CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD DE CUSHING:
PRESENTACIÓN DE UN CASO EN PACIENTE JOVEN
Brenda Anahí López López1 ,Jessica Santana Delgado1 ,Rogelio Martínez Esparza2
Hospital General Regional No. 110, Guadalajara, Jalisco, México. SOCIEMED-UAG.
1.

Hospital Santo Toribio Romo, Villa Hidalgo, Jalisco, México.

2.

CIMEL 2014; 19(1):41-45

RESUMEN
Los adenomas de la hipófisis son la causa más frecuente de los síndromes de hipersecreción e hiposecreción de hormonas hipofisarias. La prevalencia es de 200
casos por millón de habitantes. Los adenomas funcionales, secretan un exceso de la hormona correspondiente a las células afectadas y de ahí se manifiesta su
síndrome clínico característico. Se describe el caso de un adenoma hipofisiario en una paciente de 17 años, quien acude a consulta por presentar acné resistente a
tratamientos anteriores. No responde nuevamente al tratamiento indicado y presenta nuevas manifestaciones clínicas (aumento de peso sin causa aparente, estrías
violáceas, giba cervical, dolor de cabeza y problemas visuales), se toman los niveles de cortisol plasmático y urinarios, encontrándolos elevados. Se le prescribe 1
mg de dexametasona oral seguido de la medición del nivel de cortisol al día siguiente,además se procede a realizar una resonancia magnética (RNM), que mostró
dos imágenes sugestivas de adenomas en la adenohipófisis. Dichas masas fueron extraídas mediante un abordaje endonasal endoscópico transesfenoidal, el estudio
patológico confirma que corresponden a adenomas hipofisarios productores de ACTH, confirmando el diagnóstico de Enfermedad de Cushing. La mayoría de
los casos reportados de adenomas hipofisiarios corresponden a pacientes adultos mayores. La paciente forma parte de un raro número de jóvenes que llegan a
presentar este tipo de tumor. El diagnóstico temprano y la extracción oportuna de los adenomas propicia a que los efectos producidos por el exceso de producción
hormonal de las células afectadas se reviertan completamente, sin dejar secuelas graves en el paciente.
Palabras Clave: Adenoma hipofisario, Enfermedad de Cushing, ACTH (hormona adrenocorticotropa).

CUSHING’S DISEASE: A CASE IN YOUNG PATIENT

ABSTRACT
Pituitary adenomas are the principal cause of hypersecretion and hyposecretion syndromes of pituitary gland. The prevalence is 200 cases in one million habitants.
Functional adenomas secrete excess hormone for cells affected and clinical manifestation depend of it. This is the case of pituitary adenoma in 17 years old wo-
man, who present acne resistant to previous treatments. She not got better with the treatment again indicated and presented new clinical manifestations, (increase
weight for unknow reason, violet streaks, hump neck, headache and visual problems), adding levels of plasma and urine cortisol high, as in the suppression with
dexamethasone test (1 mg at 11 pm), we proceed to take a magnetic resonance imaging (MRI) showed two images suggestive to adenomas on anterior pituitary.
These tumor are extracted by an endoscopic endonasal transsphenoidal approach, the pathological study confirms that correspond to ACTH-producing pituitary
adenomas, whose manifestation is Cushing’s Disease. Most cases of pituitary adenomas reported occur in older adults. This patient is part of an unusual number of
young people who present this kind of tumor. With early diagnosis and timely removal of adenomas the effects of excess hormone production for affected cells is
completely reversed.
Keywords: pituitary adenoma, Cushing’s disease, ACTH (adrenocorticotropic hormone).

