UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

EXAMEN DE ESTADO MENTAL

PROTOCOLO PARA EVALUAR APARIENCIA CONDUCTA Y
PSICOMOTRICIDAD
Nombre del paciente: …………………………………………..
Evaluador: ………………………………………………………….
IMPRESIÓN
GÉNERO
Edad cronológica
Aparenta dicha edad? SI ( ) NO ( )
Contextura: Delgada ( ) Mediana ( ) Gruesa ( )
Peso
Estatura
Raza
Cabellos
Rasgos morfológicos
Indicar las señas particulares:
Quemaduras ( ) Cicatrices ( ) Fracturas ( ) Heridas ( )
Hematomas ( ) Tumores ( ) Pecas ( ) Lunares ( )
Tatuajes ( )
Vestimenta durante la entrevista
Orden y aseso personal : …………………………………………
Excentricidades en su vestido SI ( ) NO ( )
Maquillaje
Estado nutricional: Bueno ( ) Regular ( ) Malo
Expresión facial

Gestos desusados o gesticulaciones

POSTURA O MARCHA
Se observan los movimientos y se determina su postura que puede ser:
Erguida
Torpe
Hiperactiva
Agitada
Estereotipada
Retardada
Estuporosa
Detectar otras expresiones de la conducta motora:

Su actividad es:
Organizada y con objetivos ( ) Desorganizada ( )
Impulsiva ( ) Estereotipada ( )
Relación con el examinador
Asequible ( ) Amable ( ) Dependiente ( )
De confianza ( ) Sumiso ( ) Rechazo ( )
Altanero ( ) Evasivo ( ) Hostil ( )
Informe: