Transtorno Dissociativo

Revista Brasileira de Psiquiatria - Dissociation and dissociative disorders: theoretical models
Revista Brasileira de Psiquiatria

Print ISSN 1516-4446
Rev. Bras. Psiquiatr. vol.21 n.4 São Paulo Dec. 1999

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doi: 10.1590/S1516-44461999000400014
revisão
Dissociação e transtornos dissociativos: modelos teóricos
Dissociation and dissociative disorders: theoretical models
Paulo Jacomo Negro Junior1, Paula Palladino-Negro2, Mario Rodrigues Louzã3
RESUMO
A compreensão da experiência dissociativa e das origens dos transtornos dissociativos é difícil
devido à complexidade da questão. As contradições da classificação são decorrentes das
dificuldades de se construir uma teoria da mente abrangente que unifique neurobiologia e
psicodinâmica. Os autores discutem as bases conceituais da dissociação com ênfase na
integração entre neurobiologia e fenomenologia. O papel do aprendizado é amplamente
discutido, assim como as teorias atuais de neodissociação, trauma e sociocognitivismo para os
transtornos dissociativos.
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DESCRITORES
Dissociação; transtornos dissociativos; modelos teóricos
ABSTRACT
It is challenging to understand the dissociative experiences and the origins of dissociative
disorders. Contradictions of classification are due to the intrinsic difficulties to build up a theory
of the mind that unifies neurobiology and psychodynamics. The authors discuss the conceptual
basis of dissociation, with emphasis on the integration of neurobiology and phenomenology. The
role of learning is discussed as well as the neodissociative, trauma, and sociocognitive theories
for dissociative disorders.
KEYWORDS
Dissociation, dissociative disorders; theoretical models
Introdução
"O mistério das cousas, onde está ele?

Onde está ele que não aparece
Pelo menos a mostrar-nos que é mistério?
Fernando Pessoa.
O Guardador de Rebanhos, XXXIX."
Dissociação: a (in)definição do conceito
O estudo dos fenômenos dissociativos e transtornos mentais associados à dissociação é um dos

grandes desafios da psiquiatria. Muito da controvérsia da área se deve à formação científica
distinta dos cientistas, cujos argumentos teóricos por vezes beiram discussões ideológicas. O
próprio termo "dissociação" pode ser entendido de diversas formas e dar margem a múltiplas
interpretações, dependendo do contexto de seu uso. Não há definição única, simples e coerente
capaz de obter o consenso dos pesquisadores da área.
Cardeña1 agrupa experiências dissociativas em um Domínio da Dissociação, baseado nos

diferentes usos do termo. Dissociação (ou a "desagregação" de Pierre Janet2,3) implica que dois
ou mais processos mentais não estão associados ou integrados. Sob o ponto de vista do estudo da
personalidade e do campo da psicologia clínica, o Domínio pode ser abrangido sob três
perspectivas diferentes: 1) para caracterizar módulos mentais semi-independentes ou sistemas
cognitivos não acessados conscientemente e/ou não integrados dentro da memória, identidade e
volição (conscientes) do indivíduo; 2) como representação de alterações da consciência do
indivíduo, em situações em que certos aspectos do Eu e do ambiente se desconectam; 3) como
um mecanismo de defesa associado a fenômenos variados, tais como amnésia psicológica,
eliminação de sofrimento físico ou emocional, e não integração crônica da personalidade (como
no transtorno de personalidade múltipla)1.
Dissociação como módulos/sistemas não-conscientes
Três subdivisões são propostas1:
a) Dissociação como ausência da consciência de estímulos ambientais ou de comportamentos

em andamento (por exemplo, mudança de marchas ao dirigir o automóvel, sonambulismo e
outros comportamentos ou percepções considerados "dissociativos" em sentido amplo). Tal
definição exagera inapropriadamente o termo "dissociação" para incluir processos executivos
não-conscientes e funções de monitoração neuropsicológica (é melhor não usar o termo
dissociação para situações em que trazer o estímulo à consciência não é esperado em termos de
funcionamento neuropsicológico normal devido a limitações físicas ou atencionais do indivíduo.
Aceitar tal definição de dissociação implicaria viver nossas vidas em estados dissociativos
perpétuos).
b) Dissociação como coexistência de sistemas mentais separados que deveriam ser integrados
na consciência, memória, ou identidade do indivíduo (exemplos: identidade – transtorno de
personalidade múltipla; memória – memória dependente de estado ou reencenamento de
memórias traumáticas em situações em que o indivíduo se diz amnésico para o trauma; volição –
estados de transe ou possessão espiritual). Esse conceito de dissociação é datado do começo do
século – Pierre Janet, Freud, Breuer – e embasa a noção de distúrbios dissociativos4.
c) Dissociação como comportamento em progresso ou percepção inconsistentes com o relato

verbal introspectivo do indivíduo (por exemplo, experiências hipnóticas e certos distúrbios
neurológicos, como cegueira por lesão cortical – síndrome de Anton – e desconexão por
comissurotomia). Indica inconsistência entre relatos sinceros de indivíduos sobre determinadas
experiências e medidas fisiológicas/comportamentais.
Dissociação como alteração na consciência em que ambiente e Eu se desconectam
Os conceitos anteriores de dissociação não implicam necessariamente mudanças qualitativas do

estado de consciência, mas apenas na incapacidade de integrar processos mentais. Em contraste,

