preventivas a nivel
nacional con FUA de manera gratuita.
A DEL
BL I C PE
PU R
E
001 CONTROL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES DE 5
U
R
M in is te r io
PER Ú Seguro Integral de Salud
d e S a lu d AÑOS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
EDAD: 0 a 4 años 11meses y 29 dias.

080 17 2544234 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
070101A204 C.S BARTON

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR
E: AFILIACIÓN TEMPORAL
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 78486061 80 2 78486061 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DURAND MORALES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
GABRIELA NICOLE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
12122
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 6 0 2 2 0 1 6
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN C ÓD CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
P R EST A ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 0 2 2 0 1 7 11 00 001 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X Del primero TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/.
al penúltimo Monto S/.
control.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGOEn
RENAES DE LA IPRESS
el último NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
control
según edad
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 8 TALLA (cm) 61 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 3 PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA A L NA CER INTEGRAL
MENTAL NOR HVB PENTAVAL
Colocar ____________
CONTROL
N° FAMILIARES DE SI o NO GRUPO DE
GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) si es patologico
RIESGO HVB
se NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. coloca DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS DIAGNOSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO(NORMAL) P D R Z00.1 D R
2 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z91.8 D R
3 DESNUTRICION MODERA P D R E44.0 D R
4 DESNUTRICION SEVERA P D R E43.X D R
5 SOBREPESO P D R E66.0 D R
6 OBESIDAD P D R E66.9 D R
7 TALLA BAJA P D R E45.X D R
8 TALLA ALTA P D R E34.4 D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44521789 MONTERO LEON VANESSA 38215
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
SELLO ENFERMERA APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
18132 RETINOL PALMITATO TAB 100000 UI 1 1 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS Resultado de
hemoglobina
obligatorio
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
90471 INMUNIZACIONES 1
87177c TEST DE GRAHAM 1 1 1
87177 PARASITOLOGICO SERIADO 3 3 1
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 10
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
SELLO ENFERMERA FIRMA

ASEGURADO
SELLO LABORATORIO / UTM APODERADO
SELLO FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del

Asegurado o Apoderado
A DEL
BL I C PE
PU R
001 CONTROL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN

E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
MENORES DE 5 AÑOS


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78486061 80 2 78486061 COD. SEGURO
DURAND MORALES
GABRIELA NICOLE
SEXO FECHA DIA
MODELO DE FUA
MES AÑO
EN N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE EL NIÑO DE 1 AÑO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
21055
NACIMIENTO 1 6 0 2 2 0 1 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
C ÓD . C Ó D . P R E S T A C IO N ( E S ) FECHA
SE COLOCARA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
P R EST A . A D IC IO N A L ( E S )
DIA MES AÑO ESTA PRESTACION
DE INGRESO
SOLO EN LA 1°
:
2 6 0 2 2 0 1 7 11 00 001 007, 016, 019,022 ATENCION
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X Del primero
TRASLADO
Monto S/. al penúltimo Monto S/.
control.
REFERIDO
CONTRA CORTE
En
CÓDIGO el último
RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
control
según edad

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE PAT SR IPV OTRA VACUNA

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER Colocar
INTEGRAL MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________
SI o NO
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
si esGRUPO
patologico
DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. se coloca DROGO DEPENDIENTES
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO(NORMAL) P D R Z001 D R
2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298 D R

3 CONSULTA PARA LA ATENCION Y SUPERVISION DE LA P D R Z762 D R
4 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z010 D SE COLOCARA

R ESTE
Dx SOLO CUANDO
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES SE USE
5 P D R Z133 D R LA
Y DEL COMPORTAMIENTO PRESTACION 022
6 VIOLENCIA FISICA si es patologico se P D R R456 D R
7 coloca P D R D R
DIAGNOSTICO
8 P D R D R

446216490 MILAGROS GUERRA ARRASCUE 68215
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD 267-27 N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INICIO SULFATO
FERROSO EN
25mgFe/mL x GOTAS A LOS 4
03536 SULFATO FERROSO SOL 1 1 2
30 mL
15mg Fe/5mL
03519 SULFATO FERROSO JBE 1 1 2
x 180 mL
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 2
SEGUN
CALENDARIO
hemoglobina
obligatorio
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 10.2
99411 SESION DE ESTIMULACION 1 1 3
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA 1 1 4
9940119 CONSEJERIA DE SALUD MENTAL 1 1 5 VALOR
Hb

N°
TICKET
OBSERVACIONES
VALORES: OJO DERECHO: OJO IZQUIERDO: AMBOS OJOS:
SELLO ENFERMERA
FIRMA
ASEGURADO
SELLO LABORATORIO / UTM
APODERADO
SELLO FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Laboratorio

A DEL
BL I C PE
PU R
001 CONTROL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN

E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
MENORES DE 5 AÑOS



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
DEL 2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR

ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SISE: AFILIACIÓN TEMPORAL ASEGURADO DE OTRA IAFAS
IDENTIDAD OTROS
2 78129427 80 2 78129427 COD. SEGURO
GONZALES MIRANDA
BRIANNA MODELODE FUA DALESCKA

SEXO FECHA DIA EN EL MAYOR DE
MES 2
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X AÑOS
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
21055
NACIMIENTO 0 6 0 5 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
SE COLOCARA
DE INGRESO ESTA
: 007, 008, 016, PRESTACION SOLO
0 6 0 5 2 0 1 7 11 00 001 019, 022 EN LADE
1°ALTA
ATENCION
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X Del primero
TRASLADO
Monto S/. al penúltimo Monto S/.
control.
REFERIDO
CONTRA CORTE
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
En el último
control
según edad

CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
Colocar MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE SI o NO GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL
si esGRUPO
patologico
DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
CONSULTA PARA LA ATENCION Y SUPERVISION DE LA

3
SALUD DE OTROS NIÑOS Y LACTANTES SANOS
P D R Z762 D
SE COLOCARA
R
4 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z010 D ESTE DxR SOLO

CUANDO SE USE
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS DLA PRESTACION
5
MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
P D R Z133 R
022
6 VIOLENCIA FISICA P D R R456 D R
7 P D R D R
8 P D R D R

44621689 GUTIERREZ SUCA SOFIA DIANA 68215
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INICIO SULFATO
FERROSO EN
25mgFe/mL x GOTAS A LOS 4
30 mL
15mg Fe/5mL
x 180 mL
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 2
SEGUN
CALENDARIO
hemoglobina
obligatorio
99411 SESION DE ESTIMULACION 1 1 3
9940119 CONSEJERIA DE SALUD MENTAL 1 1 5 VALOR
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1 Hb

N°
TICKET
OBSERVACIONES
SELLO ENFERMERA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
SELLO FARMACIA
APODERADO
Laboratorio

PRESTACION 002
CONTROL DE CRECIMIENTO
Y DESARROLLO RECIEN NACIDOS < 2500g
Personal : Enfermera - Médico

Rango Edades : 0 días a 11 meses 29 días
Topes : 1/día - 5/mes -18/año
Actividades Preventivas Obligatorias: Peso, Talla, N° CRED

 Consejería nutricional : Escribir SI o NO
 TAP/EEDP/TEPSI : Escribir SI o NO
TAP  Niños 3 y 4 años
 Recién nacido prematuro : Escribir SI o NO
 Bajo peso al nacer : Escribir SI o NO.
 Enfermedad congénita/secuela al nacer: Escribir Si o NO.
NTS 080- MINSA/DGSP- V.04

Extramural
Destino: Citado
Alta (En el último control según edad)
Diagnósticos:
CIE – 10 DIAGNOSTICO
Z000 Examen Médico General
Medicamento:
CÓDIGO MEDICAMENTO OBSERVACION

18132 Retinol Palmitato tabl 100000 UI Niño y niña menor de 1 año.
Procedimientos:

85018 Hemoglobina Solicitar al 1° mes
Cuando se escribe (Si) en el campo
de Consejería Nutricional
Prestaciones Adicionales
007: Medicamento : 03536 Sulfato Ferroso Gotas de 30 ml / 25 mg /ml
Dosis Sulfato ferroso Gotas:
- Niñas(os) bajo peso y/o prematuros = desde 30 días hasta

5 meses 29 días.
016: Procedimiento : 99411 Sesión de Estimulación Temprana
022: Procedimiento : 99207 Tamizaje de Salud Mental

Tamizaje de Salud Mental: Normal / Patológico
Diagnóstico :
- Patológico (Violencia Física R456)
Historia Clínica: Hoja VIF
Anotación:
 Considerar y registrar las atenciones anteriores del niño(a) en otros
 Entre el primer y segundo control se debe realizar una atención médica.
 Iniciar la suplementación al 1er mes con Sulfato ferroso en gotas hasta los 5
meses; a partir de los 6 meses se continúa con los Multimicronutriente.
A DEL
BL I C PE
PU R
E
002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE
U
R
M in is te r io
d e S a lu d 2,500 gr.
NÚMERO DE FORMATO EDAD: 0 a INSTITUCIÓN
11mesesEDUCATIVA
29 dias. CÓDIGO
080 17 2544234 TOPE: 1x día / 5 x mes / 18 x año

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
2: AFILIACIÓN
DEL ASEGURADO DIRECTA/REGULAR
/ USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
E: AFILIACIÓN TEMPORAL ASEGURADO DE OTRA IAFAS
IDENTIDAD OTROS
2 78486061 80 2 78486061 COD. SEGURO
DURAND MORALES
GABRIELA NICOLE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
12122
NACIMIENTO 1 6 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 8 0 3 2 0 1 7 11 00 002 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

Col ocar SI o NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA A L NA CER INTEGRAL MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) SI ES PATOLOGICO NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. SE COLOCA EL DROGO DEPENDIENTES
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P D R Z000 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

44621689 CASTILLO ALFARO INGRID 68215
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS

VALOR
Hb
N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
SELLO LABORATORIO / UTM ASEGURADO
APODERADO
SELLO ENFERMERA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
PRESTACION 005
CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS(AS) EN RIESGO/ EN DESNUTRICION
Personal : Nutricionista - Enfermera– Médico
Rango Edades : 0 días a 11 años 11 meses 29 días
Topes : 1/día – 4/mes – 12/año
Actividades Preventivas: Peso, Talla, IMC (≥ 5 años), PAB (≥ 5 años)
 Consejería Nutricional: Escribir SI o NO

Extramural
Destino : Citado
Diagnósticos:
CIE 10 DIAGNOSTICO OBSERVACION

Z918
*Se empleara este diagnóstico también en casos
de anemia
Desnutrición proteico calórica Moderada Diagnósticos
E440 patológicos
(Delgadez) relacionados
Desnutrición proteico calórica severa, No con el Peso.
E43X Elegir solo uno
especificada (Delgadez severa)
Obesidad debida a exceso de Calorías
E660
(Sobrepeso)
E669 Obesidad, No especificada

Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Diagnósticos
E45X patológicos
Proteico calórica (Talla baja)
relacionados
Estatura alta Constitucional (Talla alta) con la talla.
E344
Elegir solo uno
Medicamento:
CÓDIGO MEDICAMENTO FRECUENCIA OBSERVACION

18132 Retinol Palmitato tab 100000 UI Cada 6 meses Niño(a) 6 a 11 meses.
08153 Retinol tab 200000 UI Cada 6 meses Niño(a) 12 a 59 meses
Procedimientos:
99403 Consejería Nutricional Registro Obligatorio

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PER Ú
M in is te r io 005 CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA NIÑAS O NIÑOS EN RIESGO
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
NUTRICIONAL Y DESNUTRICIÓN
080 17 2544234 TOPE: 1xdia/
INIC. PRIM.
4x mes/12x año
SEC. TURNO


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1024
NACIMIENTO 0 9 0 7 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN C ÓD . CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
P R EST A . ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 8 0 3 2 0 1 7 8 15 005 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) > 5 AÑOS
(SEM) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
ColocarCONGENITA
SI o NO TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL 2 > 5 AÑOS GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z918 D R
2 DESNUTRICION MODERA P D R E440 D R
3 DESNUTRICION SEVERA P D R E43X D R
4 SOBREPESO P D R E660 D R
5 OBESIDAD P D R E669 D R
6 TALLA BAJA P D R E45X D R
7 TALLA ALTA P D R E344 D R
8 P D R D R

44621689 PEREDA MATOS CARLOS 68215
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
SELLO ENFERMERA/ APODERADO
NUTRICIONISTA APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
100000
18132 RETINOL PALMITATO TAB 1 1 1
UI
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS


N°
TICKET
OBSERVACIONES
SELLO FARMACIA FIRMA

ASEGURADO
SELLO ENFERMERA O APODERADO
NUTRICIONISTA
APODERADO
PRESTACION 007
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
Personal : Enfermera – Nutricionista - Médico
Rango Edades : 0 días a 59 meses
Actividades Preventivas Obligatorias: Peso, Talla

 Consejería Nutricional : Escribir SI o NO
 Recién Nacido Prematuro : Escribir SI o NO
 Bajo Peso al Nacer : Escribir SI o NO.
 Enfermedad Congénita/secuela al nacer: Escribir Si o NO.

Extramural
Destino: Citado
Diagnósticos: Otras medidas profilácticas Z298
CIE 10 DIAGNOSTICO
Z298 Otras Medidas Profilácticas
Medicamentos:

S0001 Micronutrientes 1 SB de 12.5 mg he elemental
Inicio según
03536 Sulfato Ferroso Gotas de 30 ml / 25 mg /ml
normativa*
03519 Sulfato Ferroso Fco de 180 ml / 15 mg /5ml
Procedimientos:
Cuando se escribe (Si) en el campo de
Consejería Nutricional
Anotación:

 Los niños(as) asegurados al SIS, reciben atenciones preventivas a nivel nacional
con FUA de manera gratuita.
Esquema de Suplementación
RM 055 -2016 MINSA, NTS 068- MINSA/DGSP V.01 “Directiva de Sanitaria para la
prevención de anemia mediante la suplementación con Multimicronutriente y hierro en
niñas y niños menores de 36 meses”
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
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M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 007 SUPLEMENTO MICRONUTRIENTES
080 17 2544234 TOPE:
INIC
1xdia/
PRIM
1x mes/2x año
SEC
(Intervalo 6 meses)
SECCION TURNO


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
35241
NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 7 8 15 007 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

Col oca r SI o NO SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

44621689 APONTE SILVA GISELA 68215
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
SELLO MEDICO/ ENFERMERA/
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
INICIO SULFATO
FERROSO EN
GOTAS A LOS
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 mg Fe 30 30 1 4MESES A
15mg
Fe/5mL x
25mgFe/mL
x 30 mL
O
A LOS 30 DIAS SI
ES PREMATURO
O BAJO PESO AL
NACER
SEGUN Resultado de
CALENDARIO
VACUNAS
hemoglobina
obligatorio

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
SELLO FARMACIA APODERADO
SELLO ENFERMERA
APODERADO
PRESTACION 008
PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
Personal : Médico, Enfermera, Nutricionista
Rango Edades : 2 años a 14 años
Topes : 1 /día – 1 /mes – 2/año (Intervalo 6 meses)
Actividades Preventivas: Ninguno

Lugar de Atención: Intramural

Extramural
Destino: Citado
Diagnósticos:
CIE – 10 DIAGNOSTICO
Z298 Otras Medidas Profilácticas
Medicamentos:

La profilaxis es
00259 Albendazol Susp. 100 mg/5ml
cada 6 meses
04586 Mebendazol Tabl. 500 mg
Procedimientos:
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
TOPE: 1xdia/ 1x mes/2x año
080 17 2544234 INIC. PRIM. SEC.
Ojo: Intervalo de 6 meses TURNO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1054
NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 7 8 15 008 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z29.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

44621689 PAICO RINCON IRIS 68215
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
SELLO MEDICO/ ENFERMERA/

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
00259 ALBENDAZOL FCO 250 mg/5ml 1 1 1
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 2 2 1
04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml 1 1 1
04585 MEBENDAZOL TAB 100 Mg 5 5 1
SEGUN Resultado de
CALENDARIO
VACUNAS
hemoglobina
obligatorio
99403 CONSEJEIA NUTRICIONAL 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
SELLO FARMACIA ASEGURADO
APODERADO
SELLO MEDICO O
ENFERMERA O NUTRICIONISTA
APODERADO
PRESTACIÓN 009
CONTROL PRENATAL
Personal : Médico, Obstetra
Rango Edades : 9-60 años

Según Norma Técnica RM 647-2013/MINSA, NTS 105- MINSA/DGSP- V.01"Norma
Técnica de Salud para para la Atención Integral de Salud Materna.
EDAD
PERIODICIDAD
GESTACIONAL
Hasta las 32ss 1 Mensual
De las 32 – 36ss Cada 15 días
De las 37 hasta el
Semanal
parto

Extramural
Actividades Preventivas Obligatorias: Peso, Talla, Presión Arterial, Consejería
Nutricional, Número de Control Prenatal, Edad Gestacional, Altura Uterina (Si la Altura
Uterina no es calculable colocar “0”), Vacunación (de acuerdo a calendario), Fecha
Probable de Parto.
Destino : Citado
Diagnósticos:
CIE-10 DIAGNOSTICO
Z340 Supervisión de Primer Embarazo
Z348 Supervisión de otros Embarazos
Medicamentos:

Sulfato Ferroso + Ácido Fólico 300mg Mayor o Igual a 14
03513
y 60 µg semanas
Hasta antes de las 14
00200 Ácido Fólico 0.5 mg
semanas
Mayor o Igual a 20
20635 Carbonato de Calcio 500 mg*
semanas
*Según Norma Técnica, se administra Carbonato de Calcio 2000 mg diarios.
Procedimientos:
59400 Atención Obstétrica de rutina Procedimiento obligatorio
90471 Inmunizaciones Según Calendario
Anotación:
 Si la atención de CPN es posterior a la fecha probable de Parto, recalcular y
colocar la nueva fecha probable de parto en el FUA y en la Historia Clínica.
 Considerar y registrar las atenciones anteriores de gestantes en otros
 Las gestantes aseguradas al SIS, reciben atenciones preventivas a nivel
nacional con FUA de manera gratuita, todas las veces que la paciente lo
requiera.
Para garantizar la suplementación de la gestante, la entrega de sulfato ferroso + ácido
fólico se realizará según el esquema a continuación.
EDAD ATENCION
SUPLEMENTACION
GESTACIONAL PRENATAL
14 ss hasta 32ss 1 Mensual 30 tabletas mensual
De las 32ss – 36ss Cada 15 días
30 tabletas en la primera
De las 37ss hasta
Semanal atención del mes*
el parto
*En los controles posteriores del MES, que no se entregue Sulfato ferroso + Ácido
fólico, se colocará en el campo de observación del FUA: “La suplementación fue
entregada en Atención Prenatal (APN) anterior”
Reverso del FUA

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 009 - ATENCIÓN PRENATAL
NÚMERO DE FORMATO EDAD: 9 A 60
INSTITUCIÓN años
EDUCATIVA CÓDIGO
TOPE: 1 x dia/4 x mes y 13 x gestación

PUEDE SER
INTRA O EXTRA
MURAL
00006228 C.S. NESTOR GAMBETTA
LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
x CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA x CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

2: AFILIACIÓN DIRECTA
DEL ASEGURADO
E:/ AFILIACIÓN
USUARIO TEMPORAL
9: SIS INDEPENDIENTE
IDENTIDAD OTROS R: NRUS
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO

FECHA
FLORES BARRIENTOS
PROBABLE
DE PARTO
MARIBEL ANA
PARTO / FECHA DE 0 8 0 9 2 0 1 7 11436
FEMENINO
X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
GESTANTE
X FECHA DE
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 2 2 0 1 7 2 30 009 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
Nº Autorización Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA X Monto S/. Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 148 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
CPN (N°) 1 CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

GEST 8 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° SI / NO
VACAM
UTERINA 0 NACER NUTRICIONAL
SPR
(N° DOSIS)
VPH

VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) Registrar un dígito
SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
de 0 a más según
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
3 corresponda
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )2
RIESGO HVB
10
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMALES P D R Z34.0 Eligir

D uno
R en caso
de que el Tamizaje
2 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z34.8 D R
sea patológico.
3 VIOLENCIA FISICA P D R R45.6 D R
4 OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T74.8 D R
5 P D R D R

7610108 FANY ARANA DAGNINO 9937
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
MEDICO ASEGURADO
APODERADO
OBSTETRA
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

CÓDIGO CÓD. GESTANTES
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE
SISMED SISMED ANTES DE LA FF
14 CONCENTR PRES ENTR DX
ava. SEM.
00200 ACD. FOLICO TAB 0.5 mg 30 30 1
ACD. FOLICO + SULFATO

03513 TAB 400ug+60mg 30 30 1
FERROSO
GESTANTES A
20635 CARBONATO DE CALCIO TAB 500 mg 30 30 1 PARTIR DE LA
14 ava. SEM.
GESTANTES A
PARTIR DE LA
20 ava. SEM.

