Solicitud de Apertura de

Cuenta de Ahorro Naranja

Persona Natural
Fecha Cod. Cliente
dd/mm/aaaa
Tipo de Cliente Cod. del Ejecutivo Cod. Oficina

Datos Personales
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento
dd/mm/aaaa
Cédula de Identidad / Pasaporte Estado Civil Sexo País de Nacimiento Nacionalidad Años en el País Profesión

Datos del Cónyuge

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento
dd/mm/aaaa
Cédula de Identidad / Pasaporte Estado Civil Sexo País de Nacimiento Nacionalidad Años en el País Profesión

Dirección de Habitación
Nombre del Edificio / Casa Piso Apto Sector / Avenida / Calle Urbanización / Barrio Ciudad

Parroquia Municipio Estado Apartado Postal

Condición del Inmueble Años de Residencia Cuota Mensual Acreedor Hipotecario o Arrendador

Empleo Actual u Ocupación

Nombre de la Empresa u Ocupación Actual Ramo / Actividad Cargo Antigüedad

Ingreso Mensual Otros Ingresos Mensuales Teléfono Máster de la Empresa Correo Electrónico Fax

Nombre del Edificio /Casa Piso Apto Sector / Avenida / Calle Urbanización / Barrio Ciudad

Parroquia Municipio Estado Apartado Postal

Datos para Contactarlo Vía Telefónica u otros Medios

Teléfono de Habitación Teléfono Celular Otro Teléfono en donde localizarlo

Fax de Habitación Correo Electrónico Principal Correo Electrónico Secundario

Referencias Bancarias
Verificada
Tipo de Referencia Institución Bancaria Años Tipo de Cuenta / Tarjeta Nro. Cuenta / Tarjeta
Si No

Bancarias

Tarjeta de Crédito

Referencias Personales / Comerciales

Verificada
Tipo de Referencia Nombres y Apellidos / Nombre del Comercio Años Cédula de Identidad / RIF Número de Teléfono
Si No

Comerciales

Personales

Persona u Organización que

Personas conocidas en el BNC
recomienda al solicitante
Declaración Jurada
Declaro que todos los datos y documentos consignados son verídicos, exactos y verificables; asimismo, me comprometo que en el evento de cualquier cambio, le será comunicado
oportunamente al BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL y autorizo a dicha Institución Bancaria a verificar los datos y documentos aportados de conformidad con
lo previsto en la Resolución emanada por la Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones Financieras, contentiva de las Normas para la Prevención, Control y Fiscalización de las
Operaciones de Legitimación de Capitales aplicados a los entes regulados por la Ley General de Bancos y Otras Instituciones Financieras.

Por último autorizo al BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL a informar a los Organismos reguladores del Sistema Financiero, asimismo el BANCO podrá dar
información a las compañías especializadas en referencias comerciales y bancarias a las cuales el BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL esté suscrito.

Nota: Firmar y Colocar Huella Dactilar en presencia del Funcionario de la Agencia.

Huella Dactilar del declarante, correspondiente al pulgar que se indica a continuación 

Derecho ( ) Izquierdo ( )
Gerente de la Agencia
Elaborado por: Verificado por (Nombre y Firma)
(Nombre y Firma)
dd/mm/aaaa
Firma del Cliente Fecha

AGE-074 (06/2014)