essa definição de dissociação inclui situações em que o indivíduo experiencia estados distintos
de consciência que envolvam uma separação ou desconexão entre a experiência fenomênica do
ambiente e o ambiente propriamente dito. Assim, uma vítima de estupro pode se desconectar da
situação e descrever ausência de experiências sensório ou emocional, mas vivenciar a situação
como um observador fora do corpo (uma experiência de autoscopia). As experiências de
despersonalização e de desrealização também podem ser classificadas aqui (como vivências de
irrealidade e/ou anestesia mental/corpórea).
Dissociação como mecanismo de defesa
Mecanismo de defesa é um conceito teórico que diz respeito ao controle de informações capazes
de provocar ansiedade ou sofrimento. O conceito de dissociação como mecanismo de defesa é
frequentemente utilizado. Para a teoria psicanalítica, esse mecanismo é considerado proposital,
ainda que inconsciente, podendo ser desencadeado por eventos específicos ou se apresentar
como traço de personalidade. Segundo Pierre Janet, o fenômeno não teria origem proposital ou
funcional, mas surgiria quando o indivíduo experiencia emoções "veementes" (inclusive terror)
que levariam ao estreitamento do campo atencional e desorganização das funções usuais de
integração das informações na consciência. Assim, experiências não integradas na identidade e
memória de longo prazo do indivíduo se tornariam "idéia fixas" simples ou identidades
alternativas complexas1,5.
A dissociação como mecanismo de defesa poderia ter uma origem filogenética devido à
adaptação conferida pela experiência dissociativa em situações traumáticas e a seu paralelo a
comportamentos de passividade verificados em animais em situações de trauma inescapável
(com a vantagem de possível conservação de energia em tais situações).
É preciso ressaltar que, na condição de mecanismos de defesa, distinções clínicas entre repressão
e dissociação são ambíguas (os dois mecanismos são na verdade virtualmente indistinguíveis) e
frequentemente baseadas em posicionamentos teóricos em vez de descrições fenomenológicas
claras. Isso é de grande importância na controvérsia atual a respeito da recuperação de memórias
"reprimidas" de abuso6. A seguinte taxonomia do fenômeno dissociativo em eixos patológico-
normal e neurológico-psicológico pode ser útil para sua classificação:
Os transtornos dissociativos em perspectiva
A característica central dos transtornos dissociativos é o distúrbio das funções normalmente

integradas de consciência, memória, identidade ou percepção do ambiente. Tais distúrbios
podem ser súbitos ou graduais, transitórios ou crônicos. Há quatro subtipos principais, segundo
o DSM-IV: amnésia dissociativa, fuga dissociativa, transtorno dissociativo de identidade e
transtorno de despersonalização7.
Sintomas dissociativos também fazem parte dos critérios diagnósticos de outros transtornos

mentais, como o distúrbio de estresse pós-traumático e o transtorno de somatoformes. No DSM-

IV, reações conversivas são codificadas como transtornos somatoformes para enfatizar a
importância de descartar distúrbios clínicos e neurológicos no diagnóstico diferencial.
Essa divisão dos transtornos dissociativos, assim como a classificação de reações conversivas
como "transtornos somatoformes" é consequência da suposta natureza "ateórica" do DSM-IV,
que busca antes a classificação dos distúrbios pelos seus sintomas do que por mecanismos
subjacentes. Ainda que a ênfase em fenomenologia clínica e nosologia descritiva do sistema
DSM o coloquem como herdeiro da tradição kraepeliniana como base científica da prática
clínica, as contradições no caso dos sintomas dissociativos demonstram os limites da abordagem
"ateórica" da classificação.
Distúrbios conversivos são inerentemente dissociativos, já que envolvem a exclusão de

conteúdos mentais do controle e da consciência do indivíduo. A classificação de transtornos
conversivos como somatoformes devido à proeminência de sintomas físicos não leva em conta
que sua natureza é mental e não física (e não indica problemas corpóreos, mas distúrbio na
consciência). Da mesma forma que amnésia e fuga dissociativas e transtorno dissociativo de
identidade indicam transtornos na integração da memória e identidade, fenômenos análogos
ocorrem nos transtornos conversivos, tais como cegueira funcional, surdez, anestesia e paralisia,
que desagregam percepções e atividade motora dos processos conscientes do indivíduo8,9
(Figura 2).

Em outra linha de raciocínio, não é claro no momento o papel de distúrbios de personalidade em

indivíduos com transtorno dissociativo de identidade, apesar de evidências claras de
comorbidade. Para alguns autores, transtorno dissociativo de identidade seria um distúrbio
primariamente de personalidade10,11. O problema é que a origem da divisão dos transtornos
mentais em eixos I (transtornos mentais propriamente ditos) e II (distúrbios de personalidade) no
sistema DSM teve uma base política; a validade e a confiabilidade dos instrumentos estruturados
utilizados para o diagnóstico de distúrbios de personalidade (p. ex., entrevista clínica estruturada
para transtornos de eixo II no DSM-IV ou SCID II) é limitada. Instrumentos utilizados em
pesquisa tendem a diagnosticar vários distúrbios de personalidade no mesmo paciente em
contraste com a prática clínica da maioria dos psiquiatras (que diagnosticam um distúrbio
principal). A abordagem "ateórica" do sistema DSM e a ênfase descritivista dos instrumentos
causa a sobreposição de diversos diagnósticos que pouco ajuda na compreensão da interação
entre a estrutura de personalidade e os fenômenos dissociativos.
Pierre Janet2,3 descreveu os "automatismos psicológicos", que consistem em atos complexos,

responsivos a situações específicas e que incluem uma idéia e uma emoção. Em indivíduos
normais, os automatismos psicológicos são acessíveis à consciência fenomênica e ao controle
voluntário. Em condições de estresse, um ou mais automatismos podem se separar ou dissociar
dos demais, tornando-se inacessíveis ao controle voluntário. De acordo com Janet, estados

sonambúlicos representam a repetição involuntária de alguma experiência traumática esquecida,

seguidos por amnésia da experiência e de sua repetição imaginária. A teoria de Janet foi
eventualmente ofuscada por Freud; entretanto a teoria neodissociativa de Hilgard12 trouxe um
novo interesse por suas idéias.
Mas o que significa o não-acesso à consciência de memórias e identidade e quais seriam as

bases psicofisiológicas de tais fenômenos? Essa discussão é crucial não apenas para a escolha de
técnicas terapêuticas apropriadas13, mas para o julgamento da recuperação de memórias
"reprimidas" em situações legais, ao qual profissionais de saúde mental podem ser chamados a
oferecer opiniões técnicas14 .
Sob o ponto de vista sociocultural, há ampla evidência da fragilidade e do poder da memória.