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1

REGISTRO OBLIGATORIO
90471 INMUNIZACIONES 1 DEL PROCEDIMIENTO
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS

N°
TICKET
En caso de antenciones
siguientes en el mes, cuando
ya no se le entregue
suplmentación.
OBSERVACIONES
Suplementación entregada en Atención Prenatal Anterior.
ENFERMERA
(POR APLICACION DE VACUNA)
FIRMA
ASEGURADO
FARMACIA APODERADO
Y
OBSTETRA
APODERADO
PRESTACION 010
CONTROL DE PUERPERIO NORMAL
Personal : Médico, Obstetra

Topes : 1/día – 2/mes – 2/año.
Según Norma Técnica RM 647-2013/MINSA, NTS 105- MINSA/DGSP- V.01"Norma
Técnica de Salud para para la Atención Integral de Salud Materna.
DÍAS POST PARTO PERIODICIDAD

Hasta los 7 días 1
Entre los 28 a 30 días 1

Extramural
Actividades Preventivas: Peso, Talla, Presión Arterial, Consejería Nutricional, N°
Control Puerperio, Altura Uterina, Fecha de Parto.
Destino : Citado (En la primera consulta)

Alta (En la segunda consulta)
Diagnósticos:
CIE-10 DIAGNOSTICO
Z392 Seguimiento Post Parto de Rutina
Medicamentos:
CODIGO MEDICAMENTO
03513 Sulfato Ferroso + Ácido Fólico
Procedimientos:

Atención Obstétrica de Rutina y Atención
59400 Procedimiento Obligatorio
Postparto
59430 Control de Puerperio Procedimiento Obligatorio
Solicitar a los 30 días post
85018 Hemoglobina
parto.
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 010 - ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL
NÚMERO DE FORMATO
EDAD:INSTITUCIÓN
9 A 60 años
EDUCATIVA CÓDIGO
TOPE: 1xdia, 2xmes y 2xaño
80 17 2187822 INIC. (2controles
PRIM. SEC. hasta día 42 días post parto)
SECCIÓN TURNO

PUEDE SER
INTRA O EXTRA
00006228
MURAL C.S. NESTOR GAMBETTA
LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

DEL ASEGURADO
E:/ AFILIACIÓN
USUARIO TEMPORAL
9: SIS INDEPENDIENTE ASEGURADO DE OTRA IAFAS
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
FECHA DE PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
PARTO MARIBEL ANA
PARTO / FECHA DE 0 5 0 1 2 0 1 7 11436
FEMENINO
X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
PUERPERA
x FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 1 2 0 1 7 2 30 010 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
TRASLADO

EN LA 1RA REFERIDO
CONTRA CORTE
ATENCIÓN EMERGENCIA EXTERNA DIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS.
EN LA 2DA
ATENCIÓN

CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

R.N. PREMATURO
GEST TEPSI SI /
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
VACAM
NO DT ADULTO
SPR
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP (N°)
1 3 GEST / PUERP. 2
IMC (Kg/M )
RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
10
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10
Eligir uno
TIPO DE DX
en caso
CIE - 10
1 SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA P D R Z39.2 deD que elRTamizaje
2 VIOLENCIA FISICA P D R R45.6 sea patológico.
D R
4 P D R D R
5 P D R D R

7610108 ALIAGA SALAS CARMEN ALICIA 9937
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO APODERADO
OBSTETRA APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
REGISTRO
OBLIGATORIO DE
PROCEDIMIENTO

59430 CONTROL DE PUERPERIO 1 1 1
Consignar
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1
resultado
90471 INMUNIZACIONES 1 1 1 OBLIGATORIO.
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12

N°
TICKET
OBSERVACIONES
ENFERMERA
FIRMA
FARMACIA ASEGURADO
Y APODERADO
OBSTETRA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Laboratorio
PRESTACION 011
EXAMEN DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE
Personal : Tecnólogo Médico, Biólogo

Actividades Preventivas: Edad Gestacional, Fecha Probable de Parto.
Destino : Citado
Diagnósticos:
CIE-10 DIAGNOSTICO
Z017 Examen de laboratorio
Procedimientos:

Perfil Prenatal (Hemoglobina, VIH,
80055 Procedimiento Obligatorio
VDRL, Glucosa, Examen de Orina)
86899 Grupo y Factor RH Procedimiento Obligatorio
Anotación:
 De realizar las pruebas rápidas en el consultorio de Obstetricia, los resultados
deberán estar consignados en la hoja de solicitud de análisis.
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io
PER Ú Seguro Integral de Salud 011 - EXÁMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE
d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO EDAD:INSTITUCIÓN
9 A 60EDUCATIVA
años CÓDIGO
80 17 2187822 INIC.
TOPE: 1 x dia/1 xSECCIÓN
PRIM. SEC.
mes y 2 al añoTURNO
00006228 Nombre de Laboratorio que procesa la muestra

LUGAR DE
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL
x AMBULATORIA
x CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS E: AFILIACIÓN TEMPORAL ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
NÚMERO
INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
R: NRUS
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
Fecha APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
probabl FLORES BARRIENTOS

e de PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
parto
MARIBEL ANA
PARTO / FECHA DE 0 8 0 9 2 0 1 7 11436
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 PRIMERA

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
ATENCIÓN
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 2 2 0 1 7 2 30 011 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA x TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE Colocar
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
EVALUACIÓN
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
EG CRED N° PAB (cm)

8 R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R ZO1.7 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
TECNOLOGO MÉDICO APODERADO
BIOLOGO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
PERFIL PRENATAL
COMPRENDE: HB,
Examen de orina,
RPR, HIV, Glucosa,

80055 PERFIL PRENATAL 1 1 1

86899 GRUPO Y FACTOR RH 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
BIOLOGO
APODERADO
PRESTACION 013
EXAMEN DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
Personal : Médico, Médico especialista.
Topes : 1/ día – 1/mes – 3/año

Actividades preventivas: Ninguno
Gestante : Consignar Fecha probable de parto y Edad Gestacional.
Destino : Citado
Diagnóstico:
DIAGNOSTICO CIE-10
Pesquisa Prenatal Sin Otra
Z369
Especificación
Procedimientos:

76830 Ecografía Transvaginal
Elegir uno de acuerdo a examen.
76805 Ecografía Obstétrica
A DEL
BL I C PE
PU R
E
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M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 013 - EXÁMENES DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
NÚMERO DE FORMATO TOPE: 1 xdia/1xmes
INSTITUCIÓN EDUCATIVA y 3 xaño CÓDIGO
80 17 2187822 EDAD: 9 A 60 años - GESTANTES


LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
x FLEXIBLE
INTRAMURAL
x AMBULATORIA x CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

DEL ASEGURADOE:
/ USUARIO
AFILIACIÓN TEMPORAL
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
FECHA FLORES BARRIENTOS

PROBABLE PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DE PARTO MARIBEL ANA

PARTO / FECHA DE 3 0 1 2 2 0 1 5 11436
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 7 2 30 013 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
EDAD GEST RN Colocar CRED N° PAB (cm )
EVALUACIÓN
APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EDAD
EG TAP/ EEDP o COMPLETAS
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PESQUISA PRENATAL SIN OTRA ESPECIFICACION P D R Z36.9 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
MÉDICO APODERADO
MÉDICO ESPECIALISTA
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED

76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL 1 1 1
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
MÉDICO APODERADO
MÉDICO ESPECIALISTA
APODERADO

PRESTACIÓN 015
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
Personal : Obstetra, Tecnólogo médico, biólogo

Extramural
Actividades Preventivas: Ninguna
Destino : Citado
Diagnóstico:
DIAGNOSTICO CIE-10
Embarazo aun no confirmado Z320
Procedimiento:

Test de embarazo en orina Se realiza en consultorio y/o
81025
(Pregnosticon) extramural
84703 HCG Cualitativo Sólo se realiza en laboratorio.
A DEL
BL I C PE
PU R
E
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R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 15. DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA
TOPE: 1 xdia/1xmes y 6 xaño CÓDIGO
80 17 2187822 INIC.
EDAD:
PRIM. SEC.
9 A 60 SECCIÓN
años TURNO


LUGAR DE
PERSONAL QUEPUEDE
ATIENDE SER ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
INTRA
CÓDIGO O
DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x EXTRA
FLEXIBLE
INTRAMURAL
x AMBULATORIA
x CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

DEL ASEGURADO
E:/ AFILIACIÓN
USUARIO TEMPORAL
N° DOCUMENTO DE DIRESA / 9: SIS INDEPENDIENTE
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
MARIBEL ANA
PARTO / FECHA DE 11436
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 7 2 30 015 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA x TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EMBARAZO (AUN) NO CONFIRMADO P D R Z32.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TECNOLOGO MÉDICO
OBSTETRA
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED

84703 HCG CUALITATIVO 1 1 1 SE PUEDE

84702 HCG CUANTITATIVO 1 1 1 REALIZAR EN
CONSULTORIO O
TEST DE EMBARAZO EN EXTRAMURAL
81025 1 1 1
ORINA(PREGNOSTICON)

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TECNOLOGO MÉDICO
OBSTETRA
APODERADO
PRESTACION 016
ESTIMULACION TEMPRANA
Topes : Según Norma Técnica

EDAD CONCENTRACIÓN INTERVALO
Recién Nacido (Menor de 28 días) 1 0 días a 27 días
1° mes 1 28 días a 59 días
36° mes 1 1080 días a 1095 días
Actividades Preventivas: Peso, Talla,

 Vacunas (de acuerdo a calendario)
Extramural: No se registra actividades preventivas
Destino: Citado
Diagnósticos:
DIAGNOSTICO CIE 10
Consulta para atención de niño sano Z762
Procedimientos:
CÓDIGO PROCEDIMIENTO
99411 Sesión de Estimulación temprana
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 016 ESTIMULACION TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES
d e S a lu d
080 17 2544234 INIC. PRIM. SEC. TURNO


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1024
NACIMIENTO 2 5 0 2 2 0 1 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
C ÓD C Ó D . P R E S T A C IO N ( E S ) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
P R EST A A D IC IO N A L ( E S )
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 5 0 3 2 0 1 7 8 15 016 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
CONSULTA PARA LA ATENCION Y SUPERVISION DE LA

1 P D R Z76.2 D R
SALUD DE OTROS NIÑOS Y LACTANTES SANOS
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

44621689 CASTRO GARCIA LUCIA 68215
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS

90471 SESION ESTIMULACION TEMPRANA 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
SELLO ENFERMERA
APODERADO
PRESTACION 017
ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
Personal : Enfermera, Obstetra, Médico, Psicólogo, Nutricionista
Rango Edades : 12 años a 17años, 11 meses y 29 días.
Topes : 1/día – 1/mes – 3/año (NTN°034-/MINSA/DGSP-V.01).

Actividades Preventivas: Peso, Talla, Índice de Masa Corporal, Perímetro Abdominal,
Presión Arterial, Consejería Integral, Vacunas (de acuerdo a calendario).
Gestante : Fecha probable de parto y edad gestacional.
Puérpera : Fecha de Parto
Extramural
Destino : Citado (En el primer control)
Alta (En el último control)
Para lograr la atención integral del adolescente, la prestación 017 podrá combinarse
con los siguientes códigos prestacionales:
1. Primera consulta: Prestación 017 y 019
2. Segunda consulta: Prestación 017 y 018
3. Tercera consulta: Prestación 017 y 022
Las 3 atenciones se desarrollaran de la manera señalada, pudiéndose modificar el
orden de atención de consultas.
En la primera atención 017 se pedirán los análisis de laboratorio y se enviará
interconsulta a medicina con resultados.
En las tres atenciones se realizará y actualizará las medidas antropométricas
NOTA: Las Prestaciones 019, 018 y 022 se colocarán como prestaciones adicionales y
se desarrollaran según el manual para dichas prestaciones.
Primera consulta: Prestaciones 017 y 019

Diagnósticos para 017: Se realizará la evaluación antropométrica en cada una de las
consultas y se consignará el diagnóstico que corresponda.
CIE-10 DIAGNOSTICO OBSERVACIÓN
Adolescente
Z003 Control de Desarrollo Adolescente
normal
Desnutrición Proteico calórica Severa, No
E43X
Especificada (Delgadez severa)
Z91.8 clasificados en otra parte (Riesgo de
Elegir uno de
desnutrición).
acuerdo a
Desnutrición Proteico calórica Moderada
E440 evaluación.
(Delgadez)
Obesidad debida a exceso de Calorías
E660
(Sobrepeso)
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Elegir uno de
E45X
Proteico calórica (Talla baja) acuerdo a
E344 Estatura alta Constitucional (Talla alta) evaluación.
Medicamentos:
Según NTS N°134-MINSA/2017/DGIESP, “Norma Técnica de Salud para el manejo
terapéutico y preventivo de la anemia en niños, adolescentes, mujeres gestantes y
puérperas” la entrega de sulfato ferroso más ácido fólico se realizará de la siguiente
manera:
EDAD DE
DOSIS DURACION
ADMINISTRACIÓN
Adolescente mujer 1 tabletas de 60 mg + 400µg 2 tabletas por semana
de 12 a 17 años. ácido fólico 2 veces por durante 3 meses continuos
semana cada año.
CÓDIGO MEDICAMENTO
03513 Sulfato ferroso + Ácido fólico
Procedimientos:

Registrar resultado
85018 Hemoglobina
en FUA.
82947 Glucosa Basal
80061 Perfil Lipídico
81005 Examen de Orina Lo solicitará el
81025 Test de embarazo en orina (Pregnosticón) ó personal que realiza
84702 HCG Cuantitativo ó la primera consulta*.
84703 HCG Cualitativo
87177 Examen parasitológico
99402 Consejería en PPFF Si se realiza
Consejería Nutricional/ Evaluación de estado
99401 Obligatorio
nutricional por antropometría
9940104 Consejería sexual y reproductiva Si se realiza
9940119 Consejería en Salud Mental Si se realiza
* Con resultados de análisis de laboratorio se enviará al paciente a interconsulta con

medicina.
Diagnósticos para 019: Revisar Prestación 019
Segunda consulta: Prestaciones 017 y 018

Anotación: Para realizar la prestación 017 se volverán a realizar las medidas
antropométricas para determinar el diagnóstico.
Tercera consulta: Prestaciones 017 y 022

Anotación: Para realizar la prestación 017 se volverán a realizar las medidas
antropométricas para determinar el diagnóstico.
A DEL
BL I C PE
PU R
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M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 017 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
NÚMERO DE FORMATO EDAD: 12 aEDUCATIVA
INSTITUCIÓN 17años/ 11meses y 29 dias.
CÓDIGO
80 17 2187822 TOPE: 1xdía/ 1x mes/ 3x año



PUEDE SER INTRA LUGAR DE
ATENCIÓN
O EXTRA MURAL
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

DEL ASEGURADOE:/ USUARIO
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
SI ES GESTANTE FLORES BARRIENTOS

O PUERPERA PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIBEL ANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 2 0 0 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 7 2 30 017 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. EN LA 1RA Y 2DA
Monto S/.
ATENCIÓN
REFERIDO
CONTRA CORTE
EN LA 3RA
ATENCIÓN ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO
Elegir
EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 diagnóstico de
TIPO DE DX CIE - 10
EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO DEL acuerdo a

1 P D R Z003 D R
ADOLESCENTE,NORMAL evaluación.
3 DELGADEZ SEVERA P D R E43.X D R
4 DELGADEZ MODERADA P D R E44.0 D R
Eligir uno en caso
6 OBESIDAD NO ESPECIFICADA P D R E66.9 D R
de que el
Tamizaje sea
8 TALLA ALTA P D R E34.4 D
patológico.
R

7610108 SONIA GANOZA ANICETO 9937
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
MEDICO / OBSTETRA / ASEGURADO

APODERADO
ENFERMERA / PSICOLOGO /
NUTRICION APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

SUPLEMENTACIÓN DE
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX ACUERDO A NTS N°134 -
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED MINSA/2017/DGIESP. 2 TB
ACD. FOLICO + SULFATO A LA SEMANA POR 3
03513 TAB 400ug+60mg 28 28 1
FERROSO
Elegir estos Resultado de

procedimientos hemoglobina
segun escenario obligatorio

9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 85018 HEMOGLOBINA o 1 1 1 12

99401 CONSJ. NUTRICIONAL / ANTROPOM. 1 1 1 85013 HEMATOCRITO 1 1 1
CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y EXAMEN PARASITOLOGICO
9940104 1 1 1 87177 1 1 1
REPRODUCTIVA SERIADO TEST DE GRAHAM
HIV-1, ANTICUERPOS (PRUEBA
90471 INMUNIZACION 1 86701 1 1 1
RAPIDA)
82947 GLUCOSA BASAL 1 1 1
SEGUN
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
CALENDARIO
VACUNAS EXAMEN COMPLETO DE
81005 1 1 1
ORINA
TEST DE EMBARAZO EN
81025 1 1 1
ORINA (PREGNOSTICON)
84703 HCG CUALITATIVO 1 1 1
84702 HCG CUANTITATIVO 1 1 1
Elegir uno de
estos
procedimientos
N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO / OBSTETRA /
APODERADO
ENFERMERA / PSICOLOGO /
NUTRICION
APODERADO
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
NÚMERO DE FORMATO EDAD: 12 aEDUCATIVA
INSTITUCIÓN 17años/ 11meses y 29 dias.
CÓDIGO
80 17 2187822 TOPE: 1xdía/ 1x mes/ 3x año



PUEDE SER INTRA LUGAR DE
ATENCIÓN
O EXTRA MURAL
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

DEL ASEGURADOE:/ USUARIO
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO

O PUERPERA PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIBEL ANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 2 0 0 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 7 2 30 017 019 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

X TRASLADO
DIRECTA EN LA 1RA Y 2DA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ATENCIÓN
REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO
Elegir
EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 diagnóstico de
TIPO DE DX CIE - 10
EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO DEL acuerdo a

1 P D R Z003 D R
ADOLESCENTE,NORMAL evaluación.
5 SOBREPESO P D R E66.0 D
Eligir uno en caso
R

de que el
Tamizaje sea
8 TALLA ALTA P D R E34.4 D
patológico.
R
11 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z01.0 D R
12 P D R D R

7610108 SONIA GANOZA ANICETO 9937
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO / OBSTETRA / APODERADO
ENFERMERA / NUTRICION
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

SUPLEMENTACIÓN DE
CÓDIGO CÓD. ACUERDO A NTS N°134 -
SISMED SISMED MINSA/2017/DGIESP. 2 TB
A LA SEMANA POR 3
ACD. FOLICO + SULFATO
03513 TAB 400ug+60mg 28 28 1
FERROSO
Resultado de
hemoglobina
obligatorio
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 85018 HEMOGLOBINA o 1 1 1 12

