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01.06.

2019

Patient

Hr. Peter Meyer, 55J., geb. 29.08.1964

Größe 1,76 m

Gewicht 70 kg

Allergien/Unverträglichkeiten

Gegen blühende Pflanzen (Heuschnupfen)

Genussmittel/Drogen

Starke Raucher mit 20 PY, trink gelegentlich Alkohol (1 Glas Wein wöchentlich)

Sozialanamnese

Fensterbauer, geschieden, wohnt allein in eine Wohnung

Familienanamnese

Bei der Mutter ist arterielle Hypertonie bekannt, bei dem Vater – Miokardinfarkt (1977), voran er
gestorben hat

Anamnese

Herr Meyer stellte sich wegen seit 2 Stunden plötzlich aufgetretene starke Schmerzen der rechten Bein
im Bereich der Sprunggelenk und Fußödeme rechts vor. Patient berichtet, dass die Symptomatik nach
den Sturz aus dem Fahrrad aufgetreten ist. Die Schmerzen haben eine Intensität von 7/10 auf eine
Schmerzskala, haben keine Ausstrahlung. Deswegen habe der Patient NSAR eingenommen, die Name
der Medikamenten errinern der Patient nicht. Fieber, Schweißausbrüche, Nausea, Vomitus wurden
verneint. Darüber hinaus erwähnte der Patient, dass er seit 30 Minuten das rechten Bein kaum bewegen
kann. Sonstige Beschwerden sind unbekannt.

An Vorerkrankungen sind bei der Patient Hyperlipidämie bekannt, die unbehandelt sind.

Patient wurde 1999 wegen Cholezystitis operiert, der Operationsverlauf war ohne Komplikationen.

Aufgrund der genannte Symptomatik gehe ich von einem Verdacht auf Sprunggelenksfraktur auf. Dafür
spricht die Anamnese (Fahrradunfall), die typische Symptomatik (Fußödeme, eingeschränkte Funktion,
Beinschmerzen).

Differenzialdiagnostisch kommen Bandruptur, Distorsion, Prellung, Talusfraktur in Bracht.

Für weitere Diagnostik empfehle ich weitere Maßnahmen:

-Notfallanamnese (SAMPLE – Schema)

-körperliche Untersuchung (unsichere Frakturzeichen (Ödem, Rötung, abgeschränkte Funktion,


Schmerzen), sichere Frakturzeichen(Krepitation, Knochenlücke, Fehlstellung), pDMS in Vergleich zur
anderer Seite, Squeeze-Test, Frick-Test)

- Vitalparameter (RR, Pulsus, Fieber)

-Labor ( kleines BB, Gerinnungsparameter (INR, Quick, aPTT), Elektrolyte, Entzündungsparameter (CRP,
BSG)

- Rö- Aufnahme in 2 Ebenen (a.p., seitlich) : Fraktur nach Weber – Klassifikation einteilen.
-wenn nötig – CT (zur Beurteilung die Ausdehnung der Fraktur, höhe Fibula- und Tibiafraktur
ausschließen bzw. nachweisen), MRT (Beurteilung die Weichgewebe)

Sollte ich die Diagnose zu treffen, würde ich folgende Therapie empfehlen:

- Schmerzadaptierte Analgesie ( Opioidgabe bzw. NSAR – Paracetamol )


- Tetanusprofylaxe( bei offene Fraktur): Impfschema DTaP
- Nicht dislozierte Fraktur vom Typ A Weber – konservative Therapie mit Immobilisation,
Thromboseprophylaxe ( niedermolekulare Heparine – Enoxaparin), ausreichende
Flüssigkeitszuführ ( Kristalloide (Ringerlösung) je nach Kreislaufssituation,
Unterschenkelgips/Unterschenkelorthese.
- Dislozierte, offene Frakturen vom Typ B und C, Distorsionfrakturen müssen operiert werden.
(ORIF)
- Regelmäßige Kontrolle Weichteilverhältnisse, postoperative Kontrolle von pDMS,
Vitalparameter.