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Capítulo 5°

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD TEORIA COGNITIVA DE LA


PERSONALIDAD
TEORÍA COGNITIVA DE LA PERSONALIDAD (A. T. BECK)
Desde el modelo cognitivo (Beck y otros, 1990), las conductas y emociones
surgen del procesamiento o interpretación de los acontecimientos realizada
por la persona en base a sus esquemas cognitivos (creencias, supuestos, etc.).
El siguiente gráfico resume el concepto:
Los ESQUEMAS COGNITIVOS son formas de procesar, evaluar, interpretar las
situaciones, en base a las creencias subyacentes. Estas creencias subyacentes
se generan en base a las características genéticas y las experiencias anteriores,
siendo muy eriencias, a veces traumáticas, y las in fluencias de personas
significativas.
Las ESTRATEGIAS son clases de conducta abierta que se implementan ante
determinadas clases de situaciones.
La INTERPRETACIÓN, es lo que la persona piensa acerca de la situación. Según
Richard Lazarus (Lazaras, 1991) el "appraisal" es el resultado de la relación que
la persona encuentra entre la situación y sus objetivos ("esquemas
motivacionales" según Beck) basada en cinco ejes. Pero además se reconoce
que la interpretación es también un proceso de selección y estructuración de
los datos disponibles (una "construcción" de la realidad) basada en los
esquemas cognitivos motivacionales.
La RESPUESTA es emotiva y conductual.
Los trastornos de personalidad, se destacan por las conductas exhibidas por la
persona y sus especiales características: rigidez (dificultad o imposibilidad de
modificarlas), indiscriminación (destinadas a situaciones distintas a las que
podrían ser apropiadas, o fueron apropiadas originalmente, sin discriminar
diferencias) y por lo tanto su característica resultante es su: disfuncionalidad.
En resumen podernos decir que los trastornos de personalidad se caracterizan
por pautas de conducta estereotipadas, rígidas e inadaptadas. Pero también
podernos decir que estas conductas se basan en formas pensamiento o
esquemas cognitivos, estereotipados, rígidos y evidentemente disfuncionales.
En consecuencia resulta fundamental en los pacientes con estos trastorno la
modificación de sus cogniciones disfuncionales y de sus estrategias
conductuales disfuncionales.
Sin embargo la profundidad de ciertos esquemas, originados en experiencias
infantiles hace que el proceso de cambio sea más difícil y lento. Por eso estos
procesos terapéuticos tienen características distintas a los anteriormente
descriptos:
EI primer lugar, su duración suele ser de uno o dos años.
En segundo lugar, con mayor frecuencia surge la conveniencia de abordar las
experiencias infantiles que originaron estos esquemas disfuncionales, para re-
interpretarlas o re-elaborarlas, generalmente con técnicas de psicodrama.
En tercer lugar, el hecho de que los pacientes no suelen acudir a terapia por
estos trastornos, que no reconocen, hace que la posibilidad de abordarlos
surja en segunda instancia al abordar otros problemas propuestos por el
paciente y requiera un sólido vínculo paciente-terapeuta y adicionales
habilidades terapéuticas.
RELACIÓN ENTRE ESQUEMAS COGNITIVOS Y LAS ESTRATEGIAS EN CADA
TRASTORNO DE PERSONALIDAD

❖ Se han escrito en mayúsculas los "DEBO" y "NECESITO" porque expresan


"demandas".

❖ Se han escrito en mayúsculas los "SOY" y "SON" porque expresan,


"creencias nucleares".
CUADRO
Como ejemplos del abordaje cognitivo conductual de estos trastornos, hemos
elegido presentar dos: El trastorno por evitación y el trastorno histriónico.
TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIÓN
Criterios de diagnóstico, según la DSM-IV:
Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una
hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la
edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro o más de
los siguientes ítems:
1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal
importante debido a al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar.
3. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser
avergonzado o ridiculizado.
4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las
situaciones sociales.
5. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de
sentimientos de inferioridad.
6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o
inferior a los demás.
7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en
nuevas actividades sociales debido a que pueden ser comprometedoras.

Características comitivas:

❖ Creencia nuclear: Soy defectuoso, soy "no querible" (unlikeable), soy


aburrido, soy tonto, soy "diferente", no soy atractivo, etc.

❖ Supuestos:
 Si me conociera realmente, no le gustaría.
 Si no me ha rechazado aún es porque le he engañado.
 Si me equivoco en algo, me rechazará.
 Si no logro cumplir todas sus expectativas me rechazará.
 Si me permito sentirme mal, quedaré abrumado y jamás me recuperaré
evitar "mostrar" mi verdadero yo, evitando exponerme o las situaciones de
mayor intimidad.
❖ No debo jamás sentirme ansioso, ni incómodo.

