PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento del ictus isquémico

en fase aguda
J. Gállego Culleré*
Centro Neurológico de Navarra. Imarcoain-Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave: Resumen

- Unidad de ictus La atención neurológica inmediata y las unidades de ictus (UI) son los dos pilares básicos del tratamiento
- Cerebroprotección del ictus en la fase aguda. El tratamiento protocolizado de los pacientes con ictus isquémico agudo con
la puesta en marcha de forma inmediata de las pautas de cerebroprotección en la UI, mediante la
- Trombolisis intravenosa
aplicación de cuidados generales dirigidos al mantenimiento de la homeostasis, la correcta aplicación de
- Trombectomía mecánica tratamientos específicos y, de forma paralela e inmediata, de la reperfusión del tejido isquémico
mediante la trombolisis intravenosa o el tratamiento endovascular por medio de la trombectomía son
determinantes pronósticos de buena evolución. Merece ser destacada la superioridad del tratamiento
endovascular con dispositivos de trombectomía de tipo stent extraíbles frente al mejor tratamiento
médico en la fase aguda. Todo paciente con ictus isquémico agudo debe tener garantizada la posibilidad
de ingreso en UI y acceso a dichos tratamientos.

Keywords: Abstract
- Stroke Unit
Treatment protocol of acute ischemic stroke
- Brain-protection
- Intravenous thrombolysis The cornerstone of acute stroke treatment are immediate neurological examination and stroke units (SU).
Prognosis will depend on simultaneous implementation in SU of standardized treatment protocol for isch-
- Mechanical thrombectomy
emic stroke together with brain-protection measure guidelines. These include: homeostasis maintenance
by general care implementation and the administration of appropriate treatment. The last one will be si-
multaneous and immediate to intravenous thrombolysis or endovascular embolectomy. Is noticeable that
endovascular therapy with retrieval stent devices are superior to medical treatment. SU accessibility as
well as treatment availability should be ensured for all patients with acute ischemic stroke.

Introducción 1. Recanalización precoz de la arteria cerebral ocluida

Inmediatamente después de la atención en el servicio de ur-
gencias y de realizar los estudios dirigidos a establecer el diag-
nóstico de ictus isquémico, de forma paralela y con el factor
tiempo como elemento primordial, se debe poner en marcha
el protocolo terapéutico con las medidas específicas y gene-
rales encaminadas a revertir o reducir los efectos de la isque-
mia cerebral:
*Correspondencia
Correo electrónico: jgallegocullere@gmail.com
con la consiguiente reperfusión del tejido cerebral recupera-
ble (tratamiento de reperfusión).
2. Cerebroprotección en la unidad de ictus (UI). Mante-
ner viable el tejido en penumbra isquémica el mayor tiempo
posible, protegiéndolo de la lesión isquémica, evitando el
crecimiento del infarto cerebral, preservar la integridad de la
barrera hematoencefálica para disminuir el riesgo de trans-
formación hemorrágica e iniciar los procesos de reparación
cerebral.
3. Prevención de la reoclusión arterial (mantener per-
meable el vaso una vez recanalizado) y de la recurrencia pre-
coz.
4. Instauración de las medidas de prevención secundaria.

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO EN FASE AGUDA
Tratamiento en la unidad de ictus
La atención neurológica urgente y las UI son los dos pilares
básicos del tratamiento del ictus en la fase aguda. La UI es el
recurso más eficiente para el tratamiento del ictus en fase
aguda, ya que reduce la mortalidad, la dependencia y la ne-
cesidad de cuidados institucionales en los pacientes que han
sufrido un ictus. El beneficio, además de ser independiente
de la edad, sexo, gravedad del déficit neurológico al ingreso
y tipo de ictus, se mantiene en el tiempo y es coste-efectivo.
Todos los pacientes con ictus en fase aguda deben tener ga-
rantizado el acceso a una UI1-7.
La UI es una estructura geográficamente delimitada, de-
pendiente del servicio de neurología, dedicada a la asistencia
específica de los pacientes con ictus, coordinada y atendida
por neurólogos expertos que cuentan con la colaboración de
otras especialidades médicas relacionadas (cardiología, ciru-
gía vascular, neurorradiología, neurocirugía, rehabilitación y
urgencias). Dispone de monitorización continua no invasiva
y de personal de enfermería entrenado, con una ratio enfer-
mera / paciente recomendada de al menos 1 / 6. Cuenta con
TABLA 1
Características de la unidad de ictus
Unidad de Ictus
Neurólogo coordinador (miembro del servicio de neurología experto en ictus)
Neurólogo de guardia de presencia física 24 h / 7 días
Enfermería (ratio 1 enfermera / 4-6 camas; 8 h por turno)
En el hospital
Neurorradiólogos (diagnóstico)
Neurocirujano accesible
Intensivistas
Servicio de rehabilitación
Trabajadores sociales
Infraestructuras
Servicio de urgencias
Existencia de camas específicas para ictus con monitorización multiparámetro no
invasiva (ECG, oximetría, presión arterial)
Monitorización neurológica
Unidad de Cuidados Intensivos
Protocolos
Programa de trabajo coordinado con otros especialistas
Vías clínicas y protocolos diagnóstico-terapéuticos
Protocolos de enfermería
Protocolos de acceso rápido y preferente a los hospitales de alta tecnología para la
aplicación de técnicas diagnósticas y / o terapéuticas muy específicas
Técnicas diagnósticas
Tomografía computarizada cerebral 24 h / 7 días
Ultrasonografía 24 h / 7 días
Servicio de laboratorio de urgencias 24 h / 7 días
Ecocardiografía
Técnicas terapéuticas
Trombolisis intravenosa 24 h / 7 días
Drenaje ventricular 24 h / 7 días
Cirugía de la hipertensión intracraneal 24 h / 7 días
Fisioterapia
ECG: electrocardiograma. Adaptada de: Masjuan J, et al1
TABLA 2
Criterios de hospitalización en la unidad de ictus
Infarto cerebral
Se consideran como criterios de ingreso: pacientes con ictus en fase aguda
(< 48 horas de evolución), déficit neurológico leve o moderado, ataque isquémico
transitorio, sin límite de edad
Esta circunstancia podría ser modificada si se trata de pacientes con síntomas de
más de 48 horas con clínica inestable, infarto cerebral de circulación posterior o a
criterio del médico de guardia
Ataque isquémico transitorio
Alto riesgo de infarto cerebral evaluado mediante la escala ABCD2 (> 4)
Presencia de estenosis arterial marcada intra- o extracraneal o evidencia por
Doppler transcraneal de bajo flujo en la arteria sintomática
Existencia de una cardiopatía embolígena mayor o necesidad de monitorización
cardiológica
Episodios recurrentes de accidente isquémico transitorio
Pacientes con revascularización carotídea (stent carotídeo)
Ausencia beneficio con ingreso en la unidad de ictus
Enfermedades intercurrentes graves o mortales. Esperanza de vida inferior a 3 meses
Demencia establecida y grave previa
Trauma craneal agudo grave
Dependencia funcional previa (escala de Rankin modificada > 3)
Pacientes en coma. Necesidad de ventilación asistida o inestabilidad hemodinámica
que requiera monitorización invasiva en Unidad de Cuidados Intensivos
personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas del
día, con protocolos y vías clínicas para el manejo de los pa-
cientes, basados en evidencias científicas. El número de ca-
mas en la UI debe ser planificado de acuerdo con las necesi-
dades de la población atendida por el hospital, según el
tamaño de esta (tablas 1 y 2). El centro de referencia de ictus
representa el nivel hospitalario de mayor complejidad para la
atención de pacientes con ictus o con patología cerebrovas-
cular compleja capacitado para evaluar, proveer cuidados y
administrar tratamientos especializados, entre los que desta-
ca el neurointervencionismo8,9.
El ingreso en la UI tiene lugar inmediatamente después
de la valoración y el inicio del tratamiento en el servicio de
urgencias. El objetivo debe ser que todo paciente con ictus
isquémico agudo y según las recomendaciones vigentes ten-
ga acceso a dichos tratamientos. Permanecerá en ella al me-
nos las primeras 48 horas, período en el que se producen la
mayoría de las complicaciones, por ello durante su estancia
en la UI se procederá a la aplicación de las siguientes medi-
das.
Monitorización continua
Monitorización clínica y monitorización de forma continua
y no invasiva de la presión arterial (PA), electrocardiograma
(ECG), frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y
saturación de oxígeno. Se determinará la glucemia capilar
cada 6 horas durante las primeras 24 horas, manteniéndolas
posteriormente en pacientes diabéticos o cuando las gluce-
mias capilares sean superiores a 120 mg / dl. Control de tem-
peratura cada 4 horas las primeras 48 horas y por turnos el
resto de los días. Se hará un ECG al ingreso, cada 24 horas y
cuando el sensor de arritmias de monitorización así lo indi-
que. El mantenimiento de la homeostasis cerebral con el
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

TABLA 3 oxígeno — SatO2— menor del 95%) debe instaurarse oxige-

Modelo de actuación en la fase aguda en la unidad de ictus
Monitorización constantes vitales: TA, pulso, ECG, respiración y estado de la vía
aérea, saturación O2. Encamamiento con indicación de reposo absoluto. La cabecera
se elevará unos 20°
Control saturación de O2 y frecuencia respiratoria (continuo)
ECG monitorización (continuo)
Vigilancia de la TA (cada hora el primer día, salvo rtPA y cada 4 horas después)
Control de la glucemia capilar (primer día cada 6 horas)
Control de la temperatura (cada 4 horas)
Adecuado balance hidroelectrolítico
Fisioterapia respiratoria. Movilización pasiva cada 4 horas. Cambios posturales
Mantener oxigenación si fuera preciso (saturación inferior al 95%)
Vigilar secreciones. Control nutrición. Detección y prevención complicaciones
Monitorización clínica con las diferentes escalas
NIHSS: ingreso y por turno hasta el traslado al servicio de neurología
Glasgow: ingreso si presentara trastorno de la conciencia. De persistir realizarla por
turno
Barthel: al alta de la unidad
mRankin: al alta de la unidad
Proseguir tratamiento de reperfusión
Medidas generales. Prevención de complicaciones
Reperfusión. Trombolisis intravenosa y / o mecánica (ver protocolo sobre trombolisis)
Prevención secundaria: anticoagulación frente a antiagregación
Exploración neurovascular no invasiva
Ultrasonografía Doppler. Doppler transcraneal fase aguda
ECG: electrocardiograma; NIHS: National institute of Health Stroke Scale; TA: tensión
arterial.
control y mantenimiento dentro de límites normales de la
PA, glucemia, oxigenación y temperatura muestra un efecto
determinante sobre la evolución del ictus isquémico2,4,10-12 (ta-
blas 3 y 4).
