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Líquido cefalorraquídeo

LCR
 ANATOMÍA CEREBRAL
 PRODUCCIÓN DEL LCR, BHE E
ÍNDICE IgG
 OBTENCIÓN LUMBAR
 ESTUDIO MACROSCÓPICO,
MICROSCÓPICO
 PRUEBAS QUÍMICAS Y
COMPLEMENTARIAS
Anatomía cerebral
 2% del peso corporal total
 20% de oxígeno y glucosa en reposo
 Neuronas hacen fosforilación oxidativa: ATP
 Partes del encéfalo
 Tronco encefálico: continuación de la médula
espinal; médula oblonga, el puente de varolio,
mesencéfalo
 Cerebelo
 Diencéfalo: tálamo, hipotálamo
 cerebro
Encéfalo
 Protegido por los huesos craneales y
las meninges craneales:
 Duramadre: externa
 Hoz del cerebro: 2 hemisferios
 Hoz del cerebelo: 2 hemisferios
 Tentorio: separa cerebro del cerebelo
 Aracnoides: media
 Piamadre: interna
Meninges

1. Espacio epidural: entre el hueso y


la duramadre
2. Espacio subdural: entre la
duramadre y la hoja externa de la
aracnoides
3. Espacio intraaracnoideo: entre
ambas hojas del aracnoides
4. Espacio subaracnoideo: entre la
hoja interna de la aracnoides y la
piamadre. Este es el de mayor
importancia clínica porque por él
circula el líquido cefaloraquídeo.
Flujo sanguíneo encefálico
 Círculo de Willis: principal
ramificación
 Actividad neuronal aumenta, flujo
sanguíneo aumenta
 La desaceleración del flujo sanguíneo
causa pérdida de la conciencia
Flujo sanguíneo encefálico
 Interrupción altera las funciones
neuronales
 Ausencia total de oxígeno causa
lesiones permanentes
 Sangre con baja de glucosa:
confusión mental, mareos,
convulsiones, pérdida de conciencia
BHE:
 Protección contra sustancias dañinas
y microorganismos patógenos
 Uniones estrechas que sellan el
endotelio rodeadas por una
membrana basal continua
 Hidrosolubles (glucosa): transporte
activo
 Creatinina, urea y iones: lentamente
 Liposolubles entran directamente
Líquido cefalorraquídeo: LCR
 Transparente e incoloro
 Protección del encéfalo y médula
espinal contra lesiones físicas y
químicas
 Transporte de oxígeno, glucosa y
sustancias químicas importantes para
las neuronas
LCR: producción
 Ventrículos y espacios subaracnoideos
 80 a 150 ml aprox.
 20 ml ventrículos
 60 ml cisternas subaracnoideas
 70 ml conducto raquídeo
 En neonatos: 10 a 60 ml
 550 ml/d (21 ml/h)
 Recambio 3.7 veces/d
Formación del LCR
 Ventrículos
 Ventrículo lateral
 Membrana pelúcida
 Tercer ventrículo
 Cuarto ventrículo
 Producción: interior de los ventrículos
 Plexos coroideos: redes de capilares
 A partir de filtración y secreción
 Barrera hematoencefalorraquídea
 Células ependimarias
Circulación de LCR
 Fluye al tercer ventrículo: agujeros
interventriculares (de Monro)
 Se añade el del tercer ventrículo
 Fluye por el acueducto cerebral (de Silvio)
hacia el cuarto ventrículo
 Se añade el del cuarto ventrículo
Circulación de LCR
 Sale por los agujeros de Luschka y Magendie
 Circula por el conducto central de la médula
espinal y en el espacio subaracnoideo
 Sube por encima de los hemisferios
cerebrales y baja por la columna vertebral y
raíces nerviosas
 Se resorbe por las vellosidades aracnoideas
en los senos durales
Electrolitos, pH y pCO2 en el LCR
Sustancia LCR Plasma Índice
LCR/plasma
Na+ (mEq/Kg H2O) 147 150 0.98
K+ (mEq/Kg H2O) 2.9 4.6 0.62
Mg2+ (mEq/Kg H2O) 2.2 1.6 1.39
Ca2+ (mEq/Kg H2O) 2.3 4.7 0.49

