UNIVERSIDAD CIENTIFÍCA DEL SUR

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO: DIAGNOSTICO POR LABORATORIO.

PROFESOR: GABRIEL AUGUSTO CASTRO ORMEÑO.

TRABAJO DE INVESTIGACION

Análisis de fluidos corporales

Artrocentesis
LABORATORIO

Sección: 7 A2

Alumno: Avila Terrones Renzo Gianmarco.

HORARIO DE CLASES

DÍA: LUNES

HORA: 6:10 – 7:45 p.m.

FECHA DE ENTREGA DEL INFORME: 24/06/2019

LIMA – PERÚ
INDICE GENERAL
INDICE DE TABLAS
INDICE DE IMAGENES
INTRODUCCION

En esta monografía se describen los conceptos, técnicas, indicaciones, contraindicaciones,

mecanismo de acción, criterios de diagnóstico para el procedimiento de artrocentesis. El
objetivo de la artrocentesis, es lavar mecánicamente el compartimiento superior articular,
para eliminar desechos tóxicos de inflamación y adherencias. Se mencionaran algunas
modificaciones a las indicaciones y técnica convencional de artrocentesis.

Es importante mencionar como un pequeño concepto de artrocentesis que se refiere al

aspirado de un fluido de cualquier espacio articular y la inyección de una sustancia terapéutica.
Los ortopedistas comenzaron a utilizar esta modalidad de tratamiento para el alivio
sintomático del dolor, así como en pacientes con sinovitis traumática, hemartrosis, artritis
séptica etc. Saber que es en la actualidad una buena alternativa terapéutica para estos males
que son muy comunes en la población.

Como un poco de Historia para introducirnos en el tema es importante mencionar que la

primera descripción del líquido viscoso que hay dentro de la cavidad sinovial, se le atribuye a
Paracelso y fue realizada a principios del siglo XVI. No fue hasta 1930 en que la aspiración del
líquido sinovial para su análisis con fines diagnósticos fue realizada de forma sistemática.
Pemberton (1935), recopila numerosos estudios sobre los componentes del líquido sinovial y
las técnicas empleadas para extraer dicho líquido, y Ropes (1953) describe la técnica de la
artrocentesis para el análisis del líquido sinovial.

En estos años, era frecuente aspirar el líquido sinovial de las articulaciones hinchadas y
distendidas con el fin de aliviar las molestias y el dolor, sin embargo, la reacumulación
inmediata del líquido y la frecuencia de las sepsis repetidas limitaron su uso, comenzando a
inyectar en la articulación un amplio surtido de sustancias con fines terapéuticos con muy
pocos éxitos, como el formol, la glicerina, el ácido láctico entre otras otras, hasta el uso de la
procaína a partir de 1940 con un alivio transitorio para la artrosis de rodillas y la bursitis del
hombro. En 1950, Hollander comunico una discreta transitoria y mejoría en 25 rodillas afectas
de artritis reumatoide que habían sido infiltradas con cortisona, obteniendo mejores
resultados en los próximos años con el uso del acetato de hidrocortisona. El primer reporte
del uso de glucocorticoides intrarticular (GCIA) en la rodilla fue realizado por Miller y su equipo
de colaboradores en 1958, y Hollander en 1960 publicó una serie de más de 100.000
infiltraciones realizadas en articulaciones, bolsas y vainas tendinosas en 4.000 pacientes que
padecían de diferentes afecciones describiendo los resultados beneficiosos y las
complicaciones asociadas a esta técnica.

A partir de esos reportes, la aspiración y la infiltración terapéutica de las articulaciones y los

tejidos periarticulares se convirtieron en una parte habitual del tratamiento reumatológico,
para el tratamiento en niños y adultos, de diferentes enfermedades articulares y
periarticulares, existiendo numerosos reportes de su eficacia, y las medidas de seguridad
óptimas que deben tenerse para evitar su posibles complicaciones.

La artrocentesis no es más que la punción articular ya sea con el objetivo de extraer líquido
sinovial para su estudio o evacuación, así como la administración de medicamentos como
corticoides, anestésicos, ácido hialurónico, antagonistas de los receptores de interleuquina-1,
anti-TNF (infliximab) y plasma rico en plaquetas (PRP), como parte del tratamiento local de las
articulaciones periféricas con inyecciones intrarticulares (IA). Este procedimiento se realiza en
las articulaciones diartrodiales, siendo considerado un procedimiento útil, para un número
amplio de artropatías con beneficios posibles sobre los tratamientos sistémicos como
reducción de otros efectos colaterales del tratamiento sistémico, tiene relativamente pocos
eventos adversos y menor costo de los medicamentos. En general es un procedimiento seguro
y relativamente sencillo, que pueden llevarse a cabo de forma habitual en una consulta
ambulatoria. Estas inyecciones también pueden ser realizadas en estructuras partes blandas
del sistema osteomioarticular como vainas tendinosas y bursas. Pocos procedimientos en la
práctica médica tienen tanta capacidad de proporcionar un diagnóstico definitivo como la
artrocentesis, asociada con el análisis del líquido sinovial, y pocos métodos alivian tan
eficazmente los síntomas de las estructuras articulares dolorosas o hinchadas como la IA de
glucocorticoides. Una de las características básicas del tratamiento con inyecciones es su
carácter selectivo, con posibilidad de administrar el fármaco optimo en el lugar donde se
desarrolla el proceso patológico. Esto requiere una técnica de punción/inyección específica
para cada localización y estructura anatómica, articular o de tejidos blandos.
ARTROCENTESIS

