FACULTAD DE CIENCIAS DE LA EMPRESA

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE

PSICOLOGÍA

TEMA: HISTORIA CLINICA DE UN PACIENTE CON DEPRESION

CURSO: Psicología Clínica de la Salud

PRESENTADO POR:
 DURAND BERRIOS, ANDREA
 IZQUIERDO MUÑOZ, JOHANA VIVIANA
 LEON TAZA, DANNY FERNANDO
 QUISPEALAYA TORRES, REYNA
 RAMOS CENCIA, GHINA
 VASQUEZ DE LA CRUZ, MISHEL

HUANCAYO - PERÚ
2019

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PSICOLOGIA CLINICA Y DE LA SALUD

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
 Apellidos y Nombres : Berrios Berrios Nora Juana
 Edad : 59 años
 Sexo : Femenino
 Fecha de Nacimiento : 24/06/1960
 Lugar de Nacimiento : Huancayo
 Estado Civil : Soltera
 Número de Hijos : 2 hijos (28-21)
 Grado de Instrucción : Superior -licenciada educación inicial
 Ocupación : Docente
 Domicilio : Jr. Jorge Chávez 275 concepción
 Religión : católica
 Lugar de Evaluación : Universidad Continental
 Fecha de Evaluación : 5/06/2019
 Examinador : Durand Berrios, Andrea
Izquierdo Muñoz Johana
León Taza Dany
Ramos Cencía Ghina
Quispealaya Torres Reyna
Vásquez de la Cruz Mishel
 Referente : Mg. Luisa Badillo Maldonado

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 59 años “Refiere presentar los siguientes síntomas
como ideas de desparecer de su casa, pensamientos que ya no
vale como madre, se siente frustrada y menciona que cuando hay
problemas en casa se encierra en su cuarto a llorar, así mismo
manifiesta que es muy ansiosa por la noticia que ve en la televisión
y si no se comunica con sus hijos su ansiedad se eleva, es muy
insistente al llamarlos y si no le responden presenta dolores en el
pecho.

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III. ANTECEDENTES RELEVANTES
La paciente “Refiere que tiene ideas recurrentes de desparecer de
su casa, cada vez que se presenta problemas en su hogar, estas
ideas se dan de acuerdo a la intensidad del problema añadiendo
a esto frases como “no valgo como madre”, siente frustración y
llega a encerrarse en su cuarto a llorar.

Manifiesta que hace una semana, les comentó a sus hijos que en
algún momento ella ya no iba estar con ellos, ya que se puede ir
de la casa o pueda desaparecer, asimismo sobre algunos bienes
que dejará en posesión a sus hijos.

Por otro lado, refiere que en el mes de abril tuvo problemas con su
hijo mayor por la mala conducta, puesto que empezó a ingerir
alcohol con mucha frecuencia por el motivo de que termino con
su enamorada, esto se le agrega el no poder conseguir trabajo.

Ocasionando que la paciente dejara de comer y bajara de peso

repentinamente, encerrándose en su cuarto triste, frustrada; así
mismo comento que no tenía ganas de hacer nada y que se la
pasaba todas las noches llorando.

Por lo cual también comenta que tiene temor que le pase algo a
sus hijos o a ella y que ellos no se comuniquen, a causa de eso
surgieron sus malestares con mayor frecuencia, dando así una
mayor intensidad.

Hace 4 años atrás, llevaba terapia.

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IV. TÉCNICAS UTILIZADAS
4.1 OBSERVACIÓN
4.1.1 FÍSICA
4.1.2 CONDUCTUAL

4.2 ENTREVISTA
4.2.1 ANAMNESIS
4.2.2 EXAMEN MENTAL

4.3 PRUEBAS PSICOLÓGICAS

4.3.1. Inteligencia
 “El Test de Inteligencia de Matrices Progresivas, Escala
General de Raven”
4.3.1 Personalidad
 Inventario Clínico Multiaxial de Millón III
4.3.2 Organicidad
 Test del hombre bajo la lluvia
V. RESULTADOS DE LAS TÉCNICAS :
5.1 OBSERVACIÓN
- FÍSICA:

