ÓRGANO OFICIAL DE LA

SOCIEDAD ARGENTINA DE PATOLOGÍA DE

URGENCIA Y EMERGENTOLOGÍA

PATOLOGÍA DE
URGENCIA

Edemas del miembro inferior

Epistaxis en la guardia

Urgencias en urología

ISSN 0325-920X AÑO 18 - N°3 - AGOSTO 2009

sumario A ño 18 I Nº 03 I AGO STO 2009

EDITORIAL. Dr. José Rapisarda 04

Diagnóstico diferencial de los edemas del miembro inferior 05

Urgencias otorrinolaringológicas - Epistaxis en la guardia 13

Urgencias en urología 17

Calendario de eventos de Emergentología, Trauma y Desastres. Septiembre/noviembre 2009. 22

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Patología de Urgencia y Emergentología
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4 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03
EDITORIAL
Nada es igual a épocas pasadas, la gente ha cambia-
do, la medicina ha cambiado y la patología de urgen-
cia ha cambiado en todas sus magnitudes.
Estamos afrontando problemas respecto a la deman-
da y la complejidad de los pacientes en los servicios
de Emergencia que exigen cada vez más de una res-
puesta eficaz y eficiente, que representa un desafío
constante para los médicos y profesionales en los aspectos de formación,
capacitación y entrenamiento para brindar la mejor asistencia en el mejor
tiempo y en el mejor lugar posible.
Todo ello requiere de un gran esfuerzo por parte de las instituciones y sus
medios de difusión científica para satisfacer esas necesidades de capaci-
tación continua.
Creemos que “Patología de Urgencia” está cumpliendo con tal propósi-
to, brindando una posibilidad ágil, accesible y concreta de comunicar y
difundir respuestas a ese requerimiento de una manera simple, actualiza-
da, para ese médico que día a día se encuentra con la emergencia en su
práctica profesional.
Por ello en este número, manteniendo nuestro propósito en forma inin-
terrumpida en los últimos años, brindamos al lector temas de sumo inte-
rés, como el diagnóstico diferencial de edemas en miembros inferiores,
urgencias en urología, urgencias en otorrinolaringología, enfocados en-
focados para el emergentólogo, esperando que nuestra publicación con-
tinúe brindando ese medio de consulta, hecho demostrado por el interés
de los lectores de nuestra revista.
Invitamos a todos a participar en el próximo IV Congreso Argentino de
Patología de Urgencia, Emergentología, Trauma y Cuidados Críticos, a
realizarse del 16 al 18 de setiembre próximo en Buenos Aires, con sede
en el Palais Rouge sito en la calle Salguero 1441.
Mantenemos nuestra propuesta participativa de invitar a nuestros lectores
a comunicarse con nosotros y compartir sus experiencias y enriquecernos
mutuamente con sus aportes.
Creemos sinceramente, encontrarnos en el camino correcto.
Por ello continuamos con esfuerzo y trabajo, empeñados en el compro-
miso de mantener viva esta llama de la comunicación científica, plasmada
en esta publicación.
A todos, nuevamente gracias por seguir junto a nosotros.
José Rapisarda
Director
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS EDEMAS
DEL MIEMBRO INFERIOR

Dr. Guillermo Gustavo Rossi

Cirujano Vascular-Flebólogo Hospital Tornú, Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Secretario general de la Sociedad de Flebología y Linfología Bonaerense (SFLB) Buenos Aires. Argentina

Artículo publicado originalmente en Flebología y Linfología/Lecturas Vasculares,

año 2, nº 4, enero/abril 2007, pp. 167-178.
www.sflb.com.ar
La actualización que aquí se reproduce se publicó en Revista de la Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular
Vol 1, nº 4, diciembre 2008, pp. 14-23.

Introducción Cuando un cuadro de edema se encuentra plenamen-

La reacción aguda de la microcirculación que desen-
cadena el edema puede explicarse con un modelo
experimental, que, al aplicar calor en la piel, repro-
duce la respuesta a la lesión in vivo. Estas respuestas
medidas por láser Doppler y pletismografía explican
el incremento del flujo sanguíneo que caracteriza a la
respuesta inflamatoria.1
Después del primer minuto de la provocación, el flujo
de perfusión se incrementa un 400%, después des-
ciende. Transcurridos 30 minutos desde la provoca-
ción, se produce un nuevo incremento del flujo de un
230%. Después de una hora, este aumento se estabi-
liza en un 100% en relación con el basal. El miembro
contralateral no muestra cambios durante la prueba.
La formación de edema afecta a la zona lesionada
desde los primeros momentos, ya que incrementa su
volumen en un 72%. Todos estos cambios son media-
dos por factores locales y no sistémicos.
La acumulación de fluido intersticial, su clarificación.4
definida como edema, puede responder a En la práctica general, un edema mensurable clínica-
múltiples etiologías
Las causas de edema unilateral del miembro inferior
pueden ser determinadas por los antecedentes (trau-
mas, neoplasias, irradiación, cirugías, etcétera), el exa-
men físico, la distribución del edema, la infección y
por los estudios complementarios apropiados.2
Cuando el edema es bilateral, se requiere un estudio
similar que haga hincapié en las causas sistémicas, car-
díacas, renales, lipoedema, etcétera.
te establecido, y sus antecedentes y sintomatología
son floridas, el diagnóstico clínico suele no ofrecer di-
ficultades, pero no son estos cuadros los que nos pro-
ponemos analizar en este trabajo, sino aquellos que,
por su reciente comienzo o escasa sintomatología,
ofrecen dificultad diagnóstica.
El tobillo edematoso suele ser un desafío para el mé-
dico consultado, usualmente, se diagnostica de acuer-
do con los conocimientos de anatomía y las funciones
evaluadas por medio de un correcto examen físico,
asociado a un adecuado interrogatorio.3
Un estudio epidemiológico realizado en el Reino Uni-
do sobre 1566 pacientes mostró que la presencia de
síntomas en los miembros inferiores se correlacionaba
bien con el hallazgo clínico de várices troncales; sin
embargo, no había correlación estadísticamente sig-
nificativa entre la presencia de edema y las várices,
lo que sugiere que muchos cuadros de edema tienen
una causa no venosa que requiere otros estudios para
mente requiere tratamiento.
El desarrollo de un algoritmo diagnóstico para el ede-
ma de tobillo, basado en el examen físico, el interro-
gatorio y los métodos complementarios, puede resul-
tar de gran ayuda en la práctica diaria.
Desarrollo
Generalidades
Al estudiar los edemas de los miembros inferiores, se

I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 5

 Algoritmo de estudio de los edemas unilaterales del miembro inferior
Edema unilateral
Linfático Venoso Infeccioso Postraumático
Familiar, Homans + Várices, estigmas venosos Fiebre eritema, Puro
permanente, factores predisponentes puerta de entrada, TVP
postraumático, placa Linfático
posoperatorio
Patent blue Ecodoppler Ecodoppler Cultivo Ecodoppler
Linfografía radioisotópica TVP Várices biopsia
Drenaje linfático Anticoagulación Tratamiento flebológico Antibiótico Tratamiento causal

