Abordaje del paciente traumatizado

Las lesiones traumáticas son la primera causa de muerte entre los 1 y los
44 años. En 2014, en los Estados Unidos se produjeron 199.756 muertes por
esta causa, de las cuales aproximadamente dos tercios fueron por
accidentes. De las muertes por lesiones intencionales, más de un 70% se
debieron a lesiones autoprovocadas. Además de la muerte, estas lesiones
generan unos 41 millones de consultas al departamento de urgencias y 2,3
millones de internaciones cada año.

Los pacientes cuyas heridas son graves pero no inmediatamente fatales

deben recibir tratamiento en centros específicos para el manejo de los
traumatismos (llamados centros de trauma), que son hospitales que cuenten
con personal y protocolos especiales para realizar una asistencia inmediata
de los enfermos en situación crítica tras un traumatismo. Los criterios para
aplicar esta denominación (y para establecer la necesidad de trasladar al
paciente a uno de ellos) varían de un estado a otro, aunque en general se
siguen las guías dictadas por el American College of Surgeons’ Committee
on Trauma.

Muchas lesiones traumáticas se analizan en otro apartado de THE MANUAL.

 Lesiones de los huesos y las articulaciones

 Lesión de la médula espinal

 Traumatismo de cráneo

 Lesión facial

 Lesión ocular

 Lesión urogenital

 Laceraciones

Etiología
La mayoría de las múltiples formas en las que pueden lesionarse las
personas pueden clasificarse en romas o penetrantes. Los traumatismos
romos se producen por un impacto potente (p. ej., golpe, patada, impacto
con un objeto, caída, colisión de tráfico, estallido). Las lesiones penetrantes
implican la rotura de la piel por un objeto (p. ej., cuchillo, trozo de cristal
roto) o un proyectil (p. ej., bala, metralla de una explosión).

Otros tipos de lesiones incluyen las quemaduras térmicas y por sustancias

químicas, la inhalación o ingesta de tóxicos y las lesiones por radiación.
Fisiopatología
Por definición, todas las lesiones producen daño tisular directo, cuya
naturaleza y extensión depende de la localización anatómica y del
mecanismo e intensidad del traumatismo. Las lesiones tisulares directas
graves (p. ej., al corazón, cerebro o médula espinal) son responsables de las
muertes más inmediatas tras un traumatismo.

Además, los pacientes que sobreviven a la agresión inicial pueden sufrir

efectos lesivos indirectos. La rotura de los vasos provoca hemorragias, que
pueden ser externas (y visibles) o internas, y quedar bien confinadas dentro
de un órgano como una contusión o hematoma, o determinar una
hemorragia libre en una cavidad corporal (como la cavidad peritoneal o el
tórax). Una hemorragia de pequeña magnitud (p. ej., 10% del volumen) es
bien tolerada por la mayoría de los pacientes. Una hemorragia de mayor
intensidad produce una reducción progresiva de la tensión arterial (TA) y la
perfusión de los órganos (shock), que culmina en disfunción celular, falla
orgánica y, finalmente, la muerte. El shock hemorrágico provoca la mayoría
de las muertes a corto plazo (es decir, en horas) y la insuficiencia
multiorgánica debida a shock prolongado determina muchas a mediano
plazo (primeros 14 días). Otras muertes a mediano plazo se deben a
infección por la rotura de las barreras anatómicas normales.

Evaluación y tratamiento
 Evaluación primaria: A, B, C, D, E, evaluación y estabilización de
vías Aéreas, respiración (Breathing en
inglés), Circulación, Discapacidad (estado neurológico) y control de
la Exposición y del ambiente (environment)