La persona evaluada mide aproximadamente 1.58 cm, es de

contextura gruesa, tiene el cabello corto y ondulado de color
negro con canas, tiene el tipo de rostro cuadrado con
notoriedad de algunas arrugas en la frente y tiene un lunar en
el pómulo izquierdo, la forma de sus ojos son caídos y de color
marrón oscuro, respecto a su nariz tiene el tabique recto y
delgado y se va ensanchando en la parte inferior, tiene la boca
y labios normales es decir ni gruesos ni delgados, sus cejas están
semi pobladas y de forma redondeada, tiene las orejas
medianas, tiene las manos pequeñas al igual que los dedos con
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 las uñas muy recortadas, vestía con una chompa de lana color
blanco, una cafarena y pantalón negro; mostraba un aspecto
adecuado y un cuidado especial en su aseo personal, respecto
a su apariencia personal presentó buena salud física.

- CONDUCTUAL : En la primera sesión, la paciente tuvo actitud

serena, frente a la realización de la entrevista, mostraba interés
a las preguntas que se le realizaba mientras se cogía las manos
y las cruzaba, en las preguntas que refería sobre la sexualidad,
se mostró inquieta, no dio detalles. En la segunda sesión, la
paciente vino con una actitud cooperante y positiva,
explayándose mejor en los temas que no se pudo indagar,
cuando se le informo que se le iba a realizar las pruebas
psicométricas y proyectivas, se mostraba inquieta, ansiosa y
tensa, tenía dudas de cómo le iba a ir, al finalizar las pruebas se
sentía calmada y relajada.
ENTREVISTA

5.2.1 ANAMNESIS :

ENFERMEDAD Y PROBLEMA ACTUAL :

la paciente refiere que hace un mes presento síntomas

como llorar, no tener apetito y tener ideas recurrentes
sobre desaparecer de su casa cada vez que se le
presenta un problema, estos síntomas se vinieron
intensificando como producto de la discusión que tuvo
con su hijo,

El primer síntoma que sintió fue el de no querer comer y el

de no querer hacer nada. Así mismo manifestó que no
había pasado con ella algo parecido con anterioridad.

El problema con su hijo mayor de 28 años ocurrió en su

hogar hace un mes, esta situación fue generada porque

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él hijo de la paciente llegó en estado de ebriedad,
manteniendo una conducta incorrecta, evitando
conversar el motivo por el cual llegó así. Esto hizo que la
entrevistada se enfadara demasiado declarándole que
se vaya de su casa. Pero, cuando él estaba por irse, ella
manifestó un arrepentimiento diciéndole que no se vaya.
Sin embargo, el salió de la casa a las 2 pm y regreso a las
9 pm. En ese lapso de tiempo surgió un distanciamiento,
falta de comunicación, pero al dia de hoy la relación ha
mejorado.

Esto ocasionó que la paciente baje de peso, porque tal

como lo manifestó perdió el apetito y las ganas de realizar
los que haceres de la casa incluida su alimentación.

HISTORIA FAMILIAR :

La paciente “Refiere que es de concepción y que su

padre falleció a los 95 años de edad hace 14 años atrás,
por motivos de vejez cuando ella tenía 45 años de edad,
estuvo con él hasta el último día que falleció, no
presentaba anteriormente ninguna enfermedad la
relación con él era muy buena, solo que su padre era muy
recto y lo que decía el tenían que obedecer, nunca les
castigo.

La relación con su madre es muy buena tiene 82 años,

hace 19 años le diagnosticaron presión alta, actualmente
ya no labora por la edad avanzada que tiene y mantiene
un carácter tolerante, pero comenta que la muerte de su
esposo le afecto mucho porque ellos eran muy unidos, en
la actualidad ya está mejor.

La examinada comenta que son 5 hermanos y que el

menor falleció cuando tenía 42 años, esto sucedió hace
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7 años atrás, producto de un atragantamiento con el gas
de una gaseosa y problemas de alcoholismo.

El segundo hermano tiene 56 años de edad, es soltero y

sin hijos y vive junto a su madre y depende ella.

La tercera hermana de 54 años de edad, está casada y

tiene dos hijos, vive en la misma casa de su madre, pero
independientemente.

La cuarta hermana tiene 52 años de edad, está separada

hace 4 años y tiene 3 hijas, vive en otra casa en el distrito
de Concepción.

Conoció a sus abuelos de parte de su padre y madre, la

relación con ellos era muy buena, no se presentó ninguna
enfermedad nerviosa anteriormente en su familia.

También comenta que siempre vivió con su padre, él

siempre fue recto y todos tenían que acatar a sus reglas,
durante la vivencia de su padre nunca en su crianza los
castigo, fue un padre amoroso y engreidor, pero cuando
se molestaba era muy serio, severo y que a todos los
trataba de la misma manera por igual, a ambos los
respetaba, la relación que tenía con sus hermanos es muy
buena y se lleva mucho mejor con su hermana menor, ya
que la apoya bastante y prefería pasar tiempo en su casa
con sus padres, hermanos y primos porque no le gustaba
salir de su casa .

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NIÑEZ

La paciente manifiesta haber sido una niña juguetona, le

gustaba hacer travesuras, pero era respetuosa y
obediente, nunca hizo pataletas.

Refiere que cuando su madre estaba gestando de ella le

diagnosticaron cálculos a la vesícula, fue parto normal, su
alimentación de primera instancia fue la leche materna.

Empezó a caminar al año y 2 meses, empezó a

pronunciar ciertas palabras a los 3 años, fue una niña
enfermiza, ya que se enfermaba de bronquios y del
estómago.

Mojo la cama a la edad de 9 años por motivo de que se

presentó un temblor y por miedo de ir al baño se orino
siendo su única vez, raras veces tenías pesadillas, nunca
tuvo la manía de chuparse los dedos y mascarse las uñas
y hacer pataletas, tampoco masturbaciones ni fantasías.

EDUCACIÓN

La paciente refiere que no llego a asistir a inicial, por

motivos de que ella era muy apegada a sus primos por lo
que con llevo a dar un examen académico para que
pueda empezar la primaria junto con ellos.

Fue a la escuela a los 5 años, donde refiere que le

gustaba porque aprendía fácilmente, le parecían
interesante las matemáticas ya que se le hacía fácil
aprenderlas, por ende, solía ocupar los primeros puestos.
Con el tiempo hizo muchos amigos, jugaban la chapada,
mata gente, soga y siempre incitaba a sus compañeros al
salir de la escuela para que jueguen en el jardín.

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A los 11 años empezó la secundaria, menciona que le
afecto ir al colegio por los cambios de docentes que se
da en la secundaria, sin embargo, en el 1er y 2do grado se
sentía incomoda porque le dieron a elegir entre dos
docentes que ella estimaba, ella se sintió muy mal al
escoger un docente y al finalizar la clase ella se acercó a
la otra docente y le pidió disculpas por elegir a la otra.
Comenta que su curso favorito fueron la matemática, en
el colegio paso una experiencia bonita, donde
compartió muchas anécdotas con sus amigos.

Termino su secundaria a los 16 años de edad, pero se

sintió triste cuando terminó su secundaria. Así mismo
comentó que no tenía la tendencia de ser la líder pero
que si opinaba.

No tuvo una orientación vocacional, nadie le indicó o le

ayudo a darse cuenta que carrera era la indicada para
estudiar en la universidad. Siguió sus estudios superiores en
la carrera de educación inicial en la universidad Federico
Villareal de Lima.

TRABAJO

La paciente “Refiere que a los 17 años tuvo su primer

trabajo que era cuidando a la hija de su prima, este
trabajo era de su agrado, fue por un periodo de 1 año; su
segundo trabajo fue en el bazar de su tío a los g18 años,
ahí también estuvo por 1 año; su tercer trabajo ya fue
como docente a los 19 años en la ciudad de Lima, ya con
un sueldo y aún no había terminado su carrera como
docente. Por lo que ella no se sentía preparada para
enseñar, su cuarto trabajo fue en una fábrica de textil,

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pero quebró la empresa y solo preferían varones y estuvo
ahí 5 años.

En la actualidad menciona trabaja en un jardín llamado

I.E.P. N° 138- concepción, comenta que le agrada laborar
ahí, porque siempre fue su vocación enseñar. Aunque
ahora el Ministerio de Educación está exigiéndoles más.