Algoritmo de estudio de los edemas bilaterales del miembro inferior

Edema bilateral
Linfático Venoso Sistémico Miscelánea
Familiar permanente Enfermedad venosa bilateral Cardíaco Repasar posibles causas
duro Compresión pélvica Renal
Trombosis cava Hepático
Patent blue Ecodoppler Godet disnea, HTA, arritmias, cara y manos Estudios según corresponda
Linfografía radioisotópica Flebografía radioisotópica ECG, Rx Tx, laboratorio Idiopáticos: 10% de los ede-
TAC mas bilaterales, sobre todo en
Drenaje linfático Tratamiento Tratamiento causal mujeres

comprueba que el tema está disperso en bibliografía
variada, ya que no es resorte de una sola especialidad
o temática, sino que es resultado de una multiplicidad
de factores etiológicos.
Las modernas clasificaciones de edema, de acuerdo
con la velocidad del flujo microcirculatorio o con la
cantidad de proteínas circulantes en el fluido inters-
ticial o la linfa, son poco prácticas para el médico
asistencial, ya que sólo pueden aplicarse si se dispone
de una costosa aparatología.
Por este motivo, los edemas se siguen clasificando de
acuerdo con su etiología, lo que permite, en algunos
casos, resolver el tema sólo con el examen clínico.
La importancia del interrogatorio
El simple examen e interrogatorio permiten discriminar:
Unilateralidad o bilateralidad: En muchos casos,
este único dato permite discriminar las causas locales,
unilaterales, de las sistémicas, bilaterales, excepto algu-
nos edemas venosos o linfáticos que son bilaterales.
Por otro lado, un edema unilateral, con el otro miem-
bro normal, siempre excluye las causas sistémicas.
Distribución corporal y horaria: Es sumamente im-
portante interrogar si hay también otros edemas, en
manos, cara, sacro. Si aparecen después del descanso
nocturno y si hubiese asociación con nicturia, todos
estos edemas son indicadores de edema sistémico;
por el contrario, si el edema no desaparece durante
la noche, sugiere causas locales importantes que impi-
den el flujo de retorno venolinfático aun en decúbito.
En algunos casos, el examen es bastante orientador,
como el edema localizado en una articulación cuando
depende de trauma o artropatía, el edema de dedos,
signo de Stemmer del linfedema, el signo de Godet,
propio del edema blando de causa sistémica.
Antecedentes: Muchas causas de edema tienen cla-
ros antecedentes, ya sean heredofamiliares, remotos
o desencadenantes inmediatos. Bastan como ejemplo
los cuadros familiares típicos del linfedema, los estig-
mas de una cardiopatía crónica o de una cirugía, el
reposo prolongado o el traumatismo que suelen ante-
ceder a una trombosis venosa profunda (TVP).
Ingesta de medicamentos: Los bloqueantes cálci-
cos, los psicotrópicos y, en algunos casos, hasta los
diuréticos pueden causar edema.
Analizaremos brevemente las causas más importan-
tes de edema con sus características principales. Nos
detendremos particularmente en aquellos cuadros ini-
ciales y con poca signosintomatología, que es en los
que tiene sentido hablar de diagnóstico diferencial, y
dejaremos de lado los cuadros floridos que no suscitan
duda diagnóstica.