90471 INMUNIZACION 1 85013 HEMATOCRITO 1 1 1
REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA EXAMEN PARASITOLOGICO

92015 1 1 1 87177 1 1 1
VISIÓN SERIADO TEST DE GRAHAM
DETECCION DE ANTICUERPOS
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 1 1 1 86689 1 1 1
HIV-1/HIV-2
82947 GLUCOSA BASAL 1 1 1

EXAMEN COMPLETO DE
81005 1 1 1
ORINA
TEST DE EMBARAZO EN
81025 1 1 1
ORINA (PREGNOSTICON) o
Elegir uno de 84703 HCG CUALITATIVO o 1 1 1
estos 84702 HCG CUANTITATIVO 1 1 1
procedimientos

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO

ENFERMERA / NUTRICIONISTA
APODERADO
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
12 a 17años/
EDUCATIVA 11meses y 29 dias.
CÓDIGO
80 17 2187822 TOPE: 1xdia/ 1x mes/3x año



LUGAR DE
PUEDE SER ATENCIÓN
DE LA IPRESS
INTRA
FLEXIBLE
O
EXTRA
N° HOJA DE
REFERENCIA

1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
SI ES GESTANTE PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
O PUERPERA
MARIBEL ANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 2 0 0 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 7 2 30 017 018 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X EN LA 1RA Y TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
2DA ATENCIÓN
REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO DEL

1 P D R Z003 D R
ADOLESCENTE,NORMAL
Elegir diagnóstico
2 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z91.8 D de acuerdo
R a
evaluación.
Eligir uno en caso

de que el
8 TALLA ALTA P D R E34.4 D Tamizaje
R sea
patológico.
CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA

11 P D R Z30.0 D R
ANTICONCEPCION
SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS

12 P D R Z30.4 D R
(HORMONALES)
ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCIÓN NO

13 P D R Z30.9 D R
ESPECIFICADA (BARRERA)
14 INSERCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO P D R Z30.1 D R
SUPERVISION DE USO DE DISPOSITIVO

15 P D R Z30.5 D R
ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO)
OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA

16 P D R Z30.8 D R
ANTICONCEPCION (ORAL DE EMERGENCIA, IMPLANTES)
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO / OBSTETRA
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
ACETATO DE
04594 INY 150mg 1 1 2 Elegir uno si se
MEDROXIPROGESTERONA
ESTRADIOL +
adminsitra en
03234 INY 0,5ml+25mg/0,5ml. 1 1 2 consulta.
MEDROXIPROGESTERONA
ETINILESTRADIOL+LEVONOIRGE
18102 BLIS 30UG+150UG+75MG 1 1 2
STREL
03351 IMPLANTE (ETONOGESTREL) 68 mg 1 1 2
4390
LIDOCAINA AL 2% SIN Colocar si se
1 1 2
EPINEFRINA realiza el
procedimiento.
PRESERVATIVOS SIN
8054 30 30 2
NONOXINOL
Elegir uno si
22030 PRESERVATIVOS FEMENINOS 30 30 2 se adminsitra
en consulta.
8068 DIU 1 1 2
JERINGA DESC. 1ML CON AGUJA

16656 1 1 2
25GX5/8"
12808 VENDAS ELASTICAS 6" x 5yd 1 1 2

99401 CONSJ. NUTRICIONAL / ANTROPOM. 1 1 1

CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y
1E+07 1 1 1
REPRODUCTIVA
99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 1
58300 INSERCION O REMOSION DE DIU 1 1 2
90471 INMUNIZACION 1
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS
Colocar si se
realiza el
procedimiento.

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES DE ACEUERDO
TICKET
PO
90782 INYECCION TERAPEUTICA SUBCUTANEA O INSTRAMUSCULAR 1 1 13

AL ORDEN DEL
DX
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO / OBSTETRA/ FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 017 - ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
12 a 17años/
EDUCATIVA 11meses y 29 CÓDIGO
dias.
TOPE: 1xdia/ 1x mes/3x año


LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
x PUEDE
CÓDIGO
FLEXIBLE
SER
DE LA OFERTA
INTRA O
N° HOJA DE
REFERENCIA

DEL ASEGURADO
E:/ AFILIACIÓN
USUARIO TEMPORAL
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO

O PUERPERA
MARIBEL ANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 2 0 0 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 7 2 30 017 022 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
EN LA 3RA COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN
TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO DEL

1 P D R Z003 D R
ADOLESCENTE,NORMAL Elegir diagnóstico
2 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z91.8 D de acuerdo
R a
evaluación.
8 TALLA ALTA P D R E34.4 D R
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES

9 P D R Z 13.3
Y DEL COMPORTAMIENTO
10 TRANSTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO P D R F99.X Elegir diagnóstico
de acuerdo a
11 VIOLENCIA FISICA P D R R45.6
evaluación.
12 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO P D R F32.9
13 TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO P D R F41.9
14 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE ALCOHOL P D R Z72.1 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
ENFERMERA / PSICOLOGO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED

99401 CONSJ. NUTRICIONAL / ANTROPOM. 1 1 1

SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO / OBSTETRA / ENFERMERA APODERADO

/ PSICOLOGO
APODERADO
PRESTACIÓN 018
SALUD REPRODUCTIVA
Personal : Obstetra, Médico
Rango Edades : 9 años a 60 años varones y mujeres.
Topes : 1/día – 2/mes – 12 año

Extramural (No considerar peso, talla y presión arterial)
Actividades Preventivas: Peso, Talla, Presión arterial (≥18 años).
Destino : Citado
Diagnósticos:
CIE-10 DIAGNOSTICO OBSERVACION
Consejo de Asesoramiento
Z300 Diagnostico Obligatorio
sobre Anticoncepción
Inserción de Dispositivo
Z301
Intrauterino
Z304 Supervisión de drogas
(Hormonal) anticonceptivas
Supervisión del uso de
Z305 Elegir uno de acuerdo a
Dispositivo anticonceptivo
elección de paciente.
Z308
Otras Atenciones Especificadas
(Implante -
para Anticoncepción
AOE)
Asistencia para la
Z309 (Barrera)
Anticoncepción
Procedimientos:

Consejería en Planificación
99402 Procedimiento obligatorio.
Familiar.
58300 Inserción o Remoción de DIU
Elegir uno de acuerdo a
Inyección Terapéutica subcutánea o
90782 procedimiento realizado.
intramuscular
Medicamentos:
CODIGO MEDICAMENTO OBSERVACION

04594 Acetato de Medroxiprogesterona
03234 Estradiol + Medroxiprogesterona Elegir un medicamento
18102 Etinil Estradiol + Levonorgestrel de acuerdo al
03351 Parche Transdérmico (Implanon) Diagnostico.
4390 Lidocaína al 2% sin epinefrina
Insumos:
CODIGO INSUMO OBSERVACION
08068 DIU
08054 Preservativos sin Nonoxinol
22030 Preservativos femeninos Elegir un insumo de
Jeringa descartable 1ml con acuerdo al Diagnostico.
16656
aguja 25gx5/8
12808 Venda elástica 5” X 6
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 018 PLANIFICACION FAMILIAR
NÚMERO DE FORMATO EDAD: 9 a 60
INSTITUCIÓN años
EDUCATIVA CÓDIGO
80 17 2187822 TOPE: 1/dia, 2/mes y 12 veces al año


00006228 PUEDE SER C.S. NESTOR GAMBETTA

INTRA O LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE
EXTRA ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

DEL ASEGURADO
E:/ AFILIACIÓN
USUARIO TEMPORAL
9: SIS INDEPENDIENTEASEGURADO DE OTRA IAFAS
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
MARIBEL ANA
FEMENINO
X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 7 2 30 018 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA x TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA
x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 55 TALLA (cm) 1.56 P.A. (mmHg) 100/50 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
CONTROL
N° FAMILIARES DE
GRUPO DE 1er. DX.
PUERP (N°)
CASA MAT.
RIESGO HVB OBLIGATORIO.
DROGO DEPENDIENTES
LUEGO 2DO DX
DIAGNÓSTICOS
INGRESO
SEGUN METODO
EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 ELEGIDO. CIE - 10
TIPO DE DX
CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA

1 P D R Z30.0 D R
ANTICONCEPCION
SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS
2 P D R Z30.4 D R
(HORMONALES)
ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION NO ESPECIFICADA

3 P D R Z30.9 D R
(BARRERA)
4 INSERCION DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO P D R Z30.1 D R
SUPERVISION DE USO DE DISPOSITIVO ANTICON.

5 P D R Z30.5
(INTRAUTERINO)
OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA
6 P D R Z30.8
ANTICONCEPCION (ORAL DE EMERGENCIA, IMPLANTES)
42532676 25265
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO APODERADO
OBSTETRA
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
04594 ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 1 1 2 Elegir uno si se

adminsitra en
0,5ml+25mg/0,5m
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 1 1 2 consulta.
l.
30UG+150UG+7
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONOIRGESTREL BLIS 1 1 2
5MG
03351 IMPLANTE (ETONOGESTREL) 68 mg 1 1 2
4390 LIDOCAINA AL 2% SIN EPINEFRINA 1 1 2

8054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL 30 30 2
22030 PRESERVATIVOS FEMENINOS 30 30 2
08068 DIU 1 1 2
16656 JERINGA DESC. 1ML CON AGUJA 25GX5/8 1 1 2
12808 VENDAS ELASTICAS 6" x 5 1 1 2

99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 1

OBLIGATORIO
58300 INSERCION O REMOSION DE DIU 1 1 2 REGISTRAR
PROCEDIMIENTO Colocar si se
realiza el
procedimiento.

N°
TICKET
90782 INYECCION TERAPEUTICA SUBCUTANEA O INSTRAMUSCULAR 1 1 2
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO/
APODERADO
OBSTETRA/ FARMICIA
APODERADO
Laboratorio
PRESTACION 019
DETECCION TRASTORNO DE AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA
Personal : Enfermera, Médico, Nutricionista, Obstetra, Optómetra
Gestantes : Colocar fecha probable de parto FPP, Edad Gestacional
Puérpera : Colocar Fecha de parto

Extramural
Destino: Alta
Diagnósticos:
CIE 10 DIAGNOSTICO
Z010 Examen de Ojos y de la Visión
Procedimiento:
Refracción y Medición de la Realizado por el
92015
Agudeza Visual especialista
Realizado por el personal
99173 Tamizaje de Agudeza Visual
capacitado
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 019 DETECCION DE TRASTORNOS AGUDEZA VISUAL
NÚMERO DE FORMATO EDAD: 0 a 17 años
INSTITUCIÓN 11meses y 29 dias.
EDUCATIVA CÓDIGO

INIC. PRIM. SEC. TURNO


LUGAR DE
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
TDI DIRESA / OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI Si es gestante registrar SIFUENTES

PRIMER NOMBRE
FPP. OTROS NOMBRES
Si es puérpera registrar
MIA fecha de parto BELEN
FEMENINO X PARTO / FECHA DE PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 0 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 6 0 2 2 0 1 7 8 15 019 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN JOVEN Y

GESTANTE Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
N° FAMILIARES DE
CONTROL GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z01.0 D R
2 D R
3 D R
4 D R
5 D R
6 D R
7 D R
8 D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1,5,6,10 ESPECIALIDAD M+edico / Obstetra /Emferemera / Nutricionista N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
SELLO RESPONSABLE ATENCIÓN

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES Procedimiento
CÓDIGO realizado
NOMBRE IND EJE DX RES
92015 REFRACCION Y MEDICION DE LA VISION 1 1 1 por el Personal capacitado
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
SELLO RESPONSABLE ATENCIÓN
APODERADO

PRESTACIÓN 020
SALUD BUCAL
Personal : Odontólogo

*Se contabiliza a partir del siguiente día de la fecha de nacimiento hasta un día antes en el próximo año.
Actividades Preventivas : Ninguno.
Gestante : Fecha probable de parto y Edad gestacional
Puérpera : Fecha de parto

Extramural
Destino : Citado (Primera Atención)
Alta (Última Atención)
Diagnósticos:
CIE - 10 DIAGNOSTICO OBSERVACIÓN

Z012 Examen Odontoestomatológico (*) Diagnóstico obligatorio
(*) Incluir en la Historia clínica el registro del odontograma según norma técnica
Procedimientos:
CÓDIGO PROCEDIMIENTO OBSERVACIÓN

99255 Examen Bucal Obligatorio los dos
97782 Fisioterapia Odontoestomatológica procedimientos.
Insumos:
CÓDIGO INSUMO OBSERVACIÓN

29448 Guantes descartables
15779 Cepillo Dental niño Registrar solo un
31026 Cepillo Dental Adulto insumo.
15778 Pasta Dental Adulto Registrar solo un
29457 Pasta Dental niño insumo.
Anotaciones: El registro del insumo es obligatorio, considerar en ejecutado “0” si no se

cuenta con el insumo.
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 020 - SALUD BUCAL
NÚMERO DE FORMATO EDAD: 0 A 120 AÑOS
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
080 17 2544234 INIC. PRIM.

TOPE:
SEC.
1xdia/ 1x mes/2x año
TURNO

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL x AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE 2: AFILIACIÓN DIRECTA

EMERGENCIA
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS R: NRUS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

SI ES GESTANTE REATEGUI SIFUENTES
REGISTRA FPP.
SI ES PUERPERAPRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
REGISTRAR FECHA MIA BELEN

DE PARTO
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1215
NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 7 8 15 020 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
PRIMER EXAMEN
DIRECTA X ODONTOLÓGICO TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
SEGUNDO EXAMEN
ODONTOLÓGICO

(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN ODONTOESTOMATOLOGICO P D R Z01.2 D R
2 P D R D R
3 Dx. Obligatorio
P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

43062578 FELIX GARCIA ROJAS 21158
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
ODONTÓLOGO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
29448 Guantes descartables UNID 1 1 1

15779 Cepillo Dental niño UNID 1 1 1
31026 Pasta Dental niño UNID 1 1 1
15778 Cepillo Dental Adulto UNID 1 1 1
29457 Pasta Dental Adulto UNID 1 1 1 Insumos Obligatorios

De no contar con los
insumos considerar "0"
entregado.


N°
TICKET
99255 EXAMEN BUCAL 1 1 1
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1
Procedimientos
Obligatorios
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
ODONTÓLOGO
APODERADO

PRESTACIÓN 021
PREVENCIÓN DE CARIES
Rango Edades : 2 años a más (6 meses barniz fluorado)
(*) A excepción de la aplicación de Barniz Fluorado que se puede iniciar desde los 6
meses

Extramural
Actividades Preventivas: Ninguno.
Gestante : Fecha probable de parto y edad gestacional
Destino : Citado, Alta
Diagnósticos:

Z298 Otras medidas profilácticas Diagnóstico obligatorio
Procedimientos:
CÓDIGO PROCEDIMIENTO CONCENTRACIÓN PERIOCIDAD
D1120 Profilaxis dental niños

1/mes - 2/año Desde los 2 años a más.
D1110 Profilaxis dental adultos
Desde los 6 meses hasta los 5
años
Aplicación de barniz
D1225 3 al año Mayor o igual a 6 años riesgo
fluorado
estomatológico (todas las etapas
de vida)
TJ001 Destartraje 2 al año Desde los 12 años
IN001 Inactivación con ionómero 4 al año Niño/a y adulto mayor
Aplicación de flúor gel
D1201 Desde los 6 año a más, con
niños
2 al año riesgo estomatológico leve y
Aplicación de Flúor gel
D1204 moderado.
adultos
D1351 Aplicación de sellantes 4 al año Desde los 2 años a más.
Prat
D9110 (practica de restauración 4 al año Desde los 2 años a más.
atraumática)
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú Seguro Integral de Salud 021 - PREVENCIÓN DE CARIES
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUATOPE: 1 DÍA , 4 AL MES , 17 AL AÑO

NÚMERO DE FORMATO EDAD: 2 años aEDUCATIVA
INSTITUCIÓN más (6 meses barniz fluorado)
CÓDIGO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

EMERGENCIA
9: SIS
DEL ASEGURADO INDEPENDIENTE
/ USUARIO
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

REGISTRA FPP. PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
SI ES PUERPERA
SEXO DE PARTO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 7 8 15 021
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z29.8 D R
2 P D R D R
3
Dx. Obligatorio P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

43062578 FELIZ GARCIA ROJAS 21158
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
ODONTÓLOGO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED


N°
TICKET
D1120 PROFILAXIS DENTAL NIÑOS 1 1 1

TOPE: 1/mes - 2 al año / desde los 2 años en adelante
D1110 PROFILAXIS DENTAL ADULTOS 1 1 1
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO TOPE: 3 al año / desde los 61 meses hasta
1 los1 5 años
TJ001 DESTARTRAJE TOPE: 2 al año / desde
1 los 112 años 1
IN001 INACTIVACIÓN CON IONÓMERO TOPE: 4 al año / niño/a
1 y adulto
1 mayor
1
D1201 APLICACIÓN DE FLUOR GEL NIÑOS 1 1 1

TOPE: 2 al año / desde los 6 años
D1204 APLICACIÓN DE FLUOR GEL ADULTOS 1 1 1
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE TOPE: 4 al año / desde

1 los 12 años a1 más.
PRAT TOPE: 4 al año / desde los 21 años a 1más.
D9110 1
(PRACTICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA)
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
ODONTÓLOGO
APODERADO

PRESTACION 022
DETECCIÓN DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL
Personal : Personal de salud capacitado.

Rango Edades : 0 días a 120 años.
Topes : 1día/ 2mes/ 4año.
Actividades Preventivas: Marcar Tamizaje de Salud Mental (Normal o Patológico).
Gestantes : Fecha probable de parto
Puérpera : Fecha de parto.
Lugar : Intramural
Extramural
Destino: Citado.
Diagnósticos:
CIE10 DIAGNOSTICO OBSERVACION
Diagnóstico
Z 133 Pesquisa para trastornos mentales
obligatorio
Si hay algún trastorno:

F99X Trastorno Mental no especificado
F329 Episodio Depresivo no especificado
Trastorno de Ansiedad no
F419
especificado Diagnóstico de
Problemas relacionados al Uso acuerdo a evaluación
Z721
Alcohol
T748 Otros síndromes de maltrato
R456 Violencia Física
Anotaciones:
 Colocar hoja de tamizaje en Historia Clínica.
L I CA DEL P
B
PU ER
E
U
R
M in is te rio
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 022 - DETECCIÓN DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA Detección de Problemas en Salud Mental
NÚMERO DE FORMATO EDAD: 0 a 120
INSTITUCIÓN años
EDUCATIVA CÓDIGO
080 16 2544234 TOPE: 1xdía / 2xmes / 4xaño


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
ITINERANTE
EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE 9: SIS INDEPENDIENTE EMERGENCIA
R: NRUS
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 0 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
8 15 022 DE ALTA
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL
1 P D R Z 13.3 D R
COMPORTAMIENTO
2 TRANSTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO P D R F99.X D R
4 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO P D R F32.9 D R
5 TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO P D R F41.9 D R
6 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE ALCOHOL P D R Z72.1 D R
8 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
PSICOLOGO/ PERSONAL DE
SALUD CAPACITADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
HUEL

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX



N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

PRESTACION 023
DETECCION PRECOZ DE CANCER DE PROSTATA
Personal : Tecnólogo Médico.