CONCEPTO

La artrocentesis es una técnica invasiva destinada a extraer líquido de una articulación con
intención diagnóstica y/o terapéutica. Está indicada con fines diagnósticos en los casos de
derrame articular de una enfermedad no filiada, sea mecánica o inflamatoria (monoartritis,
oligoartritis o poliartritis); con fines terapéuticos para evacuar derrames a tensión y aliviar el
dolor o potencialmente lesivos para la articulación. Se puede utilizar la misma punción para
infiltrar corticoides u otras sustancias, también con fines terapéuticos. La indicación básica en
atención primaria es, en los casos en que ya se conoce el diagnóstico, la evacuación de
derrames a tensión para aliviar el dolor. En los casos en que no se conoce el diagnóstico, lo
indicado es remitir al paciente a reumatología para su estudio. Si la demora es excesiva, se
procederá a la artrocentesis, siguiendo el procedimiento indicado para remitir el líquido al
laboratorio de referencia. Se acordará previamente con el laboratorio las condiciones para
guardar y enviar las muestras, con el fin de no desaprovechar el líquido obtenido. 1

Es importante mencionar los siguientes aspectos para tener en cuenta en la práctica médica de
esta técnica diagnóstica:

Requerimientos para su realización

Conocimiento de la anatomía de la zona, tanto articular como periarticular; experiencia

práctica y habilidad contrastada; material y medios de transporte; laboratorio de referencia
para el análisis del líquido sinovial.

1. Diagnósticas: establecer la causa del aumento del líquido articular si el diagnóstico despierta
dudas, sospecha de infección de la articulación, sospecha de inflamación causada por cristales.

2. Terapéuticas: descompresión de la articulación, administración de fármacos, sinovectomía

química o por isótopo.

Contraindicaciones

Algunas contraindicaciones para realizar la técnica de artrocentesis son el desconocimiento de

la técnica; ausencia de diagnóstico preciso; posibilidad de etiología infecciosa de la artritis;
infecciones sistémicas; infecciones cutáneas próximas al lugar de la punción; trastornos de la
coagulación o terapia anticoagulante (relativa; se minimiza el riesgo de hemorragia con la
inmovilización de la articulación durante 24-48 h); prótesis articular.

1. Absolutas: diátesis hemorrágica activa, infección de la piel (herida, absceso, furúnculo) en el

lugar planificado de la punción.

2. Relativas: INR >1,5 y TTPa >2 × LSN, recuento de plaquetas en sangre <50000/μl, infección
de los tejidos cercanos a la articulación.
Complicaciones

Realizada por personal con experiencia, adecuadamente y en condiciones de asepsia, las

complicaciones son raras: infección y hemorragia articulares; lesión traumática del cartílago.

Material necesario

– Para la asépsia de la piel: antisépticos (povidona yodada, alcohol de 70°), gasas estériles,
pinzas (recomendable) y paños estériles.

– De punción: jeringas estériles desechables de 20 ml para la extracción del derrame previsto

tras la inspección y la exploración de la rodilla; aguja intramuscular de 21 G (verde) y guantes
estériles.

– Para la recogida de muestras: tubos Vacutainer de tapón violeta, rosa, rojo y verde.

Procedimiento

1. Preparación: explicar el procedimiento y firmar el consentimiento informado ; tener el

material preparado antes de la artrocentesis; situar al paciente en posición cómoda para él y
para el profesional; inspeccionar la zona marcando, si es preciso, el punto de entrada.

2. Antisepsia: lavado de las manos; manipulación antiséptica de la zona; uso de paños

estériles; uso de guantes estériles; limpieza del campo de punción en 3 fases: lavar con gasa
mojada en alcohol, impregnar con gasa mojada con povidona yodada del centro a la periferia
(dejar secar al menos 5 min para que sea efectiva) y retirar la povidona con alcohol en el punto
de infiltración.

3. Técnica de punción:

- Posición del paciente: decúbito supino con las rodillas extendidas y relajadas (cuadriceps
“blando”) y separadas.

- Lugar de la punción :

1. Articulación de la rodilla.

1) Abordaje medial detrás de la rótula: insertar la aguja (21 G) por debajo del músculo vasto
medial, entre el cóndilo medial del fémur y la mitad de la rótula, en dirección cefálica. El
extremo de la aguja se encuentra entonces en la muesca suprarrotuliana con mínimo riesgo de
lesionar el cartílago de la rótula y el cartílago del fémur.

