Cefalea

IV Congreso Nacional de Médicos de

Atención Primaria

Dr Alex Espinoza Giacomozzi.

Unidad de cefalea Hospital
DIPRECA.
Neurólogo.
 ¿Es la cefalea una
patología relevante?

¿Cuándo se trata de un
síntoma o una entidad
independiente?

Cronificación de las
cefaleas, ¿Somos los
médicos
responsables?
 Clasificación IHS 2004
• Parte 1
– Cefaleas primarias
• Parte 2
– Cefaleas secundarias
• Parte 3
– Neuralgias craneales dolores faciales
primarios y centrales y otras cefaleas

IC H D - II . C e p h a la lg ia 2 0 0 4 ; 2 4 ( S u p p l 1 ) © I n t e r n a t io n a l H e a d a c h e S o c ie ty 2 0 0 3 / 4
 Classification

Part 1: The primary headaches

1. Migraine
Classification
2. Tension-type headache
3. Cluster headache
and other trigeminal autonomic cephalalgias
4. Other primary headaches
 Classification
Part 2: The secondary headaches
5. Headache attributed to head and/or neck
trauma
6. Headache attributed to cranial or cervical
vascular disorder
7. Headache attributed to non-vascular
intracranial disorder
8. Headache attributed to a substance or its
withdrawal
9. Headache attributed to infection
ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) ©International Headache Society 2003/4
 Classification
Part 2: The secondary headaches
10.Headache attributed to disorder of
homoeostasis
11. Headache or facial pain attributed to
disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose,
sinuses, teeth, mouth or other facial or
cranial structures
12. Headache attributed to psychiatric
disorder

ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) ©International Headache Society 2003/4

 Classification

Part 3: Cranial neuralgias, central

and primary facial pain and other
headaches
13. Cranial neuralgias and central causes of
facial pain
14. Other headache, cranial neuralgia, central
or primary facial pain

ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) ©International Headache Society 2003/4

 1. Migraine
Reclassification 1988-2004

1988 2004
1.1 Migraine without aura 1.1 Migraine without aura
1.2 Migraine with aura 1.2 Migraine with aura
1.3 Ophthalmoplegic 13.17 Ophthalmoplegic
migraine ‘migraine’
1.4 Retinal migraine 1.4 Retinal migraine
1.5 Childhood periodic 1.3 Childhood periodic
syndromes syndromes
1.6 Complications of 1.5 Complications of
migraine migraine
1.7 Migrainous disorder 1.6 Probable migraine

ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) ©International Headache Society 2003/4

 1.2 Migraine with aura

1.2.1 Typical aura with migraine headache

1.2.2 Typical aura with non-migraine headache
1.2.3 Typical aura without headache
1.2.4 Familial hemiplegic migraine (FHM)
1.2.5 Sporadic hemiplegic migraine
1.2.6 Basilar-type migraine

ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) ©International Headache Society 2003/4

1.5 Complications of migraine
Reclassification 1988-2004

1988 2004
1.5.1 Chronic migraine
1.6.1 Status migrainosus 1.5.2 Status migrainosus
1.5.3 Persistent aura
without infarction
1.6.2 Migrainous 1.5.4 Migrainous
infarction infarction
1.5.5 Migraine triggered
seizure

ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) ©International Headache Society 2003/4

 3. Cluster headache
and other trigeminal autonomic
cephalalgias

3.1 Cluster headache

3.2 Paroxysmal hemicrania
3.3 Short-lasting unilateral neuralgiform
headache attacks with conjunctival injection
and tearing (SUNCT)
3.4 Probable trigeminal autonomic cephalalgia

ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) ©International Headache Society 2003/4

 4. Other primary headaches

4.1 Primary stabbing headache

4.2 Primary cough headache
4.3 Primary exertional headache
4.4 Primary headache associated with sexual
activity
4.5 Hypnic headache
4.6 Primary thunderclap headache
4.7 Hemicrania continua
4.8 New daily-persistent headache (NDPH)

ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) ©International Headache Society 2003/4