Actualmente percibe 2450, está cómoda con su sueldo,

pero aspira subir de escala y ganar un poco más.

Sus aspiraciones es lograr jubilarse, estar en su casa

tranquila, estar con sus hijos y hacer otra actividad como
tejer.

CAMBIOS DE RESIDENCIA

La paciente Refiere a los 19 años de edad salió de

Concepción a la ciudad de Lima, por el motivo de
estudios, por lo que no se adecuo fácilmente, no se podía
comunicar frecuentemente con sus padres ni hermanos
como ella estaba acostumbrada.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Como antecedentes la paciente dijo que se le presento

problemas respiratorios cuando vivía en Lima, los cuales
son neumonía y asma. No refirió haber tenido otro tipo de
enfermedad en el pasado.

VIDA SEXUAL

La paciente refiere que a los 15 años empezó a menstruar,

le parecía normal porque tenía conocimiento gracias a
su Madre, cuando viajaba a Lima sus primas le
comentaban sobre el tema, este hecho se dio en la
mañana cuando despertó y estaba en su cama.

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Tuvo dos enamorados, el primer enamorado fue cuando
estuvo en el colegio, menciona que fue bonito, él estudió
para pastor adventista, comentó que hace 3 semanas él
le quiere hablar por medio de las redes sociales, pero ella
no quiere tener comunicación ya que desconfía. Al
segundo enamorado lo conoció en el trabajo de
textilería, refiere que la relación inició en el año 1986 y
duró cinco años, el motivo de la ruptura fue porque se
enfocaban demasiado en el trabajo, en ese periodo tuvo
su primer hijo, después de ese acontecimiento tuvieron
reencuentros en la cual suscitó que llegaran a tener su
segunda hija. Pasaron 3 años desde el nacimiento de su
hija y se llegó a enterar que su ex pareja conoció a otra
persona, cuando refiere esto menciona que “yo era muy
confiada, pensé que si yo no hacía nada malo él
tampoco haría algo malo”; así mismo refiere que llegó a
recibir una llamada de su expareja en la cual le dijo
“Cuida de mis hijos, me tengo que ir a otro país”. Entonces
ella decide hacerse cargo de su familia, sin pedirle nada
a su expareja.

Cuando su hijo tenia15 años, él le pide que le compre

ropa y deciden ir a Plaza Vea y ahí mediante la tarjeta
sale que su ex pareja se encontraba en New York, al
enterarse eso la examinada decide acercarse al poder
judicial de Concepción y establecer la denuncia. Pasaron
7 años y ahí recién su expareja decide enviarles la
mensualidad a sus hijos, ya que si no lo realizaba lo
deportarían de EE.UU.

Actualmente a su hijo mayor ya no le manda dinero

porque ya cumplió los 28 años, en cambio a su segunda
hija si le manda. La paciente manifiesta que ese dinero
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que les manda a sus hijos es para sus gastos personales ya
que ella siempre pudo solventar los gastos.

La examinada si pensó en algún momento tener otra

pareja, pero fue descartada porque tuvo la idea que si
alguien la busca es con la finalidad de acercarse a su hija.
No confía en los hombres por el engaño que ha pasado,
piensa que cada hombre tiene un vicio diferente

HÁBITOS E INTERESES

La paciente “Refiere que cuando no labora realiza las

actividades de casa como cocinar, lavar, tejer, leer y
tiene colegas de su trabajo, pero no son íntimos.

La examinada comenta que es de religión católica, no

consume en exceso bebidas alcohólicas, no fuma, ni
consume drogas.

Respecto a la política mencionó que son muy pobres

moralmente. Y que es muy lamentable lo que está
sucediendo en el congreso. No tiene una idea política
definida.

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

La paciente refiere que vive con su madre, sus dos hijos

de 28, 21 años y con su segundo hermano de 56 años y
refiere que tiene poca comunicación con él, ya que tiene
un carácter poco tratable, aunque no es malo, su
hermano depende de su Madre, no tiene casa propia, es
soltero, sus trabajos son habituales no tiene un trabajo
estable. También manifiesta que su relación con sus otros
hermanos es buena pero no interviene tanto, evita
cualquier inconveniente ya que ellos tienen familia y no
se mete mucho a menos que la situación sea muy grave.
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Por otro lado, manifestó tener un aprecio especial hacia
su cuarta hermana de 52 años ya que es más accesible y
le apoya más.