2) Abordaje lateral detrás de la rótula: no es necesario rodear el músculo, insertar la aguja (21
G) lateralmente en el límite medial y superior del 1/3 de la rótula, en la mitad entre la rótula
y el cóndilo del fémur.

2. Quiste poplíteo: en la mitad de la fosa poplítea (el líquido del quiste poplíteo por lo general
es difícil de obtener y con frecuencia es gelatinoso).
3. Articulación de la cadera: realizar esta punción de manera excepcional. Si la punción es
necesaria, realizarla bajo control ecográfico.

– Procedimiento: no tocar el punto de punción; introducir la aguja de forma suave, sin

brusquedad, en una única dirección y sin vencer resistencias inesperadas; si aparece
resistencia, hay que retirar parcialmente la aguja, sin sacarla totalmente, comprobar la
dirección y rectificar en su caso; aspirar suave y lentamente hasta llenar la jeringa; retirar la
aguja con cuidado y proteger el punto de punción con gasa.

Desinfectar el lugar de la punción con antiséptico. La anestesia no siempre es necesaria. No

obstante, cuando es imprescindible, utilizar una aguja de gran diámetro. En personas que
refieran dolor se puede anestesiar con cloruro de etilo o infiltrar la piel, el tejido subcutáneo
y la bolsa articular con solución de lidocaína al 1 %.

Después de esperar 5 min tras infiltrar el anestésico, insertar en el mismo lugar la aguja
conectada con la jeringa. Penetrar con la aguja en dirección a la articulación hasta sentir
resistencia. Una brusca abolición de la resistencia indica que el extremo de la aguja se
encuentra en la cavidad articular, entonces aspirar el líquido. Durante la punción de la
articulación de la rodilla con abordaje lateral direccionar la aguja paralelamente hacia la
superficie posterior de la rótula. Extraer, dentro de lo posible, todo el líquido de la cavidad
articular. Cuando hay poca cantidad de líquido en la cavidad articular, es útil hasta el
contenido de la aguja con la cual se ha intentado la aspiración.

Dejar la primera porción de líquido en la jeringa estéril usada para la aspiración, protegida con
tapa o con aguja y enviarla directamente al laboratorio de microbiología. Con la subsiguiente
jeringa estéril extraer el resto de líquido. Colocar una gota en el portaobjetos (para el estudio
con luz polarizada) y luego instilar el líquido en los tubos previamente preparados. Los estudios
de laboratorio deben realizarse dentro de 4 h desde la toma de líquido.

Después de verter el líquido opcionalmente se puede inyectar el medicamento en la cavidad

articular. Extraer la aguja, desinfectar el lugar de la punción y colocar un apósito compresivo
estéril.

Desarrollo de la artrocentesis para la articulación temporomandibular (ATM)

El desarrollo de la artrocentesis para la articulación temporomandibular (ATM) surge como

consecuencia de los hallazgos que se observan durante el lavado y lisis artroscópico, para el
tratamiento de pacientes con movimientos mandibulares limitados. La artrocentesis en ATM
consiste en un lavado del espacio articular superior, así como la aplicación de una presión
hidráulica, que permite liberar el disco articular de adherencias, conviene en este momento
definir qué son las adherencias, son bandas de tejido fibroso que se forman entre el disco
articular y la cápsula, impidiendo el libre movimiento del disco.

En algunos trabajos de investigación se encontró lo siguiente:

Sanders2 reportó 40 procedimientos artroscópicos en 25 pacientes con diagnóstico de artrosis

y trabazón repetitiva, 26 articulaciones respondieron adecuadamente al tratamiento de
artrocentesis sin necesidad de realizar la artrotomía abierta de ATM. Este autor fue uno de los
primeros en describir una interferencia en la traslación normal del disco cóndilo de tipo
mecánico, debido esto a la presencia de adherencias y fibrilaciones del espacio articular
superior.

Nitzan3 observó en el lavado y lisis artroscópico del espacio articular superior de pacientes con
limitación a la apertura bucal y con desplazamiento anterior del disco con y sin reducción,
mejores resultados terapéuticos, en el grupo de enfermos con diagnóstico de desplazamiento
anterior del disco articular sin reducción.

Hoy en dia la hipomovilidad de la ATM se asocia con trabazón mandibular, que no es más que
el resultado de un disco articular deformado, que se encuentra desplazado a una posición
anterior y como consecuencia es el obstáculo para la traslación normal del cóndilo, sin
embargo, también se ha demostrado que puede haber una combinación de factores, en la cual
la hipomovilidad de la ATM también se deba a la presencia de adherencias, fibrilaciones,
alteraciones de las superficies articulares y propiedades del líquido sinovial

Objetivo y acción de la artrocentesis

El objetivo de la artrocentesis, es lavar el compartimiento superior de la ATM, buscando

eliminar productos de desecho tóxico inflamatorios, liberar el disco articular de adherencias y
fibrilaciones, y permitir una adecuada traslación del cóndilo. Nitzan3 describe el mecanismo de
acción, como un efecto de cámara de succión, en el cual la porción central del disco sano, se
encuentra separado del techo de la fosa, pero no así los bordes del disco articular que
permanecen en contacto, por consecuencia una presión negativa es creada en este espacio
cerrado, lo que es suficiente para detener al disco y llevarlo contra la fosa, de esta manera el
disco no puede ser desplazado ni realizar su función de traslación normal. La artrocentesis y la
lisis artroscópica eliminan esta presión negativa y permite que el disco se separe del techo de
la fosa, siendo además efectivo en reducir los componentes inflamatorios de la articulación,
remoción de los mediadores químicos dolorosos, y contribuye a una mejor perfusión de
nutrientes, elementos de adaptación y reparación.