❖ No debo arriesgar causar mala impresión a nadie.

❖ B.T.F. Baja tolerancia a sentirse incómodo, intranquilo, ansioso o


deprimido. (no-soport-itis).

❖ Tremendización: (a) de las posibles críticas, (b) de "sentirse mal".

❖ Estrategia conductual: evitar situaciones de exposición social o relaciones


de cierta intimidad.

❖ Estrategia conductual (2): evitar hablar de ternas que puedan generarle


ansiedad o depresión.

❖ Estrategia cognitiva: evitar los pensamientos que puedan generarle


malestar, ansiedad o depresión.
Diferencias:
a) Tanto el trastorno esquizoide corno el de evitación se caracterizan por la
ausencia de relaciones interpersonales estrechas o íntimas, pero el esquizoide
no las desea y le son indiferentes las críticas, mientras que el evitativo las desea
y sufre las críticas.
b) Aunque las personas con fobia social, igual que los que padecen el trastorno
de personalidad por evitación, temen la humillación y tienen poca confianza
en sus aptitudes sociales, los primeros no evitan las relaciones íntimas, sino
solo las sociales (como las reuniones o hablar en público).
c) Aunque también los agorafóbicos evitan los lugares públicos o ciertas
situaciones sociales, el miedo no consiste en el miedo a la intimidad sino a no
disponer de auxilio (o actuar inapropiadamente) en caso de algún accidente
personal, problema de salud o un ataque de pánico.
LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA:
Estos pacientes descreen en el interés del terapeuta, que no creen que pueda
ser auténtico y además temen el rechazo del mismo. Por lo tanto rechazan las
expresiones de aprobación dichas por el terapeuta (“lo dice porque está
entrenado para hacerlo”) infieren desaprobación de cualquier palabra o gesto
del terapeuta, y anticipan la descalificación o desaprobación "si le digo" o "si
supiera" ciertas cosas que no se atreven a confesar.
Por lo tanto este es un terna que debe trabajarse y evaluarse
permanentemente para tener éxito. Beck sugiere que el paciente califique
(0%-100%) la confianza que tiene en la retroalimentación del terapeuta y
observar corno evoluciona.
Estas cogniciones se pueden trabajar mediante experimentos,
comprobaciones, verificaciones, revisión de anteriores experiencias, etc.
También, la capacidad de expresar sus sentimientos y comunicarse
asertivamente, no podrá conseguirse con el abordaje directo de un
"entrenamiento en asertividad" si primero no se trabaja sobre la
tremendización de las posibles críticas, la expectativa exagerada de que
ocurran y la supuesta incapacidad de soportarlas. Esto puede empezarse con
las reacciones del terapeuta y luego ensayarse con las de otras personas
empezando gradualmente en el nivel de riesgo emotivo y práctico.
También se trabajará en su capacidad de soportar los sentimientos
desagradables corno cierto grado de ansiedad o incomodidad (superar la no-
soport-itis).
Todos estos objetivos se pueden comenzar a tratar con el recurso del
psicodrama.
Un recurso útil también puede ser estimularlos a hacer las cosas "como si"
fueran capaces, exitosos, etc.
Además, se irá fortaleciendo su auto-concepto con sucesivos ejemplos de
resultados exitosos.
Un recurso muy frecuente ha sido también la re-experimentación y re-
significación de las experiencias infantiles que dieron origen a sus esquemas,
especialmente a su auto-descalificación. Esto se hace mediante un
psicodrama.
Pero además, como parte de las causas de ciertos fracasos sociales o en sus
relaciones pueden ser causados por su falta de habilidades en ese terreno,
debido a su falta de experiencias en esto, debido a su evitación, será necesario
emprender también un entrenamiento en habilidades sociales.
a) Es importante, antes de finalizar la concurrencia a terapia, que el paciente
tenga tareas asignadas y recursos definidos para la prevención de la recaída.
b) El terapeuta también debe estar alerta ante sus propias creencias
irracionales ante las dificultades y la lentitud de los resultados, los
ocultamientos del paciente, la no realización de tareas, etc. etc.
TRANSTORNO HISTRIÓNICO DE PERSONALIDAD
Criterios de diagnóstico de la DSM-IV
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que
empiezan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como
lo indican cinco o más de los siguientes Ítems:
1. No se siente cómodo en las situaciones en que no es centro de la
atención.
2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un
comportamiento sexualmente seductor o provocador.
3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre
sí mismo.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de
matices.
6. Muestra auto-dramatización, teatralidad y exagerada expresión
emocional.
7. Es sugestionable. Por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o
por las circunstancias.
8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.
Más criterios y características:
o Como dependen de la atención de los demás, son especialmente
vulnerables a la angustia de separación y es posible que recurran a la
terapia cuando los ha perturbado la ruptura de una relación.
o Tienen fuerte temor al rechazo.
o Algunas de las conductas frecuentes son los intentos de suicidio
(generalmente teatralizados sin poner realmente la vida en peligro)
luego de decepciones o de accesos de cólera.
o Otras conductas y trastornos asociados frecuentes son: los trastornos
de ansiedad, el alcoholismo o abuso de sustancias, el trastorno de
conversión y el trastorno por somatización.
o Son muy proclives al pensamiento dicotómico y las generalizaciones.
o Algunos autores sugieren la posibilidad de que los individuos
histriónicos desarrollen un trastorno por somatización si son mujeres y
una personalidad antisocial si son hombres.
Algunas indicaciones diagnósticas importantes en las sesiones son:

