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Keywords: Abstract
- Community-acquired Community-acquired pneumonia
pneumonia Community-acquired pneumonia (CAP) or out-of-hospital pneumonia is defined as an acute lung
- Streptococcus pneumoniae parenchyma infection concerning immunocompetent non-hospitalized patients. Clinical features are
- Prognostic scales fever and respiratory symptoms, as well as demonstrable lung infiltrate not explained by another cause; a
chest radiograph is necessary in order to establish the diagnosis of CAP and to differentiate it from other
- Treatment respiratory illnesses. In Spain, its incidence ranges among 5% to 11% of adult population. Syndromic
diagnosis is based on clinical features of acute infection and in the presence of a pulmonary infiltrate
revealed by chest radiography. Most CAP patients are treated with antibiotics empirically and, in order to
reduce morbidity and mortality, it has to be early administrated.
Concepto y clasificación pueden clasificarse en función del agente causal (por ejem-
plo, neumonía neumocócica), por el tipo de afectación ana-
tomopatológica (lobar, bronconeumonía, neumonía necroti-
La neumonía es una lesión inflamatoria pulmonar en res-
zante), siendo la clasificación más importante la que se hace
puesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y
en función del huésped (inmunocompetente e inmunodepri-
al parénquima, siendo, por tanto, un concepto histológico
mido) y en función del ámbito de adquisición. La neumonía
y microbiológico. En la práctica clínica habitual su diagnós-
adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria se de-
tico suele ser sindrómico y se basa en la presentación de un
fine como una infección aguda del parénquima pulmonar
cuadro clínico compatible junto con la demostración de
que afecta a sujetos inmunocompetentes no hospitalizados y
un infiltrado radiológico. La etiología y el pronóstico varían
se caracteriza por la presencia de fiebre junto con síntomas
en función del lugar de adquisición, de ciertos factores rela-
respiratorios (como disnea o taquipnea), así como la presen-
cionados con el huésped y del germen causal. Las neumonías
cia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax no
explicados por otra causa, siendo por tanto imprescindible la
*Correspondencia realización de esta última para establecer el diagnóstico de
Correo electrónico: presanob@gmail.com esta enfermedad. Es importante diferenciar la NAC de aque-
pandemia de influenza H1N1 de 2009, que tuvo gran impac- hipertermia. Aunque la auscultación pulmonar es habitual-
to en nuestro país, permitió reconocer algunos factores de mente anómala, los signos específicos de consolidación pul-
riesgo para las complicaciones tales como embarazo y obesi- monar, como matidez con la percusión, soplo tubárico o ego-
dad. Otros virus causantes de NAC son el parainfluenza y, fonía están ausentes en muchos de los casos con NAC que
más raramente, adenovirus y virus respiratorio sincitial. En precisan ingreso hospitalario, y en la mayoría de los cuadros
un estudio de NAC realizado en adultos inmunocompeten- leves extrahospitalarios. Si bien la ausencia total de anomalías
tes ingresados en un hospital español se identificó un virus en la exploración física reduce la probabilidad de que exista
en el 18% de los casos, aunque solo en el 9% era el único una neumonía a menos del 1%, no hay una combinación de
agente causal. En dos tercios de los casos se trataba de virus datos en la anamnesis o hallazgos semiológicos que permita
influenza (A o B). confirmar la presencia de neumonía con suficiente fiabilidad,
y para establecer su diagnóstico inicial se requiere la existen-
cia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
Manifestaciones clínicas Mención aparte merecen las neumonías por aspiración y
el absceso pulmonar, ya que en muchas series suponen entre
La sintomatología de la NAC es inespecífica, siendo los sín- el 5 y el 10% de las NAC. La neumonía por aspiración es un
tomas más frecuentes, disnea, tos, fiebre y dolor torácico. proceso infeccioso secundario a la aspiración de contenido
Ante la presencia de estos síntomas, acompañados o no por gástrico o gérmenes colonizadores de la mucosa orofaríngea.