Función respiratoria
La hipoxia es frecuente y se asocia a mayor probabilidad de
evolución desfavorable, deterioro neurológico, instituciona-
lización y muerte.
Para lograr una función respiratoria adecuada, en la ma-
yoría de los pacientes será suficiente con situarles en posi-
ción semiincorporada. Si se detecta hipoxemia (saturación de
TABLA 4
Tratamiento general en la unidad de ictus
Glucemia Tratar de mantener normoglucemia 90-140mg / dl
Evitar hipoglucemia
Presión arterial Pacientes candidatos a trombolisis tratar
valores > 185 mm Hg o > 110 mm Hg
No candidatos trombolisis tratar valores > 220 mm Hg
o > 120 mm Hg
Labetalol, urapidilo, nitroprusiato sódico o nicardipina
Monitorización cardíaca Monitorización cardíaca continua. Fibrilación auricular.
Cambios isquémicos
Fluidos intravenosos Evitar soluciones glucosadas salvo hipoglucemia
Solución salina isotónica intravenosa 50 ml / h
Alimentación oral Dieta absoluta al inicio. Valoración disfagia
Oxígeno Suplemento (SaO2 < 95%)
Temperatura Evitar hipertermia. Acetaminofen y mantas enfriadoras si
fuera preciso
noterapia.
La administración de oxígeno no es necesaria para pa-
cientes con niveles de saturación normales.
En casos seleccionados, cuando exista compromiso de la
función respiratoria, puede ser necesaria la intubación oro-
traqueal y la asistencia ventilatoria.
En los pacientes roncadores o con alta sospecha de
síndrome de apnea obstructiva del sueño con desaturaciones
nocturnas se consultará con el servicio de neumología.
Control de la presión arterial
La PA elevada es muy frecuente en la fase aguda de un ictus
isquémico (factor de riesgo, estrés, hipoxia, incremento de la
presión intracraneal) y muestra habitualmente una reducción
espontánea tras los primeros días.
En general, el tratamiento debe ser conservador y evitar
el descenso brusco de la PA. Al estar alterados los mecanis-
mos de regulación de la circulación cerebral en la zona is-
quémica, su descenso puede comprometer la perfusión re-
gional en el área de penumbra, agravando la isquemia con
deterioro del estado neurológico. Tener en cuenta este pro-
tocolo al menos durante las primeras 72 horas.
Por vía intravenosa (iv) deben utilizarse fármacos de ac-
ción previsible y fácilmente reversible como labetalol, urapi-
dil o nitroprusiato, siempre con monitorización estricta para
evitar caídas bruscas y superiores al 20%.
Cuando sea posible se utilizará la vía oral, con fármacos
con poco efecto sobre el flujo sanguíneo regional, como blo-
queadores del receptor de angiotensina, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores betaa-
drenérgicos.
Aunque las cifras de PA ideales en el tratamiento del ictus
cerebral agudo son desconocidas, las guías actuales estable-
cen mantener las cifras de PA inferiores a 185 / 110 mm Hg
en pacientes con indicación de tratamiento trombolítico.
Recomiendan permitir una hipertensión arterial mode-
rada en la mayoría de los pacientes con ictus isquémico agu-
do que no van a recibir tratamiento trombolítico. Los lími-
tes para el tratamiento antihipertensivo en pacientes con
ictus isquémico no candidatos a fibrinolisis son una PA sis-
tólica (PAS) menor de 220 mm Hg o una PA diastólica me-
nor de 120 mm Hg con la excepción de comorbilidad (di-
sección aórtica, infarto agudo de miocardio — IAM— ,
insuficiencia cardíaca descompensada, emergencia hiperten-
siva, etc.) que requiera tratamiento agudo de la hipertensión
arterial. En los pacientes que superen estos límites, un obje-
tivo razonable es reducir la PA en un 15% las primeras
24 horas tras el ictus.
Los resultados del ensayo ENCHANTED-BP, que eva-
lúan si el tratamiento intensivo con valores de PAS menor
de 140 mm Hg mejora el pronóstico en pacientes someti-
dos a trombolisis sistémica, se esperan a lo largo del año
201913.
Es mucho menos frecuente constatar una hipotensión,
situación que obliga a descartar fallo hemodinámico (IAM,
disección de aorta, embolia pulmonar, hemorragia digestiva,

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO EN FASE AGUDA
depleción de volumen) para iniciar el tratamiento específico
correspondiente. Es un factor que conlleva mal pronóstico.
Control de la temperatura
Entre el 25-50% de los pacientes con ictus isquémico agudo
tienen fiebre, más común en caso de déficits graves, edema
cerebral o transformación hemorrágica. Su presencia se aso-
cia a una peor evolución neurológica. Si el paciente presenta
una temperatura superior a 37,5°C se debe investigar y tratar
la causa y utilizar antitérmicos (paracetamol y medidas físicas
si fuera necesario).
