1

2.-Historia clínica

Se puede definir como la narración, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los
datos y conocimientos actuales relativos a un enfermo, que sirve de base para un juicio
definitivo de la enfermedad que lo afecta. Observación y redacción de los fenómenos clínicos
que presenta un enfermo documento confidencial que describe la enfermedad de manera
secuencial inteligible, y cronológica; cuya síntesis y análisis puede elaborarse un diagnóstico.

Dependiendo de la disciplina involucrada o del área del equipo de salud que se trate,
la historia clínica podrá tener algunas características o matices especiales por ejemplo: la
historia de una paciente tratada por un obstetra o la historia clínica de un pediatra, etc. pero
los fundamentos de la historia clínica y su estructura será siempre la misma.

2.1.-Importancia de la historia clínica

La historia clínica es uno de los documentos más importantes que permiten garantizar
un adecuado diagnóstico y tratamiento médico.

 Documento medico: se refiere a las características de la enfermedad, descripción de

los hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, medida diagnóstica y
terapéuticas implementadas
 Documento científico: descripción de los hallazgos y de las manifestaciones
evolucionadas deben de servir para el mejoramiento de la salud debido a la
enfermedad
 Documento legal: todos los datos consignados pueden emplearse como testimonio de
la enfermedad y de las medidas diagnósticas y terapéuticas empleadas.

Un médico que diagnóstica a un paciente sin consultar su historia clínica, corre el

riesgo de hacer un diagnóstico equivocado o incompleto, y en el peor de los casos, ordenar un
tratamiento desconociendo que el paciente sufre de otras patologías que hacen que el
tratamiento ordenado reaccione negativamente, llegando incluso a ocasionar la muerte del
paciente.

2.2.-Características de la historia clínica

 Reconocer el estado de salud o enfermedad del sujeto

 Permite formular un diagnostico presuntivo al tiempo que es elaborada
 Es la fuente de información permanente para completar o aclarar conceptos durante la
enfermedad del paciente
 Puede ser consultada en futuros ingreso, para continuidad del tratamiento.
 Provee información exacta al elaborada un informe

3.-Pasos de la historia clínica

 Anamnesis o interrogatorio
 Datos de identificación
 Motivo de consulta
 2

 Antecedentes personales, familiares, hábitos psicobiologicos.

 Enfermedad actual
 Examen físico
 Tratamiento
 Evolución medica
 Epicrisis

3.1.-Anamnesis

Es el primer acto del médico que conduce al diagnóstico. Se basa en el contacto

interpersonal, protagonizado por el enfermo que sufre y por el médico en quien aquel confía,
y al que acude para que cure o alivie sus dolencias.

Es un diálogo entre dos únicos personajes. Comienza por una confidencia, por una
confesión, prosigue con un examen y finaliza con la prescripción de un tratamiento. El
clínico, por consiguiente, no debe tener al enfermo como puro objeto de estudio o de
investigación, y adoptar ante él una postura factual, fría y desapasionada, debe considerarlo
sujeto de pasión, paciente que sufre y ante el cual, el práctico se siente como persona,
espiritualmente vinculado.

La frase de que ´´Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico ‘es casi siempre
exacta. Sterch afirma por su parte ´´Para el diagnóstico, una hora de cuidadoso interrogatorio
vale más que diez horas de exploración´´. Está en lo cierto Padilla cuando dice ´´La
anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnóstico.

3.2.-Datos de identificación

 Nombres y apellidos: Etiquetan la historia clínica. Es útil añadir la dirección y