hallazgos patológicos en la auscultación pulmonar, se debe De hecho, el término de neumonía por aspiración se aplica a
efectuar el diagnóstico presuntivo de NAC, el cual será con- aquellos pacientes con un cuadro clínico compatible con
firmado mediante la realización de una radiografía de tórax. neumonía y que presenta además factores de riesgo para la
Así, toda condensación radiológica acompañada de fiebre de aspiración. Estos factores de riesgo incluyen alteraciones en
una semana de evolución debe considerarse y tratarse como el nivel de conciencia, enfermedades neurológicas concomi-
una neumonía mientras no se demuestre lo contrario. No tantes (pacientes durante la fase aguda del accidente cerebro-
obstante, se sabe que entre un 5 y un 30% de los pacientes vascular), problemas de disfagia o la presencia de reflujo gas-
inicialmente diagnosticados de NAC tienen otra causa res- troesofágico. En estos casos, el cuadro clínico suele
ponsable de su cuadro clínico-radiológico. La presentación presentarse como una neumonitis con curso subagudo, aun-
clínica varía considerablemente de unos pacientes a otros. que puede manifestarse en ocasiones también de forma cró-
Así, por ejemplo, los jóvenes suelen presentar cuadros agu- nica o aguda. La mayoría de los pacientes refiere fiebre y tos
dos y floridos, mientras que los ancianos, en contraposición, con expectoración purulenta copiosa que es fétida en el 5%
pueden cursar sin fiebre y tener cuadros más insidiosos, con de los casos. Sin tratamiento, el proceso evoluciona hacia la
alteración del nivel de conciencia y síntomas diversos (incon- necrosis tisular y el absceso pulmonar. En los pacientes con
tinencia urinaria, caídas, desconexión del medio, etc.), lo cual absceso pulmonar, la duración suele ser de unas 2 semanas y
nunca debe interpretarse como expresión de una menor gra- se presenta con malestar, febrícula, tos, expectoración malo-
vedad del proceso. Debido a la variabilidad de presentación liente, pérdida de peso y anemia.
clínica de la NAC, se necesita conocer la epidemiología del
área geográfica en la que se trabaja. Los antecedentes de via-
jes o exposición a enfermedades endémicas deben ser inves- Manifestaciones radiológicas
tigados, ya que en algunas ocasiones permiten sospechar
etiologías que podrían ser inesperadas en el medio local. La La radiografía de tórax continúa siendo la referencia básica
posibilidad de predecir la etiología de la neumonía sobre la para el diagnóstico de una neumonía. No obstante, la guía
base de las características clínicas no parece actualmente po- NICE (National Institute for Health and Care Excellence) y la
sible, aun considerando que determinados hallazgos pueden de la British Thoracic Society no consideran imprescindible
ser sugerentes de patógenos específicos. Dada la escasa posi- la realización de una radiografía de tórax en pacientes de bajo
bilidad de predecir el agente etiológico en base a los hallaz- riesgo con sospecha clínica de NAC, salvo que existan dudas
gos clínicos, el término «neumonía típica» o «atípica» ya no en el diagnóstico o si la evolución clínica no es la adecuada.
se utiliza, aunque puede orientar el diagnóstico en gente jo- Sin embargo, su fiabilidad está limitada por diversos factores.
ven y sin comorbilidad. No obstante, conviene recordarlo. Por un lado, hay zonas de difícil visualización como los seg-
La neumonía «típica» se caracteriza por un cuadro brusco de mentos apicales inferiores y los lóbulos superiores; por otro
fiebre alta, dolor pleurítico, tos y expectoración purulenta o lado, existe una significativa variabilidad interpretativa entre
herrumbrosa, leucocitosis con neutrofilia y datos en la explo- distintos observadores. Además, en los pacientes que tienen
ración y radiológicos de consolidación pulmonar. La neumo- una distorsión o destrucción del parénquima pulmonar,
nía «atípica» tiene un inicio más larvado, fiebre de bajo gra- como ocurre en el enfisema o en presencia de bronquiecta-
do, tos escasamente productiva, síntomas extrapulmonares sias, la apariencia radiológica de la neumonía puede ser com-
(artromialgias, cefalea, alteración del estado de conciencia y pletamente atípica y solo la comparación con estudios pre-
trastornos gastrointestinales como vómitos y diarreas) e in- vios puede dar la clave para establecer el diagnóstico.