INTRODUCCIÓN mos moleculares subyacentes a la génesis de estos tumores,

no están del todo claros, aunque la patogenia de los adeno-
Los adenomas hipofisarios son neoplasias benignas en su mas hipofisarios se caracteriza por una combinación de pro-
mayor proporción, que son originados en uno de los cinco liferación celular y de una secreción hormonal descontrolada.
tipos celulares de la hipófisis anterior. El fenotipo clínico y Aunque la mayoría de los adenomas hipofisarios son de apa-
bioquímico de estos tumores depende del tipo celular del que rición esporádica, existen formas familiares que determinan
proceden. Así los derivados de las células lactotropas, soma- una predisposición familiar para su desarrollo5,6.
totropas, coticotropas, tirotropas o gonadotropas secretan un
exceso de la hormona correspondiente y de ahí se manifiestaLa relevancia de este caso se basa en que los adenomas hipo-
su síndrome clínico característico. La prevalencia es de 200
fisarios como causa de enfermedad de Cushing se colocan en
casos por millón de habitantes1,2. El examen de elección es la
el tercer lugar de frecuencia de estos tumores, ocupando el
RNM de silla turca simple y contrastada con gadolinio3. La primer lugar los prolactinomas seguidos de los secretores de
cirugía por vía transesfenoidal ya sea con asistencia micros-
la hormona de crecimiento7. La enfermedad de Cushing es
cópica o endoscópica es la primera alternativa de tratamiento
poco frecuente en niños y adolescentes. De la incidencia ge-
en la gran mayoría de los casos4. neral de la enfermedad, sólo el 10% de los casos son diagnos-
ticados en esas edades ya que su mayor prevalencia se coloca
Debemos tener en cuenta que los adenomas hipofisarios son entre los 25 y 45 años8,9. Los síntomas clásicos presentes en
tumores en su mayoría de aparición esporádica y son no ma- adultos no suelen aparecer en niños y adolescentes. La deten-
lignos, y parecen tener un origen monoclonal. Los mecanis- ción del crecimiento lineal en un paciente con sobrepeso hará

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sospechar la presencia del enfermedad de Cushing en un niño Figura 1. Paciente en la tercera consulta. Nótese la marcada cara
o un adolescente9. en luna llena, hirsutismo y estrías violáceas en abdomen y cara
interna de antebrazo.(Imagen proporcionada por la paciente).

En la actualidad se sugiere que aproximadamente el 5% de

los pacientes con adenomas hipofisarios de aparición espo-
rádica tienen bases hereditarias que justifican esta condición.
Mutaciones idénticas del gen AIP se han demostrado en estos
adeno¬mas de aparición aislada. A estos pacientes se les ha
catalogado como formas familiares de aparición aislada10.

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 17 años de edad, estudiante, originaria

de Villa Hidalgo, Jalisco, México. Acude al servicio de medi-
cina general de hospital particular, por presentar acné facial
de seis meses de evolución, refiriendo que anteriormente fue
tratada sin mejoría alguna por un especialista. Entre sus ante-
cedentes ginecológicos, se registra menarca a los doce años,
con ciclos de veintiocho por tres, niega inicio de vida sexual
activa y uso de anticonceptivos orales. Paciente de comple-
xión mediana, de 1,59 m de altura y 64 kg de peso, con un
IMC de 25,31 kg/m2,, frecuencia cardiaca de 89 latidos por
minuto, presión arterial 130/85mmHg. Acude sin estudios
paraclínicos previos que sugieran hiperandrogenismo o algu-
na otra alteración laboratorial. Se le prescribe Isotretinoína 10
mg una tableta casa 24 h por 3 meses; Eritromicina gel al 4%
cutáneo por las noches, tiempo indefinido, y aseo facial dos
veces al día.
Cinco meses después la paciente refiere aparición inusual de
vello en parte superior del labio, mentón, parte superior de
muslos, parte alta de glúteos, abdomen y línea alba, al igual
que falta de mejoría al tratamiento del acné. Cefalea intensa
de 4 semanas de evolución, localizada en región frontal, tipo
punzante sin irradiación, presente durante casi todo el día, sin
causa conocida. Se piden laboratoriales que dan los siguientes
resultados: LH 15 U/L, (9-26 U/L fase ovulatoria) FSH 44U/L
(22-105 U/L fase ovulatoria), Testosterona 1.71ng/dl (0.2-0.4
ng/dl). Se realiza ultrasonografía pélvico-ginecológico abdo-
minal, encontrando ambos ovarios con una ecogenicidad
relativamente homogénea, de forma, tamaño y estructura
conservada; izquierdo de 3,5x2x1 cm con folículo único de 16
mm; y derecho de 3x2x1 cm con aproximadamente 6 micro-
folículos (6mm). Semanas después, se agrega estrías violáceas
gruesas en espalda, piernas y abdomen; palpitaciones, visión
borrosa y disminución de los campos visuales mediante cam-
pimetría comparativa. Refiere alteraciones en su carácter,
como irritabilidad desde días anteriores. Es transferida al Ser-
vicio de Endocrinología.
El especialista encuentra a una paciente robusta, con aparente
sobrepeso de predominio central (circunferencia abdominal
= 92 cm.), cara hinchada, giba de búfalo, además de los sig-
nos anteriormente mencionados. Se solicita: química sanguí-
nea, perfil hormonal (prolactina, testosterona total, hormona
adrenocorticotropica y hormonas tiroideas), electrolitos séri-
cos, examen general de orina, cortisol urinario en 24 horas y
cortisol plasmático (matutino y vespertino). Se encontraron
las siguientes alteraciones: aumento en la testosterona total
1,75 ng/ml (0.2-0.4 ng/dl), glucosa matutina 113 mg/dl (60-
100mg/dl)y sodio 152,80 mmol/l (135-144mmol/l); cortisol
plasmático matutino y vespertino aumentado al doble, 58,30
ug/dl y 49,70 mg/dl respectivamente; y cortisol urinario de
1273 ug/24hrs. Se realizó una prueba de supresión con dosis
bajas (1 mg) de dexametasona oral administrado en la no-
che (23 horas), seguido de las mediciones séricas de cortisol
a la mañana siguiente, encontrando que los niveles de cortisol
matutinos continuaron elevados.
Posteriormente, se realiza RMN, que reportó la presencia de
dos imágenes sugestivas de pequeños microadenomas hipo-
fisiarios con dimensiones aproximadas de 7,6 x 6,7mm de
diámetro localizada en la porcion izquierda de la adenohipó-
fisis, la otra lesión de menor tamaño con dimensiones de 4,9
x 4,7mm que se localizan en la porcion derecha de la adeno-
hipófisis.