número de teléfono. Orientan sobre la nacionalidad y grupo étnico.
 Grupo étnico: Es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades. Según
Cuatrefages: ´´Cada raza tiene sus características patológicas de la misma manera que
presenta sus peculiares rasgos físicos´´. Insistiremos sobre el particular al ocuparnos
en la exploración de los distintos sistemas o aparatos.
 Edad: Anotaremos la real o cronológica y, entre paréntesis, la aparente. Cotejando
ambas; nos daremos cuenta si el sujeto lleva bien los años o está envejecido.
 Sexo: En la mayoría de los países, los hombres viven menos que las mujeres. Como
causas se citan la mayor incidencia de enfermedades y taras hereditarias, forma de
vida tensa, abuso de alcohol, tabaco y condiciones biológicas.
 Estado civil: El celibato, matrimonio, pareja, viudez y divorcio significan dos modos
de vivir distintos, que cuentan en la génesis de muchos trastornos funcionales e
inclusos orgánicos. El matrimonio, pese a la desventaja que significa, muchas veces,
el convivir con un cónyuge de carácter e impulso sexual distintos, tiene que ser
considerado una institución beneficiosa.
 Ocupación: Enfermedades profesionales son aquellas que se adquieren en el curso
del trabajo realizado por cuenta ajena, las lesiones, casi siempre de tipo traumático
corporal, por el mismo motivo son definidas por la ley como accidentes de trabajo.
 3

3.3.-Motivo de consulta

El motivo de la consulta está constituido por las quejas que expresa el paciente, quien
generalmente inicia él mismo el diálogo, señalando el motivo de su visita al médico.

3.3.1.-Principales motivos de consulta:

 Dolor Tos
 Irradiación
 Tipo  Temporalidad: Disnea
Aguda VS
 Intensidad  Respiratoria VS
Crónica
 Evolución o Cardiaca
 Tipo e intensidad
temporalidad  Temporalidad
 Con o sin
 Factores aliviantes  Aguda VS
expectoración
o agravantes Crónica.
 Tipo de
 Manifestaciones  Circunstancias en
expectoración
asociadas las que aparecen.
 Manifestaciones
 Manifestaciones
asociadas
asociadas
 Ortopnea

3.4.-Antecedentes personales, familiares, hábitos psicobiologicos

Patológicos: se debe tener presente cuando se investigan estos antecedentes, ya que el hombre
tiende a olvidar los hechos. Para evitar olvidos y omisiones, es recomendable establecer un
interrogatorio ordenado como:

 Enfermedades de la infancia( ej.: eruptivas)

 Enfermedades médicas ( ej.: endocrino metabólicas)
 Antecedentes alérgicos: ( ej.: intolerancia a fármacos, o alimentarios)
 Antecedentes quirúrgicos: ( ej.: accidentes, cirugías previas)

3.4.1.-Antecedentes familiares

Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos
y otros miembros de la familia que puedan presentar una transmisión genética, en particular
metabólicas y las cardiovasculares.Se indaga sobre edad de los padres y hermanos y causa de
muerte en caso de que hayan fallecido.
 4

3.4.2.-Antecedentes obstétricos

 Gestas previas

Se refiere al número de gestaciones previas, sin incluir el embarazo actual.Colocar 00 si es el primer

embarazo.

 Partos / vaginales - cesáreas

Se refiere al número de partos.

Si corresponde se anotará el número de partos y de ellos preguntar:
¿Cuántos fueron partos vaginales y Cuantos fueron por cesárea?

Además se indagará sobre el peso del recién nacido en el último embarazo. Marcar si pesó menos
de 2500 g o fue mayor o igual a 4000g fue normal o N/C (no corresponde) si no hubo nacimientos
previos. Finalmente en relación a las gestaciones previas, registrar si hubo antecedente de embarazo
múltiple (gemelar) (SI/NO) según corresponda.

 Abortos

Se define como Aborto a la expulsión del producto de la gestación antes de las 22 semanas o con un
peso menor a 500 gramos. Se registrarán de la misma manera los antecedentes de abortos
espontáneos o inducidos.

 Nacidos vivos

Según la CIE 10 se clasificará un recién nacido como vivo si muestra cualquier signo de vida
después de la expulsión o la extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la
duración del embarazo. Se considerarán signos de vida si el recién nacido respira, late su corazón,
su cordón pulsa o tiene movimientos apreciables de los músculos voluntarios.

 Embarazo ectópico (emb. ectópico)

Se anotará el número correspondiente a los antecedentes de embarazo producidos fuera del útero.