Ainda que eventos traumáticos possam produzir amnésia extensa, descrições na literatura focam
traumatismos psicológicos isolados produzindo amnésia retrógrada para eventos traumáticos e
não-traumáticos, mas não abordam claramente a possibilidade de bloquear experiências
traumáticas repetidas e prolongadas (por exemplo, no caso de pacientes com abuso na infância).
As limitações metodológicas deste tipo de estudo incluem a impossibilidade de distinção entre o

esquecimento ordinário de eventos da infância e a "repressão" maciça de experiências
traumáticas repetidas. É possível implantar falsas memórias através de processo hipnótico ou
sugestões não-hipnóticas; o processo hipnótico cria um ambiente de recuperação de memórias
no qual indivíduos tendem a considerar mais facilmente uma experiência mental como
"memória" e expressar maior (ou igual) confiança em memórias falsas e verdadeiras15. Estudos
neurofisiológicos de memória vêm se afastando do paradigma de memória como arquivo e se
voltando para modelos que estudam memória de maneira contextual. A lembrança de
experiências passadas não provê evidências sobre as propriedades da informação acumuladas
sobre os eventos, mas sobre a ação conjunta, sinergética, da informação guardada e do contexto
cognitivo quando da sua recuperação. A discussão sobre mecanismos de memória é crucial para
o entendimento, classificação e tratamento de transtornos dissociativos por várias razões.
Freud originalmente acreditava que todas as suas pacientes histéricas teriam sofrido traumas
sexuais na infância e que seus sintomas de histeria seriam representações simbólicas de suas
experiências traumáticas16. Apenas mais tarde ele reviu essa formulação para argumentar que as
memórias de terem sido seduzidas seriam fantasias, derivadas de desejos infantis inconscientes.
A despeito da mudança de opinião de Freud ter sido crucial para o desenvolvimento da
psicanálise, por ter abordado o inconsciente, as fantasias e os desejos provenientes dele, ao
mesmo tempo ela desviou a atenção do papel de eventos traumáticos no desenvolvimento de
psicopatologia17,18.
A premissa de que fantasias inconscientes fossem as organizadoras primárias da vida

psicológica (fantasias de base filogenética ou fantasias reprimidas, que surgem da mediação de
conflitos entre desejos instintivos e defesas construídas contra eles) contrasta com a idéia da

modelagem da vida psíquica pelo impacto da realidade no indivíduo. Freud, entretanto, nunca
abandonou totalmente a idéia da significância etiológica de experiências traumáticas. A
construção de experiências dissociativas e de amnésia associada como repressão da memória se
encaixa dentro da visão da dissociação como mecanismo de defesa, no modelo de conflitos
proposto por Freud, porém contradiz estudos sobre neurofisiologia da memória. A distinção
entre fantasias e traumas é de crucial importância (ainda que disputada por diferentes autores)
como a contraposição entre as idéias de Freud e Janet16.
A codificação fragmentária das experiências traumáticas, principalmente na infância (a amnésia

de fonte ou source amnesia é parte normal do desenvolvimento neuropsicológico), favorece sua
recuperação fragmentada e fenômenos como memórias dependentes de estado (state dependent
memory) e confusão entre fantasias e lembranças. É possível, entretanto, a codificação primária
de experiências traumáticas em níveis sensório-motor (como "coisa") e a codificação de
fantasias primariamente em formas linguísticas simbólicas (como "palavra"). Tentativas de
distinção entre repressão e dissociação de memórias como fenômenos verticais e horizontais
foram formuladas, mas a distinção tende a ser mais teórica do que de valor prático19 (Figura 3).
O fenômeno dissociativo pode, portanto, acontecer não apenas como decorrência da mediação
de conflitos entre impulsos e defesas em um modelo (estruturado) de Ego20, mas devido à ação
desencadeadora de experiências da realidade física ou interpessoal sobre complexos ideacionais/

mnésticos fragmentados, relativos a eventos traumáticos passados (em contraposição de idéias

de Freud e Janet)13,21-27.
Isso torna mais compreensíveis as experiências intrusivas oatológico decorrente do trauma34. A

articulação entre neurociência e psicanálise é atual e deve se desenvolver intensamente nos
próximos dez anos para providenciar respostas a estes dilemas35,36.
As teorias neodissociativa e sociocognitiva e suas controvérsias
Quão ilusório é o modelo de que processos mentais representam uma entidade unitária? Uma
visão de dissociação se baseia na pressuposição de que os processos mentais representam uma
forma de unidade, que pode ser rompida por um mecanismo especial (a dissociação). Outra
visão de dissociação se baseia na pressuposição de que alguma multiplicidade dos processos
mentais é típica e normal, que níveis diferentes de controle comportamental se sobrepõem,
normalmente coordenados por níveis de funcionamento consciente. Circunstâncias nas quais a
dissociação se torna evidente seriam aquelas em que esse funcionamento superior se
enfraqueceria, liberando níveis subjacentes e expondo a natureza de multiciplidade dos
processos mentais37,38. Conforme discutido acima, o modelo teórico proposto por Freud para a
repressão implicava que o processo de reprimir idéias ou informações para o inconsciente era
um fenômeno ativo ou motivado, enquanto este não era necessariamente o caso da dissociação.
A teoria neodissociativa de E.R. Hilgard12, parcialmente inspirada nas idéias de Janet, sugeria
um predomínio de processo primário no material reprimido (irreal e ilógico). Em contrapartida,
a dissociação diria respeito a um sistema de idéias desconectado da consciência por uma
barreira amnéstica. Esse sistema manteria relações lógicas e realistas entre si. O conceito de
barreira amnéstica implica a coexistência de duas (ou mais) correntes paralelas de consciência.
A demonstração clássica dessa suposta barreira envolveu a descrição de um observador oculto