 Evaluación secundaria: examen desde la cabeza a los pies después de

la estabilización inicial

 Uso selectivo liberal de TC y de otros estudios por la imagen

En este capítulo se analiza principalmente la asistencia en los servicios de

urgencias más que la asistencia de emergencia que se realiza en el lugar
del propio accidente. La evaluación y el tratamiento se llevan a cabo de
forma simultánea, comenzando por los aparatos y sistemas que plantean el
mayor riesgo vital inmediato en caso de lesión. Atender las lesiones muy
llamativas pero no mortales (p. ej., fractura abierta de un miembro inferior,
amputaciones de dedos) antes de evaluar los riesgos vitales inmediatos
puede suponer un error mortal. Debe recordarse la regla vía Aérea,
respiración (Breathing), Circulación, Discapacidad, Exposición. Se deben
evaluar rápidamente los aparatos y sistemas corporales para descartar
alteraciones graves, y una vez estabilizado el paciente se realizará un
examen más exhaustivo (valoración secundaria).
Vía aérea
La permeabilidad de la vía aérea puede verse amenazada por coágulos de sangre, dientes o
cuerpos extraños en la bucofaringe, por la laxitud de las partes blandes y la retracción
posterior de la lengua debidas a la obnubiliación (p. ej., debido a un traumatismo de cráneo,
shock o intoxicación) y por el edema y el hematoma que se producen por un traumatismo
directo del cuello. Estas obstrucciones son inmediatamente evidentes en la inspección
directa de la boca y el cuello; si el paciente habla se puede confirmar que la vía aérea no
está en riesgo inmediato.
La sangre y los cuerpos extraños deben extraerse mediante aspiración o manualmente. Los
pacientes obnubilados cuya permeabilidad de las vías aéreas, mecanismos protectores de las
vías aéreas, oxigenación o ventilación no están asegurados o aquellos con lesiones
bucofaríngeas importantes necesitan intubación endotraqueal, en general con fármacos para
conseguir parálisis y sedación antes de la intubación. Varias herramientas están disponibles
para ayudar con el manejo de las vías respiratorias incluyendo dispositivos extragloticos,
bujía de goma elástica y videolaringoscopia. Un dispositivo colorimétrico de CO o, 2

preferiblemente, capnografía puede ayudar a confirmar la colocación correcta del tubo