6 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03

Etiologías posibles
El edema de causa venosa
Sin duda, es uno de los más frecuentes cuadros de
edema. Su mecanismo de producción es de tipo me-
cánico, ya sea por obstrucción trombótica, o bien por
obstrucción funcional, que origina un reflujo venoso
por insuficiencia valvular.
Si bien en muchos casos los edemas venosos están
acompañados de una gran cantidad de signos y sín-
tomas que permiten un diagnóstico sencillo, existen
cuadros que representan un verdadero desafío diag-
nóstico.
La trombosis venosa que afecta al eje ilíaco y al femo-
ropoplíteo suele ser bastante característica, no ocurre
lo mismo con la TVP de las venas de la pantorrilla.5
A pesar de su frecuencia, este cuadro es claramente
subdiagnosticado; muchas veces se llega al diagnósti-
co después de una complicación, como la embolia pul-
monar o el síndrome postrombótico ya establecido.
En ocasiones, hay edema venoso dependiente de vári-
ces no sistematizadas, varículas y hasta telangiectasias.
Son casos en los que el estudio dúplex color muestra
los ejes venosos superficiales y profundos normales,
y el edema remite con el uso de flebotónicos, ven-
daje elástico o tratamiento de las várices. Suelen ser
edemas poco evidentes, referidos como pesadez ves-
pertina de piernas y tobillos hinchados, sobre todo en
mujeres con actividad sedentaria.
El edema de causa venosa tiene múltiples facetas para
analizar, la mayoría de ellas se evidencian mediante
el examen clínico; eventualmente, un estudio dúplex
color puede terminar de aclarar las dudas. Por el con-
trario, existen cuadros que, presentando un aspecto
clínico típicamente venoso, cursan con indemnidad de
los ejes vasculares. Nos referimos a los edemas asocia-
dos a lipodermatoesclerosis y, aun, a ulceración, debi-
dos a obesidad severa sin reflujo valvular, en los que la
hipertensión venosa ocurre a expensas de la dificultad
del retorno venoso causada por obesidad.
El edema linfático
Al igual que ocurre con el edema venoso, el linfedema
establecido de miembro inferior presenta pocas dudas
diagnósticas, y los estudios complementarios confir-
maran el diagnóstico.6
La dificultad se encuentra, por lo general, en aque-
llos casos de edema potencialmente linfático, que por
ser poco manifiestos o de reciente comienzo, pueden
confundirse con otros cuadros. Cuando se establece
el edema duro, pesadez, dolor y pérdida de movilidad,
generalmente, el diagnóstico es fácil.
Por otro lado, existen edemas cuyo origen no es linfá-
tico, pero se involucra este sistema en su desarrollo, o
más aún siendo el desencadenante del edema la falla
linfática.7
Al estudiar con linfografía radioisotópica de dos com-
partimientos pacientes con edema cíclico idiopático,
se comprueba un transporte linfático acelerado, com-
patible con insuficiencia linfática por alto volumen (hi-
percirculación).
En el edema flebopático, el flujo linfático suprafacial
está siempre aumentado, y según Foldi, la claudica-
ción linfática es la que desencadena el edema, por lo
que propone la denominación de flebolinfedema.8 La
afirmación del profesor Foldi de que todo edema ve-
noso es, en realidad, un flebolinfedema retrata esta
situación, ya que el sistema linfático tiene por función
evacuar el remanente de líquido intersticial, y sólo
cuando este sistema ve superada su capacidad, clau-
dicación linfática o insuficiencia linfática funcional por
alto volumen, el edema se manifestará clínicamente.
Edema de causa infecciosa
Las infecciones severas son causa de edema de los
miembros inferiores. La más frecuente de ellas es la
erisipela.
La diabetes es un factor concomitante que agrava el
cuadro.9 Se han aislado gérmenes variados que ocasio-
nan distintos tipos de celulitis y linfagitis de miembro
inferior, y el hallazgo más común es el streptococcus
tipo A de serología B.
En el desarrollo de celulitis y, eventualmente, de fas-
citis necrotizante, suele haber una puerta de entrada
de los gérmenes, que puede corresponder a micosis,
onicomicosis, excoriaciones y, en forma iatrogénica, a
inyecciones, a acupuntura, etcétera.10,11,12
En un importante estudio de análisis multivariado,
los factores de riesgo para contraer una erisipela fue-
ron:13
1. Disrupción de la barrera cutánea (úlcera de pier-
na, heridas, intertrigo interdigital, dermatitis de la
pierna)
2. Linfedema
3. Insuficiencia venosa
4. Edema de pierna
5. Sobrepeso
La presencia de intertrigo fue del 61%.14,15
La erisipela o el fuego de San Antonio, como se la
I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 7
conocía antiguamente, afecta al 50% de los porta-
dores de linfedema frente a un 1/1000 de la pobla-
ción en general. Esto se debe a que el edema, rico
en proteínas, es un excelente caldo de cultivo para la
bacteria.16
El mecanismo de producción de este edema se debe
al aumento de permeabilidad capilar que produce la
respuesta séptica.
Edema ocupacional y postural, y posejercicio
En un estudio realizado en Holanda,17 se muestra que,
al medir el volumen del miembro antes y después de
dos días de trabajo en posición de pie, con un medidor
de volumen óptico (fotopletismógrafo), se encontró
un aumento de volumen del 2,6% al 3,6% asociado a
sintomatología de cansancio de piernas y dolor, tanto
en grupos con insuficiencia venosa como en volunta-
rios sanos, aunque en estos últimos, el aumento y los
síntomas fueron menores.
El apoyo sobre superficies duras o blandas demostró te-
ner influencia en el desarrollo de edema en trabajadores
que realizan su tarea de pie, aun sin patología venosa.18
El edema postural puede ser prevenido y evitado si,
mientras se está de pie, se realizan ejercicios intermi-
tentes, diez minutos cada hora.19 De los ejercicios pro-
bados, los más efectivos fueron la flexión de rodillas y
caminar en el lugar.
También el ejercicio intenso produce edema y aumen-
to de temperatura limitado a la región muscular que
realiza el trabajo; se retorna a la normalidad después
de aproximadamente 60 minutos.20,21,17
El mecanismo de producción de este edema está aso-
ciado a la dificultad del retorno venoso por inmovili-
dad, o sea, depende de la falta de trabajo de la bom-
ba muscular; es similar al edema sacro en el enfermo
postrado, al edema del parapléjico, al del soldado de
guardia, etcétera. Lo común a todos ellos es la ausen-
cia de trabajo muscular.
En el caso del ejercicio intenso, el edema que se desa-
rrolla está limitado a la región afectada y depende de
mediadores locales.
Diagnóstico diferencial en las lesiones de tobillo
El edema acompaña habitualmente a los traumatismos,
con mayor frecuencia, si estos ocurren en el tobillo. Es
importante interrogar al paciente sobre el mecanismo
de la lesión, la impotencia articular resultante y la pre-
sencia de dolor. El tobillo debe evaluarse, considerando
la presencia de edemas, equimosis, laxitud. Las lesiones
8 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03
que involucren los ligamentos del tobillo, el túnel tar-
sal, el tendón de Aquiles inducen un edema que pue-
de prolongarse en el tiempo. Asimismo estas lesiones
pueden estar acompañadas de TVP, que es importante
descartar. En forma tardía, suele notarse un linfedema
permanente consecutivo al esguince de tobillo, que
suele instalarse en pacientes con un déficit linfático pre-
vio, primario, que se hallaba compensado hasta que se
lesionaron nuevos vasos durante el traumatismo.3
Varios síndromes traumatológicos de la pierna requie-
ren la evaluación de los edemas que producen, como
el acortamiento del tendón peroneo, generalmente,
postraumático, que requiere corrección quirúrgica; las
lesiones de ligamentos laterales; entre otros.22,23
En todos los casos, el “fantasma” de una TVP debe
ser descartado; sólo una vez eliminado este diagnós-
tico, puede considerarse que el edema es de causa
traumática.
En el edema traumático, confluyen factores locales
inflamatorios con inmovilidad muscular como meca-
nismo de producción.
Eritromelalgia y acrosíndromes
causantes de edema
En la esclerodermia, en sus variadas formas, así como
en el síndrome de Crest (calcinosis, Raynaud, esofagi-
tis, esclerodermia y telangiectasia), se registran varia-
dos síntomas, como el fenómeno de Raynaud, trastor-
nos de la motilidad esofágica e intestinal, etcétera. El
edema de pies y de manos está presente en un impor-
tante número de pacientes y obliga a tenerlo en cuen-
ta entre los diagnósticos diferenciales de los edemas.
Los otros acrosíndromes, como eritromelalgia, acro-
cianosis, etcétera, también producen edema.24,25
Edemas sistémicos
Su característica es la bilateralidad, sólo pueden ser
unilaterales si alguna causa impide el desarrollo de
edema en uno de los miembros.26 Es típico su des-
plazamiento hacia manos, cara, sacro, al acostarse el
sujeto. Suele ser muy marcado el signo de Godet. Las
causas son:
Cardiopatía: la insuficiencia cardíaca derecha o la hi-
pertensión pulmonar provocan edema por hiperten-
sión venosa retrógrada, que por congestión, dificulta
el retorno venoso. En la falla izquierda, el edema es
poco frecuente, sin embargo, debe recordarse la al-
teración del metabolismo del sodio o el efecto de su
ingesta elevada en los hipertensos.
Respecto de su fisiopatología, el edema cardíaco tiene
la característica de ser mecánico, debido a la hiperten-
sión venosa, que ocurre por la rémora originada desde
el aumento de la presión auricular hacia distal, y simul-
táneamente, no mecánico, debido a los mecanismos
que incluyen el metabolismo del sodio y la activación
del sistema renina angiotensina.
Hepatopatía: el edema por falla hepática correspon-
de, por lo general, a la hipoproteinemia, producto de
su falta de producción hepática, fundamentalmente, a
la hipoalbuminemia. Existen también causas mecáni-
cas de edema en caso de cirrosis avanzada, síndrome
de Budd Chiari u obstrucción portal prehepática.
Nefropatía: el síndrome nefrótico y la glomerulone-
fritis, las distintas nefritis perdedoras de proteínas y la
insuficiencia renal en cualquiera de sus formas sue-
len producir edemas de origen renal. Por los síntomas
acompañantes y por la facilidad de solicitar análisis de
laboratorio para valorar función renal, estos edemas
generan pocos problemas diagnósticos.
Endocrinos: casi todas las afecciones endocrinas pue-
den producir edema, debe prestarse atención a la for-
ma hipotiroidea, denominada mixedema, y al edema
con estrías y equimosis del síndrome de Cushing.
Anemias: la presión oncótica del plasma se reducirá
a nivel capilar ante una caída importante del hemato-
crito, lo que producirá edema por alteración de dicha
presión.
Edema idiopático sistémico
En hasta un 10% de los edemas sistémicos de miem-
bros inferiores, la etiología no puede ser aclarada.
Los casos mas frecuentes de este tipo corresponden
a mujeres jóvenes que presentan edemas con intensi-
ficación vespertina, dolores de piernas, sintomatología
nocturna, como el llamado síndrome de piernas in-
quietas, sin que los estudios de imágenes, de función
o bioquímicos muestren alteración alguna.
En estos cuadros, existe una probable responsabilidad
endocrina; debido a que afectan al sexo femenino,
se acrecienta su sintomatología en el premenstruo y
el climaterio, aunque los estudios sobre hormonas y
receptores no han mostrado una patente caracterís-
tica.6,17,19,58
Algunas causas poco frecuentes de edema de
miembros (sólo se mencionan)
• Algodistrofia simpática refleja.27,28,29,30,31,32
• Lipoedema.
• Edema de revascularización consecutivo a un
bypass sobre miembro isquémico.
• Síndrome antifosfolípido.33
• Edemas medicamentosos.34,35,36
• Fibrosis retroperitoneal y fibrosis tricuspídea aso-
ciada a tumor carcinoide.37
• Metástasis musculares.38
• Edema linfático, fístula linfática y linfocele.39
• Obstrucción venosa extrínseca, consecutiva a tu-
mores, ganglios, cirugía de las fosas ilíacas, tras-
plante renal, etcétera.40
• Artritis reumatoidea.41
• Urinoma gigante de muslo.42
• Fibrodisplasias y miositis aguda.43,44
• Poliarteritis nodosa, vasculitis. Poliarteritis inducida
por agentes infecciosos.45,46
• Polimialgia reumática.47
• Síndromes compartimentales.48,49,50,51
Métodos complementarios
Color venous dúplex scans o color dúplex, o tri-
plex, o ecodoppler color: sin duda, es el método
más utilizado para estudiar los edemas de miembro
inferior. Globalmente, el 34% de los ecodoppler son
solicitados por edema de miembro.52,53
El ecodoppler color es el principal método de estudio
para las trombosis venosas profundas; sus ventajas y
sus limitaciones son bien conocidas. El valor de este es-
tudio es alto en su resultado positivo, porque confirma
la etiología venosa del edema; y también lo es cuando
la exploración es negativa, porque permite descartar
esta patología y avanzar en los otros diagnósticos.
La presencia de edema unilateral de miembro se pre-
senta como un importante predictor de TVP; en un es-
tudio sobre 1.265 ecodoppler realizados, el 52% de los
que tenían edema unilateral presentaron una TVP.54
El edema bilateral sólo fue positivo para TVP en un 7%
de los casos.
Strain gauge plethysmography o fotopletismo-
grafía digital55 o linfografía radioisotópica
Este estudio permite analizar el estado anatómico y
funcional de los dos compartimentos linfáticos, supra
e infraaponeurótico, además, permite una estimación
semicuantitativa del transporte del trazador.7
Con este método, los autores informan que pueden
discriminar distintos cuadros de edema:
Edema cíclico de causa desconocida: velocidad de
transporte linfático acelerada, insuficiencia dinámica.
I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 9
Edema flebológico: alto volumen y velocidad linfática
limitados al compartimiento suprafacial.
TVP o síndrome postrombótico: transporte subfacial
marcadamente reducido, con aceleración del trans-
porte suprafacial.
Lipedema y obesidad: no hay alteración en el trans-
porte linfático.
Tomografía computada, RMN, impedancia y eco-
grafía: utilizada para evaluar el grado de edema de
una extremidad, la TC permite observar en el corte
transversal el área de sección del edema.56,57
En forma más sencilla, quizá, hemos usado la ecogra-
fía de partes blandas, con transductor de 5-10 MHz,
que permite medir el edema y seguir su evolución, ya
que ecográficamente se distingue con claridad entre
la piel y la aponeurosis.
Métodos bioquímicos: el laboratorio aporta gran
información en el estudio de los edemas, casi todas
las causas de edema sistémico tienen alterados sus
dosajes bioquímicos en sangre u orina. Son el primer
paso de estudio disponible en cualquier sala de emer-
gencias.
En forma orientadora general, podemos decir que un
dosaje de albúmina en suero, menor de 2,5 g/l, orien-
ta hacia un edema de origen renal, hepático o por
enteropatía perdedora de proteínas.
También es posible, mediante radioinmunoensayo,
medir la concentración de ácido hialurónico.58
El ácido hialurónico es sintetizado en los tejidos, se
halla en la matriz extracelular, es transportado por el
REFERENCIAS
1. Lofgren O, Gazelius B, Lundeberg T. Acute microcirculatory
changes after scalding of the rat paw. Acta Physiol Scand 1997
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10 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03
sistema linfático y es catabolizado principalmente por
los ganglios linfáticos y el hígado.
Se lo encuentra significativamente elevado en los
miembros con linfedema y mantiene valores normales
en edemas de otras etiologías.
Modelo matemático para obtener el volumen del
miembro inferior: la sumersión en agua, para medir
el volumen de líquido desplazado, método de Arquí-
medes, equivale exactamente al volumen del miembro
por estudiar.
Con respeco a este método, el que suscribe y cola-
boradores hemos desarrollado un cálculo matemático
basado en perímetros del miembro, que permite un
cálculo del volumen de gran aproximación. Después,
un programa de computación brinda el volumen del
miembro en centímetros cúbicos. Las medidas de vo-
lumen son útiles en el seguimiento y la valoración de
terapéuticas, como por ejemplo, la evaluación de la
eficacia del drenaje linfático.59
Estudios poco frecuentes o para investigación
Microlinfografía de fluorescencia y medición de la pre-
sión capilar linfática.60
Ecodoppler de alta frecuencia, con transductor de 20
MHz.61
Láser doppler.
Edema tester.62
Perometer.
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12 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03

 URGENCIAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS -
EPISTAXIS EN LA GUARDIA

Dr. Montemurro, A.*; Dr. Ricciardi, O.**; Dra. Cofré, A.***

* Jefe del Servicio Otorrinolaringología; ** Médico de Planta del Servicio de Otorrinolaringología; *** Médica del Servicio de Urgencias
Hospital Municipal de Agudos Dr. Teodoro Álvarez

Resumen Kiesselbach, área formada por anastomosis de arterias

En el ámbito de una guardia médica, la atención de originadas en la carótida externa (Figura 1 a).
consultas de emergencias y urgencias presenta parti- Posterior: el sangrado cae en la pared posterior de la
cularidades que le otorgan características propias y la faringe a través de las coanas y presenta un control
diferencian de la actividad médica en cualquier otro más problemático; suele originarse en las áreas vascu-
ámbito. larizadas por la arteria esfenopalatina y por las arterias
Además, en la mayoría de estas situaciones, el porve- etmoidales (Figura 1 b).
nir del enfermo queda sellado por la actitud, correcta
FIGURA 1.
o incorrecta, del primer médico que toma contacto
Corte sagital de las fosas nasales y su irrigación
con él, y este primer acercamiento a la atención, con
Red de arterias en la
Arterias etmoideas Plexo de Kiesselbacch
frecuencia, ocurre en la guardia. anteriores (red de arterias en la cavidad nasal posterior
cavidad nasal anterior)
La epistaxis es un cuadro muy común en el departa- A) B)
Arterias
mento de urgencias, y un buen conocimiento de los etmoideas
posteriores
principios para su manejo es importante para los mé-
dicos. La mayoría de los casos se resuelven en forma
espontánea, pero algunas veces es necesario realizar
la interconsulta con el especialista.
Hemorragia por las fosas nasales Hemorragia posterior hacia la garganta
Introducción
Epistaxis anterior (a) y epistaxis posterior (b).
Con el término “epistaxis”, se denomina toda hemo-
rragia con origen en las fosas nasales. Esta palabra
deriva del griego y significa ‘fluir gota a gota’. Es el Etiología
motivo de consulta más frecuente en los servicios de Desde un punto de vista etiológico, las epistaxis pue-
guardias. Su incidencia es máxima en la edad infantil, den deberse a causas locales o generales.
en la adolescencia y en la senectud, y es mayoritaria
en varones. En general, se trata de un proceso banal Locales
y autolimitado, por lo que puede ser tratado desde la • Idiopática
atención primaria, pero en ocasiones, puede ser signo • Infección
de un proceso grave y puede llegar a comprometer, • Microtraumatismos (por hurgado/rascado de la na-
incluso, el estado general del paciente, sobre todo, si riz, lesión facial)
es muy abundante y si se produce en personas mayo- • Tumores (neoplasias, pólipos y fibroangiomas)
res, sobre las que se debe tener siempre una mayor • Cuerpos extraños
atención. Las epistaxis se clasifican en dos tipos: • Factores ambientales (sequedad ambiental, hume-
Anterior: la hemorragia llega al exterior por los ori- dad, altura)
ficios nasales, procede generalmente del plexo de • Rinitis