pelo autor em situações de hipnose na qual parte da pessoa sabe da presença de dor, enquanto
outra parte (consciente) nega a experiência álgica12. Em revisão de suas próprias idéias
neodissociativas, Hilgard39 sugere a existência de sistemas cognitivos subordinados, cada qual
com um certo grau de unidade, persistência e autonomia funcional. Um sistema hierárquico de
controle e integração coordenaria as atividades desses diversos sistemas (o Ego executivo, em
referência a funções executivas).
O fenômeno hipnótico influenciaria o processo executivo e seria capaz de modificar os arranjos

hierárquicos, levando a alterações motoras, mnésticas e perceptuais. O fenômeno do observador
oculto é observado apenas em uma minoria de indivíduos altamente hipnotizáveis, mas sugere a
existência de multiplicidade no contexto da fragmentação do sistema de monitoramento; assim,
indivíduos instruídos a regredir até 5 anos de idade, em transe hipnótico, são capazes de falar
como uma criança e, ao mesmo tempo, dizer que se sentem tristes por essa criança,
evidenciando a presença da dualidade (supostamente, sugestões de regressão foram feitas sem

sugerir a presença de um observador adulto)40,41.
O conceito da barreira amnéstica na dissociação é a base da teoria neodissociativa; as

experiências em transe hipnótico de ausência de vontade e esforço seriam inteiramente ilusórias,
Na verdade, o sujeito estaria exercendo considerável esforço e controle, ainda que afastado da
consciência42.
Segundo a teoria neodissociativa, o comportamento hipnótico seria controlado e conduzido da

mesma forma que qualquer comportamento não-hipnótico. Porém, a experiência do por que o
comportamento estaria ocorrendo seria incompleta e incorreta; a existência de amnésia
espontânea seria, portanto, implícita à experiência hipnótica. Entretanto, mesmo fora do
fenômeno hipnótico, haveria sempre múltiplas camadas de barreiras amnésticas, já que na
condução de comportamentos complexos, processos cognitivos paralelos e materiais
examinados não são necessariamente levados à consciência, caracterizada por capacidade
limitada de organização narrativa dos eventos37,43 .
A análise da neurofisiologia da memória44,45 não aponta para barreiras mnésticas ou processos

ativos de repressão de informações (ainda que haja evidências de repressão de estados afetivos)
46, mas para a codificação fragmentada em diversas regiões corticais e subcorticais6; o próprio
termo "recuperação" (retrieve) de informações vem sendo criticado, já que seu uso remete a um
conceito de memória enquanto arquivo (ou storehouse)47.
Como informações mnésticas são arquivadas de forma fragmentada, sua "recuperação" na

verdade envolve um processo ativo de interdigitação do material arquivado com o estado
cognitivo do sistema durante sua recuperação. Desta forma, existe um viés de retrospecção que
pode ser acentuado ao longo do fenômeno hipnótico, durante o qual um ambiente especial de
recuperação de informações é criado e leva o indivíduo a nomear mais facilmente experiências
mentais como "memória". Em modelos de processamento paralelo de informação, memórias não
são arquivadas como traços discretos, mas como superposições em memórias anteriores em
representações compostas. A distinção entre memória implícita e explícita (ou não declarativa e
declarativa) indica a presença de sistemas biológicos separados (ainda que interagindo entre si)
para o processamento de informação; memória explícita depende do lobo temporal medial, das
estruturas diencefálicas e dos lobos frontais, enquanto memória implícita depende de diferentes
regiões corticais (por exemplo, priming) e subcorticais (como no caso de habilidades motoras e
núcleos da base). A codificação de habilidades motoras específicas nos núcleos da base aponta
para sua função como responsáveis por sub-rotinas de comportamento (um sistema cognitivo
subordinado), ou "hábitos" comportamentais desencadeados por estímulos específicos (como
conduzir um automóvel automaticamente) e coordenados por funções executivas (primariamente
frontais). No entanto, regiões ventrais dos núcleos da base (incluindo o núcleo accumbens)
fazem parte do sistema límbico e participam do comportamento voltado a metas (e dos sistemas
dopaminérgicos de recompensa) e da vida emocional48,49.

