Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
2014;48(1):64---67
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
a
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
c
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
PALABRAS CLAVE Resumen La ciática cíclica debida a implantación de tejido endometrial en el nervio ciático
Endometriosis ciática; es una causa muy rara de ciatalgia. Se presenta en mujeres en edad fértil, en forma de epi-
Dolor ciático sodios de dolor del nervio ciático de presentación cíclica coincidentes con la menstruación.
catamenial; Son varias las teorías de la patogénesis, la más aceptada sería la del implante endometrial por
Resonancia menstruaciones retrógadas. El diagnóstico y tratamiento tempranos son fundamentales para
magnética; prevenir una mononeuropatía sensitivomotora del nervio ciático y el daño irreversible.
Rehabilitación Se presenta el caso de una mujer joven con dolor ciático crónico recurrente resistente a
tratamiento con medidas físicas rehabilitadoras y analgesia de tercer y cuarto escalón de la
OMS. Una RM de pelvis demostró la presencia de endometriosis ciática. Tras la realización de
doble anexectomía y bloqueo hormonal mejoró el cuadro clínico.
© 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Introducción
∗
Autor para correspondencia. La endometriosis es una enfermedad ginecológica benigna
Correo electrónico: apsoriano55@gmail.com que se caracteriza por la presencia de mucosa endometrial
(A.P. Soriano Guillén). ectópica, originando una reacción inflamatoria local y un
0048-7120/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.10.003
Endometriosis ciática: una causa poco conocida de ciatalgia 65
cuadro clínico característico según la zona donde se loca- endometriosis ciática (figs. 1 y 2). Una vez establecido
liza. La localización más frecuente es la cavidad pélvica y el diagnóstico, la paciente relacionaba la agudización
el cuadro clínico es de dolor pélvico e infertilidad1 . Es muy del dolor con la menstruación. Se pautó tratamiento con
infrecuente la compresión del nervio ciático secundario a anticonceptivos orales y análogos de la hormona liberadora
una endometriosis. Se han descrito muy pocos casos en la de gonadotropinas (GnRH), sin remitir el dolor, por lo que
literatura, el primero de ellos lo fue por Denton y Sherrill se decidió realizar anexectomía bilateral, tras la cual hubo
en 1955. una leve mejoría por lo que se pautó inhibidores de la
aromatasa (letrozol 2,5 mg) mejorando el cuadro clínico
Caso clínico aunque persiste el dolor ciático esporádico (EAV 3).
Figura 1 RM diagnóstica inicial realizada tras un estudio de columna lumbar sin evidencia de radiculopatía. Imagen coronal STIR
(A) que muestra una extensa hiperseñal edematosa, mal definida, que rodea al nervio ciático, apreciándose una pequeña imagen
quística (flecha negra). Imágenes axiales potenciales en FSE T2 (B), T1 (C) y T2 eco de gradiente (T2*) en las que se aprecia
un engrosamiento del nervio ciático en la zona de la escotadura, destacando la presencia de áreas hipointensa en T2 (flecha
blanca), que son especialmente prominentes en la imagen realizada en eco de gradiente (artefacto de susceptibilidad magnética),
indicando la presencia de depósitos de hemosiderina por sangrado previo. Se identifica adicionalmente una pequeña imagen quística
endometriósica, hiperintensa en T1 y T2 debido a la presencia de metahemoglobina por contenido hemorrágico (flecha negra).
66 A.P. Soriano Guillén et al
Figura 2 RM de control realizada a los 2 años del diagnóstico inicial. Imagen axial STIR (A), donde se aprecia la ausencia de un
componente inflamatorio. La imagen axial FSE T2 (B) muestra la persistencia de un ligero engrosamiento de baja señal del nervio
ciático derecho debido a fibrosis residual (flecha).
que hay menstruación retrógada a través de las trompas, consistente en neurólisis intra o extrapélvica en función de
la segunda, que las células endometriales contenidas en el donde se sospeche que asienta la endometriosis9 .
material de reflujo son viables en la cavidad uterina, y la
tercera, que dichas células pueden adherirse al peritoneo, Conclusión
y favorecer los procesos de invasión, implantación y prolife-
ración subsiguientes. Una vez en la cavidad peritoneal, las La compresión extrapélvica del nervio ciático secundaria a
células endometriales se acumularían en diferentes zonas una endometriosis adyacente es un cuadro muy infrecuente.
de la pelvis donde se adhieren a la superficie peritoneal. Dicha entidad debe sospecharse ante una ciática catamenial
Pequeños defectos microscópicos permitirían a estas células en una mujer en edad fértil con RM lumbar sin enferme-
contactar con la matriz submesotelial4 donde podrían proli- dad discal-foraminal que justifique la clínica. Es necesario
ferar y expandirse, y en algún caso invadir profundamente realizar un abordaje multidisciplinar dado que en muchos
en el espacio subperitoneal. Existe un porcentaje elevado casos el dolor no cede con las recomendaciones terapéuticas
de mujeres que presentan menstruación retrógada y solo el aplicadas a mujeres jóvenes con dolor lumbociático.