Cl- (mEq/Kg H2O) 113 99 1.14


HCO3 (mEq/L) 25.1 24.8 1.01
P CO2 (mm Hg) 50.2 39.5 1.28
pH 7.33 7.4
Solutos en el LCR
Sustancia LCR Plasma Índice
LCR/plasma
Osmolalidad (mOsm/kg H2O) 289 289 1.0
Glucosa (mg/dl) 64 100 0.64
Pi (mg/dl) 3.4 4.7 0.73
Urea (mg/dl) 12 15 0.80
Creatinina (mg/dl) 1.5 1.2 1.25
Ácido úrico (mg/dl) 1.5 5.0 0.30
Ácido láctico (mg/dl) 18 21 0.86
Colesterol (mg/dl) 0.2 175 0.001
Proteínas en LCR
Sustancia LCR Plasma Índice
LCR/plasma
Proteína (mg/dl) 20 6000 0.003
Prealbúmina (mg/dl) 1.73 23.8 0.07
Albúmina (mg/dl) 15.5 3660 0.004
Transferrina (mg/dl) 1.44 204 0.007
Ceruloplasmina (mg/dl) 0.1 36.6 0.002
IgG (mg/dl) 1.23 987 0.001
IgA (mg/dl) 0.13 175 0.0007
2-macroglobulina (mg/dl) 0.2 222 0.0009
Fibrinógeno (mg/dl) 0.06 296.4 0.0002
IgM (mg/dl) 0.06 70 0.0008
Lipoproteína  (mg/dl) 0.06 372.8 0.0001
Función del LCR
 Meninges y LCR: protegen al encéfalo
 Toma de muestra de LCR: puede
producir cefalea intensa
Homeostasis del encéfalo
 Protección mecánica
 Absorción del impacto
 El encéfalo pesa 1500 g, pero bañado en el LCR
pesa 50 g
 Protección química
 Ambiente químico óptimo para la transmisión
neuronal
 Circulación
 Intercambio de nutrientes y productos de
desecho entre sangre y tejido nervioso
INTERES CLINICO DEL LCR

Infecciones del SNC:


MENIGITIS BACTERIANA, MICÓTICA, MICOBACTERIANA, Y
AMEBIANA
Procesos vasculares
Hemorragia subaracnoidea
Esclerosis múltiple
 Enfermedades desmielinizantes
Tumores del SNC
Identificar la naturaleza del líquido en fístulas nasales u
óticas
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
La Presión normal del LCR
es:
Adultos:
 90 a 180 mm Hg
Niños:
 10 - 100 mm Hg
Con presiones normales, pueden extraerse hasta 20
mL de LCR sin ningún peligro.