Em analogia à porção motora, a porção límbica dos núcleos da base poderia codificar hábitos
emocionais, sistemas de resposta emocional subordinados, possivelmente associados a processos
dissociativos e a fenômenos comportamentais como atuação (acting out) e repetição-compulsão.
Isso reforça a importância dos lobos frontais na transformação de memórias em uma estrutura
narrativa (lesões frontais, além de causar disfunção executiva, podem produzir amnésia de fonte
– source amnesia – e confabulação). Em resumo, a fragmentação da informação mnéstica não
aponta para um processo ativo de repressão, mas para um processo ativo de reconstrução da
memória em narrativa por sistemas modulados, hierarquicamente estruturados.
A tensão entre múltiplos módulos mentais inconscientes, razoavelmente independentes entre si e

capazes de um enorme processamento de informações e uma mente consciente, de capacidade
limitada e caracterizada por um fluxo único e serial de informação – porém responsável por
integrar estes diversos módulos inconscientes e fazê-los aparentar unidade – é de grande
importância. Não é de se surpreender que o fenômeno hipnótico, caracterizado pela monotonia,
alusões ao sono e, ao mesmo tempo, sugerindo a concentração do indivíduo no hipnotizador
possa liberar esses módulos subordinados; dessa forma, em vez de entender a hipnose como
devida à formação de barreiras amnésticas que escondem os processos de controle da
consciência, pode-se considerar o fenômeno como devido à diminuição parcial do mecanismo de
integração superior desses mesmos módulos.
Tal hipótese implica considerar a hipnose, sob o ponto de vista neuropsicológico, como um tipo
de disfunção executiva e consequente liberação de sub-rotinas de comportamento arquivadas em
regiões subcorticais, tais como os núcleos da base. Conforme descrito acima, os núcleos da base
podem participar do arquivamento de memórias de habilidades motoras e sub-rotinas afetivas; é
possível imaginar subrotinas de comportamento afetivo encoberto emergirem em situações
clínicas e experimentais de diminuição da atividade integrativa mental. A descrição de vivências
dissociativas de veteranos de guerra é um bom exemplo do fenômeno. Elas podem ser
desencadeadas pelo barulho de helicópteros civis em veteranos da guerra do Vietnã, por
exemplo. A resposta dissociativa pode incluir sentir-se na selva, reviver a intensidade da
exposição ao perigo com descarga adrenérgica, reduzir qualitativamente o campo vivencial e
experienciar alucinações auditivas e visuais. O contexto existencial também influencia o
desenvolvimento dessas experiências de flashback e dissociação; frequentemente veteranos de
guerra do Vietnã não desenvolvem sintomatologia de distúrbio de estresse pós-traumático logo
após retornar da guerra, mas anos após, quando têm filhos e família, possivelmente conectando
situações de sua vida cotidiana com observações de violência durante a guerra (por exemplo,
relembrando crianças mortas no conflito).A inibição do sistema de supervisão neuropsicológica
leva à emergência de padrões de comportamento aparentemente contraditórios, mas
frequentemente observados em condições de disfunção executiva por distúrbios neurológicos:
uma rigidez comportamental caracterizada por ausência de comportamentos espontâneos,
autogerados (observada em lesões do córtex cingulado, por exemplo), perseverança (observada
em lesões da convexidade frontal, por exemplo) e a tendência de pensamento e comportamento
serem desencadeados por estímulos impróprios e levados a associações irrelevantes (como no
caso de lesões orbitais)50-54.

O empobrecimento do comportamento espontâneo, a tendência a associações irrelevantes é

descrita em sujeitos hipnotizados. A despeito de desinibição inespecífica não ser
característicamente descrita, estímulos podem desencadear desinibição comportamental
específica em determinados indivíduos (em um modelo de aprendizado operante)55-57.
Paradoxalmente, há evidências de que indivíduos com alta sugestionabilidade demonstram
padrões de EEG consistentes com produção mental de imagens – consistente com especulações
de uma distinção biológica entre respostas mais imaginativas vs. realistas58. Parte da dificuldade
em se definir hipóteses claras no campo da hipnose provém da influência da escolha de escalas
de vulnerabilidade à hipnose nos resultados empíricos e, portanto, da mistura entre teoria e
mensuração59.
Como explicar a amnésia hipnótica sem utilizar o modelo de barreira mnéstica? O fenômeno
representa uma alteração na recuperação de informação, não da codificação da memória.
Entretanto, a recuperação de informações arquivadas como memória semântica (ou episódica)
envolve a utilização de operações atribuíveis ao sistema de supervisão, capaz de integrar de
forma narrativa informações arquivadas de forma fragmentada37,60. Portanto, embora muito da
informação não seja arquivado em regiões diretamente responsáveis por atividade supervisora,
esse sistema é responsável pela integração da memória no contexto geral da vida do indivíduo.
Para Shallice57, quando confrontado com um problema não solucionável por sistemas de sub-
rotina, os sistemas de supervisão primeiramente formulariam descrições de como seriam dados
relevantes de memória, caso existentes. A seguir, essas descrições seriam pareadas como os
dados arquivados e aqueles considerados relevantes, recuperados para verificar se realmente o
são. Ciclos de descrição, pareamento e verificação são análogos àqueles observados na
recuperação de material em CD-ROM em sistemas cibernéticos. A interação entre córtex frontal
e formação hipocampal provavelmente inclui a mediação separada das propriedades temporais e
representacionais das cognições na produção de memórias (narrativas) de eventos e a
reconstrução flexível destes. Esse modelo é útil na análise da hipnose, cuja interferência em
sistemas supervisórios criaria vulnerabilidades em processos mnésticos caracterizados pela
formulação de descrições e subsequente verificação (com o envolvimento de estruturas frontais
e temporais mediais, portanto), com a preservação de sub-rotinas mnésticas, tais como o
reconhecimento desencadeado por estímulos ambientais. Amnésia hipnótica característicamente
prejudica "lembrança livre" (free recall) de eventos ao mesmo tempo que preserva
reconhecimento e memória implícita em tarefas como associação de palavras. Indivíduos
hipnotizados também mostram uma verificação ruim de informação, seja por diminuição da
discriminação entre dados corretos e incorretos, seja por atribuição de igual certeza subjetiva a
memórias relativas a fatos reais e a fantasias (source amnesia)61.
Para Nicholas Spanos62, os comportamentos observados em indivíduos hipnotizados ou com

diagnóstico de personalidade múltipla são baseados em processos psicológicos semelhantes.
Porém, ao contrário de considerá-los como decorrentes de traumas, o pesquisador os define
como papéis sociais - construídos, legitimados, mantidos e alterados por meio de interação

social. Essa é a base da teoria sociocognitiva para a hipnose e personalidade múltipla, que define
comportamentos dissociativos como representações ou dramatizações (enactments) responsivas
a modelagem social.
Mais de um século de pesquisa em hipnose não levou a provas conspícuas da existência de um

