Consideraciones sobre Limitación de esfuerzo terapéutico (L.E.

T) en el
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba.
Año 2007- 2008

Autores: Lazzuri Oscar, Uría Soledad, Bazán Marcela, Bella Mónica, Granero
Roxana, Marchetti Ma. Fernanda, Martín Sergio, Perez Élida, Vilarrodona
Hugo.Comité de bioética Clínica del Hospital de Niños de la Santísima
Trinidad, Córdoba, Argentina

La LET es según D. Callahan: "Aceptar el hecho de que una enfermedad no

puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender
por tanto un tratamiento, es moralmente tan aceptable como decidir
previamente que la enfermedad no puede ser controlada de manera eficaz no
iniciando medidas de soporte”.

La limitación terapéutica es: el establecimiento organizado, sistemático y

deliberado, de negación del acceso a una asistencia que no considere el bien
fundamental del paciente; en concordancia con la expresión Aristotélica
aplicada a la actividad política: “Hacer lo posible; de lo posible, lo conveniente y
aún lo conveniente, con mesura.”

En la práctica, las recomendaciones sobre L.ET. no son claras ni definidas,

aceptándose la retirada de soporte vital por razones de futilidad fisiológica
como, por ejemplo, la muerte cerebral, pacientes con fracaso multiorgánico de
tres o más órganos de más de 4 días de duración y pacientes en estado
vegetativo persistente. En este contexto podemos clasificar los tratamientos en
4 categorías.

a) tratamiento que no tiene ningún efecto fisiológico beneficioso;

b) tratamiento que es extremadamente improbable que sea beneficioso;

c) tratamiento con efecto beneficioso pero extremadamente costoso, y

d) tratamiento cuyo beneficio es incierto o controvertido.

Sólo el primero de ellos se considera fútil. El resto son tratamientos que, en la

mayoría de las ocasiones, pueden ser considerados inapropiados y/o
inadmisibles. La decisión debe discutirse colectivamente, por consenso
planteándose entre familia, equipo tratante y comité de bioética.

Si existen dudas de un solo miembro del equipo implicado, en la decisión de

limitación debe hacer que ésta se posponga; o bien se debe apartar al
profesional en la toma de decisiones respetando el derecho de objeción de
conciencia.

Una vez tomada la decisión de LET, existe la obligación ética de no abandonar

al paciente durante el proceso de la muerte y garantizar que reciba las
necesarias medidas de bienestar, cuidados, analgesia y sedación asegurando
la ausencia de dolor físico o psíquico.

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La LET como decisión médica en unidades de cuidados intensivos esta basada
en la expectativa de una muerte inminente sin abandonar el concepto de
calidad vida.

Los criterios considerados para su aplicación se basan en el mejor interés para

el paciente (niño), incertidumbre en el pronóstico, inutilidad terapéutica,
voluntad del paciente o la de sus representantes, y uso eficiente de recursos.

Objetivo general

• Determinar, al momento actual, el número de consultas

recibidas sobre L.E.T en el Comité de Bioética Clínica del
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de la Ciudad de
Córdoba, estableciendo procedencia hospitalaria, prevalencia
etaria y de sexo.

Objetivos específicos.

• Agrupar en categorías genéricas las causales de la solicitud.

• Elaborar una recomendación partiendo de una reflexión sobre LET en
Unidades de Cuidados Intermedios y de Terapia Intensiva.

Resultados

De un total de 28 consultas efectuadas al comité en el período marzo de 2007

a septiembre de 2008, el 55% corresponden a solicitud de L.E.T por parte de
los servicios solicitantes. Se excluye del análisis un caso en donde la paciente
fallece antes de que el comité se expidiera al respecto. La procedencia de las
mismas se originaron en la Unidad de cuidados intermedios (UCIP) en el
53% donde se tratan pacientes de complejidades medianas hasta aplicación
de sistemas de ventilación no invasiva, un 27% de las totales procedieron de la
Unidad de cuidados intensivos (UTIP), un 13% de una sala de cuidados
mínimos (C.M) y un solo caso (7%) del servicio de oncología.

El 53% correspondía a niños de sexo masculino y los restantes (47%) al

sexo femenino, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas
entre ambos sexos
Los rangos de edades estuvieron comprendidos entre 4 meses y 16 años con
una media establecida en 5,6 años.
El 73% del total de las solicitudes de L.E.T. correspondieron a pacientes que
presentaban patologías de base neurológica discriminadas como parálisis
cerebral de diversas etiologías, miopatía de Steinert, atrofia espinal congénita (
W.Hoffman) e hidrocefalia congénita.
Con menor incidencia solicitaron consulta (7%), por Insuficiencia respiratoria
crónica debido a fibrosis quística, osteosarcoma metastático, cardiopatía
dilatada severa e hipoacondroplasia de tipo IV.

Discusión:

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No se evidencian, en la bibliografía consultada, datos certeros acerca de que
patologías se vinculan más frecuentemente con la solicitud de LET en edades
pediátricas. Los pedidos de LET se relacionan con estados, más que con
etiologías propiamente dichas y conocidas.

Esta situación parece más definida en UCI neonatales o en cuidados críticos de

adulto.

En los casos analizados por el comité, se utilizaron para las recomendaciones,

básicamente, dos criterios: el mal pronóstico vital o de supervivencia, y la
mala calidad de vida, siendo el primero el más relevante desde el punto de
vista estadístico.

La “calidad de vida” para Guillermo Blanco, hace referencia “a las actuales

condiciones de vida de un paciente determinado, comparadas con las que él
juzga aceptables o deseables o con las que resultan efectivamente posibles”.