I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 13

Generales
• Fármacos (p. ej., anticoagulante/antiagregantes
plaquetarios, abuso de descongestionantes, toma
de AAS)
• Hemopatías (p. ej., leucemia, coagulopatías)
• Telangiectasia hemorrágica hereditaria
• Enfermedades cardiovasculares (hipertensión, que
puede exacerbar el sangrado, y arteriosclerosis)
• Enfermedades infecciosas (gripe, escarlatina)
• Enfermedades endocrinas (gestación, diabetes,
feocromocitoma)
• Enfermedades renales (nefritis) y miscelánea
Tratamiento
Se deben considerar las siguientes normas generales:
• Tranquilizar al paciente. Si llega a ser necesario y
es factible, se puede administrar diazepam 5 mg
o clonazepam 0,5 mg, vía oral-sublingual; hay que
prestar atención a los casos de pacientes con ante-
cedentes de alcoholismo y apnea del sueño.
• Colocar al paciente con la cabeza inclinada hacia
delante y hacia abajo, para evitar la deglución de
restos hemáticos. Es obligatorio localizar el punto
sangrante mediante una rinoscopia anterior, para
diferenciar la epistaxis de posibles cuadros de he-
moptisis, de rotura de várices esofágicas o de tu-
mores naso-faríngeo-laríngeos.
• Conocer los antecedentes personales y examinar fí-
sicamente al paciente es otro aspecto importe. Inte-
rrogar por las circunstancias de la aparición, la dura-
ción, el volumen de la hemorragia y la frecuencia.
• Evaluar el estado hemodinámico, con control de
la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca. Si la
epistaxis ha sido prolongada o se considera que el
paciente puede requerirlo, se instaurará una per-
fusión intravenosa de líquidos. Si fuera necesario,
se realizará laboratorio de rutina de guardia: he-
mograma, coagulograma y recuento de plaquetas.
Incluso, ante epistaxis de repetición, en niños, tam-
bién es necesario profundizar el estudio diagnósti-
co. Si el paciente presenta registro de hipertensión
arterial, se debe controlar primero la epistaxis y,
posteriormente, la tensión arterial.
• Recomendar a los pacientes:
1. Posición de sentado o en cama en decúbito se-
misentado.
2. Dieta blanda y fría.
3. Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol.
14 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03
4. Prescindir la realización de ejercicio físico du-
rante unos días.
5. Evitar estornudos enérgicos; no limpiarse la na-
riz durante un par de días.
6. Cortar las uñas con frecuencia (cuando los pa-
cientes son niños).
7. Ante un episodio de epistaxis, colocar en la fosa
nasal una gasa o algodón impregnados en agua
oxigenada y comprimir digitalmente las alas na-
sales durante unos 5 a 10 minutos, de forma
firme y constante.
8. Si el sangrado no cede, si existe algún problema
respiratorio o si hay un cuerpo extraño en la
nariz, acudir al médico con urgencia.
Tratamiento médico de guardia
FIGURA 2.
Técnica de taponamiento anterior.
1. Limpiar. Si se dispone de aspirador, recoger el con-
tenido nasal de delante hacia atrás.
2. Localizar la zona sangrante.
3. Con el paciente sentado, si es posible, y ligeramen-
te inclinado hacia delante para evitar la deglución
de sangre, efectuar una compresión digital externa
sobre las alas nasales durante unos 5 a 10 minutos.
Si la hemorragia no cede, colocar un algodón em-
papado con agua oxigenada, atornillándolo. Tam-
bién puede utilizarse, para empapar o para pulve-
rizar, oximetazolina al 0,05%, lidocaína al 2% con
epinefrina o adrenalina 1:1000, si no existen con-
traindicaciones. Después, aplicar presión externa
y retirar el algodón a los 15 minutos. Explorar de
nuevo las fosas nasales y la orofaringe. Si la hemo-
rragia no ha cedido, intentar una vez más todo lo
 señalado antes, y si no se soluciona o se considera FIGURA 3.
necesario, realizar un taponamiento anterior.
A) B)
4. Taponamiento anterior (Figura 2): se debe realizar
Catéter
con una gasa orillada o, en su defecto, con tiras
de gasa normal. Impregnarlas con vaselina estéril
o pomada antibiótica. Dejar que el cabo de gasa
cuelgue en el exterior de la fosa nasal. Sujetarlo
con la mano izquierda y con unas pinzas de ba-
yoneta. La gasa debe disponerse en el siguiente
sentido: desde el suelo hacia el techo y desde atrás
hacia delante (como un “acordeón”). Rellenar la C) D)
cavidad con la mayor cantidad posible de gasa y
apretar. El trozo sujeto con la mano izquierda se in- Rollo de gasa

troducirá por último para evitar el deslizamiento de

la gasa hacia la rinofaringe. En el exterior, colocar
un esparadrapo para evitar la expulsión del tapón.
Si se dispone de la esponja Merocel®, cuya coloca-
ción es más rápida, primero, hacer sonar cada fosa,
después, insertar la esponja y, por último, humede-
cer con suero fisiológico hasta taponar totalmente
la fosa nasal. Controlar varias veces la faringe para
asegurarse de la ausencia de sangrado posterior. Es
posible que sea necesario el taponamiento bilateral.
Informar al paciente sobre las posibles molestias:
cefalea, sequedad bucal y epifora, principalmen-
te. En pacientes con patología pulmonar asociada,
tener mayor precaución por el riesgo de hipoxia.
Al cabo de 48 horas, retirar ambulatoriamente el
taponamiento; en caso de anticoagulados, dejarlo
entre 4 y 7 días.
5. Ante todo taponamiento, pautar cobertura antibió-
tica para evitar cuadros de sinusitis y otitis media:
amoxicilina y ácido clavulánico 500-125 mg cada 8
horas, o eritromicina 500 mg cada 6 horas, o cotri-
moxazol cada 12 horas, y analgésicos: paracetamol
o ibuprofeno.
6. Taponamiento posterior (Figura 3): aunque se
realiza generalmente en el medio hospitalario,
con sondas específicas para ello, es conveniente
conocer el método para efectuarlo ante epistaxis
abundantes. Puede realizarse con una torunda de
gasa, en cuyo caso, hay que colocarla vía transo-
ral en la nasofaringe y mantenerla en posición con
un hilo de seda, o puede realizarse con una sonda
Foley, preferentemente números 14 ó 16. Esta úl-
tima forma es más rápida si se conoce bien: con
el paciente semisentado o con una inclinación de
Técnica de taponamiento posterior.
unos 90º sobre la camilla, introducir suavemente
la sonda con el balón no inflado por la fosa nasal
con sangrado activo, impregnada con vaselina es-
téril o xilocaína en gel, hasta que se visualice en la
orofaringe, detrás de la úvula. Introducir unos 10
ml de aire en el balón, o se debe tener en cuenta
el tamaño del pulgar del paciente que equivale al
tamaño de su cavum; retraer, de forma suave pero
firme, el catéter contra la coana posterior y fijar al
vestíbulo nasal. Comprobar si la presión del balón
es suficiente y verificar, a la vez, si existen signos de
sangrado en faringe. Si la hemorragia ha cesado,
realizar un taponamiento anterior de las dos fosas
nasales. Si aún hay hemorragia, colocar otra sonda
Foley contralateral de igual forma, seguida de ta-
ponamiento anterior. Por ser estos procedimientos
muy dolorosos, después, hay que pautar de nuevo
cobertura antibiótica vía oral y analgesia. Internar
al paciente y controlarlo por el servicio de ORL.
7. Puede ser necesaria la intervención de un otorri-
nolaringólogo, un hematólogo u otro especialista,
según la situación del paciente, y no sólo ante un
taponamiento posterior; a veces, pueden ser nece-
sarios procedimientos más especializados: embo-
lización arterial, ligadura arterial quirúrgica, etcé-
tera.

I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 15

 ALGORITMO DE MANEJO
Anamnesis y exploración clínica
Tranquilizar al paciente.
Paciente posición de sentado. Sonado de la nariz.
Explorar fosas nasales y orofaringe para localizar el punto de sangrado y el tipo de epistaxis
Verificar el estado hemodinámico (control de tensión arterial y frecuencia cardiaca).

Medidas diagnósticas y terapéuticas

Evaluar la necesidad de perfusión periférica de líquidos.
Si es necesario, realizar hemograma, recuento de plaquetas y coagulograma.
Limpiar las fosas nasales y comprimir de manera digital externa de 5 a 10 min (con gasa impregnada con agua oxigenada o
vasoconstrictores tópicos).
Retirar a los 15 min y observar orofaringe.

Si no cede
Taponamiento Anterior Taponamiento Posterior
Gasa orillada o en tira, con vaselina o con pomada antibiótica. Ante epistaxis abundantes o situaciones urgentes: realizar taponaje
Si se dispone, aplicar Merocel®. posterior con sonda Foley n.° 14 o 16; seguido de taponamiento
Informar medidas higiénico-dietéticas. anterior bilateral.
Retirar en 48 a 72 h (anticoagulados en 4 a 7 días). Internar y controlar por servicio de ORL .
Indicar analgésicos y cobertura con antibióticos:
amoxicilina y ácido clavulánico 500-125 mg cada 8 h.
Eritromicina 500 mg cada 6 h.
Cotrimoxazol cada 12 h.