El tratamiento precoz o preventivo con paracetamol para
prevenir la fiebre no ha demostrado beneficio respecto al
pronóstico funcional, por lo que no se recomienda su uso de
forma rutinaria.
No hay evidencia suficiente para recomendar la hipoter-
mia con medidas físicas o farmacológicas en el tratamiento
del ictus isquémico agudo. No mejora el pronóstico funcio-
nal y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones infeccio-
sas, fundamentalmente neumonía. Su uso podría contem-
plarse únicamente dentro de un ensayo clínico.
Las complicaciones infecciosas más frecuentes son la
neumonía y la infección del tracto urinario. Su presencia se
asocia con estancias más largas, mayor mortalidad y mayores
costes hospitalarios Si existe sospecha de origen infeccioso
(neumonía por broncoaspiración o sobreinfección de secre-
ciones del tracto urinario) proceder según pauta con hemo-
cultivos y urinocultivos, radiología de tórax y tratamiento
antibiótico.
La movilización precoz, el tratamiento de las náuseas y
los vómitos y un manejo respiratorio adecuado reducen el
riesgo de neumonía. Se debe evitar el sondaje vesical de ru-
tina porque aumenta el riesgo de infección de orina.
Disfagia. Hidratación. Nutrición
La disfagia, muy prevalente en los pacientes con ictus, au-
menta el riesgo de mal pronóstico funcional y morbimorta-
lidad. La función deglutoria debe ser evaluada al ingreso del
paciente en la UI. Cuando se presenta, alrededor del 50%, lo
habitual es que mejore a partir de la primera semana. Si fue-
ra preciso, se recomienda instaurar precozmente alimenta-
ción enteral con sonda nasogástrica de pequeño calibre. Los
pacientes con ictus grave estarán en dieta absoluta las prime-
ras 48 horas.
Es esencial evitar la deshidratación y hemoconcentra-
ción. La administración diaria de líquidos debe ser aproxi-
madamente de 1.500 a 2.000 ml (soluciones salinas isotóni-
cas) salvo en situaciones de secreción inadecuada de
hormona antidiurética, edema cerebral o hipoglucemia.
Control de la glucemia
La hiperglucemia es una complicación frecuente en la fase
aguda del ictus isquémico, puede afectar hasta al 50% de los
pacientes. Se observa en pacientes con diabetes mellitus
(DM), pero también en aquellos sin diagnóstico previo de
DM. La hiperglucemia en fase aguda, pero también la hiper-
glucemia mayor de 155  mg/ dl persistente en las primeras
48 horas tras un ictus, empeora el pronóstico funcional y la
mortalidad. En la fase aguda del ictus isquémico puede redu-
cir el beneficio de los tratamientos de reperfusión como la
trombolisis iv o trombectomía mecánica y aumentar el riesgo
de transformación hemorrágica en las primeras horas. Valores
superiores a 155 mg/ dl y la variabilidad de la glucemia dentro
de las 48 horas se asocian a una peor evolución, con indepen-
dencia del diagnóstico de DM y de los valores de HbA1c14.
Es necesario monitorizar las cifras de glucemia en fase
aguda en todos los pacientes al menos cada 6 horas, o más a
menudo en casos en que la glucemia no se mantenga en lí-
mites normales.
La corrección intensiva con insulina iv no ha demostrado
beneficios en la recuperación funcional tras el ictus y puede
provocar hipoglucemias graves, por lo que no se recomienda
su uso sistemático. Con los datos disponibles hoy, podemos
afirmar que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia no es
superior a la pauta estándar de pacientes con hiperglucemia.
Evitar la administración de sueros glucosados en las pri-
meras 24-48 horas, salvo en pacientes diabéticos en los que
es más fácil que se produzca hipoglucemia, especialmente si
estaban previamente en tratamiento con antidiabéticos ora-
les y mantener la glucemia por debajo de 155 mg / dl.
Fisioterapia
La rehabilitación debe iniciarse de forma precoz e integra-
da en una asistencia organizada como la UI. Es ideal una
valoración multidisciplinar en fase aguda en las primeras
48 horas en cuanto el paciente se encuentre médicamente
estable. Los trabajos existentes, así como los metaanálisis,
indican que la fisioterapia y la rehabilitación son efectivas
en la recuperación funcional a medio plazo, y que esta efec-
tividad es mayor cuando el tratamiento se instaura precoz-
mente15.
Complicaciones neurológicas
Crisis epilépticas
La administración profiláctica de anticonvulsivantes no está
recomendada. En general, no se recomienda tratar con an-
ticomiciales las crisis aisladas que ocurren en las primeras
24 horas tras el ictus, aunque se deben valorar factores de
riesgo de recurrencia (ictus hemorrágico, localización cor-
tical).
Se recomienda iniciar tratamiento en el caso de crisis que
aparecen después de 48  horas, en las crisis recurrentes si-
guiendo las recomendaciones generales del tratamiento de
las crisis epilépticas de cualquier causa.