Si la presión inicial es > 200 mm Hg, no deben extraerse


más de 2 mL.
Procedimiento para la extracción de
la muestra
 Informar al paciente o al familiar, se solicita
el consentimiento informado, acompañado
de las firmas correspondientes
 Colocar al paciente en posición fetal,
sentado y flexionado o en decúbito lateral
con la columna en hiperextensión,
flexionando las rodillas contra el abdomen y
la barbilla contra el tórax
Procedimiento para la extracción de
la muestra
 Inmovilizar al paciente sujetando las
extremidades (según edad o estado
neurológico)
 Localizar los espacios L3 – L4 o L4 –
L5, a nivel de la intersección de la
línea que une las apófisis espinosas
con la que une ambas crestas iliacas.
 Lavado de manos antes de realizar el
procedimiento.
Procedimiento para la extracción de
la muestra
 Colocación de guantes con técnica estéril.
 Desinfectar la zona de punción con
antiséptico, comenzando por el espacio
intervertebral seleccionado
 Un círculo que se agranda desde este espacio,
hacia la cresta iliaca y por arriba de ella
 Delimitar el lugar de punción colocando
campos estériles.
Procedimiento para la extracción de
la muestra
 Palpar la cresta iliaca y deslizar el dedo hacia
abajo hasta el cuerpo vertebral L4; utilizar el
espacio intervertebral L3 – L4 o L4 - L5 como
sitio de la punción lumbar
 Aplicación local de un botón de lidocaína
(aprox 0.5 ml, V SQ)
 Tomar la aguja de modo que el cono de la
aguja se apoye en la yema del dedo pulgar.
Con la otra mano se da dirección a la aguja
(perpendicular al plano lumbar)
Procedimiento para la extracción de
la muestra
 Con el bisel paralelo a las fibras del ligamento espinal y
avanzar perpendicular al eje cráneo espinal, ligeramente
inclinada hacia arriba; hasta percibir la duramadre
(superficie semidura)
 Introducir la aguja con ligera presión y avanzar
lentamente (para percibir todos los planos que se
atraviesan)
 Realizar la punción lumbar cuidadosamente, evitar
avanzar rápido y obtener una muestra sanguinolenta
Procedimiento para la extracción de
la muestra
 Efectuar la manometría correspondiente
 Antes de la extracción colectar LCR en un manómetro
graduado estéril: 90 – 180 mm
 > 180 mm:
 asegurarse que no hay espasmos respiratorios o
compresión abdominal
 Insuficiencia cardiaca congestiva, inflamación de las
meninges, obstrucción de los senos venosos
intracraneales, masas tumorales o edema cerebral
 Si cae después de la extracción
 Herniación cerebelosa, compresión de la médula
raquídea
 > 180 mm o < 90 mm: extraer 1 a 2 ml
Procedimiento para la extracción de
la muestra
 Recoger la muestra en tubos estériles
 Se recolecta el LCR gota a gota en los distintos
frascos y se evalúa el aspecto
 Nunca aspirar para extraer LCR o acelerar
la extracción. Ésta siempre debe ser por
goteo y espontáneamente
 El volumen de LCR a extraer depende de
las determinaciones solicitadas, edad, otros
(2ml - 6ml)
Procedimiento para la extracción de
la muestra
 Identificar y enumerar por orden de salida
las muestras de LCR
 Retirar el material utilizado
 Desinfectar la zona y cubrirla con apósitos
autoadhesivos
 Comprimir durante 3-5 min la zona de
punción
 Remitir la muestra a laboratorio
correctamente rotulada y acompañada de
la solicitud correspondiente
Procedimiento para la extracción de
la muestra
 Registrar en el formato correspondiente la
hora de punción y el aspecto del líquido
cefalorraquídeo
 Indicarle al paciente reposo en decúbito
dorsal
 Control de signos vitales
 Vigilancia estrecha: posible aparición de
cefalea, nauseas, bradicardias y/o cianosis
Complicaciones de la punción
lumbar
 Herniación amigdalar en presión
intracraneal elevada
 Paresia; parálisis: en pacientes con tumor
de la médula espinal
 Mielografía; exploración quirúrgica (comprobar
tumor)
 Meningitis: pacientes con sepsis
 Si hay infección superficial o profunda de la
zona lumbar: se contraindica la punción
 Parestesias; cefalea; hematoma medular epidural,
subdural o aracnoideo con paraplejía
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

Alícuotas

Tubo 1: estudios bioquímicos e inmunológicos

Tubo 2: examen microbiológico

Tubo 3: recuento de leucocitos y conteo diferencial


EXAMEN MACROSCÓPICO DEL LCR

Claro y sin color; viscosidad comparable al agua

En presencia de alteraciones, el líquido puede adquirir


diferentes aspectos:

TURBIDEZ
Presencia de gérmenes: >10 5 UFC
más de 200 leucocitos /µL
Existencia de hematíes: más de 400 /µL
Nivel elevado de proteínas
Aspiración de grasa epidural
EXAMEN MACROSCÓPICO DEL LCR
Coágulos por fibrinógeno: Punción traumática o meningitis purulenta

Viscosidad aumentada: Meningitis criptococcica o metástasis meníngea

Existencia de glóbulos de grasa de diversos tamaños en el LCR:


embolismo graso en el cerebro

Color : Xantocromía (sobrenadante centrifugado)