 Nacidos muertos

Según la CIE 10 se clasificará un recién nacido como muerto si no evidencia signos de vida luego
de la expulsión o la extracción completa del cuerpo de su madre independientemente de la duración
del embarazo.

 Muertos 1ra semana

Se refiere a los recién nacidos que nacieron vivos pero que murieron dentro del período
comprendido entre el nacimiento y hasta el séptimo día (6 días, 23 horas, 59 minutos) y se registrará
en el rectángulo correspondiente.

 Muertos después de 1ra semana

 5

Se refiere a los recién nacidos que nacieron vivos pero que murieron después de la primera semana
de vida (7 días o más). No hay límite superior y en teoría incluye las muertes ocurridas hasta el
mismo día de la consulta, lo que se registrará en el rectángulo correspondiente

 Fin embarazo anterior

Anotar día, mes y año de finalización del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que se
trate de un parto o un aborto.

Dejar en blanco si se trata de una primigesta. Marcar el círculo amarillo si la finalización del
embarazo anterior ocurrió antes de un año del inicio del embarazo actual.

Marcar el círculo amarillo en los siguientes casos:

 Intervalo entre parto previo y gestación actual menor a 1 año;

 Intervalo entre aborto previo y gestación actual menor de 1 año.

La definición del intervalo intergenésico es un tema que ha generado discusión y sobre el que han
surgido nuevos aportes, ver Publicación Científica CLAP/SMR Nº 1577.

 Embarazo planeado

Se refiere al embarazo deseado o que sucede en un momento oportuno, cuando se cumplan ambas
condiciones se marcará SI, cuando no se cumpla una de las dos condiciones se marcará NO (en
amarillo).

Puede ayudar para identificar el embarazo no planeado preguntar:

¿Cuando supo de este embarazo ¿quería estar embarazada?, ¿quería esperar más tiempo? o
¿no quería tener (más) hijos?

Preguntar: Al enterarse de este embarazo, ¿estaba usando algún método para evitar el
embarazo?

Las respuestas posibles están clasificadas como:

o No usaba ningún método (no usaba)

o Barrera: condón masculino, condón femenino, diafragma, capuchón cervical.
o Dispositivo Intrauterino (DIU)
o Hormonal: oral (píldoras), transdérmico (parche, vaginal), implante subdérmico o
inyectable.
o Anticoncepción de emergencia (emergencia): Levonorgestrel solo o de estrógenos y
progestina combinados.
o Métodos naturales (natural): método de día fijo, método de amenorrea por lactancia,
abstinencia periódica, ritmo, Billings, entre otros.

3.5.-Sección: GESTACIÓN ACTUAL

Peso anterior
 6

Se refiere al peso habitual de la mujer antes del embarazo actual. Preguntar: ¿Cuánto pesaba antes
de este embarazo? Se registrará el peso expresado en kilogramos.

Este dato es útil para evaluar el estado nutricional de la mujer antes del embarazo. La medida más
utilizada es el Índice de Masa Corporal (IMC) que se calcula dividiendo el peso en kilogramos (Kg)
sobre el cuadrado de la talla expresada en metros (m2). Por ejemplo, si la gestante pesa 60 Kg y
tiene una talla de 1.60 m, el cálculo será:

60 / 1.602 = 23.44 Kg/m2

Talla (cm)

Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera visita de control.La técnica de
medida consiste en que la gestante se ubique de pié, sin calzado, con los talones juntos, bien
erguida, con los hombros hacia atrás, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallómetro.

Fecha de última menstruación (fum)

Este dato es esencial para calcular la edad gestacional y la fecha probable de parto. Muchas
decisiones clínicas están basadas en la edad gestacional y por ello es crítico obtener un dato
confiable.

Fecha probable de parto (fpp)

Para estimar la FPP se recomienda utilizar el gestograma diseñado por el CLAP/SMR. Haciendo
coincidir la flecha roja del gestograma que dice “fecha en que comenzó la última menstruación”
con la fecha del primer día de la menstruación, la FPP quedará indicada por la fecha calendario que
marca el punto de la semana 40 del gestograma. En caso de no contar con un gestograma, se
recomienda utilizar la regla de los 280 días partiendo de la fecha del primer día de la menstruación
se contarán 280 días consecutivos sobre un calendario, el día 280 coincidirá con la FPP.