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Cuadro Nº 1 que muestra los resultados de ACTH son significativamente más bajos en macro que en
laboratoro pre-quirurgicos. microadenomas11.
Estudio Resultado Unidad Referencia
Cortisol plasmático El inicio del padecimiento en nuestro caso fue muy insidio-
(2 tomas) so; el acné, muy común en esa edad, parece ser la principal
Cortisol Matutino 58.30 ug/dl 5,00-25,00 y única causa del padecimiento, pero la resistencia al trata-
Cortisol Vespertino 49.70 mg/dl 2,5-12,00
miento indicado y la aparición de nuevos signos y síntomas,
sugirieron una causa distinta. Existen la variante que es acné
Ante este hallazgo la paciente es programada para la extir- fulminante en adolescentes, que hasta el 2013 se reportan solo
pación de dichas masas, mediante un abordaje endonasal 100 casos en la literatura desde el año de 1959, por lo que se
endoscopico transesfenoidal. Una vez extraídos se envían a considera una forma de acné rara y severa que aunque no es
patología, donde se descarta signos de malignidad. la etiología de la paciente de este caso clínico, se puede usar
como diagnostico diferencial por el tipo de evolución y pre-
Como indicaciones postquirúrgicas se le indica 10 mg de sentación de manifestaciones sistémicas.
Prednisona oral diaria por 5 días, continuando con 5 mg por
5 días más, y posteriormente suspenderla. Un mes posterior A pesar de que el acné es la dermatosis más frecuente a nivel
al evento quirúrgico, se encuentran los niveles de cortisol mundial y es predominante en los adolescentes, es por eso
plasmático matutino y en orina de 24 horas en 7,40 ug/dl y por lo que parece lógico sospechar esta enfermedad cuando
77,70 ug/24 hrs, respectivamente. Al igual, los signos físicos los pacientes no responden a las terapias convencionales del
de la paciente se habían revertido completamente. acné vulgar12.

