ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACION

 Apellidos y Nombres: ____________________________ Sexo: (M) (F)

 Lugar de Nacimiento: ____________________________ Fecha de hoy
 Procedencia:___________________________________ Fecha de Nac.
 Nro. De hermanos: ______________________Lugar que ocupa:______
 Escolaridad:_________ Ocupación:__________________ Edad:_____
 Centro Educativo:________________________ Lateralidad:_________
 Religión:___________ Dirección: ______________Teléfono:_________

2. MOTIVO DE CONSULTA
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

3. DATOS DE HISTORIA PERSONAL

3.1 Con respecto a la madre:

 Edad de la madre al gestar al examinado:________________
 Numero de gestación: _______________________________
 Planificado (SI) (NO) Aceptado (SI) (NO)

3.2 Con respecto al proceso de gestación:

1T 2T 3T
Amenaza abortiva
Intento de aborto
Anticonceptivos
Tabaco, alcohol, drogas, RX, etc.
Control prenatal
Accidentes y maltratos físicos
Enfermedad, infección (madre)
Estado nutricional (apetito)
Inestabilidad emocional

3.3 Con respecto al proceso de parto:

Tiempo: pre-término ( ) término ( ) post-término ( )

Lugar del proceso: domicilio ( ) posta médica ( ) hospital ( ) otros: __
Tipo de atención medica: obstetra: ( ) medico ( ) enfermera ( )
partera ( ) familiar ( ) otros: ____________
Características del proceso de parto:
Tipo: eutócico ( ) distócico ( )
Presentación: cefálica ( ) podálica ( ) otro:______________
 Complicaciones: anoxia ( ) Placenta previa ( ) C.U.E. ( )
Otros: ____________________________________________
Incubadora: (SI) (NO) Tiempo: _________
Condiciones del neonato: Peso: _______Talla: _______Apgar:

3.4 Etapa post-natal:

Leche materna (SI) Tiempo:__________ (NO) ¿por qué?_________
Leche materna: _________alim. Sustituyentes:_______________
Estado de salud: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
Enfermedades y accidentes durante el primer año:
_______________________________________________________

3.5 Historia de desarrollo:

Desarrollo motor: ¿A qué edad?

Mantuvo la cabeza erguida:_____se sentó____ si apoyo: ________
Se mantuvo de pie: _____dio sus primeros pasos sin ayuda:_______
Corrió sin tropezarse:________ comió utilizando cubierto: ________
Tomo liquido de un vaso: ________ aprendió a vestirse solo: ______
Se abrocho los botones: ________ Ato pasadores del zapato:_____
Garabateo con un lápiz o crayones: _______corto con tijera: ______
Armo rompecabezas: ___________

Desarrollo del lenguaje: A qué edad?

Balbuceo: silabeo_________: imito silabas:_________
Pronuncio palabras: ______Respondió a su nombre:__________
Comprendió ordenes simples: _______pronuncio frases:____
Nombro figuras u objetos: _____ nomino partes corporales: _____
Uso pronombres: ________ Pronuncio su nombre: ________
Pronunció oraciones: _____Se expresó sin dificultad dislálicas:_____
Tartamudeó: ________

Visión
¿A qué edad comenzó a seguir con los ojos los objetos que le
interesaban?_____________
¿Presento dificultades visuales? ¿Cuáles?
____________________________________________________

Desarrollo social: Inic. Act.

Participación en grupos sociales ( ) ( )
Facilidad para hacer amigos ( ) ( )
Respeta reglas de juego ( ) ( )
Facilidad para iniciar conversaciones con pares ( ) ( )
Facilidad para iniciar conversaciones con adultos ( ) ( )
Es retraído ( ) ( )
 Desarrollo emocional
Es irritable ( ) Llora con facilidad ( )
Es destructor ( ) Es impulsivo ( )
Es deprimido ( ) Es inseguro ( )
Tiene rabietas ( ) Hiperhidrosis palmar ( )
Tiene fobias ( ) Onicofagia ( )
Tics ( ) Es agresivo ( )
Otros ______________________________________________

Funciones biológicas:
Alimentación:
Iniciales:______________________________________________
____________________________________________________
Actuales:_____________________________________________
____________________________________________________

Sueño:
Iniciales:________________________________________________
_______________________________________________________

Actuales:_____________________________________________
_____________________________________________________

Control esfinteriano
Anal:_________________ Vesical:______________
Enuresis: _____________________

3.6 Historia escolar:

Tipo de centro de estudio
 Inicial: Part. ( ) Estat. ( )
 Primaria: Part. ( ) Estat. ( )
 Secundaria: Part. ( ) Estat. ( )
¿Hubo cambios de centros de estudios? (SI) (NO)

Desempeño académico
Inicial: bueno ( ) regular ( ) malo ( )
Primaria: bueno ( ) regular ( ) malo ( )
Secundaria: bueno ( ) regular ( ) malo ( )
Grado repetidos: (SI) (NO)
Edad de inicio: inicial: _____ Primaria: _______Secundaria:
Detalle los cursos que más y menos le agrada. ¿Por qué?
_______________________________________________________
____________________________________________________
 Grado de relación: Profesor (a) (s): (buena) (regular) (mala)

Grado de relación: Compañero (a) (s): (buena) (regular) (mala)

Nota alguna dificultad en el aprendizaje:

_______________________________________________________
____________________________________________________

¿Cómo reacciona ante las dificultades?