Rango Edades : 45 - 120 años.
Topes : 1día /1 mes/1 año.
Lugar de atención : Intramural.
Atención : Directa.
Destino : Citado, Alta, Referido.
Diagnóstico:

Examen de pesquisa especial para tumor de Diagnostico
Z125
la próstata obligatorio
Anotaciones:
 Debe registrar apoyo al diagnóstico.
CODIGO PROCEDIMIENTO
84153 Antígeno Prostático PSA
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 023 - DETECCION PRECOZ DE CANCER DE PROSTATA
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA "Deteccion Precoz de Cancer de Prostata "
NÚMERO DE FORMATO
TOPE:INSTITUCIÓN
1 AL DIA, EDUCATIVA
1 AL MES, 1 AL AÑO CÓDIGO
080 16 2544234 INIC.EDAD:

PRIM. DE 45 A 120 AÑOS
SEC. TURNO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
ITINERANTE 2: AFILIACIÓN DIRECTAEXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE E: AFILIACIÓN TEMPORAL EMERGENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
AMASIFUEN CIENFUEGOS
ROLFER DAMIAN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 1 9 5 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
8 15 023 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE PROSTATA P D R z12.5 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TECNOLOGO MEDICO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS



84153 PSA 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TECNOLOGO MEDICO
APODERADO

PRESTACIÓN 024
DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER CERVICO UTERINO

Extramural: (en este caso no consignar Peso, Talla y Presión
Arterial)
Actividades Preventivas: Peso, Talla, Presión Arterial (>=18 años)
Gestantes : Fecha probable de parto y Edad gestacional.
Destino : Citado
Diagnósticos:
CIE-10 DIAGNOSTICO
Z014 Examen Ginecológico General
Procedimientos:
CÓDIGO PROCEDIMIENTO OBSERVACIONES

88141 Papanicolau De acuerdo a Procedimiento
88141.01 IVAA realizado.
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú Seguro Integral de Salud 024 DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER CÉRVICO-UTERINO
d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO EDAD:
INSTITUCIÓN9 a 65 años
EDUCATIVA CÓDIGO
80 17 2187822 TOPE: 1xdia/1vez al año



LUGAR DE
PUEDE SER ATENCIÓN
DE LA IPRESS
INTRA
FLEXIBLE
EXTRA
O INTRAMURAL x AMBULATORIA x CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

DEL ASEGURADOE:
/ USUARIO
9: SIS INDEPENDIENTEASEGURADO DE OTRA IAFAS
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO

REGISTRA FPP.
SI ES PUERPERA
REGISTRAR FECHA MARIBEL ANA
DE PARTO
PARTO / FECHA DE 3 0 0 5 2 0 1 7 11436
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)

FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 7
2 30 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
DIRECTA x Monto S/. Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA
x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN GINECOLOGICO(GENERAL) (DE RUTINA) P D R Z01.4 D R
D R

42532676 VILLALOBOS CORREA MABEL 25265
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO APODERADO
OBSTETRA APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED

88141 PAPANICOLAU 1 1 1
Según
8814101 IVAA 1 1 1 procedimietno
realizado.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO
APODERADO
OBSTETRA
APODERADO
PRESTACION 025
DETECCION PRECOZ DE CANCER DE MAMA
Personal : Tecnólogo Medico, Médico Radiólogo.

Rango Edades : 20-120 años.
Topes : 1día /1 mes/1año.
Nivel de Atención : I-4.
Puérpera : Registrar Fecha de Parto.
Destino : Citado, Alta, Referido.
Diagnóstico:
Examen de pesquisa especial para tumor de
Z123 Diagnostico obligatorio
la mama
Anotaciones:
 Registrar apoyo al diagnóstico.
76091 Mamografía
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 025 - DETECCION PRECOZ DE CANCER DE MAMA
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA "Detección precoz de cancer de mama (Mamografía) "
NÚMERO DE FORMATO
TOPE: 1INSTITUCIÓN
AL DIA,EDUCATIVA
1 AL MES, 1 AL AÑOCÓDIGO
080 16 2544234 EDAD:
INIC.PRIM. DE 45 A 120 AÑOS
SEC. TURNO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
ITINERANTE 2:AFILIACIÓN DIRECTAEXTRAMURAL REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
RIQUELME SIFUENTES
VANESSA PAOLA
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
8 15 025 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE MAMA P D R Z12.3 D R
2 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

7010108 ALIAGA SALAS CARMEN ALICIA
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TECNOLOGO MEDICO/ MEDICO
RADIOLOGO APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS



76091 Mamografia Bilateral 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
TECNOLOGO MEDICO/ MEDICO APODERADO

RADIOLOGO
APODERADO
PRESTACION 050
ATENCIÓN INMEDIATA DEL RN NORMAL
Personal : Enfermera, Médico.

Rango Edades : Recién nacido.
Actividades Preventivas: Peso, Talla, Edad Gestacional, APGAR, Vacunas
(BCG, HVB).
Destino : Citado.
Anotaciones:
 Fecha de Atención debe ser igual a la fecha de alta.
 Fecha de Ingreso debe ser igual a la fecha de nacimiento.
 R.N. Prematuro: Escribir SI o NO.
 Bajo Peso al Nacer: Escribir SI o NO.
 Enfermedad Congénita: Escribir Si o NO.
 No permite grabar si falta el ítem de Inmunizaciones excepto:
a) "Peso (Kg)” < (menor) de 2.5 Kg.
b) "Peso (Kg)” < (menor) de 2.5 Kg y/o el segundo diagnóstico del FUA es el
código CIE10 Z28.0 (Inmunización no realizada por contraindicación).
Diagnósticos:
CIE 10 DIAGNOSTICO OBSERVACIÓN
Z370 Nacido Vivo Único Obligatorio
Z280 Inmunización no realizada por De ser el caso
contraindicación
Medicamentos:
CÓDIGO MEDICAMENTO
06111 Tetraciclina
03576 Fitomenadiona
Procedimientos:
CÓDIGO MEDICAMENTO OBSERVACIÓN
90471 Inmunizaciones Si aplica
99403 Consejería Nutricional Obligatorio
86599 Grupo Sanguíneo y Factor RH Obligatorio
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 050 - ATENCIÓN INMEDIATA DEL RN NORMAL

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
ITINERANTE
R: NRUS
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 E 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

FECHA DE
NACIMIENTO 1 1 0 1 2 0 1 7 NACIMIENTO =
FECHA DE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 INGRESO
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 1 0 1 2 0 1 7
:
1 2 0 1 2 0 1 7 8 15 050 DE ALTA 1 2 0 1 2 0 1 7

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID
GESTANTE Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO No grabar ANTINEUMOC
si falta el
CPN (N°)
EDAD GEST RN
40 CRED N° PAB (cm )
EVALUACIÓN ítem excepto:
(SEM) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
a) "Peso (Kg)” <
GEST
R.N. PREMATURO NO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS (menor) dePARA
2.5LAKgEDAD
SI NO
APGAR 1° 9 5° 9 BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
b) "Peso (Kg)” <
ALTURA VACAM
NO SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)(menor) de 2.5 Kg y/o
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV el segundoOTRA

diagnóstico
VACUNA
NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 NACIDO VIVO UNICO P D R Z37.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO/ ENFERMERA APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado

03576 FITOMENADIONA INY 10mg/mL 1 1 1
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG OFT 1% 1 1 1

16570 GUANTES QUIRURGICOS N°7 1 1 1
25287 SONDA NASOGASTRICA N°18 1 1 1
10554 CLAMP 1 1 1
15286 BRAZALETE PEDIATRICO 1 1 1

86899 GRUPO Y FACTOR RH 1 1 1
90471 INMUNIZACIONES 2 2 1
90782 INYECCION TERAPEUTICA 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ENFERMERA ASEGURADO
/ MEDICO APODERADO
APODERADO

PRESTACIÓN 054
ATENCION DE PARTO
Rango Edades : 09 años a 60 años 11 meses 29 días

Topes : 1 x día- 1 x mes -2 x año
Registrar : Fecha de Parto
DNI/CNV del RN
Actividades Preventivas Obligatorias: Peso, Talla, Presión arterial, Edad

gestacional, Altura uterina, Clampaje del cordón umbilical.
Destino : Citado, Contrarreferido
Diagnósticos:
CIE-10 DIAGNOSTICO
Parto único espontaneo presentación cefálica o
0800
de vértice
Procedimientos:

85013 Hematocrito o
Consignar los resultados en FUA.
85018 Hemoglobina
86592 VDRL
59409 Parto Vaginal Consignar los procedimientos en
90780 Venoclisis FUA.
90782 Inyectable intramuscular
Insumos:
CODIGO INSUMOS
10148 Aguja Hipodérmica descartable N°20g x 1”
10467 Cateter intravenoso (ABOCATT) N°18
10929 Equipo de Venoclisis
11368 Jeringa descartable 10ml ca 21g x 11/2
11370 Jeringa descartable 5ml ca 21 g 11/2
16571 Guantes quirúrgicos estéril N°7 ½
12019 Catgut crómica 2/0 ca ½ redonda 40mmx70mm
12490 Termómetro oral
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 054. ATENCION DE PARTO
EDAD: 9 A 60 AÑOS


LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

x 2: AFILIACIÓN DIRECTA
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
NÚMERO
INSTITUCIÓN
OTROS
IDENTIDAD R: NRUS
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
FECHA DE FLORES BARRIENTOS

PARTO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIBEL ANA
PARTO / FECHA DE 0 5 0 8 2 0 1 7 11436
FEMENINO
X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
GESTANTE
X FECHA DE
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA
DE LA ATENCIÓN DE
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. ATENCION
CÓD. =
PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
PRESTA. FECHA DE
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO 0 4 0 8 2 0 1 7
:
0 6 0 8 2 0 1 7 2 30 054 8 2 0 1 7
DE ALTA 0 6 0
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM
SPR
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
PUERP (N°) SI/NO CASA MAT.
RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
10
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
PARTO UNICO ESPONTANEO PRESENTACION CEFALICA

1 P D R 080.0 D R
O DE VERTICE
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO APODERADO
OBSTETRA
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
04390 LIDOCAINA S/E(SIN PRESERVANTES) INY 2% 20ML. 1 1 1
05253 OXITOCINA INY 10UI/1ML. 2 2 1
05873 SODIO CLORURO FCO 0.9%X1L 2 2 1
05335 PARACETAMOL TAB 500MG 10 10 1
10148 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N°20GX1" 02 02 1
10467 CATETER INTRAVENOSO (ABOCATT) N°18 01 01 1
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 01 01 1
11368 JERINGA DESCARTABLE 10ML CA 21GX11/2 02 02 1
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CA 21GX11/2 02 02 1
16571 GUANTES QUIRURGICOS ESTERILES N°7 1/2(PAR) 05 05 1
12019 CATGUT CROMICO 2/0 CA 1/2 REDONDA 40 MMX70MM 02 02 1

85013 HEMATOCRITO(HTO) 01 01 1
85018 HEMOGLOBINA(HB) 01 01 1 10
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART) 01 01 1

VALOR
Hb
N°
TICKET
59409 PARTO VAGINAL 01 01 1
90780 VENOCLISIS 01 01 1
90782 INYECTABLE INTRAMUSCULAR 01 01 1
OBSERVACIONES
FIRMA
FARMACIA, MEDICO y/o ASEGURADO
OBSTETRA APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio NOMBRES Y APELLIDOS

PRESTACION 056
CONSULTA EXTERNA
Personal : Médico.
Topes : 1/día.
Actividades Preventivas: Peso, Talla, PA (> de 18 años).
Gestantes : Fecha probable de parto y edad gestacional.
Lugar : Intramural
Destino : Citado, Alta, Referido, Contrarreferido.
Diagnósticos : Diagnóstico de acuerdo a evaluación médica con CIE10.
 En caso de solicitar Tamizaje para daños No Transmisibles con el “Dx Z13.8
EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA OTRAS ENFERMEDADES Y
TRANSTORNOS ESPECIFICADOS” se debe registrar: IMC, PAB. Se realiza en
pacientes de 15 a 120 años de edad.
 En caso de Tuberculosis debe de acuerdo a evaluación y criterio médico.
CIE 10 DIAGNOSTICO
A150 Tuberculosis del pulmón, confirmada por hallazgo microscópico del

bacilo tuberculoso en esputo, con
A157 Tuberculosis respiratoria primaria, confirmada bacteriológica e
histológicamente
A159 Tuberculosis respiratoria no especificada, confirmada bacteriológica
e histológicamente
A160 Tuberculosis del pulmón, con examen bacteriológico e histológico
negativos
A156 Pleuresía tuberculosa, confirmada bacteriológica e histológicamente
A163 Tuberculosis de ganglios linfáticos intratorácicos, sin mención de
confirmación bacteriológica o histológica.
A164 Tuberculosis de laringe, tráquea y bronquios, sin mención de
confirmación bacteriológica o histológica.
A165 Pleuresía tuberculosa, sin mención de confirmación bacteriológica o
histológica
A168 Otras tuberculosis respiratorias, sin mención de confirmación
A178 TBC del sistema nervioso
A170 Meningitis tuberculosa (g01*)
A171 Tuberculoma meníngeo (g07*)
A178 Otras tuberculosis del sistema nervioso
A179 Tuberculosis del sistema nervioso, no especificada (g99.8*)
A188 TBC de otros órganos
A180 Tuberculosis de huesos y articulaciones
A181 Tuberculosis del aparato genitourinario
A182 Linfadenopatía periférica tuberculosa
A183 Tuberculosis de los intestinos, el peritoneo y los ganglios

mesentéricos
A184 Tuberculosis de la piel y el tejido subcutáneo
A185 Tuberculosis del ojo
A186 Tuberculosis del oído
A187 Tuberculosis de glándulas suprarrenales (e35.1*)
A188 Tuberculosis de otros órganos especificados
A19 TBC miliar
A190 Tuberculosis miliar aguda de un solo sitio especificado
A191 Tuberculosis miliar aguda de sitios múltiples
A192 Tuberculosis miliar aguda, no especificada
A198 Otras tuberculosis miliares
A199 Tuberculosis miliar, sin otra especificación
Anotaciones:
 Registrar Obligatoriamente los siguientes exámenes para el diagnóstico Z13.8 :
Examen de pesquisa especial para otras enfermedades y transtornos
especificados
82947 Dosaje de glucosa
Perfil lipídico (colesterol y
80061 triglicéridos)
 Registrar Obligatoriamente los siguientes exámenes para el diagnóstico de
paciente con DX tuberculosis que inicia tratamiento.
85031 Hemograma
82947 Glicemia
82565 Creatinina
80076 Perfil hepático
86702 HIV anticuerpos
Detección de embarazo( mujer
84702
edad fértil)
 Toda atención debe llevar medicamento y/o procedimiento

Se exceptúan los diagnósticos:
 B159 : Hepatitis aguda tipo A.
 J00 : Resfrío Común.
 Los diagnósticos Z350 al Z359 : Supervisión de embarazo de alto riesgo (se
debe registrar segundo Dx para la prescripción de los medicamentos y/o
procedimientos).
CIE 10 DIAGNOSTICO
Z350 Supervisión de embarazo con historia de esterilidad
Z351 Supervisión de embarazo con historia de aborto
Supervisión de embarazo con otro riesgo en la historia obstétrica o
Z352 reproductiva
Supervisión de embarazo con historia de insuficiente atención
Z353 prenatal
Z354 Supervisión de embarazo con gran multiparidad
Z355 Supervisión de primigesta añosa
Z356 Supervisión de primigesta muy joven
Supervisión de embarazo de alto riesgo debido a problemas
Z357 sociales
Z358 Supervisión de otros embarazos de alto riesgo
Z359 Supervisión de embarazo de alto riesgo, sin otra especificación
 No puede ir un Dx Sindrómico solo (R00 al R99), este debe ir acompañado de
otro Diagnostico. Por ejemplo:
o Medicamento:
*El medicamento va para el diagnóstico Definitivo.
-
 No pueden ir los siguientes Diagnósticos: Z00.0, Z00.6, Z00.8, Z04.3, Z57.0 -
Z57.9
CIE 10 DIAGNOSTICO
Z00.0 Examen médico general
Examen para comparación y control normales en programa de
Z00.6
investigación clínica
z00.8 Otros exámenes generales
Z04.3 Examen y observación consecutivos a otro accidente
Z57.0 Exposición ocupacional al ruido
Z57.1 Exposición ocupacional la radiación
Z57.2 Exposición ocupacional al polvo
Z57.3 Exposición ocupacional a otro contaminante del aire
Z57.4 Exposición ocupacional a agentes tóxicos en agricultura
Z57.5 Exposición ocupacional a agentes tóxicos en otras industrias
Z57.6 Exposición ocupacional a temperatura extrema
Z57.7 Exposición ocupacional a la vibración
Z57.8 Exposición ocupacional a otros factores de riesgo
Z57.9 Exposición ocupacional a factores de riesgo no especificado
 No pueden ir solos los siguientes Diagnósticos: Z35.3, Z35.7, Z35.8, Z35.9,
Z001.
CIE 10 DIAGNOSTICO
Z001 Control de salud de rutina del niño
 El tratamiento debe de ser completo.

 No se puede generar 056 y 062 (emergencia) con el mismo diagnóstico, el
mismo día.
 Se pueden prescribir jeringas para la medición de los jarabes.
 Se pueden prescribir jarabes hasta los 12 años.
Debe haber concordancia en el registro: Código de prestación CIE 10, Diagnóstico y
tratamiento
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 056 - CONSULTA EXTERNA

00006228
LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA Nombre del Centro que realiza la
A4566 7868767
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA referencia

IDENTIDAD OTROS
1 40484496 80 2D 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
SI ES GESTANTE
REGISTRA FPP.
SI ES PUERPERA MARIBEL ANA
REGISTRAR FECHA DE
SEXO PARTO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 5 2 30 056 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO Si el paciente es
Monto S/. Monto S/. contrareferido o
necesita ser referido
REFERIDO
CONTRA
a un centro deCORTE
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
mayor complejidad
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 RINOFARINGITIS P D R J00.X D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
SI ES NECESARIO DE
ACUERDO AL
DIAGNOSTICO


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
FARMACIA
APODERADO
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 056 - CONSULTA EXTERNA (TUBERCULOSIS)
080 16 2544234 INIC. PRIM. SEC. EDAD: 0 A 120 AÑOSTURNO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
2: AFILIACIÓN DIRECTA Nombre del Centro que realiza la
A4566 7868767
OFERTA FLEXIBLE E: AFILIACIÓN TEMPORAL EMERGENCIA referencia
R: NRUS DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
8 15 056 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL
EMERGENCIA
Si el paciente FALLECIDO
RREFERIDO es ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: contrareferido o

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE necesita ser referido a DE REFER / CONTRARR.
N° HOJA
un centro de mayor
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS complejidad
VACUNAS N° DE DOSIS

(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA PAT. SR IPV OTRA VACUNA
SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 ( Diagnostico De TBC según Corresponda la evaluacion Medica ) P D R Del CIE A150-A199 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED

RESULTADO DE
HEMOGLOBINA
OBLIGATORIO
85031 HEMOGRAMA 1 1 1
82565 CREATININA 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1
80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO 1 1 1
86701 DETECCION ANTIGENO HIV 1 1 1 SOLO A MUJERES
81025 PREGNOSTICON 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 056 - CONSULTA EXTERNA (DAÑO NO TRANSMISBLE)
080 17 2544234 EDAD: 15 A 120 AÑOS


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
2: AFILIACIÓN DIRECTA A4566 7868767
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
8 15 056 DE ALTA
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL Si el paciente
CONTRA
RREFERIDO
es
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
contrareferido o
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
necesita ser referido a
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
un centro de mayor
complejidad

(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA OTRAS ENFERMEDADES Y TRANSTORNOS ESPECIFICADOS P D R Z13.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS



82947 DOSAJE DE GLUCOSA 1 1 1
80061 P'ERFIL LIPIDICO 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
PRESTACIÓN 056
CONSULTA EXTERNA (ODONTOLOGÍA)
Personal : Médico u Odontólogo
Rango Edades : 0 días a 120 años
Topes : 1/día
Actividades Preventivas: Peso, Talla, PA (≥ 18años)
Gestante : Fecha probable de parto, edad gestacional
Destino : Citado, Alta, Referido, Contrarreferido
Diagnósticos : Diagnostico Patológico según CIE10
Ejem:
CIE 10 DIAGNOSTICO
K040 Pulpitis
K041 Necrosis de la pulpa dentaria
K047 Absceso periapical
Otro Diagnostico Patológico CIE10
Anotaciones:
 Toda atención debe llevar medicamento y/o procedimiento

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 056 - CONSULTA EXTERNA (ODONTOLOGÍA)
EDAD: DE 0 A 120 AÑOS
080 17 2544234 INIC. PRIM. TOPE:
SEC. 1 X DÍA TURNO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

EMERGENCIA
DEL ASEGURADO
9:/SIS
USUARIO
INDEPENDIENTE
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

SI ES GESTANTEREATEGUI SIFUENTES
REGISTRA FPP.
SI ES PUERPERA
DE PARTO
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
8 15 056 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Mayor de 18

(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PULPITIS P D R K04.0 D R
2 NECROSIS DE LA PULPA DENTARIA P D R K04.1 D R
3 ABSCESO PERIAPICAL P D R K04.7 D R
4 P D R D R
5
Diagnosticos según P D R D R
criterio del Odontólogo.
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

43062578 FELIZ GARCIA ROJAS 21158
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
ODONTÓLOGO

SE DEBE INDICAR MEDICACIÓN

POR DIAGNOSTICO SEGUN
CRITERIO MEDICO.