 1.1 Migraña sin aura
A. Al menos 5 crisis que cumplan con los
criterios B-D.
B. Crisis de cefalea que duren 4-72 hrs.
C. Cefalea con 2 o mas de las siguientes:
1. Unilateral 3.- Intensidad mod a sev
2. Pulsátil 4.- aumenta con actividad física.
D. Durante el episodio debe existir 1 o mas de los
siguientes:
1. Nauseas y/o vómitos
2. Foto y fotofobia.
E. Descartar causas secundarias.
3/3 criterios 93% probabilidad de tener
migraña

Lipton et als Neurology 2003

 CTT
• 2.1 CTT episódica infrecuente

• 2.2 CTT episódica frecuente

• 2.3 CTT crónica

• 2.4 CTT probable

 CTT
• 2.1 CTT episódica infrecuente
– 2.1.1.- Asociada con hiperestesia
(tenderness) pericraneal
– 2.1.2.- Sin hiperestesia pericraneal
• 2.2 CTT episódica frecuente
• 2.3 CTT crónica
• 2.4 CTT probable: infrecuente,
frecuente, crónica
 Criterios Dg para CTTE
infrecuente
• A.- Al menos 10 episodios que ocurren
<1 día/mes (<12 días/año) y completan
B-D
• B.- Duración 30’ a 7 días
• C.- Al menos 2 de las siguientes
características.
• 1.- Bilateral
• 2.- Compresiva (no pulsátil)
• 3.- Intensidad leve a moderada
• 4.- No agravada por actividad física de rutina
 Criterios Dg para CTTE
infrecuente
• D.- ambos de los siguientes:
• 1.- Sin náusea ni vómitos (puede haber
anorexia)
• 2.- No más de 1 fotofobia o fonofobia.
• E.- No atribuido a otro trastorno

• Con (2.1.1) o sin (2.1.2) hiperestesia

pericraneal.
 Criterios Dg para CTT Crónica
• A.- Al menos 10 episodios que ocurren >15 días/mes
al menos x 3 meses o>180 días/año) y completan B-
D
• B.- Duración 30’ a 7 días
• C.- Al menos 2 de las siguientes características.
• 1.- bilateral
• 2.- Compresiva (no pulsátil)
• 3.- Intensidad leve a moderada
• 4.- No agravada por actividad física de rutina

• D.-Ambos de los siguientes:

– 1.- no más de 1: foto-fonofobia-náuseas
– 2.- ni moderada o severa náusea o vómitos

• E.- No atribuido a otro trastorno

• Con o sin hiperestesia pericraneal
 Diferencias entre CTT y
Migraña
C. tipo tensional migraña
• Carácter del dolor Permanente , compresivo Pulsátil
• Intensidad Leve a moderada Moderada a intensa
• Duración 30’ a72 hrs. 4 a 72 hrs.
• Náusea Ocasional y leve Frecuente.
• Vómito Nunca Frecuente
• Aura visual Nunca Frecuente (15%)
• > con actividad física Ocasional Casi siempre
• Localización Difusa o bilateral Hemicránea u OF.
• Fotofobia No o poco relevante Relevante
• fonofobia No o poco relevante Relevante
Importancia de la cefalea.
Magnitud del problema
 Costo – país.
Millones De dólares USA

Hombres Mujeres Total

Médico 193 1.033 1.226

Pérdida de días 1.240 6.662 7.902

trabajados
Baja 1.420 4.026 5.446
productividad
Total 14.574

Bondolietr 1999
 Estudios clínicos-económicos

• En este mismo se determinó que el gasto anual por

pacientes migrañosos es de

23 millones de Libras Esterlinas

anuales.

• 5.7 millones por consultas

• 1.8 millones por hospitalización
• 15.7 millones por prescripción médica
– (Office of Health Economics:Compendium of Health Stadistics. London:
OHE , 1989.)
 En América Latina
Mujer % Hombre %

Brasil 17.4 7.8

Colombia 13.8 4.8

Ecuador 13.5 2.9

México 12.1 3.9

Venezuela 12.2 4.7

Argentina 6.1 3.8

Chile 11.9 2.0

Morillo L, Cephalgia 2001 21:733

 Cefaleas. Prevalencia
• Se estima que a lo largo de un año:

– 75% de los varones y 85% de las

mujeres padecerán dolor de
cabeza al menos en una ocasión.

