UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

SEMINARIO.
“Paciente con Cáncer”.

Trabajo a realizar:
Proceso de Atención de Enfermería

Profesora.
Lic. María del Pilar Sosa Rosas

ALUMNA:

Gonzalez Martínez Jocelyn.

Morales Torres Ivvon Yesenia.

01 DE JUNIO, 2012
 INTRODUCCIÓN:
En el siguiente trabajo hablaremos, acerca de los cuidados del personal de
enfermería en paciente con cáncer pulmonar. De esta manera vamos a centrar la
atención del personal de enfermería en proporcionar intervenciones enfermeros,
acorde a las necesidades reales o potenciales que presente el paciente con
cáncer pulmonar y para ello se implementara y evaluaran planes de cuidados
para abordar con profundidad los problemas de salud detectado, se establecerán
criterios de prioridad e individualización utilizando el proceso de enfermería como
método de trabajo.
 CANCER DE PULMÓN.

El cáncer pulmonar es uno de los tumores malignos más frecuente a nivel

mundial. En México, el adenocarcinoma es el principal tipo de cáncer pulmonar y
el cáncer de células escamosas ha mostrado ser el de más alta frecuencia de
metástasis al cerebro1,2. La incidencia de esta enfermedad se espera aumente con
los años, en gran parte debido a la difusión masiva a través de los medios de
comunicación del hábito de fumar, aunado al ritmo de vida actual y la
contaminación ambiental3. Clínicamente, la mayor parte de la evolución del cáncer
pulmonar es silenciosa, a medida que la enfermedad avanza y manifiesta
síntomas, el pronóstico se torna malo 4 . El proceso de desarrollo del cáncer es
complejo y multifactorial. Involucra aspectos genéticos, inmunitarios, irritaciones
celulares, mutaciones del ADN, dosis y duración de exposición con
carcinogénicos, el consumo abundante de alcohol, entre muchos más.

El cáncer pulmonar es un tumor maligno que se desarrolla a partir de células,

tanto pulmonares como bronquiales. Existen dos categorías de cáncer pulmonar
clínicamente importantes considerando el origen y el comportamiento de las
células cancerosas: 1) cáncer pulmonar de células pequeñas y 2) cáncer
pulmonar de células no pequeñas. El primero (también llamado carcinoma de
células en avena) representa, aproximadamente, el 25% de los cánceres
pulmonares y es un cáncer de comportamiento muy agresivo; su clasificación se
remite sólo a avanzados o localizados, dependiendo de si se localiza metástasis o
no. Por su parte, el segundo constituye, aproximadamente, el 75% de los tipos de
cáncer pulmonar y se divide en tres subtipos mayores:

a) Cáncer de células escamosas (epidermoide), donde el carcinoma es el más

común de ellos, aparece en células que limitan la vía respiratoria en cualquier
punto (dependiendo de la literatura consultada, incluyendo el área geográfica).

b) Adenocarcinoma, ocupa el primer lugar en frecuencia epidemiológica y surge de

células mucoproductoras.

c) Carcinoma de células grandes, puede surgir en cualquier parte del pulmón.

El adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas son el tipo de cáncer

más frecuente del grupo de cánceres de células no pequeñas, y el curso clínico de
1
Medina-Morales F, Salazar-Flores M. Frecuencia y patrón cambiante del cáncer pulmonar en México. Salud
Pub Mex 2000;42:333-336.
2
Medina MF, Salazar FM, García-Sancho MC, Franco MF. Epidemiología descriptiva del cáncer pulmonar en
el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México, 1997-2000. Rev Inst Nal Enf Resp Mex
2002;15:149-152.
3
Franco-Medina F, Villalba-Caloca J. La epidemia de cáncer pulmonar en México. Rev Inst Nal Enf Resp Mex
2001;14:207-214.
4
Arias AM, Fernández AD, Almunia A, Acosta L, Llana M. Neoplasia de pulmón. Comportamiento
epidemiológico. Rev Cubana Oncol 2001;17:101-104
ambos es similar. Sin embargo, los adenocarcinomas son activados por
mutaciones en el oncogene K-ras 5 . En contraste, los carcinomas de células
escamosas son consecuencia de mutaciones en el gen p53. 6 Más aún, la etiología
del cáncer de células escamosas se asocia íntimamente con el tabaquismo,
mientras que la del adenocarcinoma aún no está claro.

