GUÍA PARA EL LLENADO DE UNA HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

MOTIVO DE LA CONSULTA

- Evaluación: “evaluación”,” consulta”, “chequeo general”, “revisión general”

- Urgencia: “se me ha roto un diente”, “siento hinchazón”, “muela del juicio”, “no puedo
abrir bien la boca”, “tengo una encía inflamada”
- Dolor: “dolor”, “tengo sensibilidad”, “me duele la muela”, “traumatismo
- Caries: “se me ha caído la curación”, “curaciones”, “tengo caries”, “muela picada
- Prótesis “me falta un diente”, “quiero ponerme un implante”, “se me ha roto la
plancha”
- Ortodoncia: “quiero colocarme ortodoncia”, “tengo los dientes torcidos”
- Estética: “blanqueamiento”, “estética”. “tengo manchas en los dientes”, “carillas

SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES

- Odontalgia en piezas posteriores

- Paciente femenina de 19 años, soltera procedente de lima acude a consulta por dolor
episódico al tacto en piezas posteriores.
- Dolor al masticar, sensibilidad
- Paciente femenina de 23años, soltera procedente de lima acude a consulta por dolor
de muela, el cual tiene un tiempo de 3 meses con un inicio insidioso y un curso
estacionario
- El paciente refiere que presenta dolor en su tercera molar, etc. Desde hace …
- Dolor, ardor
- Mientras comía al me empezó a molestar en la parte de atrás de mi boca
- La paciente presenta un ligero dolor en sus dientes posteriores.

ANTECEDENTES ESTOMATOLÓGICOS > HÁBITOS

- Bruxismo. Hábito inconsciente de apretar o rechinar los dientes que puede provocar
molestias en diferentes partes de la cabeza.
- Onicofagia. Hábito de comerse las uñas.
- Resultados de búsqueda
- Queilofagia. Hábito morboso de morderse los labios
- Respirador bucal. Respirar por la boca y no por la nariz
- Morder objetos
- Apretar dientes

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

- Paciente (femenino/masculino) de … años

- Con antecedentes patológicos…
- Presenta antecedentes familiares de … por parte de ...
- Tratamientos odontológicos anteriores …
- Presenta el hábito … y el hábito nocivo ...
- Acude a consulta por …

II. EXAMEN CLÍNICO

Alexis Benites Muñoz

ECTOSCOPÍA:

- ABEG (Aparente buen estado general)

- ABEN (Aparente buen estado nutricional)
- ABEH (Aparente buen estado hídrico)
- AREG (Aparente regular estado general)
- AREN (Aparente regular estado nutricional)
- AREH (Aparente regular estado hídrico)
- AMEG (Aparente mal estado general)
- AMEN (Aparente mal estado nutricional)
- AMEH (Aparente mal estado hídrico)

A) FÍSICO GENERAL

- Piel y Anexos: Piel hidratada, grasosa, mixta seca, con lunares, elástica , rígida, tibia,
textura lisa, etc., humectabilidad adecuada, con cicatriz grande, pequeña
queloide (cicatriz elevada)
- Tejido Celular Subcutáneo: Vascularización normal
- Funciones Vitales: (valores estándar)
o PA: 100 - 140 / 60 - 90 mmHg
o Resp: 16 - 20 rpm
o Temp: 36 - 37 °C
o FC: 60 - 80 lpm
- Psíquico elemental: lotep o alotep
o Lúcido: Sigue la secuencia
o Orientado: Sabe dónde está
o Tiempo: Sabe qué día es
o Espacio: Sabe dónde se ubica actualmente
o Persona: Sabe quién es (se puede detectar esquizofrenia)

B) FÍSICO LOCAL O REGIONAL

a. Cabeza

- Cráneo:
Mesocéfalo (normal), Dolicocéfalo (largo), braquicéfalo (ancho), macrocefálico
(grande), microcefálico (pequeño), normocéfalo (normal)
Posición y movimientos (conservados, alterados), simetría, asimetría.
- Cara:
Mesofacial (normal), Dolicofacial (largo), Braquifacial (ancho), queloide (cicatriz
elevada), lunares, efélides (pecas), cicatriz pequeña, máculas (mancha), hidratada,
grasosa, simetría.
Frente (tamaño; Simétrico/asimétrico), Cejas (simetría, cantidad [conservada])
- Cuello:
Simetría, Cuello largo, ancho, corto, lunares, dolores, palpar glándula tiroides (con
quistes, sin quistes), presencia de cálculos, adenopatías (ganglios), palpar glándulas (en
buen estado)(parótida, sublingual, submandibular) y descartar sialolitiasis

Alexis Benites Muñoz

 b. Examen estomatológico

Extraoral

- ATM. sonidos => clic (unilateral/bilateral), crepitaciones, subluxación (desplazamiento

o salida parcial de una articulación por estiramiento de tejidos blandos), luxación
(dislocación completa que se produce cuando un hueso se sale de su articulación)
- Glándulas salivales. Tamaño normal, sin alteraciones

Intraoral

- Labios.
o Grosor y forma (gruesos o carnosos, delgados, grandes, pequeños)
o Color, (rosado), elástico
o Tonicidad (hipertónicos [más tenso, con mayor tono muscular], hipotónicos
[flácidos que dejan la boca abierta y la incapacidad para el paciente de
mantenerla cerrada], normotónicos)
o Patologías (Afta bucal, escorbuto)
o Buena/mala implantación de frenillos
o Simetría
- Carrillos.
o Textura, color, línea alba oclusal (pronunciada, no pronunciada). patologías
(leucoplasia [mancha blanca], eritroplasia [mancha roja], cálculos, , halitosis),
permeables
- Paladar.
o Blando. Paladar (poco) profundo, color rosado pálido, con/sin lesiones
o Duro. Rugas palatinas (definidas/no definidas), con/sin lesiones, vascularizado,
rosado, liso
- Orofaringe.
o Inflamado/no inflamado, rosado
- Lengua.
o Tamaño (grande, larga, etc.), anomalías (Macroglosia, microglosia,
normoglosia, aglosia), Simetría (simétrica/asimétrica), movilidad
(buena/mala), Frenillo lingual [corta, normal], Patologías (lengua negra vellosa,
lengua geográfica, lengua saburral [Capa blanquecina])
en buen/mal estado, blando, negro, rosada,
- Saliva.
o Serosa (líquida, rica en proteínas, semejante al suero), Mucosa (viscosa, rica en
mucina), salivación normal, xerostomía (boca seca), sialorrea (excesiva
salivación)
- Piso de boca. Permeabilidad de los conductos.
- Gingiva.
o Color (rosada, pálida, etc.), con/sin lesiones, gingivitis, sin/con presencia de
bolsas
- Rebordes Alveolares.
o normales
- Dientes (generalidades).
o Dientes sin erupcionar, Dientes ausentes, presencia de caries o maloclusiones,
macrodoncias, microdoncias.
- Oclusión (generalidades).

Alexis Benites Muñoz

 o Clase 1, 2, 3 en la clasificación de Angle. Mordida abierta, mordida bis a bis.

III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO.

- Diagnóstico sistémico. Paciente en estado aparentemente saludable

- Diagnóstico Estomatológico. Presenta restauraciones en – en las caras – de las piezas -.
Presenta lesiones cariosas (caries activa, caries recidivante) en la pieza – cara -.
Piezas vestibularizadas, palatinizadas
Aparato ortodóntico

Alexis Benites Muñoz