• La cefalea afecta a 75-93% de los

hombres y 85- 99% de las mujeres
por lo menos una vez en la vida.

• Corresponde al 4-10% de las

consultas efectuadas a los médicos.
 Age - and Gender-Specific Prevalence of Migraine

Lipton RB, Stewart WF. Migraine in the United States:

a review of epidemiology and health care use. Neurology. 1993;43(suppl 3):S6-S10.
85-90% corresponde a
Cefaleas primarias.

10-15% corresponde a
Cefaleas secundaria, de
ellas, menos de la
décima parte son causas
graves.

• Cefaleas secundarias:
• HSA y otros trastornos
vasculares (disecciones
arteriales, trombosis venosas,
arteritis).
• Encefalopatía hipertensiva.
• Tumores u otras causas de
Hipertensión Intracraneal y las
infecciones del SNC.
• Otras causas como el
glaucoma agudo.
 population
Lifetime prevalence (%) of head & facial pain in the Danish population
(sample of
(sample of 1000).
1000).

Hangover 72
Tension-type 69
Fever 63
Fasting 19
Migraine 15
Nose/sinuses 15
Cold stimulus 15
Ext.compression 4
Trauma 4
Eyes 3
Substances 3
Idiop.stabbing 2
Sexual 1
Benign exertional 1
Cough 1
Vascular 1
Neck 1
Neuralgias 0.5
Ears 0.5
Neoplasm 0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Rasmussen & Olesen. Neurology 1992,42:1225-31

 Trastornos psiquiátricos aumentan en
migrañosos
Prevalencia de migraña (7 % m, 16% f)

Sin migraña Con Migraña

Depresión % 9% 22-32%

Crisis de pánico 12% 16 %

Ansiedad 21% 54%

Suicidio 2.55-5.5% 7-12%

Breslau N Psychiatry Research 1992, 37:11-23

Breslau N Psychiatry Research 1992, 37:11-23
¿A quienes consultan?
 Consultas neurológicas
p.extrapiramidal
9%
otoneurología cer.vascular
6% 15%

p.neuromuscular
7%

otros
2%
epilepsia
29%

cefalea
32%
¿Cuando derivar a especialista?
• Cefalea que impacta en la calidad de
vida del paciente.

• Cefalea incompatible con actividad

laboral.

• Cefalea muy intensa y frecuencia

elevada, múltiples consultas a SU.

• Resistencia o dificultades en
tratamiento profiláctico.

• Cefalea de características atípicas.

• Presencia de banderas rojas.

Cronificación de las cefaleas.
¿Responsabilidad de los médicos?.
De un 3 a 14 % desarrollan CDH (mayor de 160 días por año
Katsaraba, Neurology 2004, 62:788)
Factores de riesgo en progresión de migraña
 CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE
MEDICAMENTOS
• Es la perpetuación de la
cefalalgia cuando los
medicamentos que la
alivian se usan
frecuentemente.

• Es un ciclo rítmico y auto

mantenido entre cefalea y
medicamento,
caracterizado por una
cefalea diaria o casi diaria
asociada al uso excesivo
de medicamentos de
alivio rápido.
DEFINICION OPERACIONAL PARA LA CEFALEA DE
REBOTE ANALGESICO(IHS)

• Se presenta después de usar altas dosis

de analgésicos por más de 3 meses.
• Es una cefalea crónica.
• Se ha descrito sólo con medicamentos
que alivian la cefalea.

Aspirina/ paracetamol o AINES más de 10 días al mes. IHS

2004.
Ergotamínicos más de 4mg por mes.(1a2d/sem). Weeks PhD
Rappaport
 CLAVE DE UNA EVALUACIÓN
CORRECTA

A.BUENA RELACIÓN MÉDICO-

PACIENTE.

B.ANAMNESIS DETALLADA.