Confiabilidad de la edad gestacional (eg confiable por fum, eco<20s)

Aquí se solicita al proveedor una evaluación subjetiva acerca de la confiabilidad del cálculo de la
edad gestacional, ya sea por FUM o por ECOGRAFÍA..

Estilos de vida

El estado de fumadora activa, fumadora pasiva, el consumo de drogas, alcohol y las situaciones de
violencia pueden cambiar a lo largo del embarazo, por esa razón la HCP sugiere indagar estos datos
al menos un vez cada trimestre preguntando: Desde su última visita, ¿ha tomado alguna bebida
alcohólica?, etc.

3.6.-Enfermedad actual

Descripción cronológica y detallada de los signos y síntomas que el paciente nos refirió en el
Motivo de la consulta, así como otros que pudieran aparecer, inclusive datos negativos.

3.7.-Hábitos psicobiologicos
 7

Se manifiestan todos los hábitos realizados en la vida cotidiana del paciente que puedan repercutir
de manera positiva o negativa a las enfermedades presentadas.

4.-Examen físico, concepto y procedimiento por regiones

El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante la revisión por
sistemas.

En el exámen físico hay una parte general y una porsistemas.

En la parte general se hace una breve descripción general y mental del paciente. Registrándose el
peso, la talla, pulso, temperatura, respiración así como estado de las mucosas, piel, boca, uñas, pelo,
glándula tiroides, ganglios linfáticos, huesos articulaciones.

4.1.-Examen físico segmentario

Examen prolijo en cada sistema.

Consta de:

 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
4.1.1.-Inspección

Es el examen del enfermo por medio de la vista.

La inspección no se reduce a echar una ojeada al enfermo, sino que hay que observar todos los
detalles revelables a la vista.

La inspección comienza tan pronto nos enfrentamos con el enfermo. Lo observamos durante el
interrogatorio y después de este se prepara para ser reconocido.

Criterios básicos

Para practicar el examen de forma adecuada, el observador precisa de tres circunstancias:

 Buena luz
 Posición correcta del enfermo.
 Atención concentrada y penetrante

Nos ocuparemos primero en particularidades de orden general, como son la vestimenta, actitud
postura, facies, hábito corporal (o biotipo morfológico), talla, estado de nutrición, marcha,
movimientos, etc.

4.1.2.-Palpación

Es el método de exploración que se vale del sentido del tacto. Permite el examen de las partes
normales o patológicas debajo de la piel por la aplicación metódica de los dedos o de la mano sobre
 8

la superficie cutánea. Además de la palpación directa, se practica la palpación indirecta, por medio
de instrumentos los cuales son: sondas, catéteres, estiletes, etc.

Técnica

 Debe seguir a la inspección

 Manos tibias y las uñas cortas
 Todo va mejor cuanto más se palpa y menos se comprime
 Suavidad de la superficie que se explora

Tipos

La palpación puede ser uni o bimanual, según se acuda a una o ambas manos, y uni o bidigital,
según se investiguen puntos dolorosos.

1.- Palpación unimanual: Es útil para explorar la región precordial, las paredes torácicas, la
tensión del vientre y algunos órganos abdominales (hígado, bazo, ciego, colon sigmoideo)

2.- Palpación bimanual: Ambas manos pueden ser activas como, por ejemplo, en la maniobra de la
´´amplexación´´ de Lasegue, permite apreciar las diferencias de volumen.

4.1.3.-Percusión

Consiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo con el fin de obtener sonidos cuyas
cualidades permiten reconocer al estado físico de órgano subyacente.