Indicaciones de artrocentesis

La artrocentesis puede ser empleada para el manejo de algunos desarreglos de la ATM. Frost4
sugiere que existe una indicación mayor para su uso; siendo ésta, la limitación mandibular,
debido a un desplazamiento anterior del disco articular sin reducción, así como a la
hipomovilidad debido a una restricción en la traslación condilar. Entre las indicaciones que se
menciona son: a) Macrotrauma mandibular de reciente origen, b) Presencia de dolor agudo en
ATM, c) Limitación severa bucal aguda, d) Fractura subcondílea de manejo conservador, así
mismo es de llamar la atención, que todas estas indicaciones se encuentran en una fase aguda,
siendo este término agudo, a un periodo de tiempo menor a 4 meses.

Contraindicaciones y complicaciones de artrocentesis

Son pocas las contraindicaciones que existen para realizar un procedimiento de artrocentesis,
siendo las más importantes: una anquilosis fibrosa articular, padecimientos de ATM
extracapsulares o intracapsulares de manera crónica. Las complicaciones que se pueden
presentar son pocas y raras, entre las cuales se encuentran: infección, perforación del canal
auditivo externo, extravasación de fluido a los tejidos blandos con dolor subsecuente,
presencia de hematoma, y menos frecuente lesión a las ramas superiores del nervio facial.

Diagnóstico

El clínico puede identificar al paciente sin dificultad, a través de criterios clínicos y

radiográficos, así como una historia detallada de su padecimiento, que incluya lo siguiente;
fecha de inicio de la sintomatología, causa de dolor, trauma de reciente origen, ruidos
articulares, un procedimiento dental nuevo y algún hábito existente, además cuestionar si el
dolor existente cede con algún medicamento o bien si hubo algún evento de trabazón
mandibular.

La evaluación clínica consiste en; cuantificar la apertura bucal, percibir alguna desviación a la
apertura y cierre mandibular, manipulación manual de la mandíbula, con excursiones laterales
derecha e izquierda, apertura forzada, se finaliza con una auscultación de ambas
articulaciones, diferenciando los ruidos escuchados para cada una de ellas. El complemento
diagnóstico, se realiza con la toma de radiografías simples y de fácil acceso para el paciente,
siendo éstas; la ortopantomografía y la radiografía transcraneana de ATM con técnica
updegraves. Es característico que un paciente con trabazón aguda mandibular con o sin
desplazamiento anterior del disco, y limitación a la apertura de 20 mm, presentará una
desviación mandibular hacia el lado afectado, y el dolor estará presente cuando se forze a la
máxima apertura, este dolor se puede interpretar por una compresión en la banda posterior,
que se agudiza,

Figura 1. Radiografía updegraves, boca abierta y boca cerrada, se observa el espacio del disco
articular para ATM derecha. CA conducto auditivo, C cóndilo, E eminencia articular y S espacio
articular.

Disponible en : Medigraphic.com. (2019). [online] Available at:

https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2003/od031e.pdf [Accessed 23 Jun. 2019].
Procedimiento de artrocentesis

La técnica es relativamente fácil, basándose en las estructuras anatómicas articulares es

ambulatorio, se lleva a cabo en un operatorio quirúrgico con las medidas asépticas
convencionales y bajo sedación endovenosa a base de propofol, fentanil, oxígeno, cánula de
Guedel, todo esto supervisado por un anestesiólogo. El paciente es colocado en posición
horizontal, rotando la cabeza hacia la ATM no afectada, se realiza una asepsia de la zona
articular, campos que protejan al pelo y tapones protectores sobre el conducto auditivo
externo.

Se traza una línea del canto externo del ojo hacia el punto medio del tragus, mediante
palpación manual se identifica cóndilo, arco cigomático, rama, ángulo y cuerpo mandibular, se
dibuja sobre la piel el contorno de todas estas estructuras. Se infiltra lidocaína con epinefrina
1:100,000 tratando de bloquear el nervio auriculotemporal, así como en otros tres puntos
periféricos a la ATM.

Figura 2. Se traza una línea sobre la piel del canto externo del ojo al punto medio del tragus, y
se sigue el contorno del cóndilo y la eminencia articular.

Disponible en : Medigraphic.com. (2019). [online] Available at:

https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2003/od031e.pdf [Accessed 23 Jun. 2019].