Rosa pálido: proteínas >150 mg/dl
Rosa pálido a naranja: oxihemoglobina (punción traumática)
Rojizo: eritrocitos (1 h o menos; posteriormente, lisis eritroide);
contaminación con desinfectante
Verdoso: liberación de mieloperoxidasa
Amarillo: liberación de bilirrubina
Examen microscópico del LCR
Células: Escasas, de tipo monocítico. Lisis de 40% en 2 horas a
temperatura ambiente.
Neonatos: 0 – 30 células/µl

Niños y adultos: 0 – 5 células/µl

Punción traumática: Corregir en número de células restando un leucocito


por cada 700 hematíes.

La cifra total de hematíes tiene escaso valor. Su principal aplicación es


corregir el recuento leucocitario o la concentración de proteínas (1mg por
cada 1000 hematíes)
Examen microscópico: diferencial

Tipo de célula Adultos (%) Niños (%)


Linfocitos 62  34 20  18
Monocitos 36  20 72  22
Neutrófilos 25 35
Histiocitos Infrecuente 54
Eosinófilos Infrecuente Infrecuente
Neutrófilos Meningitis; convulsiones; infarto
cerebral; tumor metastásico
Linfocitos Meningitis; cisticercosis;
triquinosis; toxoplasmosis;
alteraciones degenerativas;
Plasmocitos Meningitis; esclerosis múltiple;
infestaciones parasitarias
Eosinofilia Infestaciones parasitarias;
infecciones por hongos y
rickettsias
Macrófagos Meningitis; lípidos; derivación de
traumatismo
ANALISIS BIOQUÍMICO DEL LCR

GLUCOSA
LACTATO
PROTEÍNAS TOTALES
ALBÚMINA, IgG
LDH, CK
ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: cloruros,
calcio, magnesio
MARCADORES TUMORALES
PRUEBAS INMUNOLÓGICAS: neurosífilis
GLUCOSA

Glucorraquia: Procede de la glucosa sanguínea por


mecanismos de transporte activo y difusión por
gradiente de concentración.
 Hiperglucorraquia: hiperglucemia
 Hipoglucorraquia: < 40 mg/dl; meningitis,
hipoglucemia sistémica; hemorragia
subaracnoidea
 Alteración en el transporte
 Aumento de la actividad glucolítica
 Microorganismos
LACTATO
Es independiente de la concentración plasmática;
refleja el metabolismo cerebral anaerobio por
hipoxia
 Aumenta: Infarto o absceso cerebral, edema,
trauma o meningitis, hidrocefalia, isquemia
 Dx diferencial meningitis tuberculosa y micótica
() con meningitis vírica ()
 Trauma: 18 h (aumenta);
 disminución a normal: mejoría clínica;
 nivel elevado permanente: mal pronóstico
ESTUDIO DE LAS PROTEÍNAS DEL LCR

Diagnóstico y seguimiento de las distintas enfermedades neurológicas que cursan


con alteraciones de la concentración y de la composición proteica en el LCR”

1) Evaluación del grado de afectación de la BHE consecutivo a inflamación.


2) Detección de procesos que impliquen una RI en el SNC.
3) En procesos degenerativo-destructivos del SNC.

O
R
PROTEINAS I
DEL G
LCR E
N
Métodos para la cuantificación de
proteínas totales en LCR
 Turbidimétricos
 Biuret modificados
 Unión a colorantes (azul de
Coomassie)
 Inmunológicos
 Colorimétrico: ROJO DE PIROGALOL
FISIOPATOLOGÍA

1)Aumento del paso de las proteínas del plasma


al LCR por : infección; hemorragia; trombosis;
alteraciones endocrinas y metabólicas; tóxicos;
alteración de la BHE; obstrucción a la libre
circulación del LCR

2) Aumento de la síntesis o liberación de


proteínas in situ: meningitis vírica; síndrome de
Guillain-Barré; colagenosis; esclerosis