BIBLIOGRAFÍA
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16 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03

 URGENCIAS EN UROLOGÍA
Dr. Antola Héctor Daniel
Médico de Planta de la Sección Urología del Hospital General de Agudos Dr. E. Tornú. Encargado del sector de Uro-oncología.
Existe una serie de patologías urológicas que son
asistidas frecuentemente en los servicios de guardia,
por lo que, para efectuar un diagnóstico correcto y,
fundamentalmente, para indicar un tratamiento que
permita contener al paciente y darle una eficiente
orientación para el seguimiento posterior, es necesa-
rio conocerlas.
Las principales urgencias son:
1. Torsión del cordón espermático
2. Parafimosis
3. Cólico renal
4. Epididimitis
5. Retención aguda de orina
6. Traumatismos del árbol urinario
7. Priapismo
Torsión del cordón espermático
Es la urgencia urológica por excelencia. Se produce
cuando falta el elemento de fijación del testículo dado
por el gubernaculum testis y por la hiperactividad del
músculo detrusor. Este último se extiende por el cor-
dón inguinal abrazándolo. Al contraerse, efectúa un
movimiento en tirabuzón que genera la torsión, que
puede ser parcial o total. Esta rotación levanta el tes-
tículo y lo dirige hacia el orificio inguinal interno, lo
que acorta el cordón. Se presenta en edad temprana,
hasta aproximadamente los 18 años.
Provoca dolor intenso por isquemia vascular. No es
necesario que exista esfuerzo previo, puede originar-
se durante el sueño. El epidídimo puede quedar por
delante del testículo si la rotación es de 180°. Al prin-
cipio, no se produce hidrocele reaccional; con el paso
de las horas, sí.
Si en el término de las primeras 6 horas de producida
la torsión no se indica la cirugía, la isquemia prolonga-
da provoca necrosis que origina hipotrofia y posterior
atrofia testicular. Aun cuando el paciente se presente
después de las primeras 6 horas, debe indicarse ex-
ploración quirúrgica, pues si la torsión es parcial, el
testículo puede tener viabilidad.
Raras veces puede desrotarse manualmente: el testí-
culo derecho de forma “antihoraria”; el izquierdo de
manera “horaria”. Si se logra desrotarlo, la cirugía
debe indicarse en las próximas horas.
Los diagnósticos diferenciales son: torsión de hidáti-
de de Morgagni, epididimitis, orquitis; traumatismo
de testículo. Sólo si hay una gran duda diagnóstica,
puede recurrirse a la ecografía o al ecodoppler, o al
centellograma.
Parafimosis
Entidad clínica que debe ser resuelta en guardia. Es la
imposibilidad de retraer el prepucio fimótico a su po-
sición original. Se denomina fimosis a la estrechez del
anillo primario o secundario del prepucio, que impide
que éste se retraiga con naturalidad, lo que dificul-
ta una buena higiene. El anillo primario del prepucio
comprime por detrás del surco balanoprepucial, esto
provoca la constricción venosa y, por ende, impide el
retorno venoso. Al no afectar a las arterias, el glan-
de se agranda, debido a la entrada de sangre, y así
aumenta la compresión. Con el paso de las horas, se
compromete el drenaje linfático, lo que genera ede-
ma, y así se favorece el círculo vicioso.
El tratamiento debe ser resuelto manualmente en el
98% de los casos. Se explicará al paciente que, si bien
el método es doloroso, evita tener que operarlo de ur-
gencia y permite derivar el caso para programarlo con
tranquilidad. El procedimiento se realiza colocando los
dedos índice y medio de ambas manos por detrás del
anillo, y con ambos pulgares, se procede a vaciar el
glande mediante su compresión. Una vez que se vacía
el glande, el prepucio regresa a su posición sin dificul-
tad. En los casos graves en los que se deba indicar la
I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 17
cirugía, se efectúa una incisión dorsal. Para la aneste-
sia se utiliza lidocaína sin epinefrina. En ambos casos,
al ingresar con la aguja para la infiltración anestésica
se debe evitar la vena dorsal del pene. Se efectúa un
corte con tijera hasta liberar el anillo, y con catgut 2/0
o 3/0, o vycril 3/0, se suturan ambos bordes en “V”
invertida. Una vez transcurrido el episodio agudo, se
debe evaluar la resolución definitiva (postioplastia o
postectomía).
Cólico renal
Entidad clínica que se caracteriza por su cuadro sin-
tomático: dolor intenso de aparición brusca, siempre
homolateral, se inicia en la fosa lumbar y se propaga
hacia delante y abajo por el trayecto de los nervios
abdominogenitales; no tiene posición antálgica, no
se modifica con los decúbitos; puede acompañarse
de síntomas vagales (nauseas, vómitos, diarrea); y su
signo patognomónico es la hematuria macroscópica o
microscópica.
El paciente presenta desasosiego importante, puede
llegar al shock por dolor. Por esta razón, debe tratarse
el dolor antes de efectuar algún estudio.
Habitualmente, el tratamiento endovenoso con diclo-
fenac (2 ampollas en 500 ml de dextrosa) es efectivo.
Pueden usarse antiespasmódicos o cualquier droga que
actúe sobre el músculo liso de la vía excretora (aminofili-
na, hasta 4 ampollas en dextrosa, bloqueantes cálcicos,
tamsulosina). Una vez superado el cuadro doloroso, se
puede externar al paciente y hacer el seguimiento, el
diagnóstico y el tratamiento por consultorio.
Epididimitis
Ocurre con más frecuencia en el adulto en actividad
sexual o como complicación posoperatoria de enfer-
medades pelvianas. Diagnóstico diferencial frecuente
con la torsión del cordón espermático si aparece en
niños o en jóvenes hasta los 18 años.
Provoca dolor importante y sensación de pesadez de
la bolsa escrotal, escroto de aspecto flogótico, con
tendencia al descenso del contenido escrotal; el órga-
no puede adquirir un tamaño hasta 4 veces superior al
normal. En general, el testículo está respetado. Puede
existir hidrocele reaccional, a veces, hipertermia. No
debe confundirse con la orquitis, complicación de la
epididimitis, ya que la orquitis más frecuente es la ur-
leana y sólo se da en un 10% de las parotiditis.
18 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03
El tratamiento de inicio es médico: hielo, antiinflama-
torios, reposo absoluto, dieta de comidas y sexual, por
7 a 15 días. Si a las 72 horas no mejora, se agregan
ATB, cefalosporinas o quinolonas, por 10 a 15 días. Si
no mejora, la indicación es quirúrgica, epididimecto-
mía u orquiectomía si la patología así lo exige.
Retención aguda de orina
Se presenta en aquellos pacientes con obstrucción del
tracto urinario bajo, debido a adenoma de próstata,
cáncer de próstata, estenosis de uretra, prostatitis,
traumatismos perineales, drogas.
Los síntomas son: dolor suprapúbico intenso, pujos,
tenesmo. A veces, puede presentar micción por goteo
o incontinencia por rebosamiento. La percusión del
abdomen dará mate en la zona hipogástrica, puede
extenderse hasta la zona umbilical. Se puede palpar
la vejiga distendida, lo que provoca dolor y muchas
ganas de orinar. La evacuación de la vejiga debe ha-
cerse de inmediato con el fin de evitar el shock por do-
lor. Según la patología causante, puede usarse la vía
uretral o suprapúbica. Deben tomarse las medidas de
asepsia correspondientes y lubricarse la uretra con por
lo menos 10 cm3 de xylocaína jalea para que la sonda
se deslice con facilidad. El pene debe elevarse al cenit
con el fin de rectificar la uretra y hacer más sencillo
el procedimiento. Tomar con la mano hábil la sonda
como si fuera un lápiz e introducirla suave pero firme-
mente hasta los conectores. El balón se infla con 10 cc
de agua. Se usa agua porque otra solución puede cris-
talizarse, lo que dificultaría desinflar el balón para re-
tirar la sonda. Retirar la sonda hasta que el balón cho-
que con el cuello vesical, asegurarse de que se la deja
en posición; conectar la bolsa y efectuar la evacuación
de la vejiga de manera lenta con el fin de evitar la he-
maturia ex vacuo, dado que la gran distensión vesical
provoca compresión venosa e ingurgitación posterior.
El vaciado rápido de la vejiga ocasiona sangrado de la
mucosa y puede originar más complicación.
Si hubiera que utilizar la vía suprapúbica, los pasos por
seguir son los siguientes:
- Antisepsia de la zona hipogástrica.
- Infiltrar la zona con xylocaína jalea al 1 o 2% sin
epinefrina.
- Incidir la piel, el celular subcutáneo y el plano apo-
neurótico con bisturí, 1 a 2 cm.
- Utilizar el trocar múltiple de Finocchietto (pasa una
sonda K9), un trocar de punción lumbar (pasa un
catéter K30), siempre y cuando no se cuente con un
set para punción suprapúbica.