N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
FARMACIA APODERADO
APODERADO
PRESTACIÓN 057
OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL SIMPLE
Topes : 1/día

Gestante : Registrar Fecha Probable de Parto y Edad Gestacional
Puérpera : Registrar Fecha de Parto
Destino : Alta, Citado
Diagnósticos:
CIE - 10 DIAGNOSTICO
K020 Caries de esmalte
K021 Caries de la dentina
Medicamentos

Se registra si fuera
04394 Lidocaina clorhidrato + Epinefrina
necesario.
Procedimientos:

Procedimiento
41720 Tratamiento Restaurador
obligatorio
Insumos:

16570 Guantes Quirúrgico
20606 Amalgama Se registra según criterio
11768 Resina profesional.
26414 Ionomero
15047 Aguja Dental Larga
30818 Aguja Dental Corta
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 057 - OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL SIMPLE
d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO EDAD: DE 0 A 120 AÑOSCÓDIGO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
080 17 2544234 INIC. PRIM. SEC.

TOPE: 1 X DÍA TURNO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

EMERGENCIA
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

REGISTRA FPP.
SI ES PUERPERAPRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

DE PARTO
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 7 8 0 057 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES DE ESMALTE P D R K02.0 D R
2 CARIES DE LA DENTINA P D R K02.1 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
ODONTÓLOGO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI
Se registra si
fuera necesario
29448 Guantes descartables UNID 1 1 1

16570 Guantes Quirúrgico UNID 1 1 1
20606 Amalgama P 1 1 1 Se registra según

11768 Resina P 1 1 1 criterio profesional.
26414 Ionomero P 1 1 1
15047 Aguja Dental Larga UNID 1 1 1
30818 Aguja Dental Corta UNID 1 1 1


N°
TICKET
41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR 1 1 1
Registro
Obligatorio
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
ODONTÓLOGO Y
APODERADO
FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio

PRESTACIÓN 058
OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL COMPUESTA
Topes : 1/día

Gestante : Registrar Fecha Probable de Parto y Edad Gestacional
Destino : Citado - Alta
Diagnósticos:
K020 Caries de esmalte
K021 Caries de la dentina
Procedimientos:

41720 Tratamiento Restaurador Procedimiento obligatorio
Insumos:

16570 Guantes Quirúrgico
20606 Amalgama Se registra según
11768 Resina criterio profesional.
26414 Ionomero
15047 Aguja Dental Larga
30818 Aguja Dental Corta
Medicamentos

Se registra si fuera
04394 Lidocaina clorhidrato + Epidefrina
necesario.
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 058 - OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL COMPUESTA
d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO EDAD: DE 0 A 120 AÑOS CÓDIGO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
080 17 2544234 INIC. PRIM.

TOPE: 1 X DÍA
SEC. TURNO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

EMERGENCIA
9: SIS
/ USUARIO
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

SI ES PUERPERA
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
1215
NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 1 2 0 1 7 8 50 058 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES DE ESMALTE P D R K02.0 D R
2 CARIES DE LA DENTINA P D R K02.1 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
ODONTÓLOGO APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
PRESTACIÓN 059
EXTRACCIÓN DENTAL (EXODONCIA)

Topes : 1/día
Gestante : Registrar fecha probable de parto y edad gestacional
Diagnósticos:

K041 Necrosis de la pulpa dentaria
K006 Alteraciones en la erupción dentaria
K083 Raíz dental retenida A criterio del
profesional
Otros diagnósticos
Procedimientos:

41708 Extracción Dental Procedimiento obligatorio
Insumos:

16570 Guantes Quirúrgico Insumo obligatorio
15047 Aguja Dental Larga Insumo obligatorio
38018 Aguja Dental Corta cualquiera de ellos
Medicamentos:

04394 Anestesia dental Medicamento obligatorio
TAB 4034
Ibuprofeno
JBE 4024
TAB 5335 Registrar algún medicamento
Paracetamol
JBE 5309 obligatorio según criterio
TAB 8008 profesional
Amoxicilina*
JBE 794
Otros Medicamentos
*Tratamiento con Antibiótico debe ser completo (mayor o igual a 5 días)
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 059 - EXTRACCIÓN DENTAL (EXODONCIA)
d e S a lu d

EDAD: DE 0 A 120 AÑOS CÓDIGO
080 17 2544234 INIC. PRIM.

TOPE:
SEC.
1 X DÍA TURNO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

EMERGENCIA
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

REGISTRA FPP.
SI ES PUERPERA
DE PARTO
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 0 1 2 0 1 7 8 10 059 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 NECROSIS DE LA PULPA DENTARIA P D R K04.1 D R
2 ALTERACIONES EN LA ERUPCIÓN DENTARIA P D R K00.6 D R
3 RAIZ DENTAL RETENIDA P D R K08.3 D R
4 OTROS DIAGNOSTICOS CIE10 P D R D R
5 Diagnosticos P según
D R D R
6 criterio del Odontólogo.

P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
ODONTÓLOGO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
PRESTACIÓN 060
ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANA Y PERIURBANA (VISITA DOMICILIARIA)
Personal : Todos los profesionales y técnicos
Topes : 1/día
Lugar de Atención : Extramural
Gestantes : Fecha probable de parto y edad gestacional
Inmunizaciones:
 Vacuna BCG, Vacuna DPT

 Vacuna Antipolio Inactivada inyectable (IPV)
 Vacuna Antipolio Oral (APO), Vacuna Sarampión y Rubeola (SR)
 Vacuna contra Sarampión
 Paperas y Rubéola (SPR)
 Vacuna contra la Hepatitis B en recién nacidos (HVB)
 Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores de 5 años
 Vacuna Haemophilus Influenzae tipo B (HIB)
 Vacuna contra Rotavirus
 Vacuna Toxoide Diftotetano Pediátrico – DT
 Vacuna DT Adultos
 Vacuna Pentavalente
 Vacuna Anti Amarílica (AMA)
 Vacuna contra Neumococo
 Vacuna contra Influenza
 Vacuna contra el Virus de Papiloma Humano (VPH)
Destino : Ninguno
Diagnósticos:
Problemas relacionados con la necesidad
Z742
de Asistencia Domiciliaria
Procedimientos:
CODIGO PROCEDIMIENTO OBSERVACIÓN
90471 Inmunizaciones Si se aplica vacunas
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io 060 - ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANA Y PERIURBANA
d e S a lu d
(VISITA DOMICILIARIA)
NÚMERO DE FORMATO EDAD: DE 0 A 120 AÑOS
080 17 2544234 TOPE: 1 X DÍA



LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL
X REFERENCIA
E: AFILIACIÓN
TEMPORAL
9:/ SIS
USUARIO
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
SI ES GESTANTE
SI ES PUERPERA
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 7 8 15 060 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA

1
DOMICILIARIA
P D R Z74.2 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

44621689 TOLEDO ROJAS NATALIA 68215
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
REALIZADA POR TODOS LOS APODERADO
PROFESIONALES INCLUIDO EL
TECNICO DE ENFERMERIA APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED


N°
TICKET
90471 INMUNIZACIONES
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS
Registrar
procedimiento si se OBSERVACIONES
aplica vacunas.
ENFERMERA
(POR APLICACION DE VACUNA) FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
FIRMA DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA
VISITA
APODERADO

PRESTACION 061
ATENCION EN TOPICO
Personal : Médico, Enfermero, Técnico en enfermería.

Topes : No Tiene
Actividades Preventivas: No necesita.
Destino : Citado, Alta, Referido, Contrarreferido.
Diagnóstico : Diagnóstico Patológico con CIE10 (según indicado por profesional
de salud).
Anotaciones:
 debe tener apoyo al diagnóstico/procedimiento según corresponda.
Ejemplos:
10060 Incisión y drenaje de abscesos
13301 a Curación pequeña
13301 b Curación mediana
13301 c Curación grande
94640 Nebulización
90782 Inyectable IM
12001 Sutura simple <2.5 cm
12002 Sutura simple 2.5-<10 cm
12005 Sutura simple >10 cm
13302 Extracción de puntos
90784 Inyección EV
90782 Inyección IM
29700 Remoción de yeso
Aplicación de yeso corto de brazo o
29035 pierna
 NO REALIZAR con 062, 063, 064, 066, 067, 068 el mismo día, en el mismo
establecimiento.
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 061 ATENCION EN TOPICO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
ITINERANTE
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
8 15 061 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DIAGNOSTICO SEGÚN MEDICO TRATANTE P D R D R
2 D R
3 D R
4 D R
5 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO/ ENFERMERA/
TECNICO ENFERMERIA APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado




N°
TICKET
90782 Inyectable
DEBE TENER PROCEDIMIENTO
94640 Nebulizacion
29700 Remocion de Yeso
29035 Aplicación de yeso corto de brazo o pierna
90784 Inyeccion EV
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO/ ENFERMERA/ TECNICO ENFERMERIA
APODERADO
PRESTACION 062
ATENCION POR EMERGENCIA
Personal : Médico
Topes : 1/día
Actividades Preventivas: Peso, talla, presión arterial (≥ 18años)
Diagnósticos : Diagnostico patológico CIE10
Anotaciones:
 Debe tener medicamento y/o procedimiento.
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 062 ATENCION POR EMERGENCIA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
ITINERANTE
R: NRUS
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
VELASQUEZ SIFUENTES
SOLEDAD NADIA
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 0 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
8 15 062 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DIAGNOSTIO SEGÚN INDIQUE MEDICO TRATANTE P D R D R
2 D R
3 D R
4 D R
5 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

DEBE TENER MEDICINA Y/O INSUMO O APOYO AL

DIAGNOSTICO



N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
FARMACIA/ LABORATORIO APODERADO
APODERADO
PRESTACION 063
ATENCIÓN POR EMERGENCIA CON OBSERVACIÓN HASTA 24 HORAS
Personal : Médico
Topes : 1/día
Actividades Preventivas: Peso, talla, presión arterial (≥ 18años)
Diagnósticos : Diagnostico Patológico CIE10
Anotaciones:
 Debe tener medicamento y/o procedimiento.
 Fecha de atención debe ser igual a la fecha de alta
L I CA DEL P
B
PU E R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 063 ATENCION POR EMERGENCIA CON OBSERVACION
080 16 2544234 OBSERVACION DE 24 HORAS


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
ITINERANTE
R: NRUS
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO FECHA DE
NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 0 0 ATENCION
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2 = FECHA DE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 3 0 0 1 2 0 1 7
:
3 1 0 1 2 0 1 7 8 15 063 DE ALTA 3 1 0 1 2 0 1 7

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DE ACUERDO A CRITERIO MEDICO P D R D R
2 D R
3 D R
4 D R
5 D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

DEBE IR MEDICAMENTO Y/O INSUMO

O APOYO AL DIAGNOSTICO



N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO/ FARMACIA
APODERADO

PRESTACION 071
APOYO AL DIAGNOSTICO: TBC
Personal : Tecnólogo médico.

Rango Edades : 0 años a 120 años.
Topes : Ninguno.
Gestantes : Colocar fecha probable de parto y edad gestacional.
Puérpera : Colocar Fecha de parto.
Lugar : Intramural
Destino : Citado, Contrarreferencia.
Diagnóstico:
Z 017 Examen de laboratorio Diagnóstico obligatorio
Procedimientos: Exámenes Solicitados Obligatoriamente

CODIGO PROCEDIMIENTOS
85031 Hemograma
82947 Glucosa basal
82565 Creatinina
80076 Perfil hepático
86701 HIV-1 anticuerpos
84702 Hormona Gonadotropina coriónica
81025 PREGNOSTICON
Adicionales: No olvidar consignar los datos de referencia y contrarreferencia (si

aplica).
L I CA DEL P
B
PU E R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 071 - APOYO AL DIAGNOSTICO
080 16 2544234 INIC. PRIM. EDAD: 0 A 120 AÑOS

SEC. TURNO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
2: AFILIACIÓN DIRECTA A4566 7868767
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
8 15 071 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
Si el paciente es
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
contrareferido
SEPELIO
o
ATENCIÓN necesita ser referido a
Monto S/. Monto S/.
NATIMUERTO
un centro de mayor
OBITO OTRO

complejidad
REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z01.7 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TECNOLOGO MEDICO/
BIOLOGO APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado


RESULTADO DE
HEMOGLOBINA
OBLIGATORIO
85031 HEMOGRAMA 1 1 1
82565 CREATININA 1 1 1
82947 GLUCOSA BASAL 1 1
80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO 1 1 1
86701 HIV-1, ANTICUERPOS 1 1 1 SOLO A MUJERES
81025 PREGNOSTICON (TEST DE EMBARAZO EN ORINA) 1 1 1
84702 HORMONA GONADOTROPINA CORIÓNICA CUANTI. 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TECNOLOGO MEDICO/ BIOLOGO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Laboratorio
PRESTACION 071
2DA BATERIA DE GESTANTE o APOYO AL DIAGNOSTICO
Personal : Tecnólogo Medico, Biólogo

Topes : Ninguno
Actividades Preventivas: Edad gestacional, Fecha probable de parto.
Destino : Citado, Contra referido
Diagnósticos:
CIE-10 DIAGNOSTICO
Z017 Examen de laboratorio
Procedimientos:

Consignar resultados
85018 Hemoglobina
obligatoriamente
82947b Glucosa
81005 Examen de Orina
86592 VDRL
86701 HIV 1, anticuerpo
86703 HIV prueba rápida
Anotación:
 Se usará esta prestación para los exámenes de laboratorio de las gestantes en
el III Trimestre (después de las 28 semanas).
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 071 2DA BATERIA DE GESTANTE
80 17 2187822 EDAD: GESTANTE DE 9 A 60 AÑOS


00006228 NOMBRE DE LABORATORIO QUE PROCESA LA MUESTRA

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA C.S. UTM
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA (C.S. QUE ENVIA LA MUESTRA)

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS 2: AFILIACIÓN DIRECTA
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
NÚMERO
INSTITUCIÓN
OTROS
IDENTIDAD 9: SIS INDEPENDIENTE
1 40484496 80 2 40484496 COD. R: NRUS
SEGURO
FLORES BARRIENTOS
FECHA PROBABLE
DE PARTO
MARIBEL ANA
PARTO / FECHA DE 3 0 1 2 2 0 1 7 11436
FEMENINO X PARTO
SOLO EN
NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0 GESTANTES
FECHA DE DEL III TTE
(Después de
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA
las 28ss) AÑO
MES
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 7 2 30 071 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA x TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA
x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

32 R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z01.7 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
BIOLOGO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
Colocar de manera
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO obligatoria
NOMBRE el resultado de
IND EJE DX RES
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12 Hemoglobina.

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1
PBA DE SIFILIS CUALITATIVA VDRL-

86592 1 1 1
RPR
VALOR
86701 HIV-1, ANTICUERPO 1 1 1
Hb
82947b GLUCOSA 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO

BIOLOGO
APODERADO
PRESTACION 071
APOYO AL DIAGNOSTICO
Personal : Médico ecografista.

Topes : Ninguno.
Gestantes : Colocar fecha probable de parto y edad gestacional.
Lugar : Intramural
Destino : Citado, Contrarreferencia.
Diagnóstico:
Según patología CIE 10
Procedimientos: Exámenes Solicitados Obligatoriamente, según corresponda.
Adicionales: No olvidar consignar los datos de referencia y contrarreferencia (si

aplica).
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is t e r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 071 - APOYO AL DIAGNOSTICO (ECOGRAFIA MEDICA)
080 16 2544234 INIC. PRIM. SEC. EDAD: 0 A 120 AÑOSTURNO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
2: AFILIACIÓN DIRECTA Nombre del Centro que realiza la
A4566 7868767
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
8 15 071 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 COLECISTITIS P D R K819 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO ECOGRAFISTA APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado



76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL 1 1 1 1
PREGNOSTICON 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
SELLO Y FIRMA MEDICO APODERADO
ECOGRAFISTA
APODERADO
PRESTACIÓN 112
SEPELIO PARA NATIMUERTOS
Personal : Jefe del establecimiento de salud
Rango Edades : Óbito o Natimuerto > de 28 semanas de edad gestacional
Actividades Preventivas : Ninguno
Concepto Prestacional : Sepelio
Fecha de Atención : Fecha de Fallecimiento
Diagnósticos : Según diagnóstico médico

TOPES MONETARIOS DE LAS PRESTACIONES POR SEPELIO.
TOPES
CODIGO PRESTACION OBSERVACIÓN
(S/.)
No permitir grabar
112 Sepelio para Natimuerto 350 si sobrepasa el
Tope
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 112 - SEPELIO DE NATIMUERTOS
d e S a lu d
Obito
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA o Natimuerto (> de 28 semanas
NÚMERO DE FORMATO de edad gestacional)
Edad: DE
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS deSALUD
9 a 60 años (FUA en relación a la
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS madre)
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA 2: AFILIACIÓN DIRECTA

IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
FEMENINO
PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

0 7 0 2 2 0 1 7
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 LAS FECHAS
NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2 DEBEN SER
FECHA DE
0 7 0 2 2 0 1 7 IGUALES
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
SEGUN ESCENARIO
0 7 0 2 2 0 1 7 112 ESCOGER UNA
DE ALTA

OPCION
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGÚN DIAGNOSTICO MEDICO P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
FIRMA DEL JEFE DEL APODERADO
EE.SS APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

PRESTACIÓN 113
SEPELIO PARA NIÑAS/OS
Personal : Jefe del establecimiento de salud
Rango Edades : De 29 días hasta 11 años 11 meses 29 días
Topes : Ninguno
Concepto Prestacional: Sepelio
Destino : Ninguno
TOPES
(S/.)
No permitir
grabar si
113 Sepelio para Niños 700
sobrepasa el
Tope
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 113 - SEPELIO PARA NIÑAS/OS
d e S a lu d

EDAD: De 29 días hasta los 11 años
080 17 2544234 INIC. PRIM. SEC.
11 meses y 29 diasTURNO

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

E: AFILIACIÓN
DEL ASEGURADO / USUARIO TEMPORAL
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
FECHA DE LAS FECHAS DEBEN
SER IGUALES
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
113 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
NATIMUERTO OBITO OTRO X
REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
EE.SS
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

PRESTACIÓN 114
SEPELIO PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS
Personal : Jefe del establecimiento
Rango Edades : De 12 años a más.
Destino : Ninguno
TOPES
(S/.)
No permitir
Sepelio para grabar si
114 1000
Adolescentes y Adultos sobrepasa el
Tope
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 114 - SEPELIO PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS
d e S a lu d