3) Punción traumática
FISIOPATOLOGÍA
 DISMINUCIÓN DE PROTEÍNAS
 Extravasación del LCR a partir de un
desgarre
 Extracción de volúmenes muy altos de
LCR
 Aumento de la presión intracraneal
 Hipertiroidismo
Albúmina e IgG
Cociente de albúmina LCR/suero = 1/230 o 0.004
Índice de albúmina LCR/suero = 4 a 8
9 a 14 alteración ligera
15 a 30 alteración moderada
> 30 alteración grave
valora barrera hemato-LCR
Cociente de IgG LCR/suero = 1/369 o 0.003
Índice de IgG LCR/suero = 3 a 8
Índice de IgG en LCR = Índice de IgG x Índice de albúmina
0.00 a 0.77
Síntesis intratecal de IgG
Índice de Tourtellotte
 Primer término: diferencia entre la IgG en
LCR y la esperada en caso de que la
barrera esté intacta
 369: cociente de IgG suero/LCR
 Segundo término: diferencia entre
albúmina en LCR y la esperada en caso de
que la barrera esté intacta
 230: cociente de albúmina suero/LCR
 0.43: cociente PM albúmina/PM IgG
 5 dl/día: producción de IgG con el volumen
de LCR que normalmente se forma en 24 h
 Límite normal superior: 3 mg/día
Esclerosis múltiple
Enzimas
 LDH
 Diferenciar punción traumática de
hemorragia subaracnoidea
 Diferenciar meningitis bacteriana de
meningitis aséptica
 CK-BB
 Hemorragia subaracnoidea, trombosis,
esclerosis múltiple y otros trastornos
desmielinizantes, traumatismo
Marcadores tumorales
 Antígeno carcinoembrionario
 Carcinoma meníngeo metastásico
 AFP
 Carcinoma embrionario
 Gonadotropina coriónica humana:
coriocarcinoma metastásico en SNC
Examen microbiológico
 Tinción
 Gram, naranja de acridina, tinta china, Ziehl-
Neelsen
 Cultivo
 H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae
 Estafilococos, estreptococos, L. monocytogenes,
coliformes, M. tuberculosis, C. neoformans,
hongos, leptospiras, anaerobios, amebas,
parásitos
INMUNOGLOBULINAS
PLEOCITOSIS POR
PLEOCITOSIS POR
CÉLULAS TUMORALES
LINFOCITOS

Tumor primario o metástasis Se asocia a meningitis vírica


Diseminación meníngea de Micobacteria Tb o micótica
Leucemia o linfomas Neurosífilis
Meningitis por Listeria
Esclerosis múltiple
NEUTRÓFILOSTOSIS
POR NEUTRÓFILOS PLEOCITOSIS POR
EOSINOFILOS
Sugiere diagnóstico de
meningitis bacteriana. Se observa rara vez con recuentos
Comienzo de las discretos en procesos
meningitis víricas inflamatorios sistémicos o
Hemorragia cerebral asociados a infecciones
Fármacos intratecales
VALORES DE

REFERENCIA

DE LA

CONCENTRACIÓN

DE PROTEINAS

EN EL LCR
CAUSAS DEL AUMENTO DE LA DEL AUMENTO DE LA
CONCENTRACIÓN DE PROTEÍNA EN LCR
PROTEÍNAS DEL LCR

ALBÚMINA PREALBÚMINA
Buen marcador marcador
del intercambio Origen: plasma y ss. en los
entre el LCR y el plasma plexos
coroideos ventriculares.
Cuantificable Cuantificable
por métodos específicos y Concentración relativa mayor en
con buena calidad el LCR que en plasma u otros
metrológica. líquidos biológicos.

VR: 120-320 mg/L Confirmar las pérdidas de LCR


Integridad de la BHE: las pérdidas de LCR
OTRAS PROTEÍNAS

Proteína B traza: diagnóstico diferencial de rinorreas y otorreas

Proteína C reactiva: diagnóstico diferencial de meningitis bacterianas y


víricas

B2-microglobulina: situaciones asociadas con activación o proliferación de


linfocitos en SNC ( linfoma metastásico)

Astroproteína: tumores gliales

Fibronectina

Ferritina

