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Para realizar la inscripción para participar en la Feria de Emprendimiento en


Sostenibilidad Energética, parte del IV Congreso Internacional I+D+i en Sostenibilidad
Energética (Quito, 2019), se solicita completar y enviar este formulario de inscripción.

La inscripción debe realizarse completando y enviando el formulario Word a la


Secretaría del Congreso (congresoiige2019@geoenergia.gob.ec).

Nombre*: ………. Apellidos*: ………… CI*: ……………… Edad*: ………… Género*: …………….
Filiación*: ……………………………………………………………………………………………………………………..

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Filiación*: ……………………………………………………………………………………………………………………..

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Filiación*: ……………………………………………………………………………………………………………………..

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Filiación*: ……………………………………………………………………………………………………………………..

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Filiación*: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Producto, Bien o Servicio a presentar*: ………………………………………………………………………


Descripción: ....…………..…………………………………………………………………………………………………
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Su producto, Bien o Servicio está enfocado al ODS 7: Sí No


Si su respuesta es Sí, describa: ……………………………………………………………………………………

[Escriba texto]
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CONTACTO PRINCIPAL:

Dirección*: ………………………………………………………………………………………………………………….
Código Postal, ciudad y provincia*: ……………………………………………………………………………..
Teléfono de contacto*: …………………………………… email*: ………………………………………………

Por razones organizativas se solicita la descripción de requerimientos para su


participación, ejemplo puntos de energía:

1.-………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.-…………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.-…………………………………………………………………………………………………………………………………..

* Los datos marcados con asterisco son de cumplimentación obligatoria.

Los datos personales proporcionados son de carácter confidencial y tienen como única
finalidad la gestión de su participación en la Feria. Se le informa de que sus datos no
serán cedidos a terceras personas o empresas.