C.TARJETA DIARIA DE
CONTROL
D.EXAMEN FÍSICO COMPLETO.
E. EXÁMENES DE
LABORATORIO (TAC, RNM,
SPECT, EEG, RX DE
CRÁNEO).
 DATOS A PRECISAR

1.-EDAD DE COMIENZO 9.- SINT. PREMONITORIOS

2.-TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y 10.-SÍNTOMAS ASOCIADOS
FORMA DE INICIO 11.-FACT.DE GATILLO
3.-PATRÓN RECURRENCIA 12.-FACT.DE AGRAVACIÓN
4.-FRECUENCIA- DURACIÓN 13.-FACT. DE ALIVIO.
5.-LOCALIZACIÓN 14.-TRATAMIENTOS
6.-CARÁCTER PREVIOS (DET. ABUSO)
7.-HORA DEL DÍA 15.-HIST. FAMILIAR
8.-INTENSIDAD 16.-FACTOR SOCIAL
DURACIÓN Y FRECUENCIA DE CADA
EPISODIO DE CEFALEA
LOCALIZACIÓN
Dolor sinusal referido
Músculo
temporal
 Músculo
esternocleidomastoídeo
Aproximación práctica.
 CLASIFICACIÓN OPERATIVA

PRIMARIAS ORGÁNICAS

MIGRAÑA LESIÓN CEREBRAL

CLUSTER TUMOR,MENINGITIS
AVE,HIDROCÉFALO,
TIPO-TENSIONAL ARTERITIS.
OTRAS CEFALEAS
PRIMARIAS. LESIÓN ÓRGANOS
ADYACENTES
OÍDO,DIENTES,OJO,
SENOS PARANASALES
SÍNTOMAS DE ALARMA EN UNA
CEFALEA (BANDERAS ROJAS).
• Aparición brusca de una • Aparición de la cefalea
nueva cefalea intensa. después de los cincuenta
años.
• Empeoramiento progresivo de
la cefalea. • Cefalea que no cede a
tratamiento habitual.
• Síntomas asociados:
Somnolencia, confusión, falta • Cefalea asociada a reciente
de equilibrio, mialgias, TEC.
artralgias, fiebre, trastornos
visuales progresivos, • Aparición de la cefalea con
trastornos visuales ejercicio, tos y esfuerzo.
progresivos.
 SIGNOS DE ALARMA EN UNA
CEFALEA
• Fiebre.
• Hipertensión arterial
severa.
• Sopor y/o confusión.
• Signos meníngeos.
• Edema de papila.
• Cualquier signo
neurológico focal.
Imágenes en pacientes con migraña
 TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y
PATRÓN DE RECURRENCIA

CEFALEA AGUDA EPISODIO CEFALEA AGUDA CON EPISODIOS

ÚNICO RECURRENTES
• HSA
• MENINGITIS • MIGRAÑA
• INFECCIÓN SISTÉMICA • HSA (ANGIOMA)
• TROMBOSIS VENOSO • INSUFICIENCIA VASCULAR
• TEC
CEREBRAL
• SINUSITIS
• GLAUCOMA • HIDROCÉFALO
• MIGRAÑA • FEOCROMOCITOMA
• CLUSTER • NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
• CLUSTER
 TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y
PATRÓN DE RECURRENCIA
CEFALEA SUBAGUDA CEFALEA CRÓNICA

• HEMATOMA SUBDURAL • CEFALEA TIPO TENSIÓN

• TUMOR • ABUSO DE MEDICAMENTOS
• ABSCESO CEREBRAL • DESBALANCE DE LA MORDIDA
• PSEUDOTUMOR CEREBRI • ENF. PSIQUIÁTRICAS
• ARTERITIS DE LA • TUMOR
TEMPORAL
 ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO
• FACTORES GATILLOS
• COMORBILIDAD
• TRATAMIENTO ABORTIVO
• TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
• TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
– Masajes, fisioterapia
• TRATAMIENTOS NO CONVENCIONALES
– Acupuntura, hipnoterapia, herboterapia
 Fases clínicas

Pre-HA Headache Post-HA

Moderate
Mild to Severe

Premonitory/ Aura Headache Postdrome

Prodrome
Time
Treatment during Mild Phase
Adapted from Cady RK. Clin Cornerstone. 1999;1(6):21-32.
 TRATAMIENTO DE LA CRISIS