"estado hipnótico", porém há evidências de que comportamentos "dramáticos" associados à
hipnose podem ser executados por voluntários não hipnotizados que não mostram evidências de
terem estado em um "estado de transe". Comportamentos hipnóticos seriam mais condizentes
com representações dirigidas a metas (goal-directed enactments) e indivíduos altamente
hipnotizáveis seriam aqueles capazes de responder a interações interpessoais sutis e ao mesmo
tempo se mostrar mais motivados para cumprir com demandas sociais de situações de hipnose
para se apresentar como "bons" indivíduos. Sugestões para levantar o braço seriam na verdade
sugestões para usar habilidades cognitivas para se comportar como se o braço estivesse
levantando por si mesmo; sugestões para amnésia, significariam não apenas falha na lembrança
da informação em questão, mas definir-se como tendo esquecido o material e, portanto, criar o
cenário contextual que inclua não apenas o comportamento desencadeado, mas a experiência
subjetiva apropriada62.
As experiências de Hilgard12,39 que levaram à hipótese do observador oculto foram desafiadas

por experimentos mais recentes que mostraram uma associação entre comportamentos
relacionados ao observador oculto e as expectativas sociais indicadas pelas instruções nos
experimentos63-65. Quanto mais explícitas eram as instruções, mais frequentemente o fenômeno
do observador oculto era observado. As instruções indicavam, de forma mais ou menos vaga,
que eles possuiriam um Eu oculto capaz de certas habilidades. Resultados semelhantes foram
mostrados em situações de regressão a vidas passadas, associada a medidas de hipnotizabilidade
e capacidade de fantasiar, mas não a sintomas de transtornos dissociativos66.
Múltiplas identidades seriam criações sociais, que incluiriam interações sociais com terapeutas
durante o fenômeno hipnótico, quando o indivíduo estaria mais vulnerável à sugestão e à
distorção de memória. Curiosamente, a influência da sugestão na organização e modelagem de
comportamentos grupais já havia sido apontada por Freud67, ainda que em um contexto
diferente.
A teoria de Spanos considera que o transtorno dissociativo de identidade é uma síndrome ligada
à cultura e produzida pela interação entre agentes microssociais (terapeutas) e macrossociais
(mídia, livros, associações de indivíduos com personalidade múltipla). Tais idéias causaram
grande controvérsia, principalmente quando o autor comparou o conceito de personalidade
múltipla a comportamento de bruxaria, identificada e "tratada" (fisicamente eliminada) durante a
Idade Média68. Memórias de abuso infantil em indivíduos com tal diagnóstico seriam
decorrentes de comorbidade, do uso de história de abuso infantil para justificar intervenções
hipnóticas (e induzir personalidades múltiplas) ou de confabulação após exposição a entrevistas
nas quais tais relatos são sugeridos e legitimados.

Spanos62 observa que amnésia não é invariavelmente observada durante a hipnose e/ou em
indivíduos com personalidade múltipla, mas atribui o fenômeno (quando presente) à barreira
amnéstica descrita acima, um fenômeno ativo, também modelado por expectativas sociais. Suas
idéias foram abordadas na literatura, alvo de intensa controvérsia69-71 e contraditas por estudos
empíricos de transtornos dissociativos72-74. Um dos principais argumentos é que, apesar de
modelagem social do comportamento poder ser observada em situações experimentais, nenhum
desenho experimental foi capaz de gerar o transtorno de personalidade múltipla. Infelizmente, o
pesquisador não teve oportunidade de responder a várias críticas devido à sua morte precoce e
trágica.
Aspectos transculturais de experiências dissociativas
Embora muito tenha sido escrito sobre aspectos transculturais das experiências dissociativas,
dados clínicos precisos e investigações estruturadas ainda são claramente insuficientes. A
análise transcultural dessas experiências e dos transtornos dissociativos é relevante não apenas
para entender o fenômeno, mas para articular intervenções psicoterapêuticas que possam ser
justificadas em diferentes culturas. Como todo termo psiquiátrico ou psicológico, "dissociação"
é uma tentativa de membros de um grupo social descrever e compreender o mundo em que
vivem. Entretanto, fenômenos dissociativos são construídos de maneira diferente em diferentes
momentos históricos e em diferentes grupos sociais75,76. É importante cautela, portanto, com a
reificação do termo e a aceitação sem crítica de paradigmas ocidentais (europeus)77.
A possessão por uma entidade espiritual e o transtorno de personalidade múltipla podem ser
considerados exemplos de como o processo dissociativo pode ser reconstruído de maneira
completamente diversa em culturas diferentes. O DSM-IV7 separa o fenômeno de possessão não-
patológica, considerada parte normal de práticas culturais e religiosas, da possessão como
transtorno dissociativo em que o indivíduo é tomado por um espírito ou divindade e se apresenta
com sofrimento psicológico e/ou diminuição da adaptação e desempenho social. O diagnóstico é
chamado de transtorno de transe dissociativo, porém codificado com critérios diagnósticos
sugeridos para estudos adicionais em pesquisas subsequentes. O DSM-IV equaciona o fenômeno
possessivo como um estado involuntário de transe, não aceito como parte normal da cultura ou
das práticas religiosas do grupo ao qual o indivíduo pertence. Estados de transe seriam
caracterizados por alterações da consciência e da atenção e associados a comportamentos não-
complexos (por exemplo, movimentos convulsivos, correr, cair). A possessão espiritual seria
associada a comportamentos mais complexos, inclusive com o aparecimento de uma ou mais
identidades alternativas (como conversas coerentes, gestos e expressões faciais características).
Já a Classificação Internacional de Doenças, Décima Edição (CID-10)78, classifica transe e