080 17 2544234 EDAD: DE 12 A MÁS AÑOS


LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

E: AFILIACIÓN
DEL ASEGURADO / USUARIOTEMPORAL
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
114 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
NATIMUERTO OBITO OTRO X
REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
EE.SS APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

PRESTACIÓN 116
SEPELIO PARA RECIÉN NACIDOS
Personal : Jefe del establecimiento
Rango Edades : 0 a 28 días, Recién Nacido (< de 29 días)
Destino : Ninguno
TOPES
(S/.)
No permitir grabar
Sepelio para Recién
116 350 si sobrepasa el
Nacido
Tope
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 116 - SEPELIO PARA RECIÉN NACIDOS
d e S a lu d

EDAD: 0 a 28 días RN (< de
080 17 2544234 INIC. PRIM. SEC. 29 días) TURNO
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

E: /AFILIACIÓN
DEL ASEGURADO USUARIO TEMPORAL
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO
LAS FECHAS DEBEN
FECHA DE SER IGUALES
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
116 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
DIRECTA
Monto S/. Monto S/.
X
REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
EE.SS APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

PRESTACIÓN 117
TRASLADO DE EMERGENCIA
Personal : Médico
Topes : 1/día
Actividades Preventivas: Ninguno (en caso de gestantes o puérperas consignar

según corresponda: Salud Materna, fecha probable de parto, presión)
Destino : Emergencia, Referido, Contra referido, Fallecido
Med. / insumos : Según Criterio Médico para soporte de vida del paciente
Diagnósticos : Según Criterio Médico

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 117 - TRASLADO DE EMERGENCIA
d e S a lu d

TOPE: 1 X DÍA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE x 2: AFILIACIÓN DIRECTA

EMERGENCIA
9: /SIS
USUARIO
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
117 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
DIRECTA
Nº Autorización
Monto S/.
Nº Autorización
Monto S/.
TRASLADO
x NATIMUERTO OBITO OTRO

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA x EXTERNA DIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 Diagnostico según criterio P D R D R
5
Medíco P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MÉDICO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
PRESTACION 118
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
EN NIÑOS Y NIÑAS DE 5 A 9 AÑOS
5 a 9 años 5 (1 por año) 5a, 6a, 7a, 8a y 9 años
Actividades Preventivas Obligatorias: Peso, Talla, N° CRED, Índice de masa

corporal (IMC), perímetro abdominal (PAB).
Extramural
Destino : Alta
Diagnósticos:
Z001 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Niño Normal
Z918
*Se empleara este diagnóstico también en casos Diagnósticos
de anemia patológicos
Desnutrición Proteico calórica Moderada relacionados con
E440
(Delgadez) el Peso. Elegir
Desnutrición proteico calórica severa no solo uno
E43X
especificada (Delgadez severa)
Obesidad debida a exceso de calorías
E660
(Sobrepeso)
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Diagnósticos
E45X
Proteico calórica (Talla baja) patológicos
relacionados con
E344 Estatura alta Constitucional (Talla alta) la talla. Elegir
solo uno
Procedimientos:
85018 1 vez al año, es obligatorio

Hemoglobina
consignar el resultado
99403 Cuando se escribe (Si) en el campo
de Consejería Nutricional
87177 Parasitológico seriado Se puede solicitar una vez al año
8717c Test de Graham Se puede solicitar una vez al año
019: Procedimiento : 99173 Tamizaje de Agudeza Visual

Diagnóstico :
Anotación:
 Los niños(as) asegurados al SIS, reciben atenciones preventivas a nivel nacional
con FUA de manera gratuita.
A DEL
BL I C PE
PU R
118 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
NÚMERO DE FORMATO EDAD: 5 INSTITUCIÓN
a 9 años EDUCATIVA
11meses y 29 dias. CÓDIGO



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

E: AFILIACIÓN/ TEMPORAL
DEL ASEGURADO USUARIO
IDENTIDAD OTROS
1 61707518 80 2 61707518 COD. SEGURO
MARTINEZ ROMERO
CARLOS
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1024
NACIMIENTO 2 5 0 2 2 0 1 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
C ÓD . C Ó D . P R E S T A C IO N ( E S ) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 7 0 9 2 0 1 7 8 15 118 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO Colocar
PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER
SI o NO NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR
MENTAL HVB PENTAVAL ____________
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
2 si esGRUPO
patologico
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
10 P D R D R

44621689 PAMELA SANCHEZ PEZO 68215
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

CÓDIGO CÓD.
SISMED
SISMED
SEGUN
CALENDARIO Resultado de
VACUNAS
hemoglobina
obligatorio
VALOR
Hb
N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
APODERADO
SELLO ENFERMERA
APODERADO

A DEL
BL I C PE
PU R

E
U
R
M in is te r io
d e S a lu d
080 17 2544234 TOPE: 1xSEC.
INIC. PRIM. año SECCIÓN TURNO


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 61707518 80 2 61707518 COD. SEGURO
MARTINEZ ROMERO
CARLOS
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1024
NACIMIENTO 2 5 0 2 2 0 1 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN C ÓD . CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
P R EST A . ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 7 0 9 2 0 1 7 8 15 118 008, 019, 022 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO Colocar
VACAM SPR VPH
UTERINA SI o NO
NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________
CONTROL
si es GRUPO
patologico
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN

8 TALLA ALTA P D R E344
9 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298
10 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z010
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA
11 P D R Z133
TRANSTORNOS

44621689 GOMERO GONZALES AMPARO 68215
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
SEGUN
CALENDARIO Resultado de
VACUNAS
hemoglobina
obligatorio
9940119 CONSEJERIA SALUD MENTAL 1 1 11
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1 VALOR
Hb
N°
TICKET
OBSERVACIONES

ASEGURADO
APODERADO
SELLO ENFERMERA
APODERADO
PRESTACION 119
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Rango Edades : 10 años a 11 años 11 meses y 29 días
10 a 11 años 2 (1 por año) 10 años y11 años
Actividades Preventivas Obligatorias: Peso, Talla, N° CRED, IMC, PAB

Extramural
Destino : Alta
Diagnósticos:
Z001 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Niño Normal
Z918
*Se empleara este diagnóstico también en casos de Diagnósticos
anemia patológicos
E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) relacionados
con el Peso.
Desnutrición proteico calórica Severa, No Elegir solo uno
E43X
Especificada (Delgadez severa)
E660 Obesidad debida a exceso de calorías (Sobrepeso)
E45X Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico Diagnósticos
calórica (Talla baja) patológicos
relacionados
E344 Estatura alta Constitucional (Talla alta) con la talla.
Elegir solo uno
Procedimientos:

1 vez al año, es obligatorio consignar el
85018 Hemoglobina
resultado
Cuando se escribe (Si) en el campo de
Parasitológico seriado
87177 Se puede solicitar a partir del año
87172 Test de Graham Se puede solicitar a partir del año
019: Procedimiento : 99173 Tamizaje de Agudeza Visual

Diagnóstico :
Anotación:
 Considerar y registrar las atenciones anteriores del niño y niña en otros
A DEL
BL I C PE
PU R

E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d
EDAD: 10 a 11 años 11meses y 29 dias. CÓDIGO
080 17 2544234 TOPE:

INIC.
1x año
PRIM.SEC. SECCIÓN TURNO


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 61707518 80 2 61707518 COD. SEGURO
MARTINEZ ROMERO
CARLOS
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1024
NACIMIENTO 2 5 0 7 2 0 0 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
C ÓD . C Ó D . P R E S T A C IO N ( E S ) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 7 8 15 119 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
ALTURA BAJOColocar
VACAM SPR VPH
NACER NUTRICIONA L (N° DOSIS)
UTERINA SI o NO
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) si esGRUPO
patologico
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
9 P D R D R
10 P D R D R

44621689 VARGAS OSORIO DIANI 68215
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED
SISMED
00259 ALBENDAZOL FCO 250 mg/5ml
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg
04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml
04585 MEBENDAZOL TAB 100 Mg
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS

87172 TEST DE GRAHAM 1 1 1
VALOR
Hb
N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
APODERADO
SELLO ENFERMERA
APODERADO

A DEL
BL I C PE
PU R

E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d
NÚMERO DE FORMATO EDAD: 10 aINSTITUCIÓN EDUCATIVA
11 años 11meses y 29 dias. CÓDIGO
080 17 2544234 TOPE:

INIC.
1x añoSEC.
PRIM. SECCIÓN TURNO


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1024
NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 0 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 7 8 15 119 008, 019, 022 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
ALTURA BAJOColocar
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER
SI o NO NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________
CONTROL
N° FAMILIARES DE si esGRUPO
patologico
DE
PUERP (N°)
CASA MAT.
se coloca
RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z001 D R


8 TALLA ALTA P D R E344
9
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298
10 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z010
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS
11 P D R Z133
MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

44621689 LEYDI CONCHA CORDERO 68215
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED

120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS

87172 TEST DE GRAHAM 3 3 9
99207 TAMIZAJE DE SALUD MENTAL 1 1 11
VALOR
Hb
N°
TICKET
OBSERVACIONES

ASEGURADO
APODERADO
SELLO ENFERMERA
APODERADO
PRESTACIÓN 200
ATENCIÓN DE REHABILITACIÓN (POST FRACTURA Y/O POST ESGUINCE)
Personal : Tecnólogo médico / Técnico en fisioterapia.
Topes : 1/día
Gestante : Registrar fecha probable de parto y edad gestacional
Puérpera : Registrar fecha de parto
Diagnósticos:

Z50.1 Otras terapias físicas Diagnostico obligatorio
Procedimientos:
CÓDIGO PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTOS OBSERVACIÓN

Aplicación de agentes físicos
Hidroterapia
Parafina
Aplicación de agente Ultrasonido
físicos, energía térmica, Láser
97010
acústica, luminosa, Magnetoterapia
mecánica y eléctrica Ondas de Choque
Electroterapia
Terapia combinada
Electroacupuntura
Registrar al menos
Fototerapia,
96900 un Procedimiento
actinoterapia (luz UV)
obligatorio
Procedimiento Férulas y aditamentos,
terapéutico para Terapia ocupacional,
desarrollar fuerza y Entrenamiento protésico,
97110
resistencia al ejercicio, Ergonomia
arco de movimiento y Laborterapia,
flexibilidad Desarrollo fuerza y resistencia
Técnicas de terapia
97140 manual, vendaje
funcional
97780 Sesión de acupuntura

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 200 - ATENCIÓN DE REHABILITACIÓN (POST FRACTURA Y/O POST ESGUINCE)
d e S a lu d

080 17 2544234 INIC. PRIM. SEC.

TOPE: 1 X DÍA TURNO

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
REFERENCIA

EMERGENCIA
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

REGISTRA FPP.
SI ES PUERPERA
DE PARTO
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 5 0 2 2 0 1 7 8 20 200 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS TERAPIAS FÍSICAS P D R Z50.1 D R
2 P D R D R
3 Dx. Obligatorio P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TECNÓLOGO MEDICO Y/O
TÉCNICO EN FISIOTERAPIA.
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED


N°
TICKET
APLICACIÓN DE AGENTE FISICOS, ENERGIA TERMICA, ACUSTICA,

97010
LUMINOSA, MECANICA Y ELECTRICA
96900 FOTOTERAPIA, ACTINOTERAPIA (LUZ UV) Registro

Obligatorio al
PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO PARA DESARROLLAR FUERZA Y menos un
97110 RESISTENCIA AL EJERCICIO, ARCO DE MOVIMIENTO Y
FLEXIBILIDAD
procedimiento
97140 TECNICAS DE TERAPIA MANUAL, VENDAJE FUNCIONAL
97780 SESION DE ACUPUNTURA
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
TECNÓLOGO MEDICO Y/O APODERADO

TÉCNICO EN FISIOTERAPIA.
APODERADO

PRESTACIÓN 900
PRÓTESIS DENTAL REMOVIBLE
Personal : Cirujano dentista
Topes : 1 al día/ 2 cada 5 años
Actividades Preventivas: Peso, Talla, PA
Lugar : Intramural
Diagnósticos:

K000 Anodoncia
K080 Exfoliación de los dientes debido a causas sistémicas
K069 Trastorno no especificado de la encía y de la zona edéntula Diagnóstico según
Pérdida de dientes debida a accidente, extracción o enfermedad criterio

K081 odontológico
periodontal local
Trastorno de los dientes y de sus estructuras de sostén, no
K089
especificado
Procedimientos:
D5110 Prótesis dental maxilar completa

Registrar solo una
D5211 Prótesis maxilar parcial con base de acrílico
de ellas por día.
D5120 Prótesis dental mandibular completa
D5212 Prótesis mandibular parcial con base de acrílico

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud 900 - PRÓTESIS DENTAL REMOVIBLE
d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO EDAD:
INSTITUCIÓNDE 60 A 120 AÑOS
EDUCATIVA CÓDIGO
080 17 2544234 TOPE: 1/día - 2 cada 5 años


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

EMERGENCIA
9: SIS
/ USUARIO
IDENTIDAD OTROS
1 12457862 80 2 12457862 COD. SEGURO
REATEGUI RAMOS
CARLA CELESTE
FEMENINO X
PARTO

NACIMIENTO 2 7 0 5 1 9 5 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 1 2 0 1 7 8 50 900 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA x TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA
x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
Diagnostico según criterio
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO del Odontólogo. EGRESO
1 Anodoncia P D R K000 D R
2 Exfoliacion de los dientes debido a causas sistémicas P D R K080 D R
3 Trastorno no especificado de la encía y de la zona edéntula P D R K069 D R
Pérdida de dientes debida a accidente, extracción o

4 P D R K081 D R
enfermedad periodontal local
Trastorno de los dientes y de sus estructuras de sostén, no

5 P D R K089 D R
especificado
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

43062578 GARY GIANCARLO GARCIA DEXTRE 21158
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
CIRUJANO APODERADO
DENTISTA APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED


N°
TICKET
D5110 Prótesis dental maxilar completa

1 1
D5211 Prótesis maxilar parcial con base de acrílico
1 1 Registrar solo una de
D5120 Prótesis dental mandibular completa
1 1
ellas por día.
D5212 Prótesis mandibular parcial con base de acrílico
1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
CIRUJANO APODERADO
APODERADO

PRESTACION 902
ATENCION PRECONCEPCIONAL
Rango Edades : 18 a 45 años 11 meses 29 días
Topes : 1/día – 1/mes – 3/año a los 3 y 6 meses posterior.

Actividades Preventivas Obligatorias: Peso, Talla, Presión Arterial, Perímetro
Abdominal, Índice de Masa Corporal, Consejería Integral, Tamizaje de Salud Mental
Destino : Citado (en la primera consulta)
Alta (En el último control)
Diagnósticos:
CIE-10 DIAGNOSTICO
Z008 Otros exámenes generales
Medicamentos:
CODIGO MEDICAMENTO
00200 Ácido Fólico 0.5 mg
Procedimientos:

90471 Inmunizaciones De acuerdo a calendario
9940101 Consejería en Inmunizaciones
Consejería en Salud Sexual y
99401.04
Reproductiva
99401.05 Consejería en Hepatitis
99401.06 Consejería en ITS
99401.07 Consejería en TBC
Consignar si se realiza el
99401.08 Consejería en Control Vectorial
procedimiento.
99401.13 Consejería en Cáncer de Cérvix
99401.15 Consejería en Cáncer de Mama
99401.18 Consejería en Habilidades sociales
99401.19 Consejería en Salud Mental
85013 Hematocrito
88141.01 IVAA
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 902 ATENCION PRECONCEPCIONAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - EDAD:
FUA 18 a 45 años
SOLO EN EESS I-II NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
TOPES: 1xdía/ 1x mes / 3x año (A los 3 y 6 meses
ADSCRITA 80 17 2187822 posterior)


LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
MARIBEL ANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 7 2 30 902 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10
Eligir uno en caso
TIPO DE DX CIE - 10
1 0TROS EXAMENES GENERALES P D R Z008 D

de que
R
el
Tamizaje sea
patológico.
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO APODERADO
OBSTETRA APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED
SISMED
00200 ACIDO FÓLICO Tab 0,5 mg. 60 60 1

9940104 CONSEJERIA EN SALUD REPROD. 1 1 1

9940106 CONSEJERIA ITS 1 1 1
VERIIFICAR LISTADO DE
9940113 CONSEJERIA CANCER DE CERVIX 1 1 1 PRODECIMIENTOS RECONOCIDOS EN LA
9940115 CONSEJERIA CANCER DE MAMA PRESTACION SEGUN "MANUAL DEL
1 1 1
CORRECTO LLENADO DEL FUA -DIRESA
99401.01 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES 1 1 1 CALLAO" Y CONSIGNAR CUALQIUIERA DE
ELLOS
95013 HEMATOCRITO 1 1 1
CONSEJERIA EN
99401.19 1 1 1
HABILIDADESSOCIALES
SEGUN N°
TICKET
CALENDARIO
VACUNAS
OBSERVACIONES
ENFERMERA
FIRMA
ASEGURADO
FARMACIA, MEDICO y/o APODERADO
OBSTETRA
APODERADO
PRESTACION 903
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR
Personal : Personal de salud capacitado (Médico, Enfermera, Obstetra).