filtrados no segmentarios parcheados o intersticiales en la Tradicionalmente, las neumonías se han clasificado, desde el
radiografía de tórax. punto de vista radiológico, en lobulares, intersticiales o
En la exploración física, los hallazgos más frecuentes que bronconeumonías. No obstante, esta clasificación morfológi-
presenta el paciente con NAC son taquipnea, taquicardia e ca es de escaso valor, dado que estos patrones radiológicos no
Diagnóstico microbiológico
Aunque es posible que la identificación del agente microbio- pandémica por (H1N1) en 2009, la gripe aviar, posibles bro-
lógico responsable no mejore su pronóstico, establecer la tes por Legionella o agentes asociados a bioterrorismo.
etiología de la neumonía tiene indudables ventajas. Por un 3. En casos de sospecha de tuberculosis.
lado, permite el conocimiento de la epidemiología local y la 4. Cuando la historia previa del paciente (viajes, exposi-
posibilidad de detectar bacterias multirresistentes, raras o de ción a animales, alcoholismo, adicción a drogas por vía pa-
importancia epidemiológica; por otro, posibilita el trata- renteral, comorbilidad, etc.), haga sospechar la existencia de
miento antimicrobiano dirigido, restringiendo su espectro un agente etiológico no habitual.
de actividad y limitando su toxicidad, su coste y el desarrollo 5. Si existe una epidemia de neumonía causada por agen-
de resistencias. Además, conocer la etiología de la neumonía tes patógenos que no son endémicos en el área.
ayuda a determinar la duración del tratamiento y la evalua- 6. En estudios diseñados para conocer la sensibilidad an-
ción de fracasos terapéuticos. Actualmente se dispone de un tibiótica de las bacterias implicadas en la etiología.
considerable número de técnicas diagnósticas que pueden 7. En presencia de criterios de ingreso hospitalario.
ser útiles para establecer la etiología de la neumonía. Su uti- En cuanto a qué estudios deben realizarse para investigar
lización dependerá fundamentalmente de la gravedad del la etiología de la NAC, estos vienen determinados por el ni-
cuadro (se utilizarán más técnicas diagnósticas cuanto más vel de gravedad y, por tanto, el ámbito de tratamiento, y se
graves sean las neumonías y pocas o ninguna en las NAC recogen en la tabla 3.
leves, en las que el pronóstico es bueno y el número de pató-
genos potenciales limitado), de su evolución y de la respues-
ta al tratamiento, del grado de inmunocompetencia y de Estudios de esputo para tinción de Gram
otras circunstancias ambientales o específicas de cada pacien- y cultivo
te. No hay una única prueba diagnóstica que permita identi-
ficar todos los patógenos potencialmente implicados en una El esputo obtenido por expectoración espontánea debe ser
neumonía y todas tienen sus ventajas y sus limitaciones. Aun el resultado de un golpe de tos profunda y contener secre-
así, el agente responsable de la infección no se puede deter- ciones purulentas representativas del tracto respiratorio in-
minar en una proporción importante de los casos y, cuando ferior. Deben desecharse los esputos compuestos por saliva
se identifica, la estrategia antibiótica empírica inicial se mo- o secreciones nasofaríngeas. La tinción de Gram se utiliza
difica solo en un número pequeño de los pacientes. En cuan- para establecer los criterios de calidad del esputo (un esputo
to a cuándo y en quién se aconseja investigar la etiología de purulento tendrá menos de 10 células epiteliales y más de 25
NAC, existen diferentes circunstancias en las que está indi- leucocitos polimorfonucleares, x100 aumentos), y para de-
cado realizar un estudio etiológico de la NAC según las últi- terminar (x1.000 aumentos), si es posible, el morfotipo bac-
mas normativas. Entre las más importantes, destacan: teriano causante de NAC. La correlación, en un esputo
1. Cuando se sospecha un agente patógeno, en base a purulento, entre la presencia de cocos Gram positivos o
datos clínicos y epidemiológicos, cuya sensibilidad antibióti- BGN en la tinción de Gram con el cultivo de esputo no
ca no está incluida en el tratamiento empírico estándar. tiene una buena sensibilidad; sin embargo, presenta una
2. Ante repercusiones epidemiológicas, como ha sucedi- buena especificidad para S. pneumoniae y H. influenzae. Con
do con el síndrome respiratorio agudo grave (SARS), la gripe respecto al cultivo del esputo, hay que precisar que solo se