La comunicación con su Madre dice ser buena y eficaz

porque es a ella quien le comenta algunas cosas, por otro
lado, tiende a no discutir tanto, comprendiendo de esta
manera las conductas propias de la edad de su madre.

Los hijos de la paciente son estudiantes, el mayor estudia

Ingeniería Eléctrica, también trabaja como Ingeniero de
sonidos en eventos y alquilando equipos de sonido ahora
está haciendo su tesis para sacar su título, en la
actualidad existe una mejor comunicación entre ellos, ya
que antes no hablaban mucho por motivos de que su hijo
tomaba y a veces gritaba o no llegaba a casa, por otro
lado su hija menor es estudiante de la carrera de
contabilidad, tiene 21 años tienen una comunicación
asertiva, por motivos de estudio ella se encuentra más
tiempo en la universidad, aunque existe una
comunicación constante ya sea por llamadas o redes
sociales, refiere que anteriormente no existía una buena
comunicación , ya que su hija se encontraba en la etapa
de la pubertad, no la entendía por lo tanto terminaban
en discusiones, con el tiempo su hija fue madurando y
entendiendo las cosas por lo que mejoró cada vez más su
relación.

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

La actitud que mantiene la paciente frente a su situación

es de querer dejar la frustración y tristeza profunda que le
está haciendo daño.

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SUEÑOS

La paciente refiere que, si duerme bien, aunque sueña

con una “persona que es su primo fallecido.

Este sueño es significativo para la entrevistada, porque

considera que los sueños son advertencias o avisos. Es así
que hace un tiempo atrás un primo soñó con el familiar
fallecido y al término de un periodo falleció también.

Por otro lado, mencionó que cuando no veía a sus hijos

en casa y que ya iban a dormir ella no podía conciliar el
sueño, por la idea que les podía estar pasando algo
negativo, pero cuando llegaban ella podía descansar

EXAMEN MENTAL

La paciente presenta una atención voluntaria, no se

distrae frente a estímulos externos, se encuentra lúcida.
Se orienta en espacio, tiempo y persona. Presenta un
pensamiento coherente y un lenguaje fluido, elocuente y
comprensivo. La percepción de la paciente no se
encuentra alterada, discrimina y reconoce con claridad
la cualidad de los estímulos en los sentidos. La memoria
se encuentra dentro de los lumbrales de normalidad;
tanto en la memoria episódica, inmediata, de corto y
largo plazo. El juicio de la paciente puede captar
situaciones, evaluarlas y seleccionar lo apropiado para
cada situación. No presenta ningún tipo de
alucinaciones.

La paciente mostró un adecuado estado emocional, es

decir acorde a la situación. Serena y calmada, aunque
denotaba un poco de tristeza en algunos momentos.
Durante la aplicación de las pruebas se mostró con

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 ánimos de colaborar y con un grado de curiosidad
medio.

No mostró problema en sus relaciones interpersonales. No

existe problema para adaptarse a un nuevo espacio o
ambiente. Manifiesta un respeto por las normas del
espacio donde nos desplazamos, se mostró amigable y
cordial.

VI. INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS

El Test de Inteligencia de Matrices Progresivas, Escala General de

Raven
Paciente que obtiene puntaje de 44 siendo su percentil 25, lo cual
lo ubica en un rango IV siendo su categoría “INFERIOR AL TERMINO
MEDIO”
Este resultados no sugiere que el paciente está por debajo del nivel
promedio, es decir presenta dificultad para la deducción de las
relaciones, en dar sentido a un material desorganizado y confuso,
que facilitan la captación de una estructura compleja, así mismo
no tiende hacer veloz para comprender las ideas.