DISCUSIÓN Rosa Maria Paragliola y colaboradores et al.13 Hablan de la

presentación de un caso de enfermedad de Cushing, se trata
Los adenomas de hipófisis son causa frecuente de los síndro- de masculino de 14 años de edad donde se describe que el
mes caracterizados por anomalías en la secreción de las hor- factor mas importante en la falta de crecimiento en pacientes
monas hipofisarias en el adulto. Estadísticamente, tiene una pediátricos con esta enfermedad es la sobreexposición pro-
prevalencia muy baja dentro de la población y la mayoría de longada a los glucocorticoides. En este paciente la caracterís-
los casos reportados corresponden a pacientes adultos (ma- ticas clínicas más importantes, como la falta de crecimiento
yores de 40 años). El caso, forma parte de la pequeña pobla- y el aumento de peso, fuela fatiga de inicio repentino que le
ción de niños y adolescentes que llegan a presentar un tumor llevo a la imposibilidad de practicar deporte. Sin embargo, la
de este tipo5,9.Alfonso Leal Cerro et al. menciona que más del debilidad muscular no estuvo presente en el examen físico:
75 % de los adenomas hipofisarios que se diagnostican en pa- de hecho, este signo, que tiene alta especificidad en pacientes
cientes en edad pediátrica o en edad inferior a los 21 años son adultos, pueden ser menos común en pediátrica y pacientes
hormonalmente activos. Estos tu¬mores denominados fun- adolescentes13.
cionantes, se caracterizan por una hipersecreción hormo¬nal
hipofisaria pudiendo llegar a repercutir considerablemente La clave diagnostica en nuesta paciente, y aunque no es lo
en la calidad de vida de los pacientes10. más común en niños y adolescentes, fue la aparición poste-
rior de la sintomatología típica en adultos y característica del
En una revisión realizada de los trabajos publicados y las Síndrome de Cushing: aumento de peso, vello corporal de
principales comunicaciones a congresos sobre la enfermedad distribución anormal, estrías violáceas, giba y cara en luna
de Cushing desde octubre de 2011 a septiembre de 2012, se llena, esto encaminó a realizar los estudios necesarios para
pueden observar varios enfoques de estudios a nivel mun- llegar al diagnóstico definitivo: Enfermedad de Cushing .
5-9

dial de pacientes con enfermedad de Cushing11.Por mencio- Cabe mencionar que por causas no conocidas no se realiza-
nar alguno, el trabajo de Mathioudakis et al. que compara ron algunos estudios que también son utilizados para hacer
la actividad hormonal con el tamaño del tumor y encuentra el diagnóstico de la paciente, como cortisol en saliva, niveles
que no existe relación entre ellos. Incluso las manifestaciones de ACTH y supresión con altas dosis de dexametasona. Sin
clínicas pueden ser más discretas en los grandes tumores, por embargo, es importante señalar que la cantidad de cortisol
lo que puede ser difícil sospechar el hipercortisolismo. De obtenida en una muestra única de saliva matutina y noctur-
hecho, únicamente el cortisol plasmático y la ratio cortisol/ na no tiene valor diagnóstico a menos que esté muy elevada,