endotraqueal.
Si los pacientes necesitan una vía aérea artificial y la intubación endotraqueal no es posible
(p. ej., debido al edema de las vías aéreas causado por una quemadura) o está
contraindicado (p. ej., debido a una lesión maxilofacial grave), está indicada
la cricotirotomía percutánea o quirúrgica. NOTA: al evaluar o manipular las vías
respiratorias de un paciente, debe mantenerse la inmovilización de la columna cervical (p.
ej., por collar rígido, técnicas de inmovilización alineada) hasta que la lesión de la columna
cervical se haya excluido mediante exámen o estudios por imágenes.
Respiración (Breathing)
La ventilación adecuada se ve amenazada cuando se reduce el estímulo respiratorio central
(en general debido a un traumatismo de cráneo, intoxicación o shock casi fatales) o por un
traumatismo torácico (p. ej., hemo o neumotórax, fracturas costales múltiples, contusión
pulmonar; ver Generalidades de los traumatismos torácicos).
La pared torácica está totalmente expuesta para confirmar la expansión amplia de la pared
torácica, signos externos de trauma, y movimiento paradójico de la pared (es decir, la
retracción de la pared torácica durante la inspiración), que indica un tórax inestable. Debe
palparse la pared torácica para detectar fracturas costales y la existencia de aire subcutáneo
(a veces, el único hallazgo en el neumotórax).
Mediante auscultación puede evidenciarse un correcto intercambio de gases. El neumotórax
a tensión, el neumotórax simple o el hemotóraxpueden causar disminución del murmullo
vesicular en el lado afectado. El neumotórax a tensión también puede causar distensión de
las venas del cuello; la hipotensión arterial y la desviación de la tráquea hacia el lado
opuesto a la lesión son hallazgos tardíos.
El neumotórax es descomprimido por el tubo de drenaje torácico (ver Cómo hacer una
toracostomía con tubo). En los pacientes con hallazgos compatibles con un neumotórax, se
debe hacer una radiografía de tórax o una ecografía en la cama del paciente antes de iniciar
la ventilación con presión positiva. La ventilación con presión positiva puede agrandar un
neumotórax simple o convertirlo en un neumotórax a tensión. Si se sospecha un
neumotórax a tensión, puede descomprimirse mediante una toracostomía con aguja (p. ej.,
con aguja de calibre 14 introducida en la línea medioclavicular, segundo espacio intercostal
o línea axilar media en el quinto espacio intercostal) para estabilizar al paciente si no es
posible introducir de inmediato un tubo de tórax. Una ventilación inadecuada se trata con
intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Un tórax inestable se estabiliza mediante
la aplicación de una presión suave sobre el segmento afectado. Un neumotórax abierto se
cubre con un apósito vendaje adherido en 3 lados; el cuarto lado se deja sin tapar para
liberar la presión que podría acumularse y causar un neumotórax a tensión.
Circulación
Una hemorragia externa grave por lesión de un vaso principal siempre es evidente. Las
hemorragias internas que amenazan la vida suelen resultar mucho menos evidentes. Sin
embargo, este volumen de hemorragia sólo puede producirse en unos pocos
compartimientos corporales: el tórax, el abdomen y las partes blandas de pelvis y muslos
(p. ej., tras una fractura de pelvis y fémur).
Se controlan el pulso y la TA y se registran los signos de shock (p. ej., taquipnea, color
azulado, diaforesis, alteraciones del estado mental, relleno capilar enlentecido). También es
frecuente encontrar distensión y dolor abdominal, inestabilidad de la pelvis y inestabilidad
y deformidad del muslo cuando existe en estas zonas una hemorragia interna lo bastante
grave para poner en riesgo la vida.
La hemorragia externa se controla mediante compresión directa. Deben colocarse 2 vías
venosas de gran diámetro (p. ej., diámetro 14 o 16) e infundir solución fisiológica al 0,9% o
solución Ringer lactato; en caso de existir signos de shock e hipovolemia se realiza una
infusión rápida de 1-2 L (20 mL/kg en niños). Luego se usan más líquidos y, de ser
necesario, se administran hemoderivados según sea necesario. Se han desarrollado
protocolos para los pacientes que requieren grandes volúmenes de
hemoderivados(protocolos de transfusión masiva). Cuando exista una sospecha clínica
contundente de hemorragia intraabdominal grave, los pacientes pueden necesitar una
laparotomía inmediata. Aquellos con hemorragia intratorácica masiva pueden requerir una
toracotomía inmediata y posiblemente una autotransfusión de sangre recuperada a través
del tubo de toracostomía.
Discapacidad (disfunción neurológica)
Debe evaluarse la función neurológica para descartar deficiencias graves en
el encéfalo o la médula espinal. La Escala de Coma de Glasgow (ECG–
ver Escala de Coma de Glasgow* y ver Escala del Coma de Glasgow
modificada para lactantes y niños) y la respuesta pupilar permiten detectar
lesiones intracraneanas graves.

Los movimientos motores groseros y la sensibilidad de cada miembro sirven

para descartar lesiones medulares graves. Se debe palpar la médula
cervical para descartar zonas de hipersensibilidad y deformaciones, y debe
estabilizarse con un collar rígido si no pueden descartarse lesiones.
Estabilizando con cuidado y manualmente la cabeza y el cuello, se hace
rodar en un bloque al paciente sobre uno de sus lados para poder palpar la
columna torácica y lumbar y también se realiza un tacto rectal si está
indicado para determinar el tono del esfínter (una reducción de éste indica
una posible lesión medular), evaluar la próstata (una próstata alta puede
sugerir una lesión uretral o pélvica) y descartar la presencia de sangre.

En los Estados Unidos, la mayoría de los pacientes que son trasladados en

ambulancia llegan inmovilizados en una tabla larga rígida (extricación) para
facilitar el transporte y estabilizar posibles fracturas vertebrales. A los
pacientes se les debe retirar la tabla tan pronto como sea posible porque
resulta bastante incómoda y puede producir úlceras por decúbito en pocas
horas.

Si se sospecha de una fractura pelviana, se reliza TC de la pelvis; la cual

resulta más sensible que la radiografía simple.