CLASIFICACIÓN.

La organización Mundial de la salud (OMS) ha identificado varias categorías de

tumores o lesiones pulmonares, pero la inmensa mayoría (90%) está conformada
por uno de los siguientes cinco tipos:

1) carcinoma anáplasico de células pequeñas.

2) carcinoma escamocelular.

3) adenocarcinoma.

4) Carcinoma anáplasico de células grandes.

5) Tipos de celularidad mixta.

Factores de riesgo para cáncer pulmonar

Los factores de riesgo para el cáncer pulmonar son diversos, pero destacan:
tabaquismo, tanto activo como pasivo; exposición a radiación por gas radón; dieta;
exposición a compuestos químicos como asbestos, arsénico, cloruro de vinilo,
cromato de níquel, clorometilo de éter, entre muchas otras sustancias más; género
sexual; estado de infección por VIH; contaminación ambiental; contacto con
construcciones navales, etcétera. En el cáncer de células pequeñas como en el de
células escamosas, la aparición del cáncer se asocia frecuentemente con
fumadores, tanto activos como pasivos.

Se estima que alrededor de un tercio de los cánceres pulmonares en no

fumadores son causados por exposición pasiva.

El radón puede acumularse en las cimentaciones de edificios de emisiones de

suelo o en minas. Se ha estimado que este factor de riesgo provoca uno de cada
20 cánceres de pulmón; se correlaciona sobre todo con el cáncer broncogénico.
La dieta es un factor asociado de riesgo. Un bajo consumo de frutas y vegetales
(particularmente verduras y zanahorias) se asocia con un incremento de cáncer
pulmonar; se ha sugerido incluso que el cáncer de pulmón podría prevenirse con
5,6
Niklinska W, Chyczewski L, Laudanski J, Sawicki B, Niklinski J. Detection of P53 abnormalities in non-small
cell lung cancer by yeast functional assay. Folia Histochem Cytobiol 2001;39:147-148.
6
la ingesta de micronutrientes como carotenoides, vitamina C, vitamina E y selenio .
No ha sido posible correlacionar la incidencia de cáncer pulmonar con la dieta rica
en grasas, sobre todo en colesterol. El tabaquismo continúa siendo el factor
predisponente más importante. Se ha observado que si se combinan dos o más
factores de riesgo, existe una interacción sinérgica para desarrollar cáncer
pulmonar.

Los signos y síntomas clínicos iniciales con frecuencia sugieren la histología del
cáncer pulmonar: para establecer el diagnostico es esencial obtener muestras
adecuadas de tejido para el examen citológico o patológico. En la actualidad se
cree que todos los tumores pulmonares surgen de una célula germinal común que
ha sufrido una trasformación maligna.7

Los síntomas son muy variables y dependen de la localización del tumor y de la

presencia de metástasis. En la mayoría de los casos, cuando el cáncer pulmonar
da síntomas ya se encuentra en una etapa avanzada.En general, los principales
síntomas son:

 Tos, especialmente asociado a desgarro con sangre.

 Disnea (sensación de ahogo y falta de aire).

 Neumonías a repeticióndolor torácico.

 Baja de peso.

 Dolores óseos.

El cáncer pulmonar de células pequeñas (CPCP) es el más sensible a la

quimioterapia y la radioterapia de todos los carcinomas pulmonares. Se considera
que surge del revestimiento de células basales de la mucosa bronquial,
denominadas células de tipo Kulchisky. Como casi siempre se desarrolla en la
región central del tórax, es común que ocasione atelectasias y neumonía
postobstructivas. Los lugares comunes de metástasis a distancia son el cerebro, el
hígado y la medula osea.

