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Nº: 23 /19

MANIFESTO DE RESÍDUOS
Código ONU: 2 - Quantidade: _________
1 - Residuo: CONTAMINADO Nº de Risco: 9
Nota Fiscal: _________
3 - Estado Físico (X) Processo ( ) ETE ( ) Cx. Gordura
( ) Fora do Processo
4 - Origem
( ) Sólido ( ) Semi-sólido ( ) Líquido ( ) Separador de água e óleo
( ) Outros especificar
5 - Acondicionamento 6 - Procedência 7 - Tratamento / Disposição

( ) Tambor de 200 lt ( ) Sacos Plásticos ( ) Aterro Sanitário (X) Reciclagem


( ) Bombonas ( ) Fardos ( ) Aterro Industrial ( ) Incorporação
(X) Industrial
( ) Caçamba ( X ) Granel ( )Tratamento Bio./Fis-Quim. ( ) Incineração
( ) Outros especificar
( ) Tanque em M³ ( ) Big Bags ( ) Co-processamento ( ) Estocagem
...............................................................
( ) Outros especificar ............................. ( ) Outros, especificar: Rerrefino

8 - GERADOR

Empresa: Data da entrega:

Endereço:

Nº da Licença CETESB
Municipio: UF: SP Telefone

Responsável pela expedição do resíduo: Cargo:


Carimbo e assinatura do
responsável

9 - Transportador

Empresa: Data da entrega:

Endereço:

Telefone:
Licença CETESB:
Municipio: São José dos Campos - SP UF:

Responsável pela empresa transportadora:


PLACA COMPLETA:
Veículo

Carimbo e assinatura do
Nome do Motorista: CRNTRC - ANTT:
responsável

10 - Receptor

Empresa: Data da entrega:

Endereço:

Protocolo Licença
Telefone:
Municipio: UF: SP CETESB:

Responsável pela empresa transportadora: Carimbo e assinatura do


Veículo

PLACA COMPLETA:
responsável
Nome do Motorista: CRNTRC - ANTT:
F - 9.04.03