La TC de cráneo se realiza en general en pacientes con alteraciones del

estado mental o anomalías neurológicas focales y en las personas con
pérdida de la consciencia. Algunas evidencias sugieren que la TC no es
necesaria en los pacientes con pérdida breve de la consciencia (es decir, <
5 segundos), amnesia transitoria o desorientación pero que están alertas
con un Glasgow de 15 durante el examen. Las imágenes se obtienen de
modo más liberal en los pacientes con dolor de cabeza persistente, vómitos,
amnesia, convulsiones, edad > 60 años, e intoxicación por drogas o alcohol y
en pacientes que toman fármacos anticoagulantes o antiplaquetarios. Se
han desarrollado reglas de decisión clínica para ayudar a determinar qué
pacientes deben someterse a una TC craneal (1). Estas reglas de decisión
deben usarse para guiar, pero no para reemplazar, el juicio clínico.

Para los niños con lesión cefálica, la Pediatric Emergency Care Applied
Research Network (PECARN, Red de Investigación Aplicada de Atención
Pediátrica de Emergencia) ha desarrollado un algoritmo que puede ayudar a
limitar la exposición a la radiación de la cabeza en la TC (ver
figura Evaluación de los niños < 2="" años="" con="" una="" lesión="" en=""
la="">); la observación clínica se utiliza en niños que, de lo contrario,
podrían haberse sometido a TC.

Se debe considerar lesión aórtica en aquellos con lesión grave de pecho por
desaceleración o signos sugestivos (p. ej., déficit de pulso o mediciones de
TA asimétricas, isquemia de órgano blanco, hallazgos sugestivos en la
radiografía de pecho); estos pacientes pueden requerir angiografía por TC
(angioTC) u otro estudio por imagen de la aorta (ver Rotura aórtica
(traumática)).

A todos aquellos pacientes con sospechas de lesión torácica se les debe

colocar un monitor cardíaco y se debe realizar un ECG para detectar lesión
miocárdica y arritmias. Por lo general, los pacientes con alteraciones en el
ECG suelen requerir la medición de los niveles en sangre de los marcadores
cardíacos y, a veces, ecocardiografía para evaluar una posición contusión
cardíaca.

La lesión de los vasos carótideos y vertebrales debe ser considerada en

pacientes con trauma en la cabeza y el cuello, particularmente aquellos con
hallazgos neurológicos unilaterales, una señal en el cuello del cinturón de
seguridad (equimosis lineal debido a la correa del hombro), o una lesión
predisponente (p. ej., fractura de C1, C2, C3; otra fractura de la columna
cervical con subluxación, mecanismo de ahorcamiento). En general a tales
pacientes se debe realizar una angiografía por TC.

Ante la sospecha de fracturas o luxaciones se deben realizar radiografías

simples. Otras pruebas por la imagen se llevan a cabo según la indicación
específica (p. ej., una angiografía para diagnosticar y embolizar una lesión
vascular; la TC para definir mejor las fracturas vertebrales, pelvianas o
articulares complejas).

Las pruebas de laboratorio que pueden ser útiles incluyen

 Niveles seriados de Hb para evaluar el sangrado

 GSA para PO2, PAGCO2, y déficit de bases

 Examen de sangre en orina

 A menudo se obtiene un hemograma completo, como base de

referencia para la detección de la hemorragia en curso

 Glucosa para descartar hipoglucemia

 Tipificación y compatibilidad para una posible transfusión de sangre

Las medidas de la perfusión (lactato sérico, déficit de base en los gases en

sangre, y en pacientes con una vena cental cateterizada, la saturación
venosa central de O2) se indican para ayudar a identificar una situación
de shock inicial. Otras pruebas realizadas tras un razonamiento reflexivo (p.
ej., electrolitos, otros datos bioquímicos, pruebas de la coagulación) no
suelen aportar nada a una anamnesis médica bien realizada.

Las pruebas toxicológicas (p. ej, alcohol en sangre, presencia de drogas en

orina) se realizan con frecuencia, aunque no suelen modificar el tratamiento
inmediato, porque pueden ayudar a identificar una sustancia de
abuso responsable de las lesiones y permite adoptar intervenciones para
prevenir posibles traumatismos posteriores.

El dímero-D, el fibrinógeno y los productos de degradación de la fibrina

pueden medirse en pacientes embarazadas con trauma. Los resultados de
las pruebas pueden ser anormales en pacientes con desprendimiento de la
placenta; sin embargo, estas pruebas no son sensibles ni específicas y no
pueden confirmar o descartar definitivamente el diagnóstico.