La elección del fármaco antiepiléptico se realizará según
las características individuales de cada caso, incluyendo las
comorbilidades y las interacciones farmacológicas, siendo
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
TABLA 5
Tratamiento trombolítico intravenoso
Criterios de inclusión
Ictus isquémico agudo de menos de 4,5 horas de evolución
Pacientes ≥ 18 años de edad
Criterios de exclusión
Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC
Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea, incluso si la TC es normal
Déficit neurológico leve (NIHSS de 3 o menor) o síntomas que mejoren rápidamente
antes de iniciar la perfusión. Valoración individual
Ictus grave según la valoración clínica (por ejemplo, NIHSS > 25) y / o las técnicas de
imagen apropiadas
Ictus dentro de los 3 meses anteriores
Historia conocida o sospecha de antecedente de hemorragia intracraneal (cerebral,
subaracnoidea o hemorragia por aneurisma)
Presión arterial sistólica >185 mm Hg o presión arterial diastólica >110 mm Hg o
necesidad de un manejo agresivo para reducirla a estos límites (más de dos dosis de
labetalol iv antes del tratamiento)
Glucosa sanguínea < 50 mg / dl o > 400 mg / dl, antes del inicio de alteplasa
Plaquetas por debajo de 100.000 / mm3
Diátesis hemorrágica conocida
Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y TTPa elevado. Heparina de bajo
peso molecular en dosis terapéuticas en las 24 horas previas
Tratamiento con anticoagulantes orales. Si es con antivitamina K, podría considerarse
el tratamiento trombolítico si el INR es igual o menor a 1,7
Si es con un NACO (apixabán, dabigatrán, rivaroxabán, edoxabán): contraindicado si
el fármaco se tomó en las últimas 12 horas en paciente con función renal normal.
Previa valoración individualizada puede administrarse tratamiento trombolítico si ha
transcurrido más tiempo desde la última toma. Disponemos de antídoto para
dabigatrán (idarucizumab) que revierte el efecto del fármaco a los pocos minutos de
su administración; podría plantearse la administración de idarucizumab y
posteriormente administrar alteplasa, aunque por el momento no hay evidencias al
respecto
Hemorragia grave o peligrosa manifiesta reciente
Cirugía mayor o trauma significativo en los tres meses previos
Neoplasia con riesgo de sangrado aumentado
Retinopatía hemorrágica (por ejemplo, retinopatía diabética)
Aneurismas arteriales o malformaciones vasculares
Punción de vaso sanguíneo no compresible (yugular o subclavia) en los 7 o 10 días
anteriores
HBP: heparina de bajo peso molecular; iv: intravenoso; NIHS: National institute of Health Stroke Scale; NACO: nuevos anticoagulantes orales; RM: resonancia magnética; TA: tensión arterial;
TC: tomografía computarizada.
aconsejable el uso de los fármacos de nueva generación por su
menor número de efectos adversos y su mejor tolerancia a largo
plazo. Levetiracetam es un fármaco seguro, con bajo riesgo de
interacciones y eficaz en el tratamiento de las crisis secundarias
a eventos vasculares cerebrales. Se puede iniciar con dosis de
500 a 1.000 mg iv cada 12 horas según el caso, hasta un máximo
de 1.500 mg iv cada 12 horas.
Edema cerebral. Infarto maligno
Los corticoides no han demostrado eficacia y aumentan el riesgo
de infecciones, por lo que no deben emplearse.
El tratamiento con manitol (0,25-0,50 g / kg iv cada 6 horas)
reduce la presión intracraneal pero no ha demostrado reducir la
mortalidad ni las secuelas.
Los pacientes de 60  o menos años con semiología de ictus
isquémico en territorio de la arteria cerebral media (ACM) que
a su ingreso puntúen con 20 o más puntos en la escala NIH si el
ictus es hemisférico izquierdo o 15 o más si el ictus es hemisfé-
rico derecho y presenten signos precoces en la tomografía com-
putarizada (TC) (hipodensidad ACM mayor de 50% o desdife-
renciación de sustancia gris y blanca en todo el territorio ACM
4134 Medicine. 2019;12(70):4130-7
Punción lumbar en los 7 días anteriores. Biopsia de órganos internos en la
última semana
Cirugía mayor o traumatismo grave en los 14 días anteriores
Masaje cardíaco externo traumático en los 10 días anteriores
Biopsia hepática o pulmonar en los 14 días anteriores
Endocarditis bacteriana o pericarditis
Pancreatitis aguda
Enfermedad hepática grave
Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los 3 meses anteriores
Parto reciente obstétrico en el mes anterior
Cómo administrar el tratamiento
Canalizar 2 vías venosas. Reposo absoluto. Dieta absoluta
Tras comprobar que se cumplen los criterios para la administración del
tratamiento se calculará la dosis según el peso del paciente, administrándose el
10% de la dosis total en bolo iv y el resto en perfusión (sin diluir con suero
salino) a lo largo de 60 minutos (ver tabla). Administrar 0,9 mg / kg, siendo la
dosis máxima 90 mg; el 10% de la dosis total se administra en bolo durante un
minuto, el resto de la dosis se administra en infusión continua durante una hora
Monitorización, preferentemente en una unidad de ictus. Debe comprobarse
periódicamente la situación clínica del paciente, administrando hipotensores si
la TA excede 185 mm Hg (sistólica) o 105 mm Hg (diastólica)
El paciente tratado con alteplasa iv debe estar sujeto a un control estricto de TA
y función neurológica; idealmente debería permanecer en una unidad de ictus
al menos las 24 horas siguientes a la administración del tratamiento, o si esto no
es posible en una Unidad de Cuidados Intensivos. Se realizará una exploración
neurológica cada 15 minutos durante la infusión, a las dos horas y a las 24 horas
y en cualquier momento en que haya un deterioro
Se monitorizará la tensión arterial cada 15 minutos durante la infusión y la
primera hora tras la misma, cada 30 minutos y durante las siguientes 6 horas y
cada hora hasta completar un total de 24 horas. La frecuencia de los controles
debe ser mayor si la TA > 180 / 105
Evitar en lo posible o retrasar al máximo la colocación de sondas urinarias o
nasogástricas y punciones arteriales
No debe administrarse HBP ni tratamiento antiagregante durante esas primeras
24 horas, y debe realizarse un estudio de imagen de control (TAC o RM) a las
24 horas para descartar sangrado subclínico
La infusión debe ser interrumpida si hay sospecha clínica de sangrado (cefalea
intensa, vómitos, disminución del nivel de conciencia, empeoramiento del
déficit) y se realizará TC craneal urgente
Si se produce una reacción anafiláctica suspender la infusión e iniciar las
medidas oportunas
en las primeras 18  horas) o en resonancia magnética (RM)
(volumen de lesión en difusión de 80 o más cc en las prime-
ras 6 horas o más de 145 cc en las primeras 14 horas) desa-
rrollarán, con toda probabilidad, un infarto maligno. La
mortalidad del infarto maligno de la ACM, incluso con tra-
tamiento médico agresivo, es de 80%.
