EVALUACION FISIOTERAPEUTICA EN ELNIÑO

Fecha: ___________________
1. EXAMINACION

 DATOS ADMINISTRATIVOS

Nombres: ___________________________________ Apellidos: ___________________

Género: F__ M__
Edad: ____________Fecha y lugar de nacimiento: ___ / ___ / ___ en ________________
Dirección: ________________________________ Barrio: ________________________
Documento de identidad: ______________________________________ Régimen de
seguridad social: ____________________________
Nivel educativo: Transición __ Primarios__ Secundarios__ Técnicos__
Nombre de la Madre: ___________________________________ Edad: ____________
Nombre del Padre: _____________________________________ Edad: ____________
Casados: ______ Separados: _________ Unión libre: ________ Viudo: ____________
Nombre de Persona responsable: ____________________________________________
Parentesco________________________Teléfono: _______________________________

 ANAMNESIS:
Diagnostico Medico: ___________________________ Tiempo de evolución: __________
Motivo de Consulta: _______________________________________________________
Patologías Asociadas: _____________________________________________________

ANTECEDENTES:
Personales:
Esquema de vacunación: ________________________ Hospitalizaciones: Sí ___
No ___ Quirúrgicos: Sí ___ No ___
Si tiene alguna cirugía reciente mencione cual: __________________________________
Fecha de la cirugía: _______________________________________________________

Prescripción médica actual (nombre del medicamento, dosis y frecuencia de la dosis):

______________________________________________________________________

Asiste por primera vez a fisioterapia: Sí ___ No __ Asiste a Rehabilitación en otras

áreas: Sí ___ No ___ Cuales: _________________________________
De la madre:
Número de hijos: _______ Lugar que ocupa el niño entre ellos: _______
Número de embarazos: ________ Hijos vivos: ________ Abortos espontáneos: _______
Embarazo: Deseado: Sí ___ No ___ Controlado: Sí ___ No ___ Parto: A Término: Sí
___ No ___ Parto prematuro: Sí ___ No ___ Gemelar: _____
Normal ( ) Cesárea ( ) Pre-eclampsia ( ) Placenta previa ( ) Amenaza
de aborto ( ) Fórceps ( ) TORCHS ( ) Diabetes ( ) Circular de cordón
( ) Trabajo de parto prolongado ( ) Meconio ( ) Otras: ___________________

Familiares:
Patológicos:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Quirúrgicos_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Farmacológicos:
________________________________________________________________________
_______________ ________________________________________________________
DISCAPACIDAD SENSORIAL ASOCIADA
ESQUEMA VISUAL
Nistagmus ( ) Estrabismo ( ) Catarata ( ) Glaucoma ( )
ESQUEMA AUDITIVO
No escucha ( ) Presencia del R. de Moro ( ) Hipertonía ( )
AREA DE ALIMENTACION Y AREA DE LENGUAJE
Realiza succión: Si ( ) No ( ) Sólida ( ) Semi-sólida ( ) Líquida ( )
Requiere de sonda ( ) Sialorrea ( ) Hipersensibilidad en la zona oral ( )
Responde a órdenes sencillas ( ) Responde a órdenes complejas ( ) Emite
palabras ( )

2. REVISION POR SISTEMAS

DOMINIO CARDIORESPIRATORIO
Peso: ___________ Talla: ____________ FR: _____________ FC: ____________
Tº: ____________ TA: ____________ Patrón respiratorio: _________________________
DOMINO TEGUMENTARIO
Aspectos generales de la Piel: Eritema ( ) Cianosis ( ) Palidez ( ) Húmeda ( )
Resequedad ( ) Tº ( ) Escaras ( ) Cicatriz ( ) Uñas quebradizas ( )

DOMINIO OSTEOMUSCULAR Y ARTICULAR

MEDICIÓN DE EXTREMIDADES (CINTA MÉTRICA)

 TROFISMO: MMSS Der: _____________ (cms) MMSS Izq: ____________ (cms)

MMII Der: ______________ (cms) MMII Izq: ____________ (cms)
 MEDIDA REAL: MMSS Der: ____________ (cms) MMSS Izq: ____________
(cms) MMII Der: ____________ (cms) MMII Izq: ____________ (cms)
 MEDIDA APARENTE: MMSS Der: __________ (cms) MMSS Izq:
___________(cms) MMII Der: ___________ (cms) MMII Izq: __________ (cms)

MOVILIDAD ARTICULAR:
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________________________________________________________________________
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FLEXIBILIDAD( Retracciones)
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DEFORMIDADES Y AYUDAS DE ASISTENCIA

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DOMINIO NEUROMUSCULAR

CONTROL CEFALICO:
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COMPROMISO CORPORAL:
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COMPROMISO DEL TONO MUSCULAR:

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Según Escala De Aschworth: Puntuación obtenida: Grado _______
Según escala General del tono: ___________
Sinergia flexora____ sinergia extensora____ MMSS Der. _____, MMSS Izq.____,
MMII Der. _____, MMII Izq.____

PATRONES PREDOMINANTES:
Mixto ( ) Tijera ( ) Rana ( )

AREAS DE BLOQUEO
Cervical: Hiperextensión ( ) Asimetría ( )
Hombro: Tensión escapulo humeral ( ) ADD escapular ( )
Pelvis: pélvico anterior ( ) pélvico posterior ( )

ACTIVIDAD MOTRIZ (evalúa actividad motora normal, como realiza el mov, si adopta y
mantiene posiciones, si aumenta el tono, calidad de mov. Observar situaciones del niño
en reposo, las posiciones básicas y posteriormente la motricidad voluntaria)
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INTERFERENCIA REFLEJA
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COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO:
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POSTURA:
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MARCHA:
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INDEPENDENCIA FUNCIONAL:
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DIAGNOSTICO FISITERAPEUTICO SEGÚN GUIA APTA:

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