Inventario Clínico Multiaxial de Millón III

La paciente obtiene en el test de millón, en patrones clínicos de

personalidad con indicadores sugestivos en Esquizoide con 60 en la
cual indica que padece una falta de deseo y una incapacidad
para experimentar placer o dolor interno como también tiende a
ser apático, desganado, distante y social, sus emociones y
necesidades afectivas son mínimas.
Así mismo presenta un tipo de personalidad Evitativa con 62 que
indica experimentar pocos refuerzos de sí mismo y de los demás,
permanece alerta y siempre en guardia, su estrategia adaptativa
refleja su miedo y su desconfianza hacia los demás y mantienen un

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control constante de sus impulsos y sus anhelos de afecto, para
prevenir la repetición de dolor y angustia que han experimentado
con otras personas.
Por otro lado presenta un tipo de personalidad Agresivo- sádico
con 62 que indica que tiene placer y satisfacción personal
humillando a otras personas y violando sus derechos y sentimientos.

Seguidamente presenta un tipo de personalidad Negativista con

60 en la cual indica una incapacidad para resolver conflictos
cercanos a la conciencia e interrumpen a la vida diaria,
experimentan continuas discusiones y desengaños, su
comportamiento se caracteriza por un patrón de ira explosiva con
periodos de culpa y vergüenza.

Por último presenta un tipo de personalidad autodestructiva con 62

que indica que suele ser masoquista y auto sacrificada y esto
permite que quizá alientan a los demás a explotarles o
aprovecharse de ellos.

Dentro de la patología severa de la personalidad obtiene un

indicador sugestivo en paranoide con 66 que la cual expresan
miedo a perder la independencia, lo que les lleva a resistirse
vigorosamente a las influencias y al control externo, no distinguen
por la inmutabilidad de sus sentimientos y la inflexibilidad de su
pensamiento.

Dentro de síndromes clínicos tiene indicadores sugestivos en

trastorno distímico con 60 que indica que siguen involucrados en la
vida diaria, pero han estado preocupados durante años con
sentimientos de desánimo o culpa, falta de iniciativa, apatía
conductual y baja autoestima, frecuentemente expresan
sentimientos de inutilidad y comentarios auto-despreciativos.

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También tiene dependencia del alcohol con 60 que indica que
tiene una historia de alcoholismo, ha tratado de superar el
problema con poco éxito y, como consecuencia experimenta
considerable malestar en la familia y en el trabajo.

Dentro de síndromes clínicos graves obtiene un indicador sugestivo

en trastorno delirante con 68 que expresan delirios irracionales,
pero interconectados, de una naturaleza celosa, persecutoria o
grandiosa.

Test del hombre bajo la lluvia

La paciente refleja la presencia de una amenaza externa, esto lo

podemos encontrar en como mira el peligro que existe para sus
hijos cuando se encuentran en la calle. Así mismo, manifiesta un
grado de ansiedad promedio, esto se relaciona con la persistencia
al llamar cuando sus hijos están fuera de casa. Demuestra también
un escaso número de mecanismos de defensa, estos resultados se
encuentran relacionados a las ideas irracionales de su
autopercepción y la forma de actuar que mantiene en los distintos
acontecimientos a lo largo de su vida.

Por otro lado, manifiesta confianza y seguridad en su persona, pero

a la vez egocentrismo. Considerando inconscientemente que solo
ella puede cuidar a sus hijos y que no es necesita la presencia de
una pareja. Por ultimo denota agresividad en poca intensidad, tal
es el caso de la discusión que tuvo con su hijo y la flexibilidad ante
ese hecho.

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VII. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
 Episodios de angustia frente a la incomunicación de sus hijos
cuando están fuera de casa.
 Problemas de su autopercepción cuando hay discusiones con
sus hijos.
 Desconfianza excesiva en su medio social.
 Capacidad intelectual “INFERIOR AL TERMINO MEDIO”
 Dentro de los patrones clínicos de la personalidad se adjunta los
puntajes más resaltantes que es el evitativo, agresivo sádico y
autodestructiva con 62.
Por otro lado dentro de la patología severa de la personalidad
encontramos al paranoide con 66.
Así mismo de los síndromes clínicos está el distimico con 60.
Y por último dentro de los síndromes clínicos graves está en
trastorno delirante con 68, siendo todos indicadores sugestivos.
 Mínima adaptabilidad a su entorno
 Dx CIE 10
F60.3 Trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad
Se trata de un trastorno de personalidad en que existe una
predisposición marcada de actuar de un modo impulsivo sin
tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable
y caprichoso. La capacidad de planificación en mínimo y es
frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes
violentas o a manifestaciones explosiva, estas son fácilmente
provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos
impulsivos. Se diferencia dos variantes de este trastorno de
personalidad que comparte estos aspectos generales de
impulsividad y falta de control de sí mismo.