Se prepara una jeringa hipodérmica de 20 cc con solución fisiológica agregando 1 mL de

xilocaína sin epinefrina, se introduce la aguja de abajo hacia arriba en el espacio articular
superior dibujado, se deposita cierta cantidad de la solución, un parámetro que nos indica que
estamos en el espacio articular superior, es cuando una vez depositada la solución, puede ser
ésta recuperada en la jeringa. La introducción de la segunda aguja es un poco más fácil, debido
a que ya conocemos la profundidad y la dirección que debe seguir ésta, y finalmente se
establece la comunicación con la solución entre las dos agujas y se realiza el lavado.

Figura 3. Se establece la comunicación, entre las igura 3. dos agujas en el compartimiento

superior
Disponible en : Medigraphic.com. (2019). [online] Available at:
https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2003/od031e.pdf [Accessed 23 Jun. 2019].

En el procedimiento de Nitzan utiliza 200 mL de solución Ringer’s lactato, por un periodo de 15

a 20 minutos en una bolsa de infusión y por gravedad fluye por el espacio articular. Alpastan
en su estudio realizado en 41 articulaciones, compara la eficacia de la inyección y la no
inyección de hialuronato de sodio en el espacio superior articular, en pacientes con limitación
a la apertura bucal, teniendo como resultado que ambos procedimientos incrementan de igual
forma la apertura bucal. Se utilizó 80 mL de solución fisiológica a presión manual constante,
seguido por apertura y cierre, excursiones laterales mandibulares realizadas por un segundo
operador. Para terminar se infiltra betametasona (diprospan) diluido en 10 mL de suero
fisiológico y sin infiltración de hialuronato, se remueven ambas agujas, en este momento se
realiza una apertura bucal forzada y se termina el procedimiento.

Figura 4. Comienza a administrarse el esteroide y fluir al tubo de salida.

Disponible en : Medigraphic.com. (2019). [online] Available at:

https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2003/od031e.pdf [Accessed 23 Jun. 2019].

Artrocentesis con inyecciones intra y periarticulares con corticoesteroides

Disponible en : Scielo.sld.cu. (2019). [online] Available at:

http://scielo.sld.cu/pdf/rcur/v18n1/rcur08116.pdf [Accessed 23 Jun. 2019].

Este procedimiento se realiza en las articulaciones diartrodiales, siendo considerado un

procedimiento útil, para un número amplio de artropatías con beneficios posibles sobre los
tratamientos sistémicos como reducción de otros efectos colaterales del tratamiento
sistémico, tiene relativamente pocos eventos adversos y menor costo de los medicamentos. En
general es un procedimiento seguro y relativamente sencillo, que pueden llevarse a cabo de
forma habitual en una consulta ambulatoria. Estas inyecciones también pueden ser realizadas
en estructuras partes blandas del sistema osteomioarticular como vainas tendinosas y bursas.

Pocos procedimientos en la práctica médica tienen tanta capacidad de proporcionar un

diagnóstico definitivo como la artrocentesis, asociada con el análisis del líquido sinovial, y
pocos métodos alivian tan eficazmente los síntomas de las estructuras articulares dolorosas o
hinchadas como la IA de glucocorticoides. Una de las características básicas del tratamiento
con inyecciones es su carácter selectivo, con posibilidad de administrar el fármaco optimo en
el lugar donde se desarrolla el proceso patológico. Esto requiere una técnica de
punción/inyección específica para cada localización y estructura anatómica, articular o de
tejidos blandos.
Normas para la aplicación de las inyecciones intrarticulares (IA) y de inyecciones
periarticulares (IPA) o de partes blandas.

 Realización del procedimiento por personal especializado y entrenado.

 Conocimiento anatómico de las estructuras articulares y tejidos blando a infiltrar.

 Explicar al paciente el procedimiento, sus riesgos y beneficios.

 Es necesario, obtener la firma de un consentimiento informado.

 Elegir la vía de acceso más cómoda y segura, marcando si es preciso el punto de entrada.

 Elegir la vía de acceso con la que se esté más familiarizado.

 Tener el material preparado antes de iniciar el procedimiento.

Realizar el procedimiento de manera aséptica

 Limpieza del área a infiltrar, primero con alcohol y después con povidona yodada, utilizando
gasas mejor que algodón y marcar el punto a infiltrar.

 Manipulación aséptica del material de infiltración utilizando guantes estériles y paños

estériles de protección si es preciso.

 La aguja para cargar la jeringa debe ser diferente de la que se usa para realizar la infiltración.

 El calibre y la longitud de la aguja deben ser apropiados para la articulación que se vaya a
infiltrar; así mismo, el volumen de la jeringa debe ser proporcional al volumen de líquido que
se va a inyectar y al calibre de la aguja (en efecto, si se utiliza una jeringa grande con una aguja
muy fina, se presenta demasiada resistencia al realizar la inyección).

 No inyectar un volumen superior al que pueda contener la articulación: o Interfalángicas 0.3

ml o Metacarpofalángicas (MCF) o metatarsofalángicas (MTF), 0,5 ml o Radiocarpianas, 1 ml o
Codos, hombros y cuellos de pie, 2 a 3 ml o Caderas, 3 a 5 ml o Rodillas, 5 a 10 ml.