10-15% de las mismas desarrollan endometriosis. La explica-
ción radica en la presencia de factores inmunológicos que
favorecen la invasión, progresión y persistencia de las lesio- Responsabilidades éticas
nes. Esta última teoría justifica que el nervio ciático derecho
sea el más afectado por interposición del colon sigmoide Protección de personas y animales. Los autores declaran
en el lado izquierdo que lo dificulta5 . La mononeuropatía que para esta investigación no se han realizado experimen-
ciática secundaria a una endometriosis se asocia a fenó- tos en seres humanos ni en animales.
menos de inflamación y fibrosis local, donde intervienen el
sangrado menstrual cíclico, la invasión per se del estroma Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
endometrial, así como mediadores químicos y/o celulares han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
donde destacan: factores de crecimiento neural, factores publicación de datos de pacientes y que el paciente incluido
inflamatorios y mastocitos6 . en el estudio ha recibido información suficiente y han dado
Los síntomas y signos son secundarios a una compre- su consentimiento informado por escrito para participar en
sión del nervio ciático a nivel proximal: ciática catamenial, dicho estudio.
debilidad motora en la musculatura dependiente del nervio
ciático, dolor a la palpación profunda a nivel de la esco- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
tadura ciática y ciática constante. La recuperación motora autores han obtenido el consentimiento informado de los
no suele ser completa al producirse una fibrosis perineu- pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-
ral irreversible tras numerosos episodios de hemorragia e mento obra en poder del autor de correspondencia.
inflamación. El pronóstico depende, por tanto, del intervalo
entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico7 . Conflicto de intereses
Ante la sospecha de endometriosis ciática se recomienda
el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, anti- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
conceptivos orales y/o agonistas de la GnRH. En mujeres
que no responden al tratamiento farmacológico, o bien lo
hacen de manera parcial con el manejo ablativo, podrían
Bibliografía
ser de utilidad los inhibidores de la aromatasa, dado que las
1. Hompes PG, Mijatovic V. Endometriosis: The way forward. Gyne-
que padecen endometriosis son dependientes del estrógeno,
col Endocrinol. 2007;23:5---12.
y algunas de ellas tienen mayor capacidad de aromatiza- 2. Novak ER, Hoge AF. Endometrisosis of the lower genial tract.
ción debido a la potencialidad del endometrio ectópico8 . En Obstet Gynecol. 1958;12:687---93.
caso de que el cuadro no responda al tratamiento médico 3. Von Recklinghausen F. Adenomyomas and cystoadenomas of
tras 6 meses, o si existe debilidad muscular y/o denervación the wall of the uterus and tube. Wiene Klinical Wochenschr.
en el EMG, es necesario plantear un tratamiento quirúrgico 1896;8:530.
Endometriosis ciática: una causa poco conocida de ciatalgia 67
4. Van der Linden PJ. Endometrial cell adhesion in an in vitro model 7. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Zanconato G, Zanette G. Phantom
using intact amniotic membranes. Fertil Steril. 1996;65:76---80. endometriosis of the sciatic nerve. Fertil Steril. 1999;72:727---9.
5. Vercellini P, Chapron C, Fedele L, Frontino G, Zaina B, Crosig- 8. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’Hooghe T, Dunselman G,
nani PG. Evidence for asymmetric distribution of sciatic nerve Greb R, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment
endometriosis. Obstet Gynecol. 2003;102:383---7. of endometriosis. Hum Reprod. 2005;20:2698---704.
6. Anaf V, Chapron C, El NAkadi I, de Moor V, Simonart T, Nöel JC. 9. Floyd JR, Keeler ER, Euscher ED, McCutcheon IE. Cyclic scia-
Pain, mast cells, and nerves in peritoneal, ovarian, and deep tica from extrapelvic endometriosis affecting the sciatic nerve.
infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2006;86:1336---43. J Neurosurg Spine. 2011;14:281---9.