El concepto de “calidad de vida” puede entenderse que le pertenece a la

persona enferma y sólo ella puede indicar límites. En el caso de los niños,
cuando han alcanzado un cierto grado de madurez moral, éstos se encuentran
en condiciones de hacer apreciaciones sobre las decisiones que los afectan;
porque asumimos junto a Adela Cortina, que en este caso no se pide que el
paciente pueda dar cuenta de las máximas que tiene por leyes morales -
universalizables-(madurez moral), sino que se le pide “tome una decisión única
en un contexto irrepetible” Esta decisión depende de su biografía, de su
experiencia actual, de su relación con el entorno, de su jerarquía de valores, de
la noción de lo que para él es el bien y, por lo tanto, es una decisión única. Es
el paciente que al conocer sus proyectos de autorrealización y desde su
subjetividad puede tomar la decisión, claro está que en pediatría puede
lograrse en determinadas edades del neuro-desarrollo; por lo que toca a la
sociedad (padres, cuidadores, tutores, profesionales) que lo asisten en esos
momentos críticos tomar el lugar eligiendo desde perspectivas principialistas y
consecuencialistas la o las mejores opciones.

Norman Daniels considera que las decisiones éticas tomadas se basan en un

amplio equilibrio reflexivo, que convoca principios, consecuencias e intuiciones
morales previas conjugándola con la praxis. De este modo, las decisiones de
limitación del esfuerzo terapéutico: se basan en la indicación con base en la no
maleficencia y la beneficencia, evaluando consecuencias basadas en las
prácticas previas del sistema, ajustada a cultura y momento histórico. Es, en
definitiva, una ética responsable adecuada a la técnica aplicada.

Tras la recomendación, la aplicabilidad del la LET confronta con la decisión de

no iniciar o retirar tratamientos, en dos escenarios diferentes, el que trata de
evitar el ensañamiento y el que impide una supervivencia con muy mala
calidad de vida.

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Conclusiones

El porcentaje de consultas sobre L.E.T encontrado por nuestro comité, es

coincidente con los reportes internacionales en unidades de cuidados
neonatales y pediátricos no existiendo claras y suficientes agrupaciones
causales respecto de patologías en dichas edades.

La Limitación del Esfuerzo Terapéutico constituye el principal motivo de

consulta en nuestro grupo de trabajo

Los criterios utilizados en las decisiones de LET incluyeron inexistencia de

posibilidades razonables de supervivencia, situación de muerte inminente
y tratamiento que prolonga su agonía, basados en criterios de
probabilidad más que de certeza.

El imperativo tecnológico aplicado a pacientes con escasas posibilidades de

vida, tiende al ensañamiento terapéutico.

Las sugerencias planteadas desde el comité confrontan con aceptaciones

culturales e institucionales de la medida. En nuestro entorno, notamos una
creciente preocupación por parte del equipo de salud, respecto de la
aplicabilidad de LET y encarnizamiento terapéutico.

Se hacen necesarios estudios nacionales que permitan profundizar estas

complejas decisiones y cuáles son los límites aceptables de la práctica clínica
en los eventos del final de la vida.

Basados en la bibliografía actual sobre el tema, y también en los principios

básicos de la bioética clínica, como una disciplina joven, flexible, plural y laica,
que se adapta a las circunstancias de cada época y que tiene en cuenta los
derechos humanos y los tratados internacionales es que nos permitimos
establecer las anteriores recomendaciones, que son sólo orientaciones
tendientes a fomentar discusión bioética en todos y cada uno de los servicios, y
de ese modo brindar en la medida de lo posible, herramientas de utilidad a los
miembros de nuestra institución, a fin de mejorar la calidad de las decisiones
clínicas ante el paciente terminal.

Bibliografía:

• ANALES DE PEDIATRÍA. Vol. 57.número 06, pp. 547-553:Decisiones de

limitación del esfuerzo terapéutico en recién nacidos críticos

4
• BLANCO, L. G., Muerte Digna. Consideraciones bioético-jurídicas, Ed.
Ad-Hoc, Buenos Aires, 1997 pp. 36
• CALDANI, M. y otros. El Hombre y su medio en la Bioética de nuestro
tiempo. XI Jornadas Argentinas y Latinoamericanas de Bioética.
ediciones Suarez. Rosario. Argentina. 2006.

• Consenso sobre recomendaciones de limitación del soporte vital en

terapia intensiva. Comite Nacional de Terapia Intensiva Pediátrica Arch.
Argent. Ped, 1999, pp. 411-441.

• CORTINA, A., Etica aplicada y Democracia radical, tecnos, Madrid,

1993, pp. 237

• Grupo de Trabajo de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEONATOLOGÍA

sobre Limitación del Esfuerzo Terapéutico y Cuidados Paliativos en
recién nacidos. Hospital General de Móstoles. Madrid. España

• INFORME BELMONT. Principios y guías éticos para la protección de

los sujetos humanos de investigación, Comisión Nacional para la
protección de los sujetos humanos de investigación biomédica y
comportamental, Traducido al castellano por Bioeticaweb, 8 de abril de
1979, Consultado el 30 de Julio de 2008 .

• MALIANDI, R. ETICA: Conceptos y Problemas. editorial Biblos. 3º

edición. Argentina. 2004

• Actas del CONGRESO INTERNACIONAL EVAGELIUM VITAE: 10 años

de Evangelio y Vida. Vida y Ética. Publicación del Instituto de Bioética.
Año 6. Nº 2. Argentina 2005.