trastornos mentales ha obligado a los epidemiólogos a La epidemiología es el estudio de la distribución y los utilizar modalidades muy propias para definir lo que es un determinantes de estados o eventos (en particular de caso, un control, un expuesto, y un no expuesto, por enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación ejemplo. Al final, estas especificidades han terminado por de esos estudios al control de enfermedades y otros conformar un espacio que difiere de otros campos de la problemas de salud. Hay diversos métodos para llevar a investigación epidemiológica en forma aparentemente cabo investigaciones epidemiológicas: la vigilancia y los sutil, pero muy importante. Al final se señalan algunas de estudios descriptivos se pueden utilizar para analizar la las ventajas, limitaciones y retos que esta especificidad distribución, y los estudios analíticos permiten analizar los impone a la investigación epidemiológica contemporánea. factores determinantes. OMS
¿Por qué una epidemiología de las enfermedades Epidemiología de los trastornos mentales: mentales? campo de estudio y limitaciones
La epidemiología de los trastornos mentales –o
epidemiología psiquiátrica– es el conjunto de A mediados de los años noventa, la Universidad de saberes que, utilizando los principios, conceptos, Harvard y la Organización Mundial de la Salud (oms) métodos y estrategias de investigación de la publicaron, en el ahora famoso texto The Global Burden epidemiología, se encarga del estudio de la salud mental. Como han señalado Anthony, Eaton y of Disease,1 una noticia que sorprendió a muchos: para el Henderson,4 una característica distintiva de esta año 2020, la depresión mayor unipolar sería la segunda área es que los trastornos mentales se manifiestan causa de enfermedad más importante en el mundo, en en dos niveles: a) como conducta (por ejemplo, la términos de su peso global. A esta conclusión se llega al conducta compulsiva de lavarse las manos) y, b) evaluar la enfermedad mediante indicadores compuestos como elemento de la vida mental del sujeto (por ejemplo, el pensamiento obsesivo sobre las –como el de años de vida saludable ajustados por bacterias que se encuentran presentes en todos discapacidad o por muerte prematura (avisa)– y no lados y que son una fuente constante de amenaza únicamente por el volumen de su mortalidad. Cuando se para algunos sujetos). utilizan indicadores compuestos, los trastornos mentales que tienen una larga duración, una edad de inicio más Contribuciones de la epidemiología al estudio temprana, naturaleza crónica, alta prevalencia, pocos de los trastornos mentales tratamientos eficaces y alto riesgo de producir La epidemiología ha hecho contribuciones discapacidad, incrementan su importancia como importantes para el conocimiento de la problemas de salud pública.2 Además de la depresión distribución, frecuencia y factores determinantes mayor unipolar, en este grupo de padecimientos se de los trastornos mentales en general, pero en encuentran los desórdenes bipolares, el suicidio, los particular ha sido muy relevante para el desarrollo trastornos obsesivo-compulsivos, la esquizofrenia y los de la psicopatología clínica. trastornos derivados del uso de alcohol, los que se Aunque una parte importante de la actividad convierten en un rubro de primera importancia cuando se epidemiológica contemporánea se enfoca a la considera la pérdida de avisa que provocan.3 Por esta búsqueda de marcadores biológicos y genéticos de razón, el estudio de los trastornos mentales es una parte exposición,24,25 no hay duda que el desglose que sustantiva de la investigación epidemiológica y seguirá los individuos hacen acerca de lo que siéndolo mientras su presencia como causa de habitualmente comen, fuman, se ejercitan, etcétera, seguirá siendo material irremplazable enfermedad y discapacidad sea tan importante. para el trabajo epidemiológico. Desde hace años los estudios epidemiológicos hacen uso de cuestionarios (por autorreporte o por entrevista En este trabajo nos proponemos demostrar que la cara a cara) para obtener la información sobre investigación epidemiológica de los trastornos mentales factores de exposición. Han sido los sociólogos y los psicólogos, apoyados por la experiencia de la se encuentra en un claro proceso de especialización, y psicometría, los que más han aportado que éste resulta de la especificidad epidemiológica de metodológicamente a esta tarea, discutiendo dichos trastornos, la cual hace que sea muy difícil, si no aspectos tales como la construcción de escalas, imposible, usar los criterios tradicionalmente aplicados al cuestionarios, cédulas de entrevista, etcétera; la estudio de otros problemas de salud (como, por ejemplo, validez y confiabilidad de las mediciones de los daños y la exposición; e inclusive la misma las infecciones y las enfermedades crónico- definición de los padecimientos investigados Sin embargo, es en el campo específico de la Una información muy valiosa para