possessão dentro dos Transtornos Neuróticos e Relacionados a Estresse e Somatoformes.
Com os dados atualmente disponíveis, é incerto se a associação entre episódios de transe e de

possessão espiritual (patológica ou não) é sempre necessária, ainda que o transe seja verificado
frequentemente nestas experiências. A teoria sociocognitivista de Spanos68 pode ser utilizada
para explicar o fenômeno, embora a complexidade do fenômeno da alteração de consciência em
transes seja abordada na literatura79. Da mesma forma que muitos participantes de sessões de
hipnose parecem se apresentar como "bons indivíduos" para procedimento, médiuns recebendo
espíritos podem se apresentar como "bons médiuns" e assumir papéis consistentes com esse
comportamento. Conforme descrito acima, a teoria sociocognitiva pode ser criticada, mas a
analogia entre o fenômeno hipnótico como uma ação dirigida a metas e a mediunidade como
atividade que preenche os requisitos de papéis sociais é sugestiva. Em contraste, indivíduos com
personalidade múltipla se identificariam com papéis contraproducentes veiculados pela mídia
norte-americana, que legitimaria comportamentos negativos.
Richeport80 observou diversas similaridades entre atividades mediúnicas e aquelas de indivíduos

hipnotizados, tais como dissociação, uso positivo de imaginação, e frequente amnésia para as
experiências. As características mais apreciadas nos médiuns são aquelas que facilitam
interações sociais, como dar conselhos amigáveis e oferecer apoio em situações de dificuldade.
Tais médiuns se comunicam eficazmente com outras pessoas e demonstram poucos sintomas
que possam ser considerados patológicos, além de se submeter a treinamento intensivo e se
colocar à disposição para ajudar indivíduos doentes ou mentalmente desequilibrados, atividades
não consideradas um "passatempo de personalidade frágeis ou indivíduos enganadores"75.
O diagnóstico espiritual de "obsessão" e, ainda mais sério, de possessão corresponde a uma

disfunção atribuída a espíritos hostis nos círculos religiosos e razão para procedimentos
espirituais que visam o tratamento do indivíduo e expulsão do espírito. O transtorno de
personalidade múltipla é mais frequentemente diagnosticado nos Estados Unidos do que em
países como Japão81, Inglaterra82 e Rússia83. Estes dados são criticados por autores69 que
colocam em dúvida a capacidade diagnóstica de clínicos de outras nações devido a seu suposto
despreparo para o diagnóstico de personalidade múltipla. Até o momento, nenhum estudo foi
executado que comparasse o diagnóstico de personalidade múltipla nos Estados Unidos com o
diagnóstico de possessão espiritual voluntária ou involuntária em países como Brasil e Haiti.
A aparente maior frequência do diagnóstico de personalidade múltipla seria decorrência de altas

taxas de abuso infantil nos Estados Unidos em contraste com sociedades nas quais crianças são
respeitadas e valorizadas69,75; mas o argumento não se sustenta, considerando a triste realidade
da aviltação infantil no Brasil. Também é argumentado que o transtorno de personalidade
múltipla seria mais congruente com culturas nas quais o Eu é "rico em fenomenologia e
separado em existência" do que em culturas que promovem a interdependência e o Eu social39.
Os parâmetros para avaliar e definir essas características socioculturais são vagos, entretanto,
principalmente ao se considerar a cultura de uma nação não como entidade monolítica, mas
como associação de diferentes tonalidades e subgrupos mais ou menos integrados. Ainda que o
transtorno de personalidade múltipla seja uma experiência cultural, mais que entidade clínica
(correndo com essa asserção o risco de uma certa reificação do fenômeno), estudos com testes e

questionários padronizados normalmente utilizados para diagnosticar transtornos dissociativos

graves (inclusive personalidade múltipla) mostram resultados consistentes em populações norte-
americanas, canadenses, belgas e holandesas10,84,85. Tal informação sugere que personalidade
múltipla seja mais que uma síndrome ligada à cultura (ainda que possivelmente magnificada por
iatrogenia).
Equacionar personalidade múltipla com possessão espiritual involuntária é um erro, apesar de

autores apontarem similaridades entre os dois fenômenos75. O desenvolvimento mediúnico em
indivíduos submetidos a treinamento espiritual não produz pessoas com distúrbio crônico da
*
integração da personalidade ,86. Ainda que o distúrbio de personalidade múltipla se afirme como
entidade clínica transcultural, os modelos teóricos desenvolvidos para sua compreensão contém
vieses da cultura de seus autores e correm o risco de ser explicações locais para o fenômeno87,88,
ainda que travestidas de asserções universais devido à penetração e influência científica norte-
americana. Mais ainda, como a maior parte das comparações diagnósticas se deu em países
ocidentais (Europa e Canadá principalmente), vieses relacionados a modelos culturais europeus
podem estar presentes na apresentação do distúrbio e elaboração de modelos teóricos, levando a
uma falsa universalidade, que apesar de transnacional, pode, ainda assim, não ser transcultural
devido a correntes históricas e sociológicas comuns entre esses países.
Conclusão
A compreensão da experiencia dissociativa e da origem dos transtornos dissociativos é difícil

devido à complexidade da questão. As contradições de classificação são decorrentes das
dificuldades de se construir uma teoria da mente abrangente que unifique aspectos
neurobiológicos e psicodinâmicos. As teorias atuais focam aspectos específicos do problema,
mas ainda carregam as cores de sua cultura de origem. A elaboração teórica e a comparação
empírica de resultados entre diferentes culturas devem produzir informações úteis. A integração
da neurobiologia e da psicodinâmica é fundamental para a compreensão do fenômeno
dissociativo, intimamente relacionado à natureza da mente humana.
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Correspondência
Paulo Jacomo Negro Jr.
Commission on Mental Health Services
Community Outreach Branch
2700 Martin Luther King Jr. Ave, S.E.
Allison Bldg 4, 1st. Floor
Washington, D.C. 20032, EUA
Email: pjnegro@pol.net
1Médico assistente e professor de psiquiatria clínica - Commission on Mental Health Services,