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VIII. RECOMENDACIONES
 Se recomienda a la evaluada que practique la técnica de
relajación de Jacobson.

 Se recomienda trabajar restructuración de pensamientos

 Se recomienda a la evaluada continuar potenciando sus
capacidades y habilidades intelectuales que le ayuden a
mejorar más, como realizar juegos de memoria y mentales.

 Se recomienda realizar un análisis funcional de cada

conducta extrema o en tendencia sugestiva que está
teniendo la evaluada para poder saber con cual es más
pertinente comenzar a trabajar.

IX. PRONÓSTICO
 Desfavorable

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X. PLAN DE TRATAMIENTO

N° DE
TERAPIA Y/O TÉCNICA OBJETIVO
SESIÓN

 Reducir los niveles de la

ansiedad y de angustia
 Explicar y ejecutar la “Técnica frente a las
de relajación. Jacobson”. preocupaciones que
 Taller: “Elevando mi nivel de tiene de sus hijos cuando
1
Memoria” están fuera de casa.
 Aumentar su capacidad
intelectual mediante los
ejercicios.

 Reducir los niveles de la

ansiedad y de angustia
frente a las
 Ejecutar la “Técnica de
preocupaciones que
relajación de Jacobson”.
tiene de sus hijos cuando
 Reconstruyendo pensamientos
2 están fuera de casa.
negativos. (Ellis, 1999, y Beck,
 Analizar e identificar los
2000).
pensamientos irracionales
de que a sus hijos le
pueda llegar a pasar
alguna tragedia.
 Ejecutar la “Técnica de  Reducir los niveles de la
relajación de Jacobson”. ansiedad y de angustia
3
 Taller “Aprendiendo a frente a las
Pensar” preocupaciones que

P á g i n a 20 | 27
 tiene de sus hijos cuando
están fuera de casa.
 Modificar los
pensamientos irracionales
que tiene frente a
situaciones de angustia
que le generar ansiedad
y cambiarlas por nuevas
para mejorar su calidad
de vida.

Huancayo, 29 de junio del 2019

____________________ _____________________
Firma Firma

___________________ _____________________
Firma Firma

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ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Como antecedentes la paciente dijo que se le presento

problemas respiratorios los cuales son la neumonía y
asma. No refirió haber tenido otro tipo de enfermedad en
el pasado.
VIDA SEXUAL

La paciente “Refiere que empezó a menstruar a los 15

años, si tenía conocimiento y se le presentó una mañana
cuando despertó, su menstruación fue normal y sin
complicaciones.

Tuvo pocos enamorados y a los 16 años fue su primer

enamorado, al terminar su secundaria.

E n la actualidad no vive con el padre de sus hijos por lo

cual no mantiene una vida sexualmente activa.
HÁBITOS E INTERESES

La paciente “Refiere que cuando no labora realiza las

actividades de casa como cocinar, lavar, tejer, leer y
tiene colegas de su trabajo, pero no son íntimos.

La examinada comenta que es de religión católica, no

consume en exceso bebidas alcohólicas, no fuma, ni
consume drogas.

Respecto a la política mencionó que son muy pobres

moralmente. Y que es muy lamentable lo que está
sucediendo en el congreso. No tiene una idea política
definida.
ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

La paciente refiere que vive con su madre, sus dos hijas y

su hermano, vive con tranquilidad y la comunicación es
buena.

La comunicación con su mamá dice ser buena porque,

es a ella quien le comenta algunas cosas, por otro lado
tiende a no discutir tanto, comprendiendo de esta
manera las conductas propias de la edad de su madre.

La comunicación con su hermano es mínima, aunque no

es mala. Él le platica sobre las cosas que le suceden con
mayor frecuencia a su mamá, manifestó la entrevistada.