Podría considerarse la cirugía descompresiva dentro de
las primeras 48 horas si existe estabilidad hemodinámica y no
hay contraindicaciones sistémicas. La craniectomía debe ser
extensa (al menos 12 cm) y asociar apertura dural. Sin em-
bargo, la decisión quirúrgica se debe individualizar y explicar
a la familia la posibilidad de una supervivencia con discapa-
cidad grave16.
La craniectomía suboccipital con expansión de la dura y
resección parcial del tejido infartado debería ser realizada en
pacientes con infartos cerebelosos que se deterioran a pesar
del mejor tratamiento médico. La ventriculostomía está re-
comendada en la hidrocefalia obstructiva después del infarto
cerebeloso masivo, pero debería ser seguida o acompañar a
una craniectomía descompresiva. Factores a considerar son
la edad y la comorbilidad.
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO EN FASE AGUDA
TABLA 6
Indicaciones del tratamiento endovascular
Deberían recibir tratamiento endovascular, realizado preferentemente mediante
stents recuperables, aquellos pacientes con ictus isquémico por oclusión de gran
vaso (carótida interna, arteria cerebral media segmento M1, que cumplan todos los
siguientes criterios
Ictus isquémico que ha recibido tratamiento con rtpa iv dentro de las primeras
4,5 horas desde el inicio sin alcanzarse la recanalización
Contraindicación al tratamiento fibrinolítico
Independencia funcional previa medida mediante escala modificada de Rankin < 2
Edad > 18 años
Puntuación NIHSS > 6
Puntuación ASPECTS > 6
Inicio del tratamiento (punción arterial) dentro de las 6 primeras horas desde el
inicio de los síntomas
Contraindicaciones para el tratamiento endovascular
Pacientes en situación de dependencia grave por lesión cerebral, previa alta
comorbilidad mRankin > 2
Demencia moderada-severa
Enfermedad concomitante grave o con mal pronóstico vital a corto plazo
Hemorragia cerebral aguda o transformación hemorrágica franca en el mismo
territorio vascular afectado
Por riesgo de complicaciones hemorrágicas en situaciones de plaquetopenia
(< 50.000) o alteraciones importantes de la coagulación que no sean corregibles
En infartos por oclusión de arteria basilar, en casos de lesión extensa establecida
en tronco, coma prolongado o abolición completa y persistente de los reflejos del
tronco
INR > 3 o TTPA > 2
Plaquetas < 30.000 / mm3
Glucemia < 50 o > 400 mg / dl
NIHS: National institute of Health Stroke Scale; iv: intravenoso; rtpa: activador tisular del
plasminógeno recombinante.
Complicaciones no neurológicas
Trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar
Las heparinas de bajo peso molecular y la compresión neu-
mática intermitente son eficaces en la prevención de la trom-
bosis venosa profunda. Esta última estaría contraindicada en
caso de arteriopatía periférica avanzada, insuficiencia cardía-
ca congestiva, dermatitis, úlceras o edemas extensos en
miembros inferiores. No están indicadas las medias elásticas.
El ácido acetilsalicílico (AAS) también ha demostrado ser
eficaz en la prevención del tromboembolismo pulmonar y
puede ser una alternativa para pacientes con contraindica-
ción para el uso de anticoagulantes.
Tratamiento trombolítico intravenoso
El tratamiento trombolítico para el ictus isquémico agudo me-
diante la administración de alteplasa (activador tisular del plas-
minógeno recombinante —rtpa—) iv es eficaz y seguro. Aun-
que aumenta el riesgo de transformación hemorrágica del
infarto, ha demostrado disminuir el riesgo de muerte y depen-
dencia si se administra hasta 4,5 horas después del inicio de los
síntomas; el beneficio es mayor cuanto más precozmente se
administre (de 0  a 1,5  horas: número necesario a tratar
—NNT— 5; de 1,5 a 3 horas: NNT 9; de 3 a 4,5 horas: NNT
15). El beneficio se observa independientemente de la edad o
la gravedad del déficit inicial, aunque en pacientes ancianos y
en los casos con mayor déficit inicial el pronóstico final es
peor, tanto en pacientes tratados como no tratados2,4,11.