✓ Una presentación de sí mismo abiertamente dramática o teatral.

✓ Búsqueda de atención.

✓ Inestabilidad emocional.

✓ Intención de seducir.
ASPECTOS COGNITIVOS:
 Distorsiones cognitivas:
 Pensamiento dicotómico.
 Razonamiento emotivo.
 Generalización.
 Creencias nucleares:
 Soy incapaz de cuidarme a mí mismo.
 Soy lindo, atractivo, interesante, estimulante.
 Las otras permutas son indispensables para mi supervivencia.
 Necesito Agradar (a todos).
 Necesito que me presten atención..
 Necesito estar en el centro de la atención.
 "No-soport.-itis":
 No podría sobrevivir si no agrado.
 No soporto el aburrimiento.
 Tremendización:
"Es horrible que alguien me ignore".
 Estrategia conductual:
Seducir. Deslumbrar. Llamar la atención. Impresionar.
Algunos supuestos (Beck & otros, 1990):
 Si no atraigo la atención, no les gustaré.
 Si no entretengo, si no impresiono, no soy nadie.
 Los sentimientos y la intuición son más importantes que el
pensamiento.
 La forma de conseguir lo que quiero es seducir, deslumbrar o divertir a
la gente.
 Si entretengo a la gente no advertirán mis debilidades.
LAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS.
Beck y otros (1990) brindan las siguientes recomendaciones para los
terapeutas tratando clientes con trastornos de personalidad.

❖ No dejarse seducir. No asumir el tentador papel de “salvado”. Controlar los


propios deseos de "ser útil. Ser concierne de los intentos de manipulación del
paciente, para poder establecer límites claros y no recompensar esas
tratativas.

❖Establecer metas específicas y concretas.

❖ Como estos pacientes son proclives a perder el interés, conviene establecer


metas significativas para ellos, que les permitan obtener beneficios más o
menos inmediatos.

❖"Enseñarles a pensar" Enseñarles a usar el registro de pensamientos


disfuncionales, a reconocer, a expresar puntualmente, a discutir y a controlar
sus pensamientos.

❖ Una forma de facilitar el proceso es usar recursos corno la dramatización


verbal de sus pensamientos y su discusión.

❖ Una técnica útil también es la "enumeración de ventajas y desventajas" para


hacer elecciones y tornar decisiones conscientes.
❖ Abordar el campo de las relaciones interpersonales. Hacer experimentos
conductuales breves para explorar cambios conductuales y ensayar nuevas
conductas más eficaces.

❖ Des-catastrofizar el "rechazo".

❖ Finalmente, cuestionar la creencia nuclear: "Soy incapaz de valerme por mi


mismo".
RECOMENDACIONES GENERALES AL TERAPEUTA:
Freeman y otros (2004) proponen las siguientes recomendaciones para la
terapia cognitiva con pacientes con trastornos de personalidad:
 Las intervenciones son más eficaces si se basan e una concepción
individualizada de los problemas del paciente.
 Es importante que paciente y terapeuta trabajen cooperando en el logro
de metas claramente definidas y elegidas de común acuerdo.
 Es importante prestar mucha más" atención a la relación cliente-
terapeuta que lo habitual en otros tipos de trastornos.
 Trate de comenzar con los problemas que no requieren mucha apertura
o auto-revelación del cliente.
 Las intervenciones que aumentan el sentido de auto-eficacia del cliente
suelen reducir sus síntomas y facilitar las otras intervenciones.
 Básicamente no confíe en las intervenciones verbales.
 Antes de implementar cambios trate de identificar y abordar los miedos
del cliente.
 Ayude a su cliente a manejar funcionalmente o adaptativamente sus
emociones.
 Prevea (prepárese para) posibles problemas corno disconformidad,
desacuerdo o no-colaboración.
 No dé por sentado que el cliente vive en un entorno razonable.
 …. Reacciones emotivas durante la terapia.
 Sea realista en cuanto a duración y logros de la terapia, así como en los
parámetros para su evaluación.