Métodos

Son plurales y adecuados a cada zona a percutir:

 Inmediata o directa: Era la que usaba Aunbrugger, golpeando directamente con los
dedos de una mano dispuestos en forma de gancho o mano de comadrón.
 En resorte: Es una variante de la anterior, en la cual el dedo medio o índice flexionados
o bien de los dedos agrupados, se disparan contra la pared abdominal.
 Medial o digito-digital: es la más usada, se interpone entre el dedo que golpea y la
superficie del cuerpo, un dedo de la otra mano.
 Con la faceta dorsal de los dedos: con los dedos ligeramente flácidos, se golpea
rítmicamente y con suave energía la superficie que estudiar.
 Puntiforme: Es la aplicación solamente del extremo de la falange terminal del dedo
plesímetro, estando los restantes dedos levantados y separados de la piel con la finalidad
de no amortiguar las vibraciones producidas y de restringir al máximo la superficie
plesimétrica del dedo.
 Ortopercusión digital, de Plesch: Es otra técnica consistente en flexionar en ángulo
recto la II falange del dedo percutido sobre la I, aplicarlo apoyándolo en la extremidad
distal de la III falange, colocada verticalmente a continuación de la II, y percutir sobre la
interlínea articular entre la I y II falanges.
4.1.4.-Auscultación
 9

La auscultación, como método de exploración clínica, consiste en aplicar el sentido del oído para
recoger todos los sonidos o ruidos que se producen en los órganos. Estos ruidos pueden ser
originados por el propio órgano (contracción cardiaca, borborigmos intestinales) o en el órgano
mismo, pero sin que este tome una participación inmediata en su producción (soplos
intracardiacos).

Tipos

La auscultación, como la percusión, puede ser:

 Directa: En ella se aplica la oreja, ejerciendo cierta presión, directamente sobre el cuerpo
del examinado, con interposición de un ligero paño de hilo.
o Es de técnica fácil (no requiere instrumental) y obtiene los ruidos intensos y puros,
evitando los parásitos debidos al roce del fonendoscopio con la piel.
 Indirecta: En esta, se escucha mediante un aparato llamado estetoscopio. Es el método más
empleado por eludir muchos de los inconvenientes que hemos señalado para la auscultación
directa.
Revisión por sistemas:

 Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca, observación de las venas del cuello y de

las arterias,presión arterial, electrocardiograma o ecocardiograma.
 Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiración, posiciónde la tráquea, palpación,
percusión y auscultación, radiografía de tórax, observación de esputos si los,determinación
de pruebas de función pulmonar.
 Abdomen: forma, distensión, peristaltismo, palpación,hígado, bazo, riñones, otras masas
abdominales, ascitis, hernias.
 Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relación
neurológica, el examen neurológico que se realiza normalmente es un examen superficial
para descartar déficits motores focales.

Examen de mamas

 Con este examen se busca identificar problemas que puedan afectar la posterior
alimentación con leche materna (como pezones invertidos o planos y eventuales patologías
tumorales evidentes). Otros sugieren que el momento del examen puede brindar la
oportunidad para discutir el tema de lactancia materna.
 El momento más adecuado para realizar el examen de mama no está determinado. La OMS
recomienda el examen en la tercera visita prenatal, una vez que se ha establecido confianza
entre la gestante y el servicio. La HCP incluye el dato Examen Normal, marcar NO cuando
el examen de mamas sea anormal, y SI en caso contrario.

Cérvix

 Se recomienda la realización del examen vaginal con espéculo como parte de la evaluación
del control prenatal con la finalidad de detectar anormalidades o infecciones cervicales. La
selección del momento más adecuado para este examen es una decisión que hará el
proveedor tomando en cuenta la situación individual de cada mujer.
 10

Inspección visual (Insp. visual)

 Si una anormalidad cervical es observada durante el examen con espéculo, se anotará

anormal en inspección visual, si el cuello está sano se registrará normal y en caso de no
haberse efectuado el examen, se registrará no se hizo.

Papanicolaou (PAP)

 Si se encuentra alguna anormalidad cervical o se duda que la mujer pueda regresar después
del parto, considerar tomar un PAP durante el control prenatal. En la mujer que asiste
solamente para la atención de un aborto y se constata una lesión, la toma de PAP se deberá
diferir. La interpretación de los resultados puede ser difícil cuando el PAP es tomado
durante la gestación.