Paciente con NAC tratado Ninguna técnica diagnóstica, a menos que haya En el caso de infección por S. pneumoniae y L. pneumophila,
ambulatoriamente sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia
epidemiológica las pruebas de antigenuria permiten detectar la excreción re-
Paciente con NAC que Hemocultivos (aerobios y anaerobio) nal de antígenos microbianos. Con respecto al antígeno neu-
ingresa en el hospital
Líquido pleural (Gram, cultivos aerobios y anaerobio; mocócico, se puede utilizar la inmunocromatografía que
valorar la detección de antígeno y/o técnicas de identifica el polisacárido C de S. pneumoniae, común a todos
biología molecular)
Detección de antígeno Legionella y neumococo en
los serotipos de este microorganismo. La sensibilidad en pa-
orina cientes adultos sin bacteriemia oscila entre el 50 y el 80% de
Esputo de buena calidad (Gram y cultivo) los casos (entre el 75 y el 85% cuando existe bacteriemia); la
Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y especificidad es superior al 95%10. El resultado de esta prue-
está indicado el tratamiento
ba puede permanecer positivo, al menos 7 días durante el
Paciente con NAC que Hemocultivos (aerobios y anaerobio)
ingresa en la UCI tratamiento antibiótico. La detección del antígeno soluble de
Líquido pleural (Gram, cultivos aerobios y anaerobio;
valorar la detección de antígeno y/o técnicas de L. pneumophila serogrupo 1 en orina puede realizarse por
biología molecular)
ELISA y por inmunocromatografía, ambas con similar sen-
Detección de antígeno Legionella y neumococo en
orina sibilidad y especificidad11. La detección del antígeno urinario
Muestra respiratoria (aspirado traqueal, lavado tiene una sensibilidad, dependiendo del equipo comercial,
broncoalveolar, catéter telescopado; según entre el 70 y el 100% y la especificidad es igual o superior al
localización y sospecha clínica: Gram y cultivo,
valorar detección de antígeno y/o técnicas de 95%. La sensibilidad puede incrementarse concentrando
biología molecular)
la muestra de orina antes de la prueba. La antigenuria de
Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y
está indicado el tratamiento Legionella es positiva desde el primer día después del comien-
Paciente con NAC que Tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo de micobacterias en zo de los síntomas y persiste durante días o semanas.
no responde al tratamiento muestras respiratorias y líquido pleural (valorar
o sospecha clínica y técnicas de biología molecular)
epidemiológica de
patógenos infrecuentes Cultivo micológico y actinomicetales, tinción de
Giemsa, tinción de Kinyoun Hemocultivo
Nuevos hemocultivos
Nueva muestra respiratoria invasiva (aspirado El hemocultivo debe realizarse mediante venopunción asép-
traqueal, lavado broncoalveolar y/o catéter
telescopado) para cultivos convencionales y tica en al menos dos extracciones diferentes, con cultivos en
especiales
medio aerobio y anaerobio, dado que no es infrecuente la
Serología según sospecha clínica
lisis del neumococo, pudiéndose aislar en este caso más fácil-
Técnicas de biología molecular según sospecha
clínica (neumococo si la muestra se obtiene después mente en condiciones anaerobias. Los hemocultivos son po-
del inicio del tratamiento antibiótico, micobacterias,
virus respiratorios) sitivos en menos del 20% de los casos y en pacientes inmu-
NAC: neumonía adquirida en la comunidad. nocompetentes su utilidad es limitada. La bacteria aislada
con mayor frecuencia es S. pneumoniae. El hemocultivo es
especialmente importante en pacientes con enfermedades
deben sembrar aquellos esputos purulentos que cumplen crónicas o infección por el virus de la inmunodeficiencia hu-
criterios de buena calidad. Como regla general, solo se ten- mana, ya que en estos subgrupos la incidencia de bacteriemia
drán en consideración, como posibles/probables patógenos, es más elevada. Los pacientes con neumonía grave tienen
aquellos cuyo recuento bacteriano sea igual o superior a 105 también mayores posibilidades de estar infectados además de
ufc/ml, aunque hay autores que proponen recuentos más por S. pneumoniae por otros patógenos tales como S. aureus o
elevados (106 o 107 ufc/ml). Hay que evaluar con precaución BGN. Deben cursarse también nuevos hemocultivos en caso
la presencia de BGN ya que, con frecuencia, colonizan el de fracaso terapéutico o progresión de la neumonía, especial-
tracto respiratorio de ancianos o pacientes con tratamiento mente en pacientes con factores de riesgo.