Salvo en pacientes con historia previa de enfermedad hema-
tológica o tratamiento anticoagulante, no debe esperarse a los
resultados de la analítica, pudiendo revisarse estos a posteriori.
En los centros hospitalarios debe existir también un pro-
tocolo debidamente actualizado donde consten los criterios
de exclusión e inclusión para la utilización de la trombolisis
iv y los pasos a seguir para la administración del tratamiento.
Los criterios deben ser cuidadosamente evaluados de forma
paralela antes del inicio del tratamiento (tabla 5).
Si el paciente cumple criterios para activación del código
ictus pero tiene alguna contraindicación para la administra-
ción de tratamiento trombolítico iv hay que comprobar si pue-
de beneficiarse de tratamiento endovascular (TEV) (tabla 6).
Trombectomía mecánica
La demostración de la superioridad del TEV con dispositivos de
trombectomía de tipo stent extraíble, frente al mejor tratamiento
médico, ha sido el impulso definitivo para la implantación con el
nivel más elevado de evidencia del TEV en la fase aguda del ictus,
y su generalización en todo el territorio nacional. El TEV en el
ictus isquémico agudo asociado a oclusión de gran vaso, frente al
mejor tratamiento médico, ha demostrado mejorar significativa-
mente la independencia funcional sin aumentar la tasa de hemo-
rragias sintomáticas ni la mortalidad frente al mejor tratamiento
médico, con una odds ratio de 2,39 (metaanálisis englobando los
ensayos con stents recuperables)17.
La adecuada selección de los pacientes con confirmación
de oclusión de gran vaso, el empleo de stents recuperables y
la reducción en la demora hasta el inicio del tratamiento se
consideran pilares fundamentales para su éxito. Trabajos re-
cientes han demostrado que algunos pacientes pueden bene-
ficiarse del TEV hasta 24 horas después de iniciados los sín-
tomas, con demostración de la presencia de tejido viable en
los estudios de TC pefusión / RM perfusión18,19 (tabla 7).
TABLA 7
Tratamiento de reperfusión en el ictus isquémico agudo
Trombolisis intravenosa con rtPA (alteplasa)
Todo paciente con sospecha de ictus isquémico agudo dentro de las 4,5 horas del
inicio de los síntomas es un potencial candidato para recibir tratamiento intravenoso
con rtPA. La TC sin contraste realizada sin demora permite su indicación y
administración en la misma sala de radiología, mientras se prosigue el estudio con la
realización de estudio angio-TC, el cual verificará la presencia de una oclusión de
gran vaso y, de esta forma, directamente sin más demora indicar el tratamiento
endovascular
En ictus agudo de inicio desconocido el tratamiento puede ser seguro y eficaz en
presencia de penumbra significativa en los estudios de neuroimagen
Tratamiento endovascular
Los pacientes con ictus isquémico agudo que llegan dentro de las 6 horas deben
evaluarse pensando en la posibilidad de realizar el tratamiento endovascular. Estudio
con TC cerebral sin contraste (ASPECTS) y angio-TC sin demora, desde arco a
vértice, incluida la circulación extracraneal e intracraneal, y verificación de oclusión
de gran vaso. La TC avanzada, como la perfusión TC (CTP) o la multifase o la
angio-TC dinámica (para evaluar vasos colaterales piales) puede ser considerada
como parte de la imagen inicial para ayudar a la selección del paciente, sin que ello
suponga retraso sustancial al mismo.
La posibilidad de TEV debe ser valorada ante todo paciente con ictus isquémico
agudo de inicio 6-24 horas (presentación tardía, inicio desconocido o del despertar)
que cumpla los criterios de selección y el procedimiento de neuroimagen avanzada
demuestre la existencia de tejido salvable. El estudio se realizará sin demora alguna
con TC sin contraste, angio-TC y CTP o MRI con ARM y PRM según protocolo. La
modalidad de estudio debe basarse en la accesibilidad y disponibilidad más
inmediata de los recursos
CTP: perfusión TC; TC: tomografía computarizada; TEV: tratamiento endovenoso.
Medicine. 2019;12(70):4130-7 4135
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

1. El objetivo del TEV debe ser conseguir reducir al mínimo 12. Enfermedad carotídea y lesiones en tándem. La an-
el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la recanalización. gioplastia simple puede aumentar el riesgo de reestenosis y
Por tanto, la recanalización hasta un grado 2b/3  en la escala recurrencia isquémica, mientras que la colocación en fase
Thrombolysis in cerebral infarction debe ser lograda lo antes posible. aguda de un stent conlleva el riesgo hemorrágico de precisar
2. La edad no debe ser considerada en sí misma como crite- la doble antiagregación para evitar su trombosis. Los riesgos
rio absoluto de contraindicación, siempre que el paciente cum- de trombosis aguda del stent y transformación hemorrágica
pla el resto de condiciones, no presente comorbilidades graves y del infarto deben ser adecuadamente contrastados.
su situación clínica permita tolerar el procedimiento.