Rango Edades : 60 años a más.
Actividades Preventivas: Peso, talla, índice de masa corporal, perímetro abdominal,
presión arterial, Consejería Nutricional, Consejería Integral, Valoración clínica del
adulta mayor (VACAM).
Destino : Citado (EESS con laboratorio), Referencia, Apoyo al Dx (EESS sin
laboratorio)
Diagnósticos : Según corresponda
CIE 10 DIAGNÓSTICO
E440 Bajo Peso
Z000 Normal
E660 Sobrepeso
E669 Obesidad
Procedimientos: Debe haber registrado al menos un procedimiento y/o apoyo al

diagnóstico de acuerdo a lo realizado.
84153 Antígeno Prostático Específico (PSA)
87087 Uro cultivo y antibiograma
93000 Electrocardiograma
99401.04 Salud sexual reproductiva
99401.05 Consejería Hepatitis
99401.06 Consejería ITS
99401.07 Consejería TBC
99401.08 Consejería en control vectorial
99401.13 Consejería Cáncer Cérvix
99401.14 Consejería Cáncer gástrico
99401.15 Consejería Cáncer Mama
99401.16 Consejería Cáncer Próstata
99401.17 Consejería Cáncer Pulmón
99401.18 Habilidades Sociales
99401.20 Consejería VIH
8814101 IVAA
99386.01 Examen de mamas
99386.02 Tacto Rectal
82947b Glucosa
L I CA DEL P
903 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO

B
PU ER
E
U
R
M in is te rio
PERÚ Seguro Integral de Salud MAYOR
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
EDAD: 60 a 120 años
080 16 2544234 INIC.
TOPE:
PRIM. SEC.
1 AL DIA, 2 AL MES, 2 ALTURNO
AÑO
LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO

REATEGUI SIFUENTES
MIA BELEN
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 1 9 5 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
8 15 903 DE ALTA
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
EXAMEN MEDICO GENERAL
P D R Z00.0 D R
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA P D R E44.0 D R
4 TRANSTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO P D R F99.X D R
6 OTROS P D R D R
7 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
PERSONAL CAPACITADO QUE APODERADO
REALIZA LA ATENCION
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado


CONSIDERAR EXAMEN
DE LABORATORIO
ACORDE A SOLICITUD


84153 ANTIGENO PROSTATCIO ESPECIFICOP (pSA) 1 1 1 VERIIFICAR LISTADO DE
PRODECIMIENTOS RECONOCIDOS EN LA
9938601 EXAMEN DE MAMAS 1 1 1
PRESTACION SEGUN "MANUAL DEL
9938602 TACTO RECTAL 1 1 1 CORRECTO LLENADO DEL FUA -DIRESA
814101 IVAA 1 1 1 CALLAO" Y CONSIGNAR CUALQIUIERA DE
9940108 CONSEJERIA CANCER DE CERVIX 1 1 1 ELLOS
9940107 CONSEJERIA EN TBC 1 1 1
9940118 CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES 1 1 1
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1
SOLO SI SE REALIZA SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
SEGUN TICKET
CALENDARIO
VACUNAS
OBSERVACIONES
ENFERMERA
ASEGURADO
PERSONAL CAPACITADO QUE REALIZA LA APODERADO

ATENCION
APODERADO
PRESTACION 904
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO JOVEN
Personal : Personal capacitado (Médico, Enfermera, Obstetra)

Actividades Preventivas: Peso, talla, índice de masa corporal, perímetro abdominal,
presión arterial, consejería nutricional, consejería integral, evaluación integral.
Gestantes : Fecha probable de parto.
Destino : Citado (EESS con laboratorio), Referencia – Apoyo al Dx (EESS
sin laboratorio)
Diagnósticos:
CIE 10 DIAGNÓSTICO OBSERVACIÓN
E440 Bajo Peso
Z000 Normal De acuerdo
E660 Sobrepeso evaluación
E669 Obesidad
Procedimientos: Debe haber registrado al menos un procedimiento y/o apoyo al

diagnóstico de acuerdo a lo realizado.
84153 Antígeno Prostático Específico (PSA)
87087 Uro cultivo y antibiograma
93000 Electrocardiograma
99401.01 Consejería Inmunizaciones

99401.02 Consejería Lactancia Materna
Consejería Signos de alarma del embarazo,
99401.03
parto y puerperio
99401.04 Consejería Salud sexual reproductiva
99401.05 Consejería Hepatitis
99401.06 Consejería ITS
99401.07 Consejería TBC
99401.08 Consejería en control vectorial
99401.13 Consejería Cáncer Cérvix
99401.14 Consejería Cáncer gástrico
99401.15 Consejería Cáncer Mama
99401.16 Consejería Cáncer Próstata
99401.17 Consejería Cáncer Pulmón
99401.18 Consejería Habilidades Sociales
99401.20 Consejería VIH
87115 Basiloscopía BK
Perfil Lipídico( Colesterol total, HDL,LDL,VLDL,

80061
Triglicéridos y Lípidos Totales)
84478 Triglicéridos
82947 Glucosa Basal
82947B Glucosa( Tira reactiva)
81000 Examen de Orina (tira reactiva)
82540 Creatina
88141.01 IVAA
9938601 Examen de mamas
9938602 Tacto Rectal
L I CA DEL P
B
PU ER
E
U
R
M in is te rio
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud 904 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO JOVEN
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA " Atencion Integral del Joven y Adulto"
080 16 2544234 TOPE:

INIC. PRIM. SEC.
1 AL DIA, 2 AL MES, 2 TURNO
AL AÑO
EDAD: DE 18 A 59 AÑOS
LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 41955377 80 2 41955377 COD. SEGURO
MAREATEGUI URRELO
SOFIA INES
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 8 1 9 9 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 8 0 3 2 0 1 7 8 15 904 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
EXAMEN MEDICO GENERAL P D R Z00.0 D R
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA P D R E44.0 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
PERSONAL CAPACITADO QUE
REALIZA LA ATENCION
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS



814101 IVAA 1 1 1
9938601 EXAMEN DE MAMAS 1 1 1 VERIIFICAR LISTADO DE
PRODECIMIENTOS RECONOCIDOS EN LA
9938602 TACTO RECTAL 1 1 1
PRESTACION SEGUN "MANUAL DEL
9940120 CONSEJERIA VIH 1 1 1 CORRECTO LLENADO DEL FUA -DIRESA
9940104 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCT. 1 1 1 CALLAO" Y CONSIGNAR CUALQIUIERA DE
9940108 CONSEJERIA CANCER DE CERVIX 1 1 1 ELLOS
9940107 CONSEJERIA EN TBC 1 1 1
9940118 CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES 1 1 1
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1
SOLO SI SE REALIZA SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
SEGUN TICKET
CALENDARIO
VACUNAS
OBSERVACIONES
ENFERMERA
ASEGURADO
PERSONAL CAPACITADO QUE REALIZA LA APODERADO

ATENCION
APODERADO
PRESTACION 906
CONSULTA AMBULATORIA DE OTROS PROFESIONALES NO MEDICOS
Personal : Psicólogo - Nutricionista

Topes : 1/día
Actividades Preventivas:
Nutrición : Peso, Talla, IMC (>5 años), PAB (≥ 5 años), PA (≥ 18 años)
Psicología : Ninguno
Gestantes : Colocar fecha probable de parto (FPP), edad gestacional
Extramural
Destino : Citado - Alta
Diagnósticos : Según Patología CIE10
Procedimientos:
Nutrición
CODIGOS PROCEDIMIENTO
99209 Atención en nutrición
99403 Consejería nutricional
85013 Hematocrito
85018 Dosaje de hemoglobina
87177 Examen de parásitos y huevos por frotis directo (3 muestras)
Psicología
99207 Atención en Salud Mental

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PER Ú
M in is te r io 906 CONSULTA AMBULATORIA DE OTROS PROFESIONALES NO
d e S a lu d
MEDICOS
Actividades Edad FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
Preventivas < 5 años ≥ 5 años ≥ 15 años
IMC No Si Si
NÚMERO DE FORMATO Rango de Edad:
PAB No Si Si 80 17 2187822 0 a 120 años

PA No No Si

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
MARIBEL ANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 2 2 0 1 7 2 30 906 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
NOR. HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z001 D R
2 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO ADOLESCENTE P D R Z003 D R
3 EXAMEN PARA COMPARACIÓN Y CONTROL NORMALES EN PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA P D R Z006 D R
4 DIAGNOSTICO SEGÚN PATOLOGÍA CIE 10 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10 ESPECIALIDAD Nutricionista N° RNE EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
Resultado de
hemoglobina
obligatorioPOR IMÁGENES/ LABORATORIO
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
99209 ATENCION EN NUTRICION 1 1 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1
85013 HEMATOCRITO 1 1 1
EXAMEN DE PARASITOS Y HUEVOS POR
87177 1 1 1
FROTIS (3 MUESTRAS)

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
NUTRICIONISTA
APODERADO
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PER Ú
M in is te r io 906 CONSULTA AMBULATORIA DE OTROS PROFESIONALES NO
d e S a lu d
MEDICOS
NÚMERO DE FORMATO Rango de Edad:
80 17 2187822 INIC. PRIM.

0 a 120 años
SEC. SECCIÓN TURNO


LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
MARIBEL ANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 2 2 0 1 7 2 30 906 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DIAGNOSTICO SEGÚN PATOLOGÍA CIE 10 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD Psicologo N° RNE EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
PSICOLOGO APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED

99207 Atención en Salud Mental 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
PSICOLOGO
APODERADO
ANEXOS
VALORES NORMALES DE CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA Y NIVELES DE ANEMIA EN NIÑOS,

ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUERPERAS (HAS 1,000 msnm)
SIN ANEMIA SI
CON ANEMIA SEGÚN NIVELES DE
POBLACION HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINA (g/dL)
(g/dL)
NIÑOS HASTA LOS 6M
1° SEMANA DE VIDA ≤ 13.0 > 13.0

PREMATUROS 2° A 4° SEMANA DE VIDA ≤ 10.0 > 10.0
5° Y 8° SEMANA DE VIDA ≤ 8.0 > 8.0
< 2M < 13.5 13.5 - 18.5
NACIDOS A
TERMINO 2M - 6M CUMPLIDOS < 9.5 9.5 - 13.5
NIÑOS 6M - 11A
SEVERA MODERADA LEVE
6M - 5A < 7.0 7.0 - 9.9 10.0 -10.9 ≥ 11.0

5A - 11A < 8.0 8.0 - 10.9 11.0 - 11.4 ≥ 11.5
ADOLESCENTES
MUJERES Y VARONES 12A - 14A < 8.0 8.0 - 10.9 11.0 -11.9 ≥ 12.0
VARONES ≥15A < 8.0 8.0 - 10.9 11.0 - 12.9 ≥ 13.0
MUJERES ≥15A NO GESTANTES < 8.0 8.0 - 10.9 11.0 - 11.9 ≥ 12.0
GESTANTES Y PUERPERAS
GESTANTES ≥15A (*) < 7.0 7.0 - 9.9 10.0 -10.9 ≥ 11.0
PUERPERA < 8.0 8.0 - 10.9 11.0 - 11.9 ≥ 12.0
* En el segundo trimestre de embarazo, entre la semana 13 y 28, el diagnóstico de anemia es cuando

los valores de hemoglobina están por debajo de 10.5 g/dL.
CÓDIGOS DE DIAGNOSTICO DE ANEMIA
CODIGO CIE
X DIAGNOSTICO
D50.0 Anemia por deficiencia de hierro secundaria a pérdida de sangre (crónica)
D50.8 Otras anemias por deficiencia de hierro.
D50.9 Anemia por deficiencia de hierro sin otras especificaciones
D64.9 anemia de tipo no especificado
CONTENIDO DE HIERRO ELEMENTAL DE LOS PRODUCTOS FARMACEUTICOS EXISTENTES EN

PNUME
PRESENTACION PRODUCTO CONTENIDO DE HIERRO ELEMENTAL

SULFATO FERROSO 1 gota = 1.25 mg Hierro elemental
GOTAS
COMPLEJO POLIMALTOSADO FERRICO 1 gota = 2.25 mg Hierro elemental
SULFATO FERROSO 1 ml = 3 mg de Hierro elemental
JARABE
COMPLEJO POLIMALTOSADO FERRICO 1 ml = 10 mg de Hierro elemental
SULFATO FERROSO 60 mg de Hierro elemental
TABLETAS
COMPLEJO POLIMALTOSADO FERRICO 10 mg de Hierro elemental
Hierro (12.5 mg Hierro elemental)
Zinc (5 mg)
POLVO MULTIMICRONUTRIENTES Ácido fólico (160 ug)
Vitamina A (300 ug Retinol Equivalente)
Vitamina C (30 mg)
PREVENTIVO: 1 toma diaria (Efectos adversos: fraccionar dosis 2 tomas diarias).
TRATAMIENTO: 1 dosis diaria por 6 meses consecutivos.
SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVO CON HIERRO Y MICRONUTRIENTES PARA NIÑOS MENORES DE 36

MESES
CONDICION DEL EDAD DE DOSIS (VIA

PRODCTO A UTILIZAR DURACION
NIÑO ADMINISTRACION ORAL)
Gotas Sulfato Ferroso o Suplementación

30d - 6m 2 mg/kg/día Gotas complejo polimaltosado diaria hasta los 6m
BAJO PESO AL Férrico cumplidos
NACER Y/O Hasta que
PREMATUROS 1 sobre Micronutrientes sobre 1g en complete el
desde los 6m
diario polvo consumo de 360
sobre
Gotas Sulfato Ferroso o Suplementación
4m - 6m 2 mg/kg/día Gotas complejo polimaltosado diaria hasta los 6m
Férrico cumplidos
NIÑOS A
TERMINO Y/O Hasta que
1 sobre Micronutrientes * sobre 1g en complete el
desde los 6m
diario polvo consumo de 360
sobre
* Si el EESS no cuenta con Micronutrientes podrá seguir usando las gotas o jarabe según el peso
corporal.
SUPLEMENTACION PREVENTIVA PARA MUJERES DE 12A - 17A
DOSIS
EDAD DE ADMINISTRACION PRODUCTO DURACION
(VIA ORAL)
2 Tabletas por
1 Tableta de 60 mg de
semana durante 3
hierro elemental + 400 ug Tabletas de Sulfato
MUJERES DE 12A -17A meses
Ácido Fólico 2 veces por Ferroso + Ácido Fólico
consecutivos cada
semana
año
60 mg de hierro elemental equivale a 300 mg de sulfato ferroso heptahidratado, 180 mg de
fumarato ferroso a 500 de gluconato ferroso.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN NIÑOS MENORES DE 6 MESES

CONTROL
EDAD DE DOSIS
CONDICION PRODUCTO DURACION DE LA
ADMINISTRACION (VIA ORAL)
HEMOGLOBINA
PREMATUROS Y/O BAJO PESO AL NACER
NIÑO Gotas Sulfato
Ferroso o Durante
PREMATURO Y/O Desde 30 días de 3m y 6m
4 mg/kg/día Gotas complejo 6m
CON BAJO PESO edad polimaltosado
iniciado el tto
continuos
AL NACER Férrico
BUEN PESO AL NACER MENORES DE 6 MESES
NIÑO A TERMINO cuando se Gotas Sulfato
3 mg/kg/día Ferroso o Durante Al mes, 3m y
Y CON diagnostique
Máxima dosis Gotas complejo 6m 6m iniciado el
ADECUADO PESO anemia (a lo 4m o polimaltosado
40 mg/día continuos tto
AL NACER en el control) Férrico
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN NIÑOS DE 6 MESES A 11 AÑOS DE EDAD
CONTROL
EDAD DE DOSIS
PRODUCTO DURACION DE LA
ADMINISTRACION (VIA ORAL)
HEMOGLOBINA
Jarabe de Sulfato Ferroso/Complejo
3 mg/kg/día
Polimaltosado Férrico o Gotas de
6M - 35 M Máxima dosis 70
Sulfato Ferroso/Complejo
mg/día (2) Polimaltosado
3 mg/kg/día Durante Al mes, 3m y
3A - 5A Máxima dosis 90 6m 6m iniciado el
Polimaltosado Férrico
mg/día (3) continuos tto
3 mg/kg/día
Polimaltosado Férrico o 1 Tableta de
5A - 11A Máxima dosis 120
Sulfato Ferroso/Complejo
mg/día (4) Polimaltosado
(2) Dosis máxima: 5 Cdtas de jarabe de Sulfato Ferroso o 1.5 Cdtas de jarabe de Complejo Polimaltosado Férrico por día.
(3) Dosis máxima: 6 Cdtas de jarabe de Sulfato Ferroso o 2 Cdtas de jarabe de Complejo Polimaltosado Férrico por día.
(4) Dosis máxima: 8 Cdtas de jarabe de Sulfato Ferroso o
2.5 Cdtas de jarabe de Complejo Polimaltosado Férrico por día o
2 tabletas de Sulfato Ferroso o
1.5 tableta Polimaltosado Férrico por día.
MANEJO TERAPEUTICO DE ANEMIA EN ADOLESCENTES DE 12A - 17A

EDAD DE DOSIS CONTROL DE
PRODUCTO DURACION
ADMINISTRACION (VIA ORAL) HEMOGLOBINA
ADOLESCENTES
2 tabletas diarias Al mes, 3m y
(HOMBRES Y 6 meses
(120 mg de hierro 2 tabletas de Sulfato Ferroso 6m iniciado el
MUJERES DE 12- continuos
elemental) tto
17)
MEDICION DE HEMOGLOBINA EN GESTANTES DURANTE LA ATENCION PRENATAL
HEMOGLOBINA
1° MEDICION 2° MEDICION 3° MEDICION 4° MEDICION
37 - 40 de
Durante el 1° Control 30 días post parto
25 - 28 semana gestación
Prenatal (Inicio de la (fin de la
de gestación (antes del
suplementación) suplementación)
parto)
SUPLEMENTACION PREVENTIVA CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN GESTANTE Y PUERPERA
INICIO
DOSIS PRODUCTO DURACION
ADMINISTRACION
60 mg de
Gestantes a partir de hierro 1 Tableta al día
la semana 14 de elemental + hasta los 30 días
gestación 400 ug. ácido post parto
Fólico Tableta de
120 mg de Sulfato Ferroso
Gestantes que inician
hierro + Ácido Fólico o 2 Tableta al día
atención prenatal
elemental + Tableta de hasta los 30 días
después de la
800 ug. ácido Hierro post parto
semana 32
Fólico Polimaltosado
60 mg de + Ácido Fólico
hierro 1 Tableta al día
Puérperas elemental + hasta los 30 días
400 ug. ácido post parto
Fólico
TRATAMIENTO DE ANEMIA CON HIERRO Y ACIDO FOLICO EN GESTANTES Y PUERPERAS
CONDICION
DOSIS PRODUCTO DURACION CONTROL DE HEMOGLOBINA
DE ANEMIA
Sulfato Ferroso
+ Ácido Fólico o
Anemia leve Hierro
120 mg de Hierro Polimaltosado Cada 4 semanas hasta que la
elemental + 800 ug + Ácido Fólico durante 6 hemoglobina alcance valores de
de Ácido Fólico diario meses 11g/dL o más (valores ajustados a
(2 tabletas diarias) los 1000 msnm)
Hierro
Anemia
Polimaltosado
Moderada
+ Ácido Fólico
anemia Tratar inmediatamente como caso de anemia ay referir a un Establecimiento de mayor

severa complejidad que brinde atención especializada (Hematología y/o Ginecología).
NIVELES DE HEMOGLOBINA AJUSTADA = HEMOGLOBINA OBSERVADA - FACTOR DE AJUSTE POR

ALTITUD.
ALTITUD FACTOR DE ALTITUD FACTOR DE ALTITUD FACTOR DE

(msnm) AJUSTE POR (msnm) AJUSTE POR (msnm) AJUSTE POR
ALTITUD ALTITUD ALTITUD
DESDE HASTA DESDE HASTA DESDE HASTA
1000 1041 0.1 3082 3153 2.0 4183 4235 3.8

1042 1265 0.2 3154 3224 2.1 4236 4286 3.9
1266 1448 0.3 3225 3292 2.2 4287 4337 4.0
1449 1608 0.4 3293 3360 2.3 4338 4388 4.1
1609 1751 0.5 3361 3425 2.4 4389 4437 4.2
1752 1882 0.6 3426 3491 2.5 4438 4487 4.3
1883 2003 0.7 3491 3553 2.6 4488 4535 4.4
2004 2116 0.8 3554 3615 2.7 4536 4583 4.5
2117 2223 0.9 3616 3676 2.8 4584 4631 4.6
2224 2325 1.0 3677 3736 2.9 4632 4678 4.7
2326 2422 1.1 3737 3795 3.0 4679 4725 4.8
2423 2515 1.2 3796 3853 3.1 4726 4771 4.9
2516 2604 1.3 3854 3910 3.2 4772 4816 5.0
2605 2690 1.4 3911 3966 3.3 4817 4861 5.1
2691 2773 1.5 3967 4021 3.4 4862 4906 5.2
2774 2853 1.6 4022 4076 3.5 4907 4951 5.3
2854 2932 1.7 4077 4129 3.6 4952 4994 5.4
2933 3007 1.8 4130 4182 3.7 4995 5000 5.5
3008 3081 1.9

Fuente Instituto Nacional de Salud/Centro Nacional de Alimentación y Nutrición/Dirección Ejecutiva
de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (2015)
SUPLEMENTO PARA PREVENIR LA ANEMIA SEGÚN PESO CORPORAL EN NIÑOS NACIDOS
CON BAJO PESO AL NACER O PRE TERMINO
DOSIS PREVENTIVA: 2 mg/kg/día
SULFATO FERROSO COMPLEJO POLIMALTOSADO

PESO DEL
NIÑO/A (Kg) Número de
Número de Número de Número de CDTAS
CDTAS de
GOTAS GOTAS de JARABE
JARABE
2 3 1/2 2
3 4 1/2 2
4 6 1/2 3
5 8 1/2 4
6 10 1 5 1/2
7 11 1 6 1/2
8 13 1 6 1/2 1/2
9 14 1 7 1
10 16 1 8 1
11 18 1 1/2 9 1
12 19 1 1/2 10 1
TRATAMIENTO DE ANEMIA SEGÚN PESO CORPORAL EN NIÑOS NACIDOS CON BAJO PESO
AL NACER O PRE TERMINO
DOSIS TERAPEUTICA: 4 mg/kg/día