- Si el catéter colocado no es autofijable, fijarlo con
puntos a la piel.
Traumatismos del árbol urinario
Deben su oportunidad terapéutica a un correcto diag-
nóstico y al tratamiento de guardia. Habitualmente,
los urólogos no llegamos a ocuparnos de las lesiones
por armas de fuego o por armas blancas, ya que los
cirujanos de guardia resuelven las múltiples lesiones
que aquellas ocasionan.
Es importante saber qué hacer en cada uno de los
eventos traumáticos, ya que de eso depende el futuro
del órgano dañado.
1) Trauma renal: pueden deberse a contusión direc-
ta, o a mecanismos de aceleración o de desacelera-
ción. Se clasifican en menores y mayores.
Menores: hematoma subcapsular. Rotura del fórnix
caliciliar. Escisión parcial del parénquima renal.
Mayores: rotura polar. Lesión del pedículo renal. Es-
tallido renal.
Generalmente, los traumatismos se dan en politrau-
matizados, por lo que debe realizarse un buen exa-
men físico y estar atentos a los síntomas que refiera
el paciente y a los signos que se puedan detectar. Son
pacientes que ingresan con diverso grado de descom-
pensación; es fundamental regular el medio interno y
establecer prioridades de acuerdo con la gravedad de
las lesiones que se puedan diagnosticar.
Si se presenta hematuria, macro o microscópica, el
primer estudio que se puede realizar en guardia es el
urograma excretor, esto permite observar la viabilidad
de ambas vías excretoras.
En la placa simple, se puede inferir colección hemática
en el retroperitoneo por el borramiento del músculo
psoas, además de íleo de asas intestinales.
Las siguientes placas pueden mostrar diferentes imá-
genes de acuerdo con el grado de lesión que presenta
cada órgano, que puede variar de un empastamiento
de la zona renal a la anulación funcional total del ór-
gano comprometido.
El siguiente paso es la TAC de abdomen y pelvis con
contraste, o sin él, para decidir la vía expectante o la
quirúrgica, de acuerdo con la lesión; en general, las
lesiones mayores se resuelven por la última vía.
La ecografía, poco útil para el diagnóstico de un cuadro
agudo, es importante para el seguimiento de las lesiones
de conducta expectante una vez superado el cuadro ab-
dominal agudo, que hace difícil el uso del ecógrafo por
el íleo provocado por el sangrado extravasado.
Es importante tratar de conservar la mayor parte de
órgano posible, a excepción de que peligre la vida
del paciente, en cuyo caso, la nefrectomía se impone
como la más rápida de las resoluciones quirúrgicas.
La litotricia extracorpórea y la percutánea son causas
nuevas de traumatismos renales. La primera lo provoca
si la vía excretora está obstruida, la hiperpresión gene-
ra el estallido. La segunda es un trauma propiamente
dicho y puede generar hematomas o extravasaciones
líquidas que pueden ocasionar un absceso y también
roturas parciales.
2) Trauma ureteral: La causa más frecuente es la gi-
necobstétrica, en el uréter distal, ya que este pasa por
debajo de la arteria uterina. Las lesiones por heridas
de bala o de arma de fuego, en general, son resueltas
por los cirujanos de guardia, pues no aparecen como
única lesión.
Si se observa la lesión en el acto quirúrgico, se podrá
reparar en forma inmediata, de no ser posible, será im-
portante el drenaje para diagnosticar la salida de orina.
La confirmación diagnóstica se efectivizará con un
urograma excretor, que mostrará la fuga en el caso de
lesión parcial o total del uréter.
Si en lugar de una sección se produjera la ligadura del
uréter, la paciente tendrá un cólico renal en las prime-
ras 48 horas del posoperatorio, por lo que también
está indicado el urograma.
3) Trauma vesical: Se producen por traumas en la
zona suprapúbica, por ejemplo cuando el volante del
auto impacta contra una vejiga llena; o por fractura de
la región pelviana por impacto de esquirlas óseas.
En la primera de las causas, la perforación es intrape-
ritoneal, por lo que el paciente tendrá un cuadro de
peritonitis con el transcurso de las horas, ya que la
orina aséptica no la provoca inmediatamente.
En el segundo caso, las esquirlas provocan lesiones ex-
traperitoneales que se manifiestan con dolor y colec-
ción de orina y sangre retropúbica.
El diagnóstico se puede efectuar con una cistografía
retrógrada que mostrará la extravasación según com-
prometa la cara peritonizada o no de la vejiga. Si la
lesión es intraperitoneal, la conducta será quirúrgica;
de lo contrario, se podrá resolver con la colocación de
una sonda Foley por 5 o 7 días.
4) Trauma uretral: Los traumatismos de la uretra se
pueden dividir en anteriores y posteriores, relacionados
I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 19
con la uretra péndula y con la uretra fija, respectiva-
mente.
Ambos son muy raros e infrecuentes. La uretra pén-
dula puede lesionarse, total o parcialmente, mediante
heridas de arma de fuego o arma blanca, o por mor-
deduras. La lesión es visible y se puede reparar me-
diante cirugía ambulatoria.
La lesión de la uretra fija se debe, generalmente, a
fractura de pubis que cizalla la uretra y los ligamen-
tos puboprostáticos, lo que provoca la separación de
ambas uretras. Esto se produce por el hematoma que
genera el traumatismo, que desalinea a la uretra. El
paciente ingresa con uretrorragia y globo vesical, se
debe efectuar una uretrografía antes de efectuar cual-
quier maniobra de colocación de sondas. Se puede
efectuar drenaje suprapúbico (talla vesical) para evitar
el dolor del globo vesical.
Antes, se dejaba talla por 3 a 6 meses, y después,
se intentaba reparar la uretra. Hoy, los grandes cen-
tros de trauma prefieren operar inmediatamente, ya
que pueden drenar con más facilidad el hematoma
y se encuentran sin fibrosis, esto les permite alinear
la uretra con mejores resultados, y el paciente tiene
más oportunidades de evitar estenosis, que dan lugar
a futuras reoperaciones.
Otra causa frecuente de la uretra fija son las falsas vías
por instrumentación incorrecta. En general, la lesión
se encuentra en la cara ventral, y después de la ure-
trografía, se puede sondar con una sonda Bequille (de
punta acodada); o con un mandril de Froenderberg,
pero esto debe ser usado por manos expertas.
5) Trauma testicular: A pesar de que los testículos
están en bolsas por fuera del tronco, se encuentran
protegidos, ya que el cremáster con su contracción
BIBLIOGRAFÍA recomendada
Jiménez L, Montero FJ. Protocolos de actuación en medicina de
urgencias. Editorial Mosby/Doyma. Barcelona. 1995.
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20 Patología de Urgencia I año 18 I nº 03
oportuna evita muchos traumas. Pueden verse afec-
tados por un puntapié, un botellazo, heridas de arma
blanca o de fuego.
Estos traumatismos se presentan con el característico
hematocele, que tensa la bolsa, lo que impide palpar
el testículo; tienen transiluminación negativa. La eco-
grafía es de suma importancia, pues permite apreciar
el grado de lesión ocasionado al testículo. La conducta
puede ser expectante durante 48 o 72 horas. Si el do-
lor aumenta o no cede el hematoma, debe explorarse
para intentar la resolución reparadora, en la medida
que esta sea posible.
Priapismo
Urgencia que se ha tornado algo más frecuente con
el advenimiento de los servicios de sexología, tanto
hospitalario como privado. Se define como la erección
del pene dolorosa y sostenida en el tiempo. General-
mente, provocado por acción farmacológica de dro-
gas vasoactivas utilizadas como pruebas diagnósticas
de la erección. Entre otras causas, deben descartarse
las hematológicas, las drogas de uso social, los trau-
mas peneanos.
Puede intentarse el drenaje de los cuerpos cavernosos
con una aguja de grueso calibre que se coloca perpen-
dicular al cuerpo del pene o por el glande paralelo a
los cavernosos. Si esto solo no fuera efectivo, puede
agregarse adrenalina a la jeringa.
Si estas maniobras no son efectivas, se considerará al
priapismo de alto flujo, por lo que quedará en manos
expertas la realización de un shunt cavernoesponjoso
para tratar de resolver la erección.
Principios de medicina interna. Harrison. Editorial Panamericana.
Madrid. 1994.
Roberts JR, Hedges JR. Procedimientos clínicos en medicina de
urgencia. Editorial Panamericana. Madrid. 1987.
Tajchner L, Larkin JO, Bourke MG, et al. Management of the acute
scrotum in a district general hospital: 10-year experience. Scientific
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Tratado de urgencias.- Vol 2.- Editorial Marin SA. Barcelona 1995.
 Calendario de Eventos de
Emergentología, Trauma y Desastres