antibiótico8. El cultivo de esputo es importante ante la sos-
pecha de una neumonía necrotizante causada por S. aureus,
ya que presenta una elevada mortalidad. Un esputo de cali- Otros cultivos
dad sin crecimiento de este patógeno constituye una eviden-
cia importante contra esta etiología. Por otra parte, cuando A los pacientes con derrame pleural se les debe practicar,
exista sospecha de neumonía por Legionella deben incluirse siempre que sea posible, una toracocentesis para extraer lí-
medios de cultivo específicos para este patógeno (agar quido y realizar tinción de Gram y cultivo de bacterias aero-
BCYE). El crecimiento de Legionella proporciona un diag- bias y anaerobias. Un cultivo positivo proporciona un diag-
nóstico definitivo, ya que este microorganismo no coloniza nóstico definitivo de la NAC. El cultivo de muestras
el tracto respiratorio inferior9. obtenidas por broncoscopia (lavado broncoalveolar –BAL– y
El esputo inducido, obtenido por la inhalación de ClNa catéter protegido –PSB–) presenta un buen rendimiento, así
al 3% mediante un nebulizador ultrasónico, tiene su princi- como una buena sensibilidad y especificidad. Sin embargo,
pal indicación para la detección de Pneumocystis jirovecii y por la posibilidad de obtener falsos positivos, está indicado
Mycobacterium tuberculosis. Para el resto de los microorganis- realizar en estos casos cultivos cuantitativos. Se consideran
mos, su utilidad es dudosa. positivos los aislamientos iguales o superiores a 104 ufc/ml en
BAL y de 103 o más en PSB. Estas técnicas están indicadas mercializadas de PCR en tiempo real para la detección de M.
en pacientes inmunocomprometidos, enfermos con neumo- pneumoniae y C. pneumoniae en muestras de aspirado nasofa-
nías graves/muy graves y aquellos que no responden al trata- ríngeo poseen una importante superioridad diagnóstica fren-
miento. te al cultivo o la serología. En determinados periodos epidé-
micos está indicada la detección de virus respiratorios como
el virus de la gripe, preferentemente en aspirado nasofarín-
Detección de antígenos víricos geo. Las técnicas de biología molecular tienen mayor sensi-
bilidad que las técnicas de cromatografía, además de permitir
En los últimos años, los virus respiratorios se han revelado la identificación del subtipo, por ejemplo, influenza A H1N1,
como agentes potenciales de NAC en adultos. El virus in- aunque el patrón oro sigue siendo el cultivo vírico. Estas téc-
fluenza A y el virus respiratorio sincitial son los agentes cau- nicas de biología molecular están indicadas en neumonías
sales más frecuentes de neumonía vírica, seguidos por el ade- graves en las que no se ha logrado establecer el diagnóstico
novirus, los virus parainfluenza tipos 1, 2 y 3 y el virus etiológico por los medios habituales y en centros con la in-
influenza B. Su incidencia suele estar condicionada por la fraestructura y la experiencia técnica necesarias.
edad del paciente. Los antígenos víricos pueden ser detecta-
dos en secreciones respiratorias por inmunofluorescencia o
enzimoinmunoanálisis. Desafortunadamente, en muchas de Marcadores de inflamación
estas pruebas se precisa una carga vírica relativamente eleva-
da para generar resultados positivos. Para el virus de la gripe En las neumonías que requieren hospitalización, la determi-
se utilizan técnicas basadas en inmunofluorescencia o inmu- nación de marcadores de inflamación (proteína C reactiva,
nocromatografía. La inmunocromatografía, en general, tiene procalcitonina) constituye un complemento para la orienta-
una sensibilidad del 50 al 70% y una especificidad cercana al ción del diagnóstico etiológico, así como para la estratifica-
100%. Existen pruebas que diferencian entre los virus de in- ción de la gravedad de la NAC y en el seguimiento de la
fluenza A y B. La inmunofluorescencia directa tiene mejor evolución del paciente.
sensibilidad (entre el 85 y el 95% de los casos) y puede de-
tectar subtipos animales (H5N1).