cualquier profesional psicopatología en donde la epidemiología de los médico, sobre todo para los psicólogos ya que la usan trastornos mentales ha hecho las contribuciones más como herramienta fundamental para el diagnóstico. notorias, señalando al clínico las limitaciones de los casos que atienden en los servicios especializados, poniéndolos en relación con la población de donde provienen y Pero, ¿cuál es el modelo de historia clínica psicológica? A completando el cuadro clínico de algunos padecimientos continuación te decimos los elementos que debería incluir mentales, especialmente aquellos para los que la cualquier historial médico para psicología. población solicita muy infrecuentemente los servicios especializados. Además, por supuesto, la mayoría de lo Historia clínica psicológica de un paciente que sabemos sobre prevención en el área de los Categoría/s: Blog | 17/07/2018 trastornos mentales proviene de la aportación epidemiológica. La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de iseños de estudio y métodos de análisis más usuales de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de los trastornos mentales un paciente a lo largo del proceso asistencial. Existen varios tipos de historia clínica, dependiendo de la especialidad médica. La investigación epidemiológica moderna de los trastornos mentales utiliza el arsenal metodológico común a otras áreas de la epidemiología, tales como los La historia médica psicológica cuenta con sus propias diseños transversales, los estudios de casos y controles, y particularidades. A continuación veremos qué se tiene en los de cohorte.67 Una revisión de los principales diseños cuenta en la historia clínica psicológica de un paciente. epidemiológicos y de su aplicación en la epidemiología de los trastornos mentales puede ser consultada en Zahner y colaboradores.68 Un ejemplo actual de estudios de corte ¿Qué es la historia clínica en psicología? transversal se puede consultar en Merikangas y colaboradores61 quienes reportan resultados de En Introducción a la psicopatología y la psiquiatría se encuestas representativas de la población de EUA, define la historia clínica en psicología como el registro de México, Alemania, Canadá y los Países Bajos, utilizando el los datos derivados de las diversas exploraciones ya mencionado CIDI como instrumento de recolección de efectuadas al paciente. Contiene desde la anamnesis datos. Dichos autores presentan información sobre la psicológica, es decir, el interrogatorio sistemático prevalencia de trastornos de ansiedad, afectivos, uso de efectuado al paciente desde que se inició su asistencia, sustancias tóxicas y trastornos de la personalidad, así hasta los informes de las exploraciones complementarias como datos sobre el proceso de co-morbilidad entre los realizadas por el psicólogo o por los servicios más trastornos secundarios al uso de sustancias y los demás. sofisticados del hospital.
Medición de los trastornos mentales y de los
factores de riesgo Se trata por tanto de una herramienta indispensable para . Diseño y métodos de muestreo más el profesional de la psicología, pues le permite conocer los eficientes antecedentes del paciente y le sirve como orientación en el diagnóstico. Relación entre la investigación biológica, genética, las disciplinas sociales y la epidemiología Modelo de historia clínica psicológica Interfase entre la epidemiología y la No hay solo una historia clínica de modelo estándar en evaluación de los tratamientos y los servicios pacientes de psicología, sin embargo sí hay bastante Modelo de historia clínica psicológica consenso sobre los datos que no deberían faltar en un documento de este tipo. Por ejemplo, este el modelo La historia clínica es un documento que contiene empleado por el Centro de Psicología Aplicada de la información relevante sobre la salud presente y pasada Universidad Autónoma de Madrid recoge los siguientes del paciente, incluyendo estado de salud actual, apartados para el historial clínico de un paciente: enfermedades sufridas hasta la fecha e historial familiar. época de una forma y con unas técnicas diversas- lo que es el proceso biológico de la enfermedad, las patografías, (1) Consentimiento informado en definitiva la clínica. Es a través de la Hª Clínica como El paciente debe informar el consentimiento informado podemos concebir y conocer el desarrollo de la clínica. para que sus datos figuren en el historial médico. Como La historia clínica: definición y estructura La HC es el quizás sepas, a partir de la entrada en vigor de la GDPR es conjunto de datos biopsicosociales vinculados a la salud especialmente importante que el paciente de autorización de un paciente. Tiene como fin la asistencia sanitaria, para cualquier tratamiento de sus datos. aunque también tiene usos de carácter judicial, epidemiológico, de salud pública, de investigación y de docencia. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, dedica el (2) Historia biográfica capítulo V a la HC. En el artículo 14 la define como “el Aquí se especifica el motivo de la consulta con el conjunto relativo a los procesos asistenciales de cada psicólogo, así como sus antecedentes vitales (datos paciente, con la identificación de los médicos y de los demográficos, trabajo, síntomas previos…). demás profesionales que han intervenido en ello, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el (3) Transcripción de las sesiones ámbito de cada centro”. Esta ley también contempla qué contenido ha de tener la HC. En el artículo 15 se constata Cada sesión se transcribe en tres apartados: la necesidad de anotar toda aquella información que se considere, a criterio médico, necesaria para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del Información: se describe de forma resumida el transcurso paciente. En particular, ha de contener: 1) el documento de la sesión y lo que ha ocurrido desde que el paciente relativo a la hoja clínica-asistencial; 2) la autorización del tuvo la anterior sesión. ingreso; 3) el informe de urgencia; 4) la anamnesis y exploración física; 5) la evolución; 6) las órdenes médicas; Tratamiento: se da una breve explicación funcional del 7) la hoja de interconsulta; 8) los informes de exploración caso. complementaria; 9) el consentimiento informado; 10) el Tareas: Se detallan las tareas que debe realizar el paciente informe de anestesia; 11) el informe de quirófano o de de cara a la próxima sesión. registro de parto; l2) el informe patológico; 13) la evolución y planificación de cuidados de enfermería; 14) (4) Fichas resumen la aplicación terapéutica de enfermería; 15) el gráfico de Donde se recoge de forma esquematizada los avances de constantes; 16) el informe clínico de alta. El contenido de cada sesión. Es decir, es algo así como un resumen la HC prácticamente está centrado en el ámbito médico organizado del apartado anterior. en general, y apenas se hace referencia a otros contextos de carácter psicosocial, olvidándose que en la salud de una persona intervienen aspectos biopsicosociales y no (5) Ficha Excel solo biológicos. Y si hay poca alusión a esos aspectos, menos aún a los problemas específicos de salud Tras finalizar el caso todos los datos cuantitativos se mental(1). En psiquiatría se quiere restablecer la salud del recogen en un Excel para usarse como material de ayuda paciente, por eso no solo hay que reparar un órgano, sino en futuras investigaciones. también aliviar el sufrimiento psicológico y abordar los déficit sociales, cognitivos, etc. Además, en salud mental intervienen muchos profesionales —psicólogos, ¿Estás buscando un programa para almacenar de forma psiquiatras, trabajadores sociales, etc.— y cada uno segura la historia clínica de tus pacientes y poder acceder aporta una información distinta. Por tanto, la HC no a ella cuando lo necesites? Prueba nuestro software para puede estar centrada exclusivamente en los datos psicólogos. Con él podrás hacer búsquedas dinámicas y biológicos, sino que precisa mencionar otras cuestiones ver el historial de cualquier paciente desde tu ordenador, de carácter psicosocial. Dado que estamos analizando una Tablet o Smartphone. HC psiquiátrica con un carácter biopsicosocial, descartamos que la psiquiatría pueda ser exclusivamente Introdución: la Hª Clínica en la clínica. La Hª Clínica es el biologicista. Como señala Baca(2:215) se estructura de documento e instrumento mediante el cual a través de los manera trifronte: 1) una psiquiatría de hechos, en la que tiempos se ha trascrito, recogido y reflejado -en cada el signo es la manifestación de la biología de las de estar atento a estos síntomas y anotar aquello que enfermedades mentales; 2) una psiquiatría que refleja la considere necesario para el abordaje de la patología. Son realidad de la identidad humana en el marco de las de gran ayuda preguntas como: ¿de qué modo sufre?, narrativas, la cual se expresa mediante síntomas en ¿por qué sufre? o ¿qué miedos tiene? Estas anotaciones cuanto fenómenos, sea mediante actos de habla o de son fruto de la observación objetiva de una situación conducta, y 3) una psiquiatría que reflexiona sobre la clínica, por lo que no son juicios subjetivos. Se trata, por implicación de los valores individuales y compartidos, tanto, de la constatación de hechos, de descripciones tanto en la categorización de lo que son las alteraciones clínicas propias de una enfermedad, de orientaciones mentales, como del modo en que son vistos y enjuiciados clínicas, de diagnósticos, etc., que hacen alusión a un por los afectados (cuidadores y sociedad en general). Y modo de praxis profesional narrativa, pues está basada en desde esta estructuración creemos que la HC ha de la biografía del paciente. Un tercer apartado lo contener cuatro apartados: signos, síntomas, anotaciones constituyen las anotaciones subjetivas. En el artículo 18.3 subjetivas y cuestiones éticas2 . Y todo ello ha de estar de la Ley 41/2002 se hace referencia a los derechos de centrado para y en