Septiembre / noviembre de 2009

>> SEPTIEMBRE 2009 >> OCTUBRE 2009

> 14 al 17 > 1 al 3
The Fifth Mediterranean Emergency 68th AAST Meeting, American Association for the
Medicine Congress (MEMC V) Surgery of Trauma (AAST)
The European Society for Emergency Medicine Hilton Pittsburgh, Pittsburgh, PA (USA)
(EuSEM), Sociedad Española de Medicina de Urgencias
y Emergencias (SEMES) and The American Academy of
> 2 al 3
Emergency Medicine (AAEM)
Valencia, España. 10th Scientific Symposium on Education of the
European Resuscitation Council (ERC)
> 16 al 18 Cologne, Germany
4º Congreso Argentino de Patología de Urgencia,
Emergentología, Trauma y Cuidados Críticos > 2 al 4
XXII Congreso Argentino de Patología de 22th International Symposium on Trauma Care
Urgencia y Emergentología International Trauma Anesthesia and Critical Care
XXII Congreso Rioplatense de Medicina y Society (ITACCS)
Cirugía de de Emergencia Ulm/Neu-Ulm, Germany
IX Congreso Argentino de Medicina y Cirugía
del Trauma > 5 al 8

III Jornadas de Emergencia y Trauma de la Scientific Assembly 2009 of the American

Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
IX Jornadas de Enfermería en la Emergencia
IV Jornadas Conjuntas de Enfermería en Urgencias,
Emergencias, Trauma y Cuidados Críticos
VII Jornadas de Instrumentación Quirúrgica > 3 al 6
en Emergencias
II Jornadas Nacionales de Residentes en la
Emergencia
Organizado por:
Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y
Emergentología (SAPUE). Sociedad Rioplatense de
Medicina y Cirugía de Emergencia. Sociedad Argentina
de Medicina y Cirugía del Trauma (SAMCT). Comité
de Trauma y Emergencia de la Sociedad Argentina de
Terapia Intensiva (SATI).
> 23 al 26
Participación y auspicio de:
Sistema Médico de Emergencias (SAME) y el
Consejo Argentino de Resucitación (CAR)
Palais Rouge - Jerónimo Salguero 1441
Cdad. Buenos Aires - Argentina
College of Emergency Physicians (ACEP)
Boston, MA (USA)
>> NOVIEMBRE 2009
XXII Congreso Panamericano de Trauma V
Congreso Suramericano de Trauma Shock
“Dr. Luis Meléndez”. II Jornada Nacional
de Trauma del IVSS. II Jornada Venezolana
de Neurocirugía Pediátrica. I Congreso
de los Grupos Universitarios de Trauma.
Simposium de Enfermería en Trauma.
Hotel Radisson Eurobuilding, Caracas, Venezuela.
Second International Emergency Medicine
Conference Emergency Medicine
Society of South Africa (EMSSA)
Cape Town International Convention Centre,
Cape Town (South Africa).
I año 18 I nº 03 I Patología de Urgencia 23

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relevante de la de emergentología, ur-
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las ilustraciones.
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traciones.
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o comentario bibliográfico sobre artícu-
los publicados distinguidos de la espe-
cialidad. Extensión máxima: 3 páginas,
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páginas deben estar numeradas.
Las figuras (gráficos, algoritmos, foto-
grafías, ilustraciones, etc.) deben ser
presentadas en formato JPG, TIF o simi-
lar, con resolución no inferior a 300 DPI.
Las tablas deben ser presentadas en
formato Excel o similar.
En caso de presentarse las figuras en
papel, deberán tener un formato mínimo
de 10 por 15 cm y ser de óptima calidad,
con aclaración del artículo al cual perte-
necen y la referencia para su inserción
en el texto.
C) En la primera página del artículo a pu-
blicar, deberán constar: título, nombre y
apellido completos de los autores (que
no excederán de seis) con los cargos y
servicio del hospital o institución donde
se desempeña cada uno de ellos, de-
nominación de la institución, con men-
ción de la localidad y país en la que fue
efectuado el trabajo. Nombre, dirección,
teléfono y correo electrónico del autor
encargado de recibir información o con-
sultas sobre el trabajo presentado.
D) Los textos deberán respetar el si-
guiente esquema de presentación, se-
gún su categoría:
- Trabajos originales: resumen, intro-
ducción, metodología, resultados, dis-
cusión y comentarios, conclusión, agra-
decimientos y referencias bibliográficas.
- Revisiones: resumen, introducción,
exposición del tema, discusión, conclu-
sión y bibliografía.
- Casos clínicos: introducción, obser-
vación clínica, comentarios, resumen y
referencias bibliográficas.
- Comentarios bibliográficos: título del
trabajo analizado con referencias de au-
tores y publicación, reseña de objetivos,
de diseño y metodología, de resultados
y de conclusiones, comentario del ana-
lista y bibliografía.
Cuando aparezcan por primera vez
abreviaturas o siglas, deben estar entre
paréntesis y precedidas por la denomi-
nación completa de su significado.
Referencias bibliográficas: Se pre-
sentarán según el orden correlativo de
su aparición en el texto o ilustraciones,
con números entre paréntesis y en su-
praíndice.
En las referencias debe especificarse:
Artículo: Apellidos seguidos por las
iniciales de los nombres sin comas ni
puntos intermedios. Si los autores son
más de tres, después del tercer autor se
reemplazarán los nombres por “et al.”.
Título del trabajo, abreviatura de la publi-
cación de acuerdo con la nomenclatura
del Index Medicus, año; volumen en ará-
bigo: página inicial-página final.
Libro: Apellido/s e inicial/es del o de los
nombres del autor/es. Título del libro;
edición: ciudad y país; casa editora; año
de publicación; página inicial – página fi-
nal. Si es un capítulo de un libro: Apellido
e iniciales del o de los nombres del au-
tor/es: título del capítulo. En: Apellido/s
e inicial/es del o de los nombres del o
de los autor/es; título del libro; edición;
ciudad y país; casa editora; año de pu-
blicación; página inicial-página final.
Otras publicaciones: Apellido/s e ini-
cial/es del o de los nombres de los au-
tores. Título del artículo. Nombre de
la publicación, lugar y fecha (día, mes y
año), página/s y columna/s.
Artículos en la WEB: Apellido/s e inicial/
es del o de los nombres de los autores.
Título del artículo. Nombre y fecha y
demás datos de la publicación original.
< http://…> [Fecha de consulta].