Anestesiar previamente los planos superficiales con una aguja fina, en caso de utilizarse agujas
de grueso calibre (para evacuación de líquido sinovial) o para la inyección de áreas muy
sensibles. Introducir la aguja con prudencia. Si se está en cavidad articular, aspirar antes todo
el líquido sinovial que pueda haber. Antes de inyectar el fármaco, cerciorarse mediante
aspiración de que no se está en vía vascular. Si se infiltra próximo a tejido nervioso, preguntar
al paciente si nota parestesias o dolores lancinantes para evitar lesionarlo. No vencer
resistencias inesperadas a la introducción de la aguja. Atenerse a las indicaciones y
contraindicaciones. Elegir el fármaco adecuado. Si es necesario, una vez retirada la aguja hacer
presión en el sitio de punción para una hemostasia adecuada. Recomendar reposo de la
articulación tratada durante 24 a 48 horas. En ocasiones para la infiltración de determinadas
articulaciones como las MCF, interfalángicas proximales (IFP) o trapeciometarcarpiana (TMC)
es necesario auxiliarnos de un ayudante. Esperar 4 semanas antes de realizar una segunda
infiltración y si después de 3 infiltraciones no hay mejoría, no repetir otra infiltración.

Independientemente de la sustancia que se vaya a inyectar en una articulación, es

fundamental la observación de las técnicas de asepsia y antisepsia: limpieza de la superficie
cutánea, uso de material estéril y desechable. La inyección de sustancias que hayan sido
preservadas de manera adecuada, para asegurar su eficacia y minimizar la posibilidad de
efectos adversos por introducción de gérmenes o pirógenos en la cavidad articular. Deben
respetarse ciertas normas de aplicación.

Indicaciones de la artrocentesis

 Artritis con derrame no diagnosticada* No inflamatoria (leucocitos <

2.000/mm3) Inflamatoria (leucocitos > 2.000/mm3) Séptica (leucocitos >
50.000/mm3)
 *Para tratar de definir el diagnóstico
 Gota [cristales de urato monosódico monohidratado]
 Seudogota [cristales de pirofosfato calcico dihidratado (CPPD)]
 Artritis séptica (tinción de Gram rara o cultivo)

Otras indicaciones

Artritis con diagnóstico conocido y grandes derrames de líquido sinovial con o sin tratamiento
Evacuaciones repetidas del líquido sinovial con fines de tratamiento en artritis sépticas
Evacuación del líquido sinovial previa a la administración de medicamentos (esteroides), se
observa un mayor efecto del medicamento según estudio realizado. La aspiración del líquido
sinovial está indicada en cualquier articulación que presente un derrame notable, con fines de
evacuar el líquido sinovial para aliviar síntomas y su análisis, o puede intentarse en aquellas
articulaciones en las que no se aprecia un derrame importante con fines de análisis para su
estudio y poder definir un diagnóstico. El análisis del líquido sinovial generalmente aporta
información si el mismo es de causa inflamatoria o no, orientando al diagnóstico de la
artropatía, como puede ocurrir en las artritis sépticas o por depósito de cristales en las que da
el diagnóstico definitivo.

En las artritis sépticas la artrocentesis es una indicación de urgencia, ya que permite el

diagnostico, la evacuación repetida del líquido acumulado con lavado de la articulación,
pudiendo asociarse a la administración de antibiótico localmente o no, suele ser un
complemento del tratamiento sistémico con antibióticos. Aunque en la actualidad en casos de
artritis séptica, es de mayor utilidad la artroscopia como tratamiento adyuvante del
tratamiento con antibióticos. Las articulaciones con derrames detectables pueden aspirarse
para aliviar las molestias, con o sin una inyección de otros medicamentos.

Los objetivos del tratamiento local con corticoesteroides son :

 Aliviar o suprimir la inflamación y sus manifestaciones clínicas.

 Prevenir o recuperar la limitación funcional.

 Acelerar la evolución favorable del proceso.

 Evitar secuelas y alteraciones estructurales.

 Sustituir, disminuir o eliminar la necesidad de tratamientos más agresivos, ineficaces, con

efectos secundarios o contraindicados

Inyecciones articulares con glucocorticoides (IAGC):

Las IA están indicadas si se quiere obtener un rápido alivio de los síntomas y los signos
provocados por la inflamación, con fines analgésicos o para lograr la recuperación de la
movilidad de una extremidad o de un grupo de articulaciones y poder así iniciar cuanto antes
un programa de rehabilitación. Finalmente, el riesgo de deterioro rápido en una o varias
articulaciones, podría también constituir una indicación, aunque existe controversia sobre
esto. La IA en una articulación consigue una concentración prolongada del fármaco en la
sinovial y en el líquido sinovial, lo que produce el máximo efecto antinflamatorio local y
minimiza el riesgo de sus efectos sistémicos. El efecto local depende de la potencia
antinflamatoria del GC, de su solubilidad (que determina el tiempo que permanece en la
sinovial) y de la dosis utilizada.