el paciente. acceso a la historia clínica y allí se menciona la posibilidad de dejar anotaciones subjetivas; sin embargo, no se aclara En un primer momento se deben recoger aquellos datos cuál es su significado. Aunque en España algunas que ayudan a detectar y tratar la situación clínica. El signo comunidades autónomas sí disponen de normativa es una señal biológica, se detecta gracias a jurídica que las definen, la gran mayoría no lo hace3 . Las procedimientos exploratorios y puede o no acompañarse anotaciones subjetivas no se refieren a cuestiones de de síntomas y/o expresarse mediante ellos. El signo en hechos, sino a “opiniones del facultativo cuyo origen no medicina es “aquella señal o hecho que indica válida y es deducible objetivamente y que no surgen de la fiablemente la existencia de una enfermedad y que, observación de un hecho biológico o de su evolución, ni además, posee la suficiente sensibilidad y especificidad plantean alternativas diagnósticas o decisiones clínicas, y como para ser considerado marcador de estado de dicha que son sólo consideraciones personales anotadas como situación patológica”(2:125). Se refiere al diagnóstico, a la ayuda propia o como orientación”(5). etiopatogenia y al pronóstico de la enfermedad, pero también ayuda a realizar un plan terapéutico. En este Por último, un cuarto apartado debería destinarse a apartado tienen cabida todos aquellos aspectos que cuestiones éticas. Aunque se podrían especificar tantos señala la Ley 41/2002 en su artículo 15, a excepción del aspectos como los profesionales de salud consideren consentimiento informado, que debe estar en el apartado oportuno, en el ámbito psiquiátrico es importante tener de cuestiones éticas. En segundo lugar se debe anotar en cuenta una serie de temas susceptibles de conflictos, a aquellos síntomas que refleje el paciente. El síntoma saber: el tipo de relación asistencial(6), las decisiones por remite a la conciencia del paciente que sufre, es decir, es representación(7), la competencia del paciente, el la concreción de un sufrimiento, y se configura y cobra consentimiento informado(8), el documento de sentido a raíz de su biografía. Según Baca(2:191), se trata voluntades anticipadas(9) o la calidad de vida del de “un acontecimiento vital configurador e paciente(10). Si se desea un conocimiento veraz y inmediatamente configurado, que pone en marcha un actualizado de la salud del paciente, este ha de participar proceso que no es posible inscribir en otro lugar que no activamente en la HC para que haya más información sea una de las narrativas que configuran la narrativa del sobre sí mismo. Esto también promueve un mayor sujeto. Esta narrativa es la narrativa de la enfermedad en protagonismo del paciente en las cuestiones vinculadas cuanto suceso existencial”. Recordemos que en el ámbito con su salud y la oportunidad de recibir más información psiquiátrico pueden darse síntomas de ansiedad, sobre su proceso asistencial. Durante la relación depresivos, obsesivos-compulsivos, maníacos, delirantes, asistencial es frecuente que el psiquiatra se detenga en alucinatorios, de afectación de la conciencia los miedos, expectativas, deseos, etc., en definitiva, en los (desorientación y desorganización) y demenciales(2:183). “valores ocultos”(11), así como en sus relaciones de Por un lado, el paciente revela su sufrimiento mediante pareja, amistades, etc. También se abordarán cuestiones los síntomas al mostrar su estado anímico. También los vinculadas con el estigma y la discriminación por tener síntomas exteriorizan cómo se manifiesta la enfermedad, una enfermedad mental. Los profesionales necesitan ser o verbal (verbaliza su delirio, sus alucinaciones…) o muy cautelosos con estos datos, por tratarse de datos conductualmente (apatía, abulia, etc.). Algunos síntomas, sensibles. Es clave anotar quiénes son los cuidadores, tales como los depresivos o los de ansiedad, reflejan familia, referentes, representantes, etc. En casos de cómo interactúa la persona con el ambiente familiar, decisiones por representación, es importante anotar comunitario… Por otro lado, el equipo de salud mental ha quién ha sido el sustituto, qué criterio se sigue para decidir: criterio subjetivo, el criterio del juicio sustitutivo o el criterio del mejor interés(12:98-134), y anotar si ha habido conflicto de intereses. Se debe comprobar si el paciente tiene anotado un documento de voluntades anticipadas. Independientemente de quién sea el que tome la decisión, representante o paciente, es necesario recabar el consentimiento informado. Si los profesionales se aferran al privilegio terapéutico, decidiendo obviar algún tipo de información porque consideran que puede ser potencialmente dañina, se dejará constancia sobre qué datos y por qué motivos se ocultó. Dado que un requisito del consentimiento informado es que el paciente sea competente para decidir por sí mismo, hay que anotar aquellas insuficiencias del paciente que le impidan decidir autónomamente.