Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
el último obstáculo
hacia el cero
SAFEmap
Bhopal
BP – Golf de México
3 Diciembre 1984
Chernobyl
Piper Alpha
11
El desastre
2998 muertes
muertos
del
167 hombres Challenger
26 Abril 1986
Miles desde entonces
28 de Enero de 1986
6 Septiembre 1986
56 muertos 7 víctimas fatales
Refinería Texas
23 Marzo 2005
15 muertes, 170 heridos
SAFEmap
Características comunes de “compañías
de desastres”
Fue una meta y alcanzaron bajas tasas de
accidentes como una medidad de seguridad…
SAFEmap
SAFEmap
Anatomía de liderazgo desastroso
SAFEmap
SAFEmap
SAFEmap
SAFEmap
SAFEmap
SAFEmap
Causas de las Fallas
• Fallas Técnicas
• Fallas en los Procedimientos
• Fallas Humanas
• Fallas en los Sistemas
• Fallas Gerenciales
• “Fallas de Liderazgo”
SAFEmap
Detrás de las escenas…
La tarde anterior al
lanzamiento
SAFEmap
Cuáles fueron las
fallas más obvias
de Liderazgo?
SAFEmap
SAFEmap
Modelar el camino
equivocado
„Quítense su sombrero de
Ingeniero y pónganse el
sombrero de Gerente...‟
Jerry Mason
SAFEmap
SAFEmap
La visión incorrecta
„Si estar en la „dirección
de la calidad‟ significa
querer el éxito para esta
misión…‟
Larry Malloy - NASA
SAFEmap
SAFEmap
Desafiar el proceso?
SAFEmap
SAFEmap
Des-habilitar a otros a
actuar
SAFEmap
SAFEmap
Des-estimular el corazón
Estoy aterrorizado de
que puedan llegar a una
recomendación de no
lanzar...
George Harding - NASA
SAFEmap
SAFEmap
Greg Jarvis
Christa McAuliff Judith Resnik
Ellison
Onizuka
Never mentioned…?
Manejar dentro de
los límites de
Performance
velocidad
Orientation
Cruzar por senda
peatonal
Actuar Tomar
seguro riesgo
Directive Compliance
Orientation Orientation
Romper regla
SAFEmap
Management
Reglas Cardinales
SAFEmap
SAFEmap
Management Liderazgo
Reglas
Cardinal
Cardinales
rules Compartir la visión
Desvío
ZeroCero
deviation Inspirar a las personas
Tolerancia
Zero tolerance
Cero Habilitar a las personas
SAFEmap
SAFEmap
Estabilidad organizacional – La Curva Sigmoidea
99%
Error Humano
Consistente
Continuo
Seguridad
Estable
Control de
Regular Riesgos
0%
SAFEmap
Recursos dedicados a incrementar la seguridad
Cumplir
las reglas
Manejar a la velocidad
Consistente
?
permitida con calzada
resbaladiza / niebla
Actuar Tomar
seguro riesgo
Conducir bajo el
?
límite de velocidad
permitida cuando
todos la exceden
Discrepante
Romper regla
SAFEmap
Estabilidad organizacional – La Curva Sigmoidea
99%
Consistente
Continuo Discrepante
Seguridad
Estable
0%
SAFEmap
Recursos dedicados a incrementar la seguridad
Management Liderazgo
SAFEmap
SAFEmap
• Comportamiento = ABC
• Seguridad = tasas de Accidentes (bajan)
• Sistemas = resultados/perfiles de Auditorías
• Riesgo = matriz 5x5
• Meta/Visión = Cero
SAFEmap
SAFEmap
SAFEmap
Fatalidades 0
No accidentes 0
No incidentes 0
No cuasi incidentes 0
No errores 0
No riesgos 0
No trabajo 0
SAFEmap
SAFEmap
SAFEmap
SAFEmap
Cero Cero Cero Infinitos
Accidentes Tolerancia Error Premios
Secretos
BUENAS
NOTICIAS
MALAS
NOTICIAS
NOTICIAS
DISTORSIONADAS
SAFEmap
SAFEmap
“Yo sabía que todo está bien
porque nadie me reportó que algo
andaba mal….”
SAFEmap
SAFEmap
Transocean Ltd. tuvo su ”mejor año en desempeño
en seguridad” a pesar de la explosión en su plataforma
Deepwater Horizon que dejó 11 muertos y petróleo
derramando en el Golfo de México, dijo la más grande
compañía de plataformas en alta mar en su presentación
de valores del Viernes.
SEGURIDAD SEGUNDO?
Nuestra gente es el más importante
SAFEmap
Steve Reid: COO of Goldcorp
“Bienvenido a este taller de seguridad…
La Seguridad es el segundo foco más importante en
nuestro negocio”
SAFEmap
Ir donde ningún hombre ha ido antes….
SAFEmap
TITLE 3
SAFEmap
Management Liderazgo
SAFEmap
SAFEmap
Management Liderazgo
SAFEmap
Vida y Tiempos de Mr. Drummond
Liderazgo en Seguridad
en el mundo REAL
SAFEmap
Mr Drummond
SAFEmap
Esa sra. y esas pequeñas
niñas…
Vamos a conseguir a
alguien más…
SAFEmap
S
El obstáculo
afe heartsde los valores
N abled people
El obstáculo de la complancencia
At the coal face
O utside the safety box
El obstáculo de la consistencia
Invisible
P ower of One
El obstáculo de la cuantificación
Safe, not zero
SAFEmap