Washington, D.C., EUA.
2Residente em psiquiatria - Georgetown University, Washington, D.C., EUA.
3Médico assistente e coordenador do Projeto Esquizofrenia (Projesq) do Instituto de Psiquiatria
do Hospital das Clinicas da FMUSP.
* Negro Jr PJ, Palladino-Negro P, Sciullo D, Habib KE, Kay A, Louzã MR. Do religious
mediumship dissociative experiences conform to the sociocognitive theory of dissociation? (no
prelo)
© 2006 Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP)
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Fax: +55 11 5579-6210
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Revista Brasileira de Psiquiatria - Dissociation and dissociative disorders: theoretical models

Revista Brasileira de Psiquiatria

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.21 n.4 São Paulo Dec. 1999

Dissociação e transtornos dissociativos: modelos teóricos

Dissociation and dissociative disorders: theoretical models

Paulo Jacomo Negro Junior1, Paula Palladino-Negro2, Mario Rodrigues Louzã3

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44461999000400014&lng=en&nrm=iso (1 de 24)28/2/2006 10:23:34

"O mistério das cousas, onde está ele?

Dissociação: a (in)definição do conceito

O estudo dos fenômenos dissociativos e transtornos mentais associados à dissociação é um dos

Cardeña1 agrupa experiências dissociativas em um Domínio da Dissociação, baseado nos

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44461999000400014&lng=en&nrm=iso (2 de 24)28/2/2006 10:23:34

Dissociação como módulos/sistemas não-conscientes

Três subdivisões são propostas1:

a) Dissociação como ausência da consciência de estímulos ambientais ou de comportamentos

c) Dissociação como comportamento em progresso ou percepção inconsistentes com o relato

Dissociação como alteração na consciência em que ambiente e Eu se desconectam

Os conceitos anteriores de dissociação não implicam necessariamente mudanças qualitativas do

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44461999000400014&lng=en&nrm=iso (3 de 24)28/2/2006 10:23:34

Dissociação como mecanismo de defesa

Os transtornos dissociativos em perspectiva

A característica central dos transtornos dissociativos é o distúrbio das funções normalmente

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44461999000400014&lng=en&nrm=iso (4 de 24)28/2/2006 10:23:34

mentais, como o distúrbio de estresse pós-traumático e o transtorno de somatoformes. No DSM-

Distúrbios conversivos são inerentemente dissociativos, já que envolvem a exclusão de

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44461999000400014&lng=en&nrm=iso (5 de 24)28/2/2006 10:23:34

Em outra linha de raciocínio, não é claro no momento o papel de distúrbios de personalidade em

Pierre Janet2,3 descreveu os "automatismos psicológicos", que consistem em atos complexos,

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44461999000400014&lng=en&nrm=iso (6 de 24)28/2/2006 10:23:34

sonambúlicos representam a repetição involuntária de alguma experiência traumática esquecida,

Mas o que significa o não-acesso à consciência de memórias e identidade e quais seriam as

Sob o ponto de vista sociocultural, há ampla evidência da fragilidade e do poder da memória.

As limitações metodológicas deste tipo de estudo incluem a impossibilidade de distinção entre o

A premissa de que fantasias inconscientes fossem as organizadoras primárias da vida

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A codificação fragmentária das experiências traumáticas, principalmente na infância (a amnésia

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mnésticos fragmentados, relativos a eventos traumáticos passados (em contraposição de idéias

Isso torna mais compreensíveis as experiências intrusivas oatológico decorrente do trauma34. A

As teorias neodissociativa e sociocognitiva e suas controvérsias

A demonstração clássica dessa suposta barreira envolveu a descrição de um observador oculto

O fenômeno hipnótico influenciaria o processo executivo e seria capaz de modificar os arranjos

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sugerir a presença de um observador adulto)40,41.

O conceito da barreira amnéstica na dissociação é a base da teoria neodissociativa; as

Segundo a teoria neodissociativa, o comportamento hipnótico seria controlado e conduzido da

A análise da neurofisiologia da memória44,45 não aponta para barreiras mnésticas ou processos

Como informações mnésticas são arquivadas de forma fragmentada, sua "recuperação" na

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A tensão entre múltiplos módulos mentais inconscientes, razoavelmente independentes entre si e

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O empobrecimento do comportamento espontâneo, a tendência a associações irrelevantes é

Para Nicholas Spanos62, os comportamentos observados em indivíduos hipnotizados ou com

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Mais de um século de pesquisa em hipnose não levou a provas conspícuas da existência de um

As experiências de Hilgard12,39 que levaram à hipótese do observador oculto foram desafiadas

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Aspectos transculturais de experiências dissociativas

Já a Classificação Internacional de Doenças, Décima Edição (CID-10)78, classifica transe e

Com os dados atualmente disponíveis, é incerto se a associação entre episódios de transe e de

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Richeport80 observou diversas similaridades entre atividades mediúnicas e aquelas de indivíduos

O diagnóstico espiritual de "obsessão" e, ainda mais sério, de possessão corresponde a uma