Evaluación inicial de la gravedad
y escalas pronósticas
Serología
Uno de los elementos clave en la valoración y tratamiento de
La serología está indicada para el diagnóstico de neumonías la neumonía es su clasificación en función de la gravedad
atípicas, incluyendo C. pneumoniae, M. pneumoniae y Legione- para establecer el tratamiento y la ubicación más apropiada
lla (no en L. pneumophila serogrupo 1); además de otras me- para su cuidado. El uso del juicio clínico para evaluar la gra-
nos frecuentes, como C. psittaci y C. burnetti, esta última más vedad de la NAC depende de la experiencia del médico res-
prevalente en el norte de España. Para su realización se uti- ponsable y puede infravalorar o sobrestimar la gravedad del
lizan 2 muestras de suero, una en la fase aguda y otra en la proceso. Además, la indicación de ingresar a un paciente tie-
fase de convalecencia, 2 o 3 semanas después para detectar ne un elevado impacto en los costes, con un mayor riesgo de
la seroconversión (título elevado de anticuerpos IgM en el adquisición de infecciones nosocomiales. La evaluación ini-
suero de la fase aguda y/o seroconversión del título de anti- cial de la gravedad del paciente con NAC, por lo tanto, es un
cuerpos IgG en el suero de la fase de convalecencia). punto clave y es probablemente la decisión más importante
que el clínico debe tomar en el curso de la enfermedad. Des-
de finales de los años 80, se ha intentado establecer scores o
Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos sistemas de estratificación de riesgo en base a la predicción
o técnicas moleculares de mortalidad para decidir el lugar de atención del paciente.
Estas escalas pronósticas de gravedad tienen como propósito
Se trata de técnicas en desarrollo que demuestran la presen- clasificar a los pacientes en diferentes grupos de riesgo en
cia de microorganismos patógenos por medio de la identifi- función de la probabilidad de fallecer a los 30 días o de pre-
cación de fragmentos de ADN específicos presentes en cisar un tratamiento más agresivo como ventilación asistida
muestras clínicas (esputo, sangre, líquido pleural y orina). Se o administración de fármacos vasopresores. Las escalas pro-
han desarrollado diferentes técnicas de amplificación de áci- nósticas más conocidas y útiles son el Pneumonia Severity In-
dos nucleicos, como la PCR (reacción en cadena de la poli- dex (PSI)12 o clase de riesgo de Fine (diseñada por Fine et al.),
merasa), con varias modificaciones: desde la PCR convencio- el cual fue diseñado como parte del Pneumonia Outcomes Re-
nal, la PCR anidada o la PCR multiplex para la detección search Trial (PORT) y el CURB6513. La clasificación pronós-
conjunta de varios patógenos, a la más reciente PCR-RT tica de Fine o PSI, elaborada sobre una cohorte grande de
(PCR en tiempo real), con una sensibilidad de hasta el 98% pacientes y validada en otra cohorte, asigna una puntuación
para esta última, siempre que la toma de muestra sea adecua- en función de 20 parámetros. Con esa puntuación se clasifica
da. La detección de ADN neumocócico por técnica de PCR en uno de cinco estratos, diferenciados en función del riesgo
es de utilidad en muestras de líquido pleural, mientras que en de mortalidad a los 30 días. Las clases I–III corresponden
muestras de sangre la sensibilidad es baja. Las técnicas co- a pacientes con NAC leve (riesgo de muerte bajo, entre
0,1-2,8%), la clase IV a pacientes con riesgo intermedio en la que se aconseja el ingreso a los pacientes con uno o más
(riesgo de muerte entre 8,2-9,3%) y la clase V a pacientes puntos. Estas reglas, diseñadas para un pronóstico en el mo-
con riesgo elevado (riesgo de muerte entre 27-31%). Se re- mento de la primera valoración, no consideran la correcta
comienda un tratamiento ambulatorio en las clases I–II, salvo antibioterapia y su precocidad, la evolución inicial, el trata-
que exista hipoxemia (PaO2 menor de 60 mm Hg o satura- miento de las complicaciones o el nivel de cuidados, factores
ción de oxígeno menor del 90%), observación en unidades todos que influyen en la mortalidad. Por todo ello, no deben
de corta estancia en la clase III e ingreso hospitalario en las considerarse reglas de indicación de ingreso sino lo que son,
clases IV-V (tabla 4). El modelo CURB65 (tabla 5) valora 5 reglas pronósticas.