Colposcopia (COLP)

 Registrar como ‘Normal’ si la Colposcopía es negativa para lesiones malignas o precursoras

de cáncer cervical. De lo contrario marcar “Anormal” o no se hizo, según corresponda. En
mujeres que acudan para la atención del aborto se diferirá la realización de la colposcopía.

Grupo RH

 Anotar en el recuadro el grupo sanguíneo (grupo) que corresponda(A, B, AB, O).

 Para “Rh” marcar (+) si la mujer es Rh positivo y (-) si es Rh Negativo. Se entiende que la
mujer está inmunizada cuando tiene anticuerpos anti D. Si la mujer está inmunizada (tendrá
positivo el test para anticuerpos irregulares, también llamado test de Coombs indirecto) y en
ese caso se marcará (SI), en caso contrario se marcará (NO).

4.2.-Diagnósticos

Una vez finalizado el examen físico tendremos que estar en Condiciones, en primer lugar, de emitir
un diagnóstico sindrómico. Deberán consignarse los estudios o exámenes solicitados y el resultado
de los mismos con el fin de llegar a un Diagnóstico Etiológico y Anatómico para concluir en el
diagnóstico definitivo después de haber evaluado todos los posibles diagnósticos (diagnósticos
diferenciales).

4.3.-Evolución del paciente

Notas de evolución: se realizan cuando el médico pasa visita diariamente para revisar los cambios
generales en el estado clínico del paciente así como su respuesta a la terapéutica.

4.5.- Epicrisis

Una vez registrada el alta del paciente, en la historia clínica deberá colocarse un resumen referido
exclusivamente a la patología actual y con referencia a los antecedentes que estén relacionados a la
misma Constará también el tratamiento efectuado y un resumen de los resultados de los exámenes
que resulten relevantes Como así también la posterior conducta a seguir Este resumen, con el que se
cierra la historia clínica es la EPICRISIS.
 11

5.-Documento médico legal

Un documento médico legal es un documento donde se deja constancia escrita y sirven al Agente
del Ministerio Público para llegar a determinar la existencia de un probable delito en donde se
narran circunstancias clínicas que son apreciadas por los médicos al momento de ejercer su
profesión.

¿Cómo se clasifican los documentos médicos?

Se clasifican en dos tipos:

 Documentos médicos.
 Documentos médico legales.

¿Cuáles son los documentos médicos más frecuentes?

 Receta médica: Documento que realiza un médico en el momento de atender a un paciente,
donde se indica el fármaco, el nombre comercial del mismo, vía y cantidad de prescripción,
tiempo de consumo y demás indicaciones para el paciente.Es importante señalar que cuando
contenga la firma original del médico y demás elementos que lo certifiquen como
tal, adquiere el carácter de documento médico legal.
 Historia clínica: Documento que contiene el registro de la atención médica recibida por un
individuo.
Con ella, el médico puede llegar a un diagnóstico probable y certifica así el historial patológico de
un enfermo o paciente.

La importancia de este documento, consiste en que el médico puede tener bases firmes para
demostrar la razón del por qué se llegó a un diagnostico específico y el tipo de tratamiento
determinado.

 Expediente del paciente: Son el conjunto de documentos de un paciente que contienen toda
la información recabada de forma verbal y por escrito del informante de manera directa o a
través de terceros, donde contiene la información de tratamientos recibidos o bien de todos
los antecedentes desde el inicio de la enfermedad hasta el momento de recibir atención
médica.
 Notas de ingreso al hospital: documento que informa al paciente su motivo de
hospitalización, hora de ingreso y estado de salud.
 Examen de laboratorio: documento que acredita mediante el análisis laboratorial el tipo de
padecimiento o enfermedad de un paciente.
 Notas de interconsultas: es un documento de comunicación entre profesionales médicos de
distintas áreas de experiencia, con el fin de solicitarle su opinión sobre alguna patología del
paciente que en su caso se cree pueda el segundo profesional, conocer o dar una mejor
opinión.
¿Cuáles son los documentos médico legales más frecuentes?
a).- certificado de defunción: documento que acredita el fallecimiento de un individuo, es un
resumen de la información del hecho del fallecimiento del paciente que consta en el registro civil.
b).- certificado ginecológico: documento enfocado a casos de agresión sexual, debe estar
previamente autorizado por el ministerio público para realizarlo y siempre y cuando la ofendida o
víctima lo autorice (se requiere su consentimiento).
c).- certificado andrológico: Documento enfocado a casos de agresión sexual en el hombre.
 12