Las IA e IPA están indicadas en las artritis, artropatías no inflamatorias y en los reumatismos de
partes blandas localizados (bursitis, tendinitis, tenosinovitis) así como en otros trastornos no
articulares generalmente con buenos resultados. Las mismas se pueden realizar a ciegas o
auxiliadas de medios de imagen (resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía axial
computarizada (TAC), ultrasonido y fluoroscopia, sobre todo en articulaciones de difícil acceso
(caderas, sacroilíacas, MTF entre otras).

Mano y muñeca

Tendinitis de los flexores

En un estudio de Gray et al. evaluaron retrospectivamente el tratamiento no articular con GC

de la tenosinovitis de los flexores en 46 pacientes con artritis reumatoide y 38 pacientes sin
AR. El 93 % de 173 episodios de tenosinovitis asociada a AR se resolvieron completamente
durante 3 o más meses con una media de 1,3 infiltraciones; los episodios recurrentes
respondieron con la misma frecuencia que los episodios iniciales. Otros autores reportan
resultados similares.

Tenosinovitis de Quervain:

Anderson et al, en un estudio prospectivo durante 4 años, trataron 56 casos de tenosinovitis

de Quervain en 55 pacientes con acetato de metilprednisolona. Aproximadamente, el 90 % de
estos pacientes fueron manejados con éxito con una inyección (58 %) o múltiples inyecciones
(33 %) con este compuesto. La mayoría de los pacientes con tenosinovitis de Quervain, en la
que están implicados los tendones en la base del pulgar, responderá a la infiltración local con
corticoides. En tres estudios prospectivos, entre el 60-76 % de los pacientes que presentaban
esta lesión consiguió un alivio suficiente de los síntomas con una sola inyección, y entre 10-33
% necesitó una segunda inyección, alrededor del 30 % presentó exacerbaciones al cabo de 1
año por término medio pero, en general, sólo entre el 10-17 % de los pacientes no mejoró lo
suficiente y necesitó una liberación quirúrgica. Otro estudio controlado con un pequeño
número de pacientes demostró que la infiltración era mucho mejor que la inmovilización con
férula. En estudio comparativo entre la IAGC y acupuntura con mayor alivio del dolor por
medio de las inyecciones.

Síndrome del túnel del carpo: es la más común de las neuropatías por atrapamiento en
reumatología pudiendo ser secundario a AR, secundario a otras causas o idiopático, la
infiltración local con corticoesteroides puede ser útil, como tratamiento conservador con un
alivio que puede llegar a un 90 % con una sola aplicación. Otras indicaciones son los gangliones
que pueden ser tratados con aspiración e infiltración pudiendo presentar molestias locales por
unas horas después de la infiltración con buena evolución y los dedos en resorte que pueden
ser de origen desconocido o secundaria a AR las inyecciones de GC son altamente efectivas,
pudiendo llegar hasta el 90 %, con un alivio que puede durar hasta 2 años .
Hombro

Las lesiones más frecuentes del hombro son la tendinitis bicipital, tendinitis del supraespinoso
y bursitis subacromial que pueden ser primarios o de causa sistémica como en AR, gota y
otros. La inyección en el tendón o bursa inflamada provoca alivio en pocas horas y si se realiza
asociado el GC al anestésico local, el alivio puede ser inmediato.

Otras indicaciones son las tendinitis del manguito de los rotadores, el hombro congelado y
otras causas de dolor de hombro. En la mayoría de los estudios, los grupos tratados con IPA de
GC logran un éxito terapéutico a corto plazo del 75 al 80 %, frente al 40-50 % en los grupos que
reciben placebo u otros tratamientos.

Codo

También la epicondilitis lateral y medial, en muchas ocasiones secundarias a traumas del

deporte o tipo de trabajo, aunque en ocasiones se puede deber a enfermedades sistémicas
como EspA, se tratan normalmente mediante IPA de GC. La epicondilitis responde
rápidamente a la IPA de GC en la mayoría de los casos.

Bursitis olecraniana que puede ser por trauma o por enfermedades como gota o AR, se
reportan buenos resultados, realizando previamente la aspiración de líquido y posterior
infiltración.

Disponible en : Medigraphic.com. (2019). [online] Available at:

https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2003/od031e.pdf [Accessed 23 Jun. 2019].

Contraindicaciones de la artrocentesis

Prácticamente la artrocentesis con fines diagnóstico no tiene contraindicación a no ser una

sepsis local a nivel de la piel o daño de esta (escoriaciones, psoriasis), sepsis a nivel del tejido
celular subcutáneo (celulitis) o estructuras periarticulares en la zona de punción. En las artritis
sépticas se debe realizar la artrocentesis con fines de diagnóstico, a pesar de la posibilidad de
provocar septicemia. La septicemia conlleva el riesgo teórico de introducir en la articulación las
bacterias circulantes en la articulación. En los pacientes que toman anticoagulantes su
contraindicación es relativa, pues en teoría existe el riesgo de provocar trastornos
hemorrágicos o una hemartrosis.