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En relación a sus hermanos. Manifiesta que ya no
interviene tanto y que evita cualquier inconveniente,
porque la paciente reconoce que no siempre se puede
cumplir, dejando de lado así el hacer problemas. Por otro
lado, manifestó tener un aprecio especial hacia su
hermana menor porque es más accesible y le apoyó más

Los hijos de la paciente son estudiantes y al parecer no

tiene mucho tiempo con ellos producto de las labores
que tienen.
ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

La actitud que mantiene la paciente frente a su situación

es de querer dejar la frustración y tristeza profunda que le
está haciendo daño.
SUEÑOS

La paciente refiere que, si duerme bien, aunque sueña

con una “persona que es su primo fallecido.

Este sueño es significativo para la entrevistada, porque

considera que los sueños son advertencias o avisos. Es así
que hace un tiempo atrás un primo soñó con el familiar
fallecido y al término de un periodo falleció también.

Por otro lado, mencionó que cuando no veía a sus hijos

en casa y que ya iban a dormir ella no podía conciliar el
sueño, por la idea que les podía estar pasando algo
negativo, pero cuando llegaban ella podía descansar.

EXAMEN MENTAL :

ATENCION: La paciente presenta una atención

voluntaria, no se distrae frente a estímulos externos. y esto
genera que responda con tranquilidad y que pueda
explayarse de una manera adecuada.

CONCIENCIA: Se encuentra lucida, puesto que responde

de manera coherente y clara a las preguntas hechas por
los evaluadores.

ORIENTACIÓN: Se orienta en espacio tiempo y persona.

Se ubicó en un tiempo cercano al real, al momento de la
realización de la entrevista. Reconoce el día, mes y año
en el cual nos encontramos. Conoce la dirección de la
calle y el lugar donde está sentada al momento de la
P á g i n a 23 | 27
entrevista. Responde a su nombre, fecha de nacimiento,
lugar de origen. Concluyendo de eta manera
descartamos alguna alteración.

LENGUAJE: La paciente presenta un lenguaje coherente,

comprensivo y fluidez verbal es normal. La tonalidad de
voz que emplea es propia de una persona normal.

PENSAMIENTO: Presenta un pensamiento coherente,

puesto que responde de manera coherente, pues las
respuestas guardan relación a las preguntas hechas
durante la entrevista.

PERCEPCION: se encuentra adecuada, la paciente

discrimina y reconoce con claridad la cualidad de los
estímulos en los sentidos: visual, auditivo, táctil,
respiratorio.
MEMORIA: Esta función se encuentra dentro de los
lumbrales de normalidad; tanto en la memoria episódica,
inmediata, de corto y largo plazo. Puesto que recuerda
diversos hechos en el presente y en el pasado y tiene la
capacidad de detallar recuerdos de influencia en su
vida.

JUICIO: En este aspecto la paciente tiene la capacidad

de captar situaciones, evaluarlas y seleccionar lo
apropiado para cada situación de su vida cotidiana, por
lo tanto, la paciente presenta un juicio de realidad
conservado.

SENSACIÓN: La paciente no presenta alucinaciones

auditivas, visuales, olfatorias ni táctiles.

CONCENTRACIÓN: La paciente llegó a responder con

coherencia y a las preguntas, analizando y recordando
con claridad.

INTELIGENCIA: La paciente se encuentra dentro del

promedio normal de la inteligencia, todo ello dentro de
la edad cronológica.

ESTADO AFECTIVO: En este aspecto la paciente mostró un

adecuado estado emocional, esto acorde a los hechos
que relataba, por lo tanto, tiene un buen estado afectivo
con su entorno social.
VOLUNTAD: La paciente respecto a la evaluación fue
accesible y colaboradora, respondía a las preguntas con
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respuestas claras y mostraba accesibilidad en el
momento de la entrevista.

PSICOMOTRICIDAD: En este aspecto la paciente presenta

una acción corporal adecuada y visible, por lo tanto, no
presenta trastornos de psicomotricidad en ningún
aspecto de su expresión corporal.

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 Percentil 25. Rango IV
Capacidad intelectual “INFERIOR AL TERMINO MEDIO”

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