aspectos: confusión, urea, frecuencia respiratoria, presión ar-
terial y edad superior a 65 años (de aquí el acrónimo
CURB65). El cálculo de la puntuación final se realiza su- Indicación de ingreso
mando un punto por cada variable presente, con un rango hospitalario
entre 0 y 5 puntos. Esta escala estratifica a los pacientes en
tres grupos o clases de riesgo: 0 a 1 bajo riesgo (mortalidad De manera práctica, según las normativas de consenso para
1,5%), 2 riesgo intermedio (mortalidad 9,2%) y 3 a 5 alto el manejo de la NAC11, la indicación de ingreso hospitalario
riesgo (mortalidad 22%). Se recomienda el ingreso hospita- se debe hacer en tres pasos. En primer lugar, hay que consi-
lario cuando la puntuación es mayor de 1, sobre todo si exis- derar si existe alguna condición que comprometa el cuidado
ten otros factores asociados de gravedad como hipoxemia o en el domicilio (como la insuficiencia respiratoria aguda o
afectación multilobar en la radiografía de tórax con probabi- crónica, la inestabilidad hemodinámica y la imposibilidad
lidades de muerte entre 0,7%, si tiene cero puntos, al 40% si para la ingesta oral, entre otras); en segundo lugar, se debe
tienen 4 puntos o más. Incluso hay una versión para uso am- evaluar el pronóstico con una de las escalas, como la de Fine
bulatorio sin la determinación de urea, denominada CRB6514, o la CURB65, y el tercer paso consiste en aplicar el juicio
clínico del médico responsable sobre las condiciones y salud
TABLA 4 global del paciente, así como la idoneidad del tratamiento
Escala pronóstica de Fine (Pneumonia Severity Index) ambulante.
amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico más azitro- 4-8 horas de la llegada del paciente a un Servicio de Urgen-
micina o claritromicina, o bien levofloxacino o moxifloxaci- cias disminuye la mortalidad20,21. La British Thoracic Society22
no en monoterapia. El uso de una cefalosporina oral (cefdi- y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
toren) sería una alternativa para asociar a los macrólidos. (SEPAR)11 hacen una recomendación similar, de modo que la
primera dosis de antibiótico debe administrarse en Urgen-
cias y antes de que el paciente sea trasladado a una planta de
Tratamiento en pacientes con neumonía hospitalización. En el caso del paciente ambulatorio, se
adquirida en la comunidad que precisan aconseja administrar una primera dosis de antibiótico por vía
ingreso hospitalario oral o intramuscular antes de ser remitido al hospital. En
referencia a la duración del tratamiento antibiótico, la pauta
El tratamiento empírico recomendable para este grupo de estándar es de 5 a 7 días. No obstante, la duración óptima del
pacientes sería el siguiente: administración de una quinolona tratamiento antimicrobiano no está del todo claro, de hecho,
en monoterapia (levofloxacino o moxifloxacino por vía oral o en un estudio reciente se demuestra que la supresión del tra-
intravenosa), o combinación de una cefalosporina de tercera tamiento en base a criterios de estabilidad clínica tras un
generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina-clavulá- mínimo de 5 días de tratamiento no registra resultados infe-
nico con un macrólido. En terapia secuencial oral podría riores a los obtenidos en programas de tratamiento tradicio-
emplearse cefditoren en los casos en los que previamente se nales23. En las recomendaciones de la ATS/IDSA15, las situa-
hayan administrado cefalosporinas de amplio espectro por ciones en las que conviene prolongar el tratamiento son la
vía parenteral. persistencia de fiebre más de 72 horas, persistencia de más de
un criterio de inestabilidad clínica, cobertura inicial inade-
cuada y aparición de complicaciones extrapulmonares, como
Tratamiento en pacientes con neumonía meningitis y endocarditis (tabla 8).
