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H. C. P. Nº
CONTROL INTERNO
Nombre: Edad: a m Sexo
Operador: Curso:
ACTIVIDAD FECHA Vº Bº
INGRESO
HISTORIA CLINICA
EXAMENES AUXILIARES
- Examen radiográficos
- Analisis cefalometricos
- Analisis de la oclusion
- Analisis dietético
- Interconsulta
- otros >
CONTROLES PERIODICOS
Nº FECHA RE Vº Bº Nº FECHA RE Vº Bº
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ASIGNACION
Operador: Curso:
Fecha: Profesor: Vº Bº:
TRANSFERENCIA
ALTA
FECHA CONDICIONES Vº Bº
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RIESGO SISTEMICO
RIESGO ESTOMATOLOGICO
CONDUCTA
FECHA H.C.P. Nº
1. ANAMNESIS
1.1. FILIACION
Nombre: __________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Grado de instrucción: 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
Primaria Secundaria
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H. C. P. Nº
2.1. ECTOSCOPIA
Apreciación general Normal Alterada
Facies No característica Característica
Grado de colaboración Receptivo No receptivo
2.2. PESO Y TALLA
Peso Kg. Talla: m
2.3. PIEL Y ANEXOS
Temperatura Normal Aumentada Disminuida
Lesiones Ausente Presente
Anexos Normal Alterada
2.4. FUNCIONES VITALES
Temperatura ºC Pulso /min
Frecuencia respiratoria /min Presion Arterial: mm Hg
AMPLIACION
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Observaciones:
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TEJIDOS DUROS
Dentición
Secuencia de la erupción
Anomalías dentarias
Arcos dentarios Forma Tipo
- Superior
- Inferior
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Fecha
IP
IC
IHO
AMPLIACION
5. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
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FECHA: Vº Bº
H. C. Nº
P.
7. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
7.1 DEL ESTADO GENERAL
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H. C. Nº
P.
9. PLAN DE TRATAMIENTO
9.1. Funcion sistémica
9.2. Fase estomatológica(fase de higiene, fase preventiva, fase correctiva, fase de mantenimiento)
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10. PROGRAMACION
Nº
H. C.
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11. PRESUPUESTO
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H. C. P. Nº
AUTORIZACION DE TRATAMIENTO
Yo, ___________________________________, declaro que soy responsable de(l) (la) menor
_____________________________________________, de ___________ años de edad, y a
quien he traído voluntariamente para que sea atendido(a) en la Clínica Estomatológica de la
Universidad Nacional Jorge Basadre Jorge Basadre Grohmann(UNJBG).
DOCUMENTO DE COMPROMISO
Yo, _____________________________________________- declaro estar enterado de las
condiciones de atención Clínica Estomatológica Central de la UNJBG
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Vº Bº
OPERADOR
NOTA
EVOLUCION
PROCEDIMIENTO
FECHA
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