_______________________________________________________
____________________________________________________

¿Quién lo apoya en las tareas?

____________________________________________________

3.7 Hábitos e intereses:

_______________________________________________________
____________________________________________________

Juegos
¿Qué juegos realiza, donde y con quien los realiza?
_______________________________________________________
____________________________________________________

Al jugar tiene tendencia a:

Dirigir: (SI) (NO)
Ser dirigido: (SI) (NO)

3.8 Conducta:
Independiente ( ) agresivo ( ) sumiso ( ) dependiente ( )
¿Por qué?
_______________________________________________________

Conductas inadaptadas si no A En qué situación

veces
Se come las uñas
Se succiona los dedos
Se muerde el labio
Le sudan las manos
Le tiemblan las manos-piernas
Arremete a las personas sin motivo
Realiza movimientos automáticos
Mantiene el equilibrio
Se cae con frecuencia
Se le caen las cosas facilidad
Se auto agrede
 ¿Se ha fugado de su hogar? (SI) (NO) ¿Por qué?
_____________________________________________________

¿Ha tenido intento de suicidio? (SI) (NO) ¿Por qué?

_______________________________________________________

3.9 Enfermedades:
¿Qué enfermedades ha tenido su hijo desde su nacimiento hasta
ahora?
Enfermedad Si no A qué edad
Meningitis
Encefalitis
Otitis
Conjuntivitis a reacción
Ictericia
Anemia
Fiebre alta
Golpes
Golpes en la cabeza con pérdida de
conocimiento
Ahogos
Dolores intensos de cabeza
Mareos
Cólicos agudos
Convulsiones

Observaciones:
¿Ha tomado sustancias peligrosas? SI……NO…. ¿Cuáles?______

¿Ha sido hospitalizado? SI……NO…. ¿Por qué?_______________

¿Quemaduras graves? SI……NO….

Le han hecho el examen: neurológico ( ) psiquiátrico ( ) psicológico
( ) audiológico ( ) oftalmológico ( ) otros___________________

3.10 Sexualidad:
¿Hizo preguntas sobre sexo y procreación? (SI) (NO) ¿A
qué edad?______
¿Se toca los órganos sexuales con frecuencia? (SI) (NO) Medidas
tomadas______________________________________
Diferenciación sexual: __________________________________
Nociones con respecto a la concepción:
¿Ha tenido relaciones sexuales? (SI) (NO) ¿A qué edad? ______
Edad de la primera menstruación: _________ Reacción: _______

4. CARACTERISTICAS Y SERVICIOS DE VIVIENDA

 Tipo de vivienda: unifamiliar ( ) multifamiliar ( ) otro ( )
La vivienda ocupada es: propia ( ) alquilada ( ) otro ( )
Material de construcción: ladrillo ( ) adobe ( ) madera ( ) esteras ( )
Otros___________________
Número de habitantes: _____________
Dormitorios ( ) baño ( ) cocina ( ) comedor ( ) sala ( ) estudio ( )
Otros__________________
Servicios: agua ( ) desagüe ( ) luz ( ) teléfono ( ) cable ( ) internet
( )

5. HISTORIA Y DINAMICA FAMILIAR

Nombr Eda Sex Grado de Ocupació Parentesc Grado

e d o instrucció n o de
n relació
n

Vive con sus padres: (SI) (NO) Frecuencia de visitas: ___________

Estado conyugal de los padres:
______________________________________________________

Relación entre los padres:

______________________________________________________

Motivo más frecuente de discusión:

_________________________________________________________

Métodos disciplinarios:
__________________________________________________________

Otras observaciones:
__________________________________________________________
_______________________________________________________
Actitudes del niño frente a la familia:
Padre: ____________________________________________________
Madre: ____________________________________________________
Hermanos:_______________________________________________
Familiares: ________________________________________________
Amigos: _________________________________________________
¿Existe diferencia de la conducta del niño en el hogar y fuera de el?
(Si) (No) ¿Por qué?_______________________________________
¿Cuál es la relación del niño con el padre y-o madre ausente del hogar?
______________________________________________________

Antecedentes familiares
Ha habido o hay en la familia:
Salud familiar Parente Desde Tipo de
sco cuando enfermedad
Enfermo mental
Nerviosismo
Retardo mental
Retraso mental
Alteraciones del lenguaje
Sordos
Dificultades al escribir y leer
Ceguera y visión subnormal
Trastornos de la conducta
Tuberculosis
Epilepsia
Diabetes
Enfermedades venéreas
Alcoholismo
Adicción a las drogas
Síntomas psicopáticos
Alergia
Asma
Dinámica familiar:
Adaptada ( ) caótica ( ) disfuncional ( ) violenta y/o Agresiva ( )
Conductas Permanente Eventual Nunca
Comunicación
Dialogo
Insultos
Agresiones

Observaciones
_______________________________________________________________
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