adquirida en la comunidad que precisan
ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
Evolución, monitorización de la
Las recomendaciones de tratamiento empírico son las si- respuesta al tratamiento, complicaciones
guientes: administrar preferiblemente un betalactámico por
vía intravenosa asociado a un macrólido por la misma vía y, No existe un consenso acerca del seguimiento del paciente
en caso de imposibilidad de administrar macrólidos, se debe- con NAC ni existe unanimidad en los criterios para determi-
ría optar por la combinación de betalactámico más quinolo- nar el alta hospitalaria. Por lo general, Halm et al.24 estable-
na por vía intravenosa. cieron unos puntos de corte empleados para definir estabili-
dad clínica que se definen como el primer día en que el
paciente presenta: temperatura menor o igual a 37,2ºC, ten-
Otras situaciones sión arterial sistólica igual o mayor a 90 mm Hg, saturación
de oxígeno igual o mayor al 90%, frecuencia respiratoria
igual o inferior a 24 rpm y frecuencia cardíaca menor o igual
Cuando se sospeche P. aeruginosa, debe administrarse una
a 100 lpm. Con esta definición, Menéndez et al. encontraron
cefalosporina con actividad anti-Pseudomonas (cefepima o ce-
que la estabilidad clínica se alcanzaba el cuarto día en el 50%
ftazidima) asociada con una fluoroquinolona en dosis altas e
de los pacientes hospitalizados. Una vez que se ha consegui-
igualmente con actividad frente a este patógeno (levofloxaci-
do la estabilidad clínica, se puede pasar el tratamiento de la
no o ciprofloxacino). Como alternativa, un carbapenem (imi-
vía intravenosa a la oral, y es lo que se conoce como terapia
penem, meropenem o doripenem) solo o en asociación con
secuencial. Debe realizarse, preferiblemente, de forma que la
una fluoroquinolona con actividad anti-Pseudomonas en dosis
dosis y los fármacos utilizados por ambas vías sean los mis-
elevadas. En la actualidad, se han ido observando casos de
mos. Si la evolución es favorable, es necesario un nuevo con-
NAC por cepas de S. aureus resistente a la meticilina que
trol al finalizar el tratamiento con el objeto de valorar la
suelen ocurrir en pacientes jóvenes y se presentan como for-
mejoría, la curación clínica, el cumplimiento o los efectos
mas necrotizantes muy graves. En estas circunstancias, tam-
adversos. Aproximadamente el 70% de los pacientes se en-
bién hay que proporcionar cobertura para S. pneumoniae y
contrarán asintomáticos a los 10 días y presentarán una reso-
L. pneumophila y, por ello, la combinación de linezolid o vanco-
lución radiológica a los 30 días del diagnóstico en el 80-90%
micina con levofloxacino es probablemente la más adecuada.
de los casos. Entre un 10 y un 15% de los pacientes hospita-
lizados y hasta un 21% en pacientes ambulatorios presentan
Otros aspectos del tratamiento empírico: una evolución insatisfactoria25. La respuesta inadecuada al
tratamiento se ha clasificado atendiendo tanto a los síntomas,
primera dosis de antibiótico, vía de bien por empeoramiento o ausencia de mejoría, como al
administración y duración del tratamiento tiempo de evolución de la neumonía. De este modo, se defi-
ne como NAC no respondedora cuando hay persistencia o
Con respecto a la administración de la primera dosis de an- empeoramiento de los síntomas en la fase inicial y como
tibiótico en pacientes con NAC, dos estudios retrospectivos NAC de lenta resolución si se trata de la persistencia de imá-
sugieren que la primera dosis administrada en las primeras genes radiológicas a las 4-6 semanas. En los pacientes con
✔
1. Almirall J, Bolibar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B, et al. Epide-
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no responde, es necesario plantearse diagnósticos alternati- 10. Molinos L. Detection of antigens in urine. Arch Bronconeumol. 2006;
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