Disponible en : Medigraphic.com. (2019). [online] Available at:

https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2003/od031e.pdf [Accessed 23 Jun. 2019] 5.

Artrocentesis como Diagnóstico. Examen del líquido sinovial

El análisis del líquido sinovial en enfermedades reumatológicas permite llegar a un diagnóstico

más exacto en algunas entidades, fundamentalmente en las artritis infecciosas y en las
microcristalinas. Plantearse su estudio en un paciente artrósico tiene sentido en caso de que
proceda realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos o para etiquetar el cuadro de
inflamatorio o no inflamatorio. La artrocentesis es un método diagnóstico y terapéutico en
algunas ocasiones, que está al alcance de los médicos de atención primaria

Algunos datos importantes que nos mencionan sobre la artrocentesis es que:

 La artrocentesis, como técnica diagnóstica, no es habitualmente usada por el

médico de atención primaria.
• La artrocentesis terapéutica, como alivio del dolor en un derrame articular a tensión, debería
ser una técnica a realizar más frecuentemente por el médico de familia, especialmente en los
dispositivos de urgencias.

• En el paciente con posible artrosis esta prueba complementaria no parece necesaria, aunque
el análisis del líquido sinovial puede ser un elemento de ayuda en casos de incertidumbre
diagnóstica.

• El análisis del líquido sinovial, en caso de una sospecha de artritis de origen incierto, precisa
de una adecuada coordinación con el laboratorio de referencia.

La finalidad del estudio del líquido sinovial es ayudar a diagnosticar las enfermedades
reumatológicas, ya que sus alteraciones reflejan las patologías de la membrana sinovial y del
cartílago subyacente. Su estudio resulta fundamental en las artritis infecciosas y
microcristalinas, y permite clasificar el resto de artropatías en inflamatorias y no inflamatorias .
La obtención de líquido sinovial se realiza mediante la artrocentesis, procedimiento que tiene
tanto indicaciones diagnósticas como terapéuticas. El alivio de dolor en un derrame articular a
tensión es la indicación más frecuente.

Figura 5 . Imagen de artrocentesis. Líquido de aspecto hemorrágico/séptico. Tomada de:

http://www.doyma.es/reuma/ ctl_servlet?_f=40&ident=13129162

Análisis del líquido sinovial

El análisis habitual incluye:

Aspecto macroscópico. El color, grado de transparencia y viscosidad permitirán, en el

momento de la extracción, clasificarlo en mecánico, inflamatorio, hemorrágico o séptico,
válido solo como información orientativa del proceso patológico. — Recuento celular (líquido
recogido con unas gotas con anticoagulante, EDTA o heparina sódica). Es el mejor indicador
para determinar el grado de inÁ amación presente en una articulación. En condiciones
normales, el líquido sinovial posee hasta 300 células/ml con un predominio de mononucleares.
Un líquido sinovial se considera mecánico si tiene menos de 200 células/ml con más de un 25%
de polimorfonucleares.

CONCLUSIONES
1. En el caso de la artrocentesis para la Articulación temporo-mandibular es un método
de tratamiento conservador para ATM que ha demostrado eficacia para el
restablecimiento de las afecciones agudas articulares. Existen indicaciones precisas
para el uso de artrocentesis, destacando las fases agudas, como: dolor, limitación a la
apertura bucal, desplazamiento anterior del disco sin reducción, fracturas
subcondíleas. El diagnóstico del paciente, se basa fundamentalmente en la historia y
exploración clínica, sintomatología, tiempo de evolución, y la solicitud de imágenes
radiográficas simples. Los estudios radiográficos empleados para establecer el
diagnóstico y el plan de tratamiento, son simples y de fácil acceso, siendo éstos; una
ortopantomografía y la serie transcraneana de ATM con técnica updegraves. El
procedimiento de artrocentesis, es sencillo y fácil de realizar, requiere de un material e
instrumental mínimo, las complicaciones posoperatorias son escasas, y los resultados a
corto plazo son excelentes.

2. Pocos procedimientos en la práctica médica tienen tanta capacidad de

proporcionar un diagnóstico definitivo como la artrocentesis, asociada con el
análisis del líquido sinovial, y pocos métodos alivian tan eficazmente los
síntomas de las estructuras articulares dolorosas o hinchadas como la IA de
glucocorticoides. Una de las características básicas del tratamiento con
inyecciones es su carácter selectivo, con posibilidad de administrar el fármaco
optimo en el lugar donde se desarrolla el proceso patológico. Esto requiere una
técnica de punción/inyección específica para cada localización y estructura
anatómica, articular o de tejidos blandos.
BIBLIOGRAFIA

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ANEXOS

TOMADA DE: Sedici.unlp.edu.ar. (2019). [online] Available at:

http://sedici.unlp.edu.ar/bitstream/handle/10915/11099/Documento_completo__.pdf?seque
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