Los síndromes paraneoplasicos en los pacientes con CPCP incluye el síndrome

de Eaton-Lambert (debilidad de los musculos proximales) el síndrome de
secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH, por la arginina-
vasopresiva AVP ectópica, y el síndrome de Cushing (por la hormona
adrenocorticotrópica) ACTH ectópica). Aunque la producción ectópica de ACTH y
y el síndrome de Cushing asociados con el CPCP pueden tener una baja
incidencencia (4,5% en una serie), su aparición se ha relacionado con una
respuesta deficiente a la quimioterapia, una supervivencia más breve y un

7
Bunn PA: Lung cáá ncer: current understánding of de biology, diágnosis, stáging, ánd treátment, monográph,
Princeton, NJ, 1992 Bristol-Myers.
aumento en las complicaciones relacionadas con la terapia. 8 Otras hormonas
producidas por los CPCP son la calcitonina y el péptido liberador de gastrina
(GRP), o bombesina. Alguna vez se pensó que el contenido de granulos
neurosecretores y la capacidad de producir hormonas de las células CPCP eran el
resultado de su origen embriólogico en la cresta neural 9. El término células
neuroendocrinas dispersas describe la variedad de células (carcionoides, los
carcinomas indiferenciados de células pequeñas y algunos de células grandes)
que comparten características morfológicas e inmunohistoquímicas y que son
capaces de producir hormonas peptídicas.

El cáncer de células pequeñas se encuentra predominantemente en personas

que son fumadores con más del 90% de incidencia. El humo del tabaco contiene
diversos elementos tóxicos, gran cantidad de radicales libres y óxido nítrico que
reacciona con el oxígeno para generar dióxido de nitrógeno. El radical libre
hidroxilo tiene un notable efecto nocivo sobre el pulmón debido a que inactiva la α-
1-proteasa, principal antiproteasa sérica responsable de la actividad antielastasa,
degradando la elastina pulmonar; además, favorece la acumulación de neutrófilos
en pulmón que generan nuevos radicales libres, aumentando el daño tisular.

Cáncer pulmonar diferente al de células pequeñas.

El carcinoma escamocelular se diferencia transformándose en epitelio columnar

(escamoso) estratificado que reviste las vías aéreas y poseen receptores para el
factor de crecimiento epidérmico: éste estimula el crecimiento de lo tejidos
epidérmicos y quizá es fundamental en la multiplicación de células malignas. Este
carcinoma no se observa con facilidad en las radiografías de tórax porque tiene a
crecer en la región central (media) del pulmón, lo que puede retrasar el
diagnostico. Es muy probable que el cáncer pulmonar de células escamosas se
presenten como un tumor de Pancoast, que crece en la parte alta del vértice
pulmonar y se extiende hacia la pared torácica, lo que ocasiona un dolor clásico
en el hombro que se propaga hacia abajo a lo largo de la distribución del nervio
cubital. A menudo se asocia con el desarrollo súbito de hipercalcemia debida a la
producción de una sustancia similar a la hormona paratiroidea, y no se relaciona
con metástasis óseas.

El adenocarcinoma se esta haciendo cada vez más frecuente, quizá como

resultado de la mayor incidencia de mujeres con cáncer pulmonar. El
adenocarcinoma, al igual que el carcinoma de células grandes, se observa con
facilidad en las radiografías porque siempre surge en el tejido pulmonar periférico.
Debido a su marcada naturaleza metastásica, los pacientes pueden tener
metástasis cerebrales, hépaticas, suprarrenales u óseas. Los síndromes
paraneoplásicos relacionados con los adenocarcinomas son los de
hipercoagulabilidad (endocarditis marántica, coagulación intravascular diseminada
CID, tromboflebitis migratoria) y dedos en palillo de tambor, con osteoartropatía
8
Shepherd FA et ál.: Cushing´s síándrome ássociáte wiht ectopi corticotropin production ánd smál cell lung cáá ncer, J
Clin Oncol 10:21, 1992.
9
Háque AK. Páthology of cárcinomá of the lung: án updáte on current conceps, J Thorác Imáging 7:9, 1991.
pulmonar hipertrófica.

El carcinoma anáplasico de células grandes recibe su nombre porque el

microscopio se observan células grandes sin características distintivas.10Los
signos y síntomas clínicos son similares a los del adenocarcinoma, como; dolor
secundario a invasión pleural o de la pared torácica y abscesos pulmonares,
aunque es poco probable que este tumor se disemine más allá de la cavidad
toráxica.
Los canceres de celularidad mixta son la ultima categoría principal de cáncer
pulmonar. La teoría de que todos los tumores pulmonares tienen el mismo origen
en las células germinales ayuda a explicar la existencia de estos.

Diagnóstico.

