Nombre y Apellido completo: …………………………………………………………………………………………….

DNI: …………………………. Edad: ………... ... Distrito: ……………………………

Dirección: …………………………………………………………………………………… Teléfono: ……………………….

INFORMACIÓN DECLARADA POR LA ENTREVISTADA

TABLA 1 Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 3.1 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6

¿Últimos 15 ¿Última ¿Qué marca ¿En qué ¿Cuándo fue la ¿Frecuencia ¿Dónde lo
días? vez? usó la última presentación? vez anterior a de uso? compra?
vez? esa?
1. Shampoo SI NO

2. Acondicionador SI NO

3. Crema para peinar SI NO

4. Tratamiento para cabello/ Industriales de

SI NO
marca
5. Limpia Pisos / Desinfectante SI NO

6.Lejia SI NO

7. Cacao en polvo / Modificador de leche /

SI NO
Polvos Chocolatados
8. Complemento Vitamínico / Nutricional SI NO

9. Avena SI NO

Señora usted me ha dicho que en los últimos 15 días ha utilizado……..(MENCIONAR LOS PRODUCTOS QUE HA UTILIZADO EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS) y necesito que me los muestre para que mi
entrevista sea válida, es únicamente para tomar registro de las variedades que tiene usted en casa y después de eso hare entrega de un regalo y terminamos.

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TABLA 1 Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 3.1 Pregunta 4 Pregunta 5 Pregunta 6

¿Últimos 15 ¿Última ¿Qué marca ¿En qué ¿Cuándo fue la ¿Frecuencia ¿Dónde lo
días? vez? usó la última presentación? vez anterior a de uso? compra?
vez? esa?

1.Shampoo SI NO

2. Acondicionador SI NO

3. Crema para peinar SI NO

4. Tratamiento para cabello/ Industriales de

SI NO
marca

5. Limpia Pisos / Desinfectante SI NO

6.Lejia SI NO

7. Cacao en polvo / Modificador de leche /

SI NO
Polvos Chocolatados

8. Complemento Vitamínico / Nutricional SI NO

9. Avena SI NO

Señora usted me ha dicho que en los últimos 15 días ha utilizado……..(MENCIONAR LOS PRODUCTOS QUE HA UTILIZADO EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS) y necesito que me los muestre para que mi
entrevista sea válida, es únicamente para tomar registro de las variedades que tiene usted en casa y después de eso hare entrega de un regalo y terminamos.