d).- certificado proctológico: documento que describe lesiones anales ante cosos de abuso sexual,
verificando la existencia de traumas en forma reciente o tendiente a la cronicidad, se determina si ha
habido relación sexual por esta vía, lesiones traumáticas recientes o crónicas y si existen signos o
síntomas de enfermedad sexual.
e).- certificado de ebriedad: documento que deberá realizarse una vez que se ha determinado el
nivel de alcohol en la sangre.
f).- certificado toxicológico: documento que contiene un informe si el individuo se encuentra bajo
el efecto de alguna droga, contiene resultados de exámenes laboratoriales.
g).- parte médico de lesiones: es un documento donde se narran los antecedentes, como lugar de
los hechos, tipo de evento, agente lesivo, si el individuo estaba o no en estado de ebriedad, si
requiere o no hospitalización, si es o no derechohabiente de algún tipo de seguro, si tiene contratado
un servicio de seguro de gastos médicos, hora de egreso del hospital, un resumen clínico del
tratamiento efectuado, hora de emisión del parte médico.
Asimismo, se incluyen:

i).- Tipo de lesión. Si te interesa este tema, visita este artículo “Medicina legal: tipos de lesiones”
ii).- Tipo de agente: Contundente, proyectil de arma de fuego, arma blanca, quemaduras, agentes
físicos y químicos.
iii).- Localización: Anatomía sencilla explicativa y su descripción, cruce de líneas, ubicación de
acuerdo a la posición anatómica del cuerpo humano.
iv).- Clasificación:
 Lesión que no pone en peligro la vida y tardan menos de 15 días en sanar.
 Lesión que no pone en peligro la vida y tardan más de 15 días en sanar.
 Lesión que sí pone en peligro la vida y tardan menos de 15 días en sanar.
 Lesión que sí pone en peligro la vida y tardan más de 15 días en sanar.

h).- certificado psicológico: documento que da constancia por escrita del estado de salud mental de
un paciente y facultad para llevar a cabo determinados actos.
i).- certificado de salud: documento que hace constancia del examen clínico y laboratorial
realizado a un individuo para determinar el estado de salud para desempeñar un trabajo, ejercer una
actividad deportiva, contratar un seguro de vida en donde sea necesario conocer su salud.
j).- certificado de muerte cerebral: documento que expide un médico sólo en el caso donde el
paciente presente muerte cerebral y éste sea necesario para donar sus órganos o desconectarlo de
métodos de vida artificiales.
k).- protocolo de autopsia y dictamen de necropsia: documento que acredita mediante la práctica
de una autopsia, el motivo de la muerte de una persona y los factores que intervinieron en su
fallecimiento.
l).- certificad de edad clínica: documento que acredita mediante estudios y observación médica la
posible edad de un individuo.
 13

6.-Terminología
 14

7.-ANEXOS
 15

8.-BIBLIOGRAFÍA

 Argente, H. A., & Álvarez, M. E. (2005). Semiología médica: Fisiopatología, Semiotecnia y

Propedéutica, enseñanza basada en el paciente. Buenos Aires [etc.]: Médica Panamericana.
 Estrada, H. El. (2017, 4 junio). ¿CUÁLES SON LOS DOCUMENTOS MÉDICO
LEGALES? Recuperado 6 junio, 2019, de https://tareasjuridicas.com/2017/06/04/cuales-
son-los-documentos-medico-legales/
 Surós Batlló J, Semiología Médica y Técnica Exploratoria, Masson, 8va edición; 2001, pp
5-60.