3. En pacientes menores de 18 años, puede ser una opción Tratamiento antitrombótico
terapéutica en casos debidamente seleccionados.
4. El tratamiento fibrinolítico iv previo no es criterio de exclu-
Manejo de la reoclusión arterial
sión. Aunque el paciente sea candidato a recibir TEV, si no existe
La administración de antiagregantes o anticoagulantes está
contraindicación el paciente debe recibir previamente el trata-
actualmente contraindicada en las primeras 24 horas tras el
miento fibrinolítico con rtPA iv. No se recomienda mantener un
tratamiento con alteplasa. No existe consenso en la actuali-
tiempo de observación o espera antes de iniciar el procedimiento
dad sobre cómo prevenir y tratar la reoclusión arterial. En las
endovascular para obtener una respuesta clínica al rtPA iv. La ca-
situaciones con mayor riesgo de reoclusión (oclusión en tán-
dena asistencial para el TEV de un paciente candidato debería
dem carótida interna-cerebral media y oclusión aterotrom-
iniciarse en el mismo momento de comenzar el tratamiento iv.
bótica de la arteria basilar), el neurointervencionismo se per-
5. Pacientes anticoagulados. Este es uno de los principales moti-
fila como la mejor opción preventiva (tratamiento urgente de
vos del TEV primario (sin tratamiento fibrinolítico previo) y aunque
la estenosis carotídea o de la estenosis intracraneal a la vez
los riesgos de complicaciones hemorrágicas pueden ser mayores, el
que se resuelve la oclusión arterial). En ausencia de posibili-
procedimiento debe ser valorado individualmente por el equipo mul-
dad de neurointervencionismo, la combinación de trombolí-
tidisciplinar dado el potencial beneficio. Esta recomendación incluye
ticos con antitrombóticos se encuentra en investigación.
tanto a los pacientes anticoagulados con fármacos antivitamina K
como aquellos con anticoagulantes de acción directa.
Anticoagulación
6. NIHS (National institute of Health Stroke Scale) menor de 6 pun-
En fase aguda, la decisión de iniciar la anticoagulación es con-
tos. Si el paciente cumple con todos los criterios establecidos previos,
trovertida, y deberá individualizarse en cada paciente, tenien-
no parece razonable desestimar el tratamiento. El empeoramiento
do en cuenta, por un lado, el riesgo de reembolización precoz
por fallo de circulación colateral debe ser tenido en cuenta.
y, por otro, el riesgo de transformación hemorrágica del infar-
7. Oclusiones arteriales diferentes a ACI/M1. En los ensayos clí-
to isquémico. Fuera de los supuestos en los que está indicada
nicos se han incluido muy pocos pacientes con oclusiones de segmen-
la anticoagulación urgente, se recomienda diferir el inicio de la
tos más distales de la ACM (M2 o M3) y arterias de menor calibre
anticoagulación hasta la estabilización del paciente y, al menos,
como las arterias cerebral anterior, posterior o vertebral. Por tanto,
siete días cuando se trate de infartos extensos11.
aunque técnicamente pueden ser realizados, la evidencia que respalda
esta indicación, así como el balance riesgo/beneficio es menor.
Antiagregantes
8. Trombosis de la arteria basilar. Tampoco disponemos de
En la fase aguda de la isquemia cerebral, el único antiagre-
evidencia procedente de los ensayos clínicos, pero numerosos
gante estudiado ha sido el AAS. En pacientes con infarto no
estudios describen las superiores tasas de recanalización con el
incapacitante, al igual que en pacientes con AIT de muy alto
TEV, asociadas en muchos casos a mejor pronóstico. Se debe
riesgo, puede estar indicada la doble antiagregación (combi-
contemplar este tratamiento en ventanas temporales de hasta
nación de clopidogrel y AAS) por un período de 21 a 30 días,
24 horas en casos de clínica establecida o más de 24 horas si la
seguido de monoterapia con AAS o clopidogrel solo2,4.
clínica es fluctuante, estando contraindicado en casos de coma
establecido, abolición persistente de reflejos de tronco o existen-
cia en pruebas de neuroimagen (preferentemente RM) de lesión Responsabilidades éticas
extensa en troncoencéfalo.
9. ASPECTS menor de 6. Pacientes con estas puntuaciones Protección de personas y animales. Los autores declaran
han sido incluidos en algunos ensayos clínicos, pero los benefi- que para esta investigación no se han realizado experimentos
cios hasta el momento no están claros y las posibilidades de evo- en seres humanos ni en animales.
lución favorable, aunque existen, son bajas.
10. Dependencia previa. Debe ser adecuadamente valorada, Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
especialmente en pacientes con mR>2 en los que el tratamiento este artículo no aparecen datos de pacientes.
puede ser beneficioso.
11. Procedimiento anestésico. Hasta disponer de mayor evi- Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
dencia, parece razonable que el manejo anestésico del paciente Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
durante el procedimiento sea mediante una sedación consciente, de pacientes.
siempre que sea posible. De todas formas, la decisión última de
la técnica seleccionada se individualizará en función de los facto-
res de riesgo del paciente, de la tolerancia al procedimiento y
Conflicto de intereses
otras características clínicas. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

4136 Medicine. 2019;12(70):4130-7

 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO EN FASE AGUDA
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