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Figura 2. RMN que muestra dos imágenes de pequeños microadenomas hipofisiarios de aproximadas de 7,6 x 6,7 mm
de diámetro localizados en la porción izquierda de la adenohipófisis, la otra lesión con dimensiones de 4,9 x 4,7mm que se
localiza en la porción derecha.
por lo que es recomendable hacer por lo menos 3 determi-
naciones, además no es un método usual en laboratorios no
especializados.Se sabe que las pruebas para determinar el ori-
gen de la producción excesiva de cortisol se realiza con “dosis
altas” de dexametasona por vía oral o IV, cuando la supresión
del cortisol es mayor al 50 % de los valores basales, sugiere
Enfermedad de Cushing. Por último, la determinación de los
niveles de ACTH permite diferenciar el Síndrome de Cus-
hing dependiente o independiente a esta hormona, cuando la
determinación en más de una toma es de <10 pg/ml permite
confirmar Síndrome de Cushing independiente de ACTH,
por otro lado, si los niveles están elevados > 15 pg/ml, suele
ser dependiente de ACTH7,14.
La RMN, patrón de oro para el diagnóstico de Enfermedad
de Cushing, mostró la presencia de los tumores en la adeno-
hipófisis. Es importante mencionar que cuando los análisis
muestran la sospecha de adenoma hipofisario, pero no exis-
te lesión visible en la RMN, la realización de un cateterismo
de senos petrosos inferiores aporta una información suma-
mente valiosa para localizar la fuente productora de ACTH,
probablemente por el hallazgo encontrado en la RMN no se
consideró necesaria la realización de este estudio. Aunque la
visión borrosa y la disminución de los campos visuales me-
diante campimetría comparativa, no es con frecuencia com-
patible con la presencia de microadenomas, ya que estos sín-
tomas son mejor atribuidos a adenomas de mayor tamaño,
como consecuencia a la compresión que éstos ejercen a es-
tructuras adyacentes. Entonces la aparición de estos síntomas
se puede explicar porque se trataba de dos pequeñas masas
y que la suma de sus dimensiones sí lograban comprimir en
cierto grado al quiasma óptico7,14. Ping-Yi Hsu et al. y cola-
boradores15 reportan tres casos de niños y adolescentes con
enfermedad de Cushing, en donde los tres coinciden para
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su diagnostico la realización de Resonancia magnética, en
donde son visibles los adenomas, cada uno con sus diferentes
características.
Como medida terapéutica se realizó en la paciente un abor-
daje endonasal transesfenoidal, para su extracción. Los es-
tudios patológicos de las piezas confirmaron: adenomas
hipofisiarios, ambos productores de ACTH. Atribuyendo a
ésta hormona responsable de las manifestaciones clínicas de
la paciente, que cuya secreción incontrolada estimulaba las
glándulas suprarrenales para producir grandes cantidades de
cortisol. En la literatura actual se observa que el tratamien-
to primario y definitiva para los pacientes con síndrome de
Cushing sigue siendo la cirugía de pituitaria a través de abor-
daje transesfenoidal. Las tasas de curación puede ir desde 65
al 90% para los microadenomas, con tasas mucho más bajas
para macroadenomas. Los pacientes con recurrencia de en-
fermedad de Cushing (el riesgo de recurrencia en el tiempo
es de hasta 20%) a veces se consideran para una segunda ci-
rugía pituitaria. Sin embargo, la remisión tasas son más bajas
con una segunda intervención quirúrgica. Los pacientes con
enfermedad de Cushing recurrente también pueden estar
considerados para terapia de radiación. Sin embargo, esto re-
quiere varios años de espera para el control hipercortisolemia
y hay un aumento del riesgo de hipopituitarismo16.
A las pocas semanas de la extirpación de los adenomas en
la paciente, los niveles séricos de cortisol disminuyeron junto
con la sintomatología que presentaba, así como a la relacio-
nada con la supresión radical del exceso de cortisol endóge-
no, ya que se le indico la toma de Prednisona VO, que se fue
retirando gradualmente. Para finalizar, es importante señalar
que a la paciente se le debe administrar grandes dosis de glu-
cocorticoides en situaciones de estrés, tales como infecciones
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o trauma, debido a su incapacidad para responder rápida- te en un adolescente con síndrome de Cushing iatrogénico.Revista
mente a estas situaciones. Es fundamental que la enfermedad mexicana de pediatría. (2013) 80(5):195-199.
13. Paragliola, R. Locantore, P. Pontecorvi, A. Corsello, S. Pediatric
del paciente incluya una tratamiento individualizado para te- Cushing’s Disease and Pituitary Incidentaloma:Is This a Real Cha-
ner éxito y esto se logra con una atención multidisciplinaria, llenge?.Case Reports in Endocrinology. (2014).
con la estrecha colaboración entre endocrinólogos, neuroci- 14. Nijat Baş,N. Ağladıoğlu, S. Önder, A. Özışık, P. Long-Term Follow-
rujanos, oncólogos de radiación y los cirujanos generales16. Up of Cushing’s Disease: A Case Report.J Clin Res Pediatr Endocri-
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Agradecemos al Dr. Rogelio Martínez Esparza por su asesoría Cushing’s disease. Prime Reports (2014) 6(18): 6-18.
y a la Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas
de Estudiantes de Medicina (FELSOCEM) quienes dieron la
pauta para que este trabajo científico fuera de calidad y culmi-
ne con su publicación

Correspondencia:

Brenda Anahí López López

b_ux20@hotmail.com

Recibido: 06-11-2014
Aprobado: 07-02-2015

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