PESO DEL
NIÑO/A (Kg)
Número de
Número de Número de Número de CDTAS
CDTAS de
GOTAS GOTAS de JARABE
JARABE
2 6 0.5 3 1/4
3 10 1 5 1/4
4 13 1 6 1/2
5 16 1 8 1/2
6 20 1.5 10 1/2
7 22 2 11 1/2
8 26 2 13 1/2
9 28 2 14 1
10 32 2 16 1
11 36 3 17 1
12 38 3 19 1
TRATAMIENTO DE ANEMIA SEGÚN PESO CORPORAL EN NIÑOS NACIDOS A TERMINO Y CON
BUEN PESO AL NACER
DOSIS TERAPEUTICA: 3 mg/kg/día

PESO DEL
NIÑO/A (Kg) Número de
Número de Número de Número de CDTAS de
CDTAS de
GOTAS GOTAS JARABE
JARABE
4 10 1 5
5 12 1 6
6 14 1 1/2 8
7 17 1 1/2 10 1/2
8 19 1 1/2 11 1/2
9 21 1 1/2 13 1/2
10 24 1 1/2 14 1/2
11 26 2 15 1/2
12 29 2 17 3/4
13 31 2 18 3/4
14 34 3 19 3/4
15 36 3 20 1
16 38 3 1
17 41 3 1
18 3 1/2 1
19 3 1/2 1
20 4 1
21 4 1/2 1 1/2
23 4 1/2 1 1/2
25 4 1/2 1 1/2
28 4 1/2 2
32 6 2
INMUNIZACIONES
PRESENTACIÓN 050
ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO NORMAL
1. VACUNA BCG: (BACILO DE CALMETTE - GUERIN): ≥ 2500/Kg/P dentro de las 24 hrs,

<2500g se le vacunará cuando alcance el peso adecuado.
Niño <12m sin vacuna, se aplica.
Profilaxis de la Trasmisión Madre – Niño VIH y la Sífilis Congénita.
2. VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B (HvB): >2000/Kg/P dentro de las 12 a 24 hrs máximo.
RN VACUNAS N° DE DOSIS
BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA
DPT PAROTID ANTINEUMOCOCICA
APO RUBEOLA A NTITETA NICA

COMPLETAS PARA
ASA ROTAVIRUS LA EDAD SI NO
DT A DULTO
SPR (N° DOSIS) VPH
SR IPV OTRA VACUNA
HVB 1 PENTAVALENTE -
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD
GRUP O DE 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
RIESGO HVB 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD
8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
PRESTACION 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) - EN MENORES DE 5 AÑOS
PRESTACION 002 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO RECIEN NACIDOS < 2500g
3. VACUNA PENTAVALENTE: (DIFTERIA, TETANOS, TOS FERINA, NEUMONIAS Y MENINGITIS),

Edad: 2M, 4M, 6M.
Se puede aplicar la vacuna a ≥ 2M hasta 4ª 11M 29D (Intervalo 2M/dosis).
4. VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS:
a. IPV - VACUNA POLIO INACTIVADA: (CEPAS SALK O LEPINE), Edad: 2M, 4M,
Y 6M Solo en hijos de madres portadoras con VIH/SIDA no recibe refuerzo APO
(Intervalo 2M/dosis)
b. APO - ANTIPOLIOMIELITICA ORAL: (CEPAS SABIN) Edad: 6M, 18M Y 4ª 11M 29D.
NO vacunar a inmunosuprimidos
EDAD VACUNA
2M - 4M IPV
6M APO
18M REF 1 - APO
4A REF 2 - APO
5. VACUNA CONTRA ROTAVIRUS: CEPAS G1, G2, G3, G4 y G9, Edad: 2M y 4M.
Se puede iniciar la 1° dosis de 2M hasta 5M 29D y la 2° dosis hasta 7M 29D (intervalo 2M/dosis),
Solo en hijos de madres con infección por VIH ítem 6.6.3 “esquema especial de vacunación”
6. VACUNA CONTRA NEUMOCOCO: SEROTIPOS STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE O NEUMOCOCO,

Edad: 2M, 4M y 12M. Niños entre 2ª – 4ª
NO vacunados recibirán 2 dosis (Intervalo 2M/dosis)
Y Niños con Síndrome Down, cáncer, cardiópatas, inmuno-suprimidos 1 dosis.
2M VACUNAS N° DE DOSIS 4M VACUNAS N° DE DOSIS

BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DPT PAROTID ANTINEUMOCOCICA 1 DPT PAROTID ANTINEUMOCOCICA 2
APO RUBEOLA A NTITETA NICA APO RUBEOLA A NTITETA NICA
COMPLETAS PARA COMPLETAS PARA
ASA ROTAVIRUS 1 LA EDAD SI NO ASA ROTAVIRUS 2 LA EDAD SI NO
DT A DULTO DT A DULTO
SPR (N° DOSIS) VPH SPR (N° DOSIS) VPH
SR IPV 1 OTRA VACUNA SR IPV 2 OTRA VACUNA
HVB PENTAVALENTE 1 - HVB PENTAVALENTE 2 -
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD
GRUP O DE 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD GRUP O DE 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
RIESGO HVB 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD RIESGO HVB 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD
8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
6M VACUNA N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
APO 3 RUBEOLA A NTITETA NICA

COMPLETAS PARA
DT A DULTO
SPR (N° DOSIS) VPH
SR IPV OTRA VACUNA
HVB PENTAVALENTE 3 -
7. VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B (Hib): Edad: 7M y 8M. (intervalo 1m/dosis),
NO vacunar HIPERSENSIBILIDAD a proteínas del HUEVO ni < 6M.
Hasta 1ª 11M 29D, 1° dosis.
2ª – 4ª 11M 29D con comorbilidad, 1° dosis
No vacunar < 6M.
EDAD VACUNA
7 y 8M 0.25 CC
1 Y 2A 0.25 CC
ANUAL
3 - 59A 0.5 CC
COMORBILIDAD ANUAL
> 60A 0.5 CC

ANUAL
7M VACUNA N° DE DOSIS 8M VACUNA N° DE DOSIS >1A, 2-4A (COMORBILIDAD) VACUNA N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA BCG INFLUENZA 2 ANTIAMARILICA BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA
DPT PAROTID ANTINEUMOCOCICA DPT PAROTID ANTINEUMOCOCICA DPT PAROTID ANTINEUMOCOCICA
APO RUBEOLA ANTITETANICA APO RUBEOLA ANTITETANICA APO RUBEOLA ANTITETANICA

COMPLETAS PARA COMPLETAS PARA COMPLETAS PARA
ASA ROTAVIRUS LA EDAD SI NO ASA ROTAVIRUS LA EDAD SI NO ASA ROTAVIRUS LA EDAD SI NO
DT ADULTO DT ADULTO DT ADULTO
SPR (N° DOSIS) VPH SPR (N° DOSIS) VPH SPR (N° DOSIS) VPH
SR IPV OTRA VACUNA SR IPV OTRA VACUNA SR IPV OTRA VACUNA
HVB PENTAVALENTE - HVB PENTAVALENTE - HVB PENTAVALENTE -
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD
GRUPO DE 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD GRUPO DE 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD GRUPO DE 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
RIESGO HVB 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD RIESGO HVB 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD RIESGO HVB 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD
8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
8. VACUNA SARAMPIÓN, PAPERAS Y RUBÉOLA (SPR): SARAMPION EDMONSTON-ZAGREB,

PAROTIDITIS LENINGRAD-ZAREB (L-Z), RUBEOLA WISTAR RA 27/3, Edad: 12M Y 18M (intervalo
6M/dosis),
NO vacunar niños con inmunidad alterada ni > 5ª.
Niño con VIH debe ser valorado por infectología.
12M VACUNAS N° DE DOSIS

BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DPT PAROTID ANTINEUMOCOCICA 3
COMPLETAS PARA
DT A DULTO
SPR 1 (N° DOSIS) VPH
SR IPV OTRA VACUNA
HVB PENTAVALENTE -
9. VACUNA ANTIAMARÍLICA (AMA): CEPA 17D-204, Edad: 15M

2ª – 4ª 11M 29D para regiones endémicas.
NO vacunar inmunodeprimidos, con Tratamiento quimioterápico, VIH (+), <6M ni >60ª.
NO vacunar a HIPERSENSIBILIDAD al HUEVO, gestantes ni en periodo de lactancia.
15M VACUNAS N° DE DOSIS

BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA 1

COMPLETAS PARA
DT A DULTO
SPR (N° DOSIS) VPH
SR IPV OTRA VACUNA
HVB PENTAVALENTE -
10. VACUNA CONTRA DIFTERIA, PERTUSIS Y TÉTANOS (PDT): Edad: ≥ 18M y 4ª
18M VACUNA N° DE DOSIS 4A VACUNA N° DE DOSIS

DPT 1 PAROTID ANTINEUMOCOCICA DPT 2 PAROTID ANTINEUMOCOCICA
APO 1 RUBEOLA A NTITETA NICA APO 2 RUBEOLA A NTITETA NICA

ASA ROTAVIRUS LA EDAD SI NO ASA ROTAVIRUS LA EDAD SI NO
SPR 2 (N° DOSIS) VPH SPR (N° DOSIS) VPH
SR IPV OTRA VACUNA SR IPV OTRA VACUNA
HVB PENTAVALENTE - HVB PENTAVALENTE -
11. VACUNA SARAMPIÓN Y RUBÉOLA (SR): CEPAS SCHWARZ DEL SARAMPION Y WISTAR ra 27/3 DE
RUBEOLA Edad: 24M y 36M
a > 5ª que no fueron vacunados con SPR
NO vacunar niños con inmunidad alterada, VIH debe ser valorado por infectología.
24M VACUNA N° DE DOSIS 36M VACUNA N° DE DOSIS

DPT PAROTID ANTINEUMOCOCICA DPT PAROTID ANTINEUMOCOCICA

SR 1 IPV OTRA VACUNA SR 1 IPV OTRA VACUNA
12. VACUNA TOXOIDE DIFTOTÉTANO PEDIÁTRICO (DT): Edad: ≥ 18M - 4ª 11M 29D que presentaron
REACCION ADVERSA A LA PENTAVALENTE o DPT, (intervalo 2M/dosis)
No vacunar en Síndrome de Guillan Barre ni West, Epilepsia.
* HvB: Edad: < 1ª sin vacuna. Profilaxis de la Trasmisión Madre – Niño VIH y la Sífilis Congénita.
ESQUEMA DE VACUNACION
EDAD VACUNA
RN 1 BGC 1 HvB
2 MESES 1 PENTAVALENTE 1 ROTAVIRUS 1 IPV 1 ANTINEUMOCOCCICA
4 MESES 2 PENTAVALENTE 2 ROTAVIRUS 2 IPV 2 ANTINEUMOCOCCICA
6 MESES 3 PENTAVALENTE 3 APO
7 MESES 1 INFLUENZA
8 MESES 2 INFLUENZA
1 AÑO 3 ANTINEUMOCOCCICA 1 SPR
1A 3 MES 1 ANTIAMARILICA
1A 6 MES 1 DPT 1 APO 2 SPR

2 - 3 AÑOS 1 SR
4 AÑOS 2 DPT 2 APO
INFLUENZA
EDAD VACUNA
EDAD VACUNA
2M - 4M IPV 7 y 8M 0.25 CC
6M APO
1 Y 2A 0.25 CC
18M REF 1 - APO ANUAL
4A REF 2 - APO 3 - 59A 0.5 CC

COMORBILIDAD ANUAL
> 60A 0.5 CC

ANUAL
VACUNA DOSIFICACION INTERVALO
HvB 1 2 3 0M 1M DE LA 1° 1M DE LA 2°
DT 12 - 15A 1 2 3 1* 2* 0M 2M DE LA 1° 6MDE LA 1° AL AÑO DE LA 3° AL AÑO DE LA 4°
DT MEF 16 - 45A 1 2 3 0M 2M DE LA 1° 6MDE LA 1°
DT 15 - 64A 1 2 3 0M 2M DE LA 1° 6MDE LA 1°
DT GESTANTES (a partir
1 2 3 0M 2M DE LA 1° 6MDE LA 1°
de las 20ss de gestación)
VPH 1 2 0M 6M DE LA 1°
INFLUENZA ESTACIONAL 1 ANUAL
ANTIAMARILICA 1 DOSIS UNICA
* Según RM 446-2017/MINSA Modificatoria de la norma técnica de salud N° 080-MINSA/DGIESP V.04

PRESTACIONES QUE ADMITEN REGISTRO DE VACUNAS
009 CONTROL PRENATAL
010 CONTROL DE PUERPERIO
017 ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
060 ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANA Y PERIURBANA (VISITA DOMICILIARIA)
118 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO - EN NIÑOS Y NIÑAS DE 5 A 9 AÑOS
119 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO - EN NIÑOS Y NIÑAS DE 10 A 11 AÑOS
904 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO JOVEN
VACUNA HVB (VIRUS DE LA HEPATITIS B): Edad: ≥5ª a más. Calendario de Vacunación INTERRUMPIDA
completar dosis faltantes (intervalo 1M/dosis).
VACUNAS N° DE DOSIS VACUNAS N° DE DOSIS


HVB 1 PENTAVALENTE - HVB 2 PENTAVALENTE -


HVB 3 PENTAVALENTE - HVB PENTAVALENTE -
13. VACUNA CONTRA EL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO (VPH): VPH (tipos 6, 11,16, 18) Edad: mujer de
5° y 6° grado de primaria, de 9ª – 13ª 11M 29D (carnet obligatorio y consentimiento informado) 0 –
6 de la primera dosis (intervalo 6M/dosis)
Completar esquema de vacunación para los años 2011 al 2016 (3 dosis)
OBLIGATORIO CONSENTIMIENTO INFORMADO
No administrar en Gestantes ni en trastornos de coagulación


COMPLETAS PARA
ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA
LA EDAD SI NO ASA ROTAVIRUS LA EDAD SI NO
DT A DULTO
SPR
DT A DULTO
VPH 1 SPR (N° DOSIS) VPH 2
(N° DOSIS)

14. VACUNA CONTRA LA INFLUENZA: ESTACIONAL, Edad: 5ª – 59ª 11M 29D con
comorbilidad/indicación médica,
A partir de 20ss en Gestantes NO vacunar antes del I trimestre.
 DE 60ª, personas con comorbilidad, instituciones de salud, población de bajas temperaturas
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

COMPLETAS PARA
DT A DULTO
SPR (N° DOSIS) VPH
SR IPV OTRA VACUNA
HVB PENTAVALENTE -
15. VACUNA dT ADULTO: TOXOIDE DIFTOTETANO - DIFTERICO,
Edad: ≥ 10ª - 49ª 11M 29D mujeres en edad fértil, a 0 – 2 – 6 de la primera dosis
A partir de 20ss en Gestantes (3 dosis)
Mujeres de 16 - 45ª que no fueron vacunadas oportunamente (3 dosis)
Adolescentes de 12ª (13 – 15ª) recibirán 3 dosis + 2 refuerzos anuales después de la última dosis.
15 - 59ª ambos sexos (3 dosis)
CALENDARIO DT
1° DOSIS VACUNA N° DE DOSIS 2° DOSIS VACUNA N° DE DOSIS 3° DOSIS VACUNA N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DPT PAROTID ANTINEUMOCOCICA DPT PAROTID ANTINEUMOCOCICA DPT PAROTID ANTINEUMOCOCICA
APO RUBEOLA ANTITETANICA APO RUBEOLA ANTITETANICA APO RUBEOLA ANTITETANICA

COMPLETAS PARA COMPLETAS PARA COMPLETAS PARA
ASA ROTAVIRUS LA EDAD SI NO ASA ROTAVIRUS LA EDAD SI NO ASA ROTAVIRUS LA EDAD SI NO
DT ADULTO DT ADULTO DT ADULTO
SPR (N° DOSIS)
1 VPH SPR (N° DOSIS)
2 VPH SPR (N° DOSIS)
3 VPH
SR IPV OTRA VACUNA SR IPV OTRA VACUNA SR IPV OTRA VACUNA
HVB PENTAVALENTE - HVB PENTAVALENTE - HVB PENTAVALENTE -
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD
GRUPO DE 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD GRUPO DE 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD GRUPO DE 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
RIESGO HVB 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD RIESGO HVB 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD RIESGO HVB 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD
8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
AL INICIO A LOS 2M DE LA PRIMERA A LOS 6M DE LA PRIMERA

REFUERSO SOLO PARA ADOLESCENTES DE 12A Y OTRAS EDADES (13,14 Y 15A)
1 REFUERZO VACUNA N° DE DOSIS 2 REFUERZO VACUNA N° DE DOSIS

SPR (N° DOSIS) 1 VPH SPR (N° DOSIS) 2 VPH

GRUP O DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD GRUP O DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD
RIESGO HVB 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD RIESGO HVB 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
AL AÑO DE LA 3° DOSIS AL AÑO DEL 1° REFUERZO
ANTIAMARILICA (AMA): a >15M Personas que viajan a zonas endémicas 10 días antes, NO vacunar a
<6M ni >60ª, inmunodeprimidos, con Tratamiento quimioterápico, VIH (+), Gestantes o durante la
Lactancia. DOSIS UNICA
* APO (ANTIPOLIOMIELITICA ORAL): Fuerzas Armadas o Cuerpo de Paz comisionados en zonas

endémicas o epidémicas 3 dosis (Intervalo 1M/dosis).
* SR (SARAMPION-RUBEOLA): Población en riesgo, trabajadores de salud, trabajadores de contacto de

turismo.
Si se aplica inadvertidamente a gestante o meses previos a la concepción NO EXISTE RIESGO, pero se

recomienda NO vacunar.

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MANUAL PARA EL CORRECTO LLENADO

Rango Edades : 0 días a 4 años 11 meses 29 días

Topes : Según RM 537-2017/MINSA, NTS 137- MINSA/2017/DGIESP-

EDAD CONCENTRACIÓN PERIODICIDAD

Actividades preventivas obligatorias : Peso, talla, N° CRED

 Consejería nutricional : Escribir SI o NO

Lugar de Atención : Intramural

CIE-10 DIAGNOSTICO OBSERVACION

08153 Retinol tabl 200000 UI Cada 6 meses Niño(a) 12 a 59 meses

03536 Sulfato Ferroso Gotas de 30 ml / 25 mg /ml

Dosis Sulfato ferroso Gotas:

- Niñas(os) bajo peso y/o prematuros = desde 30 días hasta

008: Medicamento : 00259 Albendazol Susp. 100 mg/5ml

00269 Albendazol Tabl 200 mg

00270 Albendazol Tabl 400 mg

04582 Mebendazol Susp. 100 mg/5ml

04585 Mebendazol Tabl 100 mg

016: Procedimiento : 99411 Sesión de estimulación temprana

001 CONTROL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES DE 5

EDAD: 0 a 4 años 11meses y 29 dias.

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

070101A204 C.S BARTON

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

2 78486061 80 2 78486061 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

2 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z91.8 D R

3 DESNUTRICION MODERA P D R E44.0 D R

4 DESNUTRICION SEVERA P D R E43.X D R

7 TALLA BAJA P D R E45.X D R

8 TALLA ALTA P D R E34.4 D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

SELLO ENFERMERA APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

18132 RETINOL PALMITATO TAB 100000 UI 1 1 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

SELLO ENFERMERA FIRMA

SELLO LABORATORIO / UTM APODERADO

DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del

001 CONTROL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

070101A204 C.S BARTON

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

2 78486061 80 2 78486061 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT SR IPV OTRA VACUNA

2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298 D R

4 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z010 D SE COLOCARA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

SELLO ENFERMERA APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS