MNC@)sekurtas FORMULIR APLIKASI SAHAM MNC GEMESIN PLUS Com 1 Perubanan Ein Cesk = tw Nama Kode Nasabah JenssRekening : [] AEGULER []SYARIAN Dengan menandatangani formulir ini saya menginstruksikan kepada PT MINC Sekuritas untuk melakukan pembelian saham dengan syarat dan ketentuan seperti dl bawah in: ode Soham Nominal (Ro) “Tanaga fk teein/thn) Periods) Kode Soham Nominal Ro} Tanggal Ee n/t) Period a) Kode Saham Nina (Ro) Tanggl fet tonto) Period a) Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan bahwa pian saham yang saya pil adalah bukan berdasarkan paksaan dan keputusan murni saya sendti dan membebaskan PT MINC Sekurtas dar segalatuntutan balk sekarang maupun yang akan mendatang, Bren Nama Abii Waris Hubungan Keluargasesual KK "Menyetujui untuk mengikuti program asurans selama 1 tahun dengan premi dibayar pada bulan pertama senilai Rp 10.000, (rmanfaat santunan duka akibat kecelakaan Rp 10,000,000, Ingin menambah premi asuransi menjadi :* Rp 15.000,- dengan perlindungan asuransikecelakaan senilai Rp 15.000.000, Rp 20.000,- dengan perlindungan asuransikecelakaan senilal Rp 0.000.000, Rp 30.000,- dengan perlindungan asuransi kecelakaan serial Rp 30,000,000, Rp 50.000,- dengan perlindungan asuransi kecelakaan senilai Rp 0.000.000, Tidak bersedia mengikut program asuransl Jakarta, Diisi oleh: Diperiksa oleh: Tanda Tangan & Nama elas Nasabah of?crag ait MNc@): Poe (G)soturitas pe 4 clo Pakering Dara Nea ON) sebear nim Rp 10D rts aah ‘perlodeprorom abnean ahem ssah rma 12 pembelan, dan akan peo secra tomas he ak de pebertahancleh Naso, 5. Pere program aurarl ada fat) tahun dan alan aperparjong satel pentertahuen leh san dergen yt lanng MMC GemesnPlus masa ‘hmbah san menjaphan ana pamban ham asima (ty a sablu Tanga ek perbin. < Hp nah ll RW mesa pba 3 1a han re lh an ah dren fans mala WE Sk sk ‘erubahon nmial sham daa akan Neabah dengan meng or ola Shan MN GEMESI yon perbetah 7 uj hr lender bem Tones ll pero err dn hu tere HNC Sekt sel pk. 1.00 WB penghertan bi Serta apt bebaran a nazabah ater sat ey ewan turin fms ds rts pa andepelteanangan Lean). ‘stein tak stu tahning ee yg ctenhan ch Nass eth arg dengan straws Mra nen eee Cl Yupaistina (35 saham dengan harga saham Rp 1000,-5/4 Rp $000, ri gas Saha HNC GEMESIN Plu ra medina 1D ARUN (17 Soham dengan hare sham < Rp 1000) ee ee sma Po Pomona pe ‘com exes | wu | co | IND | ara 1 bina (18 Sanam dengan harga saham > 5000) view | pp | pals | scwa | swar | sero Eee ode sham beranda (*)merupatan kode ahem syrah Pee nena 1 Manfaatperlindungan asurans ‘Manfast meningeal dunia alibt kecelakasn (Personal Accident Riko A) 2. Perode prinungan aurans est) thon callanye Ye Guartan MNCL) & tk eis Sire trang aaa da Peri eta (0 /lrh a/c | atau forohop egal Akta Keratan, 7. Pengaduan nasaban oo trout teldan dan pertanetn bran denen poet suranli dant menghubune MNCL denen med mun ‘ez 1500899" | 62215985 7011 Email ‘cantomer@inlfecom | Webte:wanemncecom dn treed sbeebs Parat 2of2