El diagnóstico de cáncer pulmonar sólo se establece después de una buena

evaluación preliminar que incluya:
 Historia clínica y examen físico
 Radiografía del tórax (anteroposterior y lateral)
 Hemograma con recuento diferencial y de plaquetas , y química sanguínea.
 Diagnostico Histológico, recoger el esputo temprano por la mañana durante
3 días seguidos (define el diagnostico 80% de las veces) o el uso de la
Broncoscopia que acelera el diagnostico.
 Broncoscopia de fibra óptica con biopsia, cepillado bronquial o lavados para
la citología.
 Aspiración transtorácica percutánea con aguja o biopsia guiada o
fluoroscopia o TC de las lesiones pulmonares periféricas.
 Biopsia de los ganglios linfáticos supraclaviculares o escalenos.
 Mediastinoscopia.
 Biopsia de los lugares metastásicos accesibles.
 Toracocentesis para la citología.
 biopsia de los lugares metastásicos accesibles
 Toracocentesis para la citología o biopsia pleural.
 Toracotomía como ultimo recursos.

Estadificación.

Debe realizarse una TC o un estudió de resonancia magnética nuclear (RMN) de

las regiones torácica y abdominal inferior, para mostrar las glándulas
suprarrenales. La incidencia de metástasis “silenciosas” en los pacientes
asintomáticos que parecen tener una enfermedad en estadio I y II es baja: la
incidencia de metástasis cerebrales es de 2,7%; óseas de 3.4% y hepática 9.3%.
En muchos casos , estos estudios demuestran que los tumores no son operables.
Si en los pacientes con CPDCP hay dolor óseo, pérdida de peso, disfunción
10
Bunn PA: Lung cáá ncer: current understánding of de biology, diágnosis, stáging, ánd treátment, monográph,
Princeton, NJ, 1992 Bristol-Myers.
hepática o niveles anómalos de calcio, el proceso diagnóstico adicional puede
requerir.

 Gammagrafía ósea.
 TC abdominal o hepática.
 TC o RMN cerebral.
 Biopsia hepática o de la médula ósea.
 Radiografías sencillas de los huesos.

Una de las mayores controversias en relación con el tratamiento del CPDCP es la

operabilidad de los tumores en estadio IIIA (según la afección de los ganglios
linfáticos mediastinales) con propósito curativo. Con frecuencia se requieren
también la Mediastinoscopia, la mediastinotomía o la toracotomía.
Como dos tercios de los pacientes con CPCP tienen enfermedad metastásica, la

Estadificación inicial incluye:

 Gammagrafía ósea.
 TC del abdomen.
 Biopsia de la médula ósea.
 TC Y RMN de la cabeza.
 Biopsia hepática si es necesario.

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER PULMONAR.

Estadio Tumor Ganglios Metástasis

Carcinoma oculto TX N0 M0

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

T2 N0 M0

II T1 N1 M0

T2 NI M0

IIIA T1 N2 M0

T2 N2 M0
 T3 N2 M0

IIIB Cualquier T N3 M0

T4 Cualquier N M0

IV Cualquier T Cualquier N MI

Modalidades de tratamiento, Cáncer pulmonar diferente al de células pequeñas.

 Cirugía.

 Terapia con láser.

 Radioterapia.

 Braquiterapia.

 Quimioterapia.

 Combinación Quimioterapia y Radioterapia.

Modalidades de tratamiento, cáncer pulmonar de células pequeñas.

Cirugía.

Radioterapia.

Quimioterapia.

Efectos a largo plazo del tratamiento.

 Diagnósticos.

Dx. Pátroá n respirátorio ineficáz R/C enfermedád neopláá sicá M/P hipo ventilácioá n en
hemitoráx izquierdo, ásimetríáá en movimientos de ámplexioá n y ámplexácioá n
izquierdo.
Fundámento: Lá peá rdidá de lá ventilácioá n ádecuádá puede llegár á páro respirátorio.
Objetivo: Fávorecer lá ventilácioá n.
INTERVENCIOÓ N FUNDAMENTACIOÓ N
 Valoración y registro de la frecuencia  En el adulto la frecuencia respiratoria
respiratoria. normal es de 12-16 respiraciones por min.
 Posición semifowler o fowler.  Una posición adecuada favorece a la
permeabilidad de la vía aérea.
 Observar patrón respiratorio.  En un adulto sano un patrón respiratorio
normal es regular, valorar disnea es
importante.
 El oxígeno complementario ayuda a
 Oxígeno complementario. combatir la hipoventilación y prevenir la
ansiedad.
 El levalbuterol pertenece a la clase
 Administración de MNB con Levalbuterol agonistas beta. Actúa relajando y abriendo
de 0.5ml + 3ml de solución salina. las vías respiratorias para facilitar la
respiración
EVALUACIOÓ N:

Dx. Ansiedád
Fundámento: Debido á lá fáltá de áire y temor de áhogámiento.
Objetivo: Disminuir lá ánsiedád
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIOÓ N
 Proporcionar un ambiente tranquilo  Reducir estímulos ambientales favorece la
cuando la persona note falta de aire. relajación.
 No dejar a la persona sola en momentos  La persona necesita que la tranquilicen,
de falta de aire. sabiendo que si necesita ayuda la tendrá.
 Enseñanza de técnicas de respiración.  Concentrarse en la respiración
diafragmática proporciona al paciente una
sensación de control.
 Identificar, limitar, interrumpir o estar  Muchas sustancias causan o
enterado de uso de cualquier estimulante potencialmente causan síntomas de
(cafeína, nicotina, etc.). ansiedad.
EVALUACIOÓ N:

Dx. Dolor
Fundámento: Dolor; relácioá n de ágentes bioloá gicos y psicoloá gicos secundários á lá
compresioá n de los nervios debido á el tumor.
Objetivo: Disminuir el dolor.
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIOÓ N
 Valorar el dolor (escala de EVA y  El dolor con puntuación superior a 3 en
 numérica). escala de 0-10 interfiere
significativamente en la función diaria.
 Ministrar analgésico prescrito. Tradol de  El tramadol pertenece a una clase de
50mg IV cada 8hrs. medicamentos llamados agonistas
opiáceos. Funciona al cambiar la forma en
la que el cuerpo siente el dolor de
moderado a intenso.
 El confort proporciona alivio y disminución
 Colocar a la persona en posición cómoda. del dolor.
 Numerosos factores fisiopatológicos y de
 Distraer a la persona. morbilidad psicológica pueden estar
asociados al dolor.
 Con frecuencia se produce efecto
adormecedor y tolerancia de la vía.
 Proporcionar alimentos fríos (helado,
yogurt congelado etc.).
EVALUACIOÓ N:

DX. Deterioro del pátroá n del suenñ o R/C ánsiedád, dolor.

Fundámento: un desvelo prolongádo inhibe lá liberácioá n de cortisol áumentándo lá
irritábilidád, ánsiedád y estreá s de lá personá.
Objetivo: Proporcionár un estádo de confort y descánso.
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIOÓ N
 Valorar el nivel del dolor y utilizar  El dolor conduce a la interrupción del
analgesia prescrita. sueño y la interrupción del sueño
aumenta la percepción del dolor.
 Determinar el nivel de ansiedad utilizando  El uso de técnicas de relajación sirven para
técnicas de relajación. fomentar el sueño en las personas con
insomnio crónico se ha demostrado que
es efectivo.
 Las personas expuestas a niveles de ruido
 Mantener tranquilo el entorno. altas experimentan una mala calidad del
sueño.
 La música provoca una mejor calidad del
 Motivar a la persona a escuchar música sueño, una mayor duración y menor
suave para facilitar el sueño. deterioro del sueño.
 Las posiciones incómodas y el dolor son
 Proporcionar alivio del dolor antes de factores comunes en el trastorno del
acostar a la persona y colocarla en sueño.
posición cómoda.
EVALUACIOÓ N:

Dx. Fátigá
Fundámento: Lá áctividád es intoleráble cuándo el pátroá n respirátorio se encuentrá
álterádo.
Objetivo: Aliviár lá fátigá.
INTERVENCIONES
 Evaluar la adecuación de la nutrición y los
patrones del sueño.
 Motivar a la persona para utilizar
estrategias que mitiguen la fatiga
(conversaciones, ejercicio regular y suave
al aire libre).
 Proporcionar alimento en trozos pequeños
y con abundante ingesta de líquido.
 Fomentar la terapia ocupacional en la
persona.
EVALUACIOÓ N:
Dx. Riesgo de infeccioá n R/C ágente fármácoloá gico, ácceso venoso.
Fundámentácioá n: Lá dexámetásoná tiene propiedádes de inhibicioá n del sistemá
inmune. Todo ácceso venoso es potenciálmente un foco de infeccioá n.
Objetivo: Evitár lá infeccioá n.
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIOÓ N
 Observar y comunicar signos de infección
como enrojecimiento, calor, incremento de
la temperatura corporal.
 Valorar el color, humedad, textura y
turgencia de la piel
 Asegurar el cuidado higiénico adecuado de
la persona con el lavado de manos; baño,
cuidado de cabello, uñas y perineo.
 Manejo de catéter venoso con técnica
estéril.
 Verificar que la calidad y cantidad del
alimento sea adecuada
EVALUACIOÓ N:
Dx: Temor R/C ámenázá gráve ál bienestár
FUNDAMENTACIOÓ N
 La nutrición inadecuada también puede
contribuir a la fatiga.
 Permanecer al aire libre y disfrutar de la
naturaleza ayuda a las personas a
recuperar su vigor y pensar con mayor
claridad.
 Los alimentos en trozos pequeños
requieren de menor energía para realizar
la su digestión.
 La terapia ocupacional puede ayudar a la
persona a aprender técnicas
conservadoras de la energía para poder
llevar a cabo las actividades de la vida
diaria sin extenuarse.
 La piel intacta es la primera línea de
defensa en la naturaleza con los
microrganismos que entran en el cuerpo.
 El cuidado higiénico es importante para
prevenir la infección en la persona de alto
riesgo.
 Deben tomarse precauciones siempre que
exista la posibilidad de entrar en contacto
con sangre, membranas mucosas, piel no
intacta o cualquier sustancia corporal
excepto el sudor.
 Los nutrientes que han demostrado que
son necesarios para la función eficiente
del sistema inmune son los aminoácidos
esenciales, el ácido linoleico, vitamina A,
B6, C, E, ácido fólico. Prácticamente todas
las formas de inmunidad se pueden ver
afectadas por la deficiencia de uno o más
de estos nutrientes.
Fundámentácioá n: El desconocimiento de lá enfermedád nos llevá á experimentá el
temor.
Objetivo. Disminuir el temor
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIOÓ N
 Valorar los posibles factores relacionados
(percepción del estímulo amenazante,
ambiente extraño, cambio bilógico y
fisiológico).
 Reducir y eliminar los factores
relacionados:
 Orientar al ambiente con explicaciones
sencillas.
 Hablar de forma lenta y tranquila.
 Evitar las sorpresas y los estímulos
dolorosos.
 Fomentar el dominio gradual de la
situación.
 Valorar una historia de ansiedad.
 Alentar a la persona a explorar el
sentimiento subyacente que puede estar
contribuyendo al miedo.
EVALUACIOÓ N
 El temor difiere de la ansiedad en que
aquél que surge cuando existe una
amenaza identificada (objeto específico).
Tanto el temor como la ansiedad
conducen a un desequilibrio.
 La sensación de estar enfrentando
adecuadamente el peligro reduce el
temor. El miedo se enmascara a sí mismo.
Tener conciencia de los factores que
agravan los temores, favorece el control y
evita que se exalten los sentimientos. El
miedo disminuye cuando se afronta la
realidad de la situación.
 Los participantes de un estudio de
respuestas a situaciones de estrés y con
un nivel alto de ansiedad registraron
niveles superiores de más miedo.
 Explorar los sentimientos subyacentes
puede ayudar a la persona a confrontar
conflictos no resueltos y desarrollar
tácticas de afrontamiento.
 OBJETIVOS.

Ejercitar los conocimiento adquiridos de los cuidados de enfermería en paciente

con cáncer.

Llevar a cabo la valoración de enfermería y realizar la integración de los

diagnósticos de enfermería.

Planificación de los cuidados con su fundamentación científica a implementación

de los mismos .

Llevar acabo la evaluación para determinar el cumplimiento de los objetivos.

 BIBLIOGRAFIA.

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pulmonar en México. Salud Pub Mex 2000;42:333-336.

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