AGENTES FARMACOLOGICOS

ANALGESICOS SIMPLES AINES ERGOTS AGONISTAS 5HT1B-1D ANTIEMETICOS

ASPIRINA A. NAPROGESICO ERGOTAMINA TARTRATO SUMATRIPTAN METOCLOPRAMIDA

PARACETAMOL A. TOLFENAMICO DHE (ORAL DOMPERIDONA
A.MEFENAMICO INYECTABLE)
COMPLEJO TRIGÉMINOCERVICAL
MIDAS: graduación según puntaje
 AGONISTAS 5HT1

Selectivos No selectivos
• Sumatriptan • Ergotamina
• Zolmitriptan • Dihidroergotamina
• Naratriptan
• Rizatriptan
• Eletriptan
• Frovatriptan
• Almotriptan

TRIPTANES ERGOTAMINAS
AGONISTAS 5HT1B y 1D
 FARMACOCINÉTICA DE LOS TRIPTANES

PRODUCTO Biodisp. Tmax Tmax crisis Vida media Lipofilia

__________________________________________________________
ELETRIPTAN 50% 1-1.3h 2.8h 4h LogD:+0.5

NARATRIPTAN 63% 2-3h 3.8h 6h -0.2

RIZATRIPTAN 45% 0.9h 1h 2h -0.7

SUMA.Oral 14% 1.5 h 2h 2h -1.5

SUMA. SC 96% 10min ? 2h -1.5

SUMA.nasal 16% 1-1.5 h ? 2h -1.5

ZOLMI 40% 2.5 h 4h 3h -1.0

________________________________________________________
EFICACIA CLÍNICA DE TRIPTANES
ALIVIO DEL DOLOR
PRODUCTO 1 HORA 2 HORAS
___________________________________________________________
ELETRIPTAN 80MG 41% 77%

NARATRIPTAN 2.5MG 48%

RIZATRIPTAN 10MG 48% 67%

SUMA.Oral 100MG 28% (*40) 58%

SUMA. SC 6MG 71% 79%

SUMA.nasal 20MG 45% 55-78%

*Cafergot R
__________________________________________________________________
 EFICACIA CLÍNICA DE TRIPTANES
AUSENCIA DEL DOLOR
PRODUCTO 1 HORA 2 HORAS
___________________________________________________________
ELETRIPTAN 80MG 29%

NARATRIPTAN 2.5MG 37%

RIZATRIPTAN 10MG 14% 44%

SUMA.Oral 100MG (*10) 35%

SUMA. SC 6MG 43% 60%

SUMA.nasal 20MG 14% 30%

*Cafergot R
___________________________________________________________
 Documentación del
Cuando usar ? problema y efecto

Problemas a
considerar en
el tratamiento
profiláctico

Tratamiento por Elección del medicamento

largo tiempo? (contraindicaciones, ef
colaterales, exp previa, dosis )
Tratamiento Cefalea Tipo Tensional
Farmacológico

Tratamiento sintomático del Dolor

Cefalea Evolución Episódica

Analgésicos antinflamatorios no esteroidales AINES

Ibuprofeno 400-1.200mg. oral

Naproxeno 550-1000 mg. oral
Aspirina 500-1000 mg. oral
Diclofenaco 50-100 mg. oral
Ketorolaco 30-60 mg. parenteral
Ketoprofeno 25-50 mg. oral
Paracetamol 500-1000 mg. oral
 Tratamiento Cefalea Tipo
Tensional

Farmacológico

Tratamiento profiláctico
Antidepresivos tricíclicos

Amitriptilina 12,5-75 mg. /día oral

Imipramina 25-75 mg. /día oral

Inhibidores de la recaptación de serotonina

Fluoxetina 20 mg/día
Paroxetina 20 mg/día

En caso de ansiedad asociada

Pautas cortas Diazepam
Tratamiento Cefalea Tipo
Tensional

No Farmacológico

Psicológico

Toxina Botulínica

Acupuntura

Fisioterapia

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 Fuentes de información
• www.cefaleachile.com

• Libro: Cefaleas. Dr. Barrientos, Chile. Dr.

Leyton, Argentina. Editorial mediterraneo.

• Invitación IV Congreso Latinoamericano de

Cefalea, Viña del mar, 30 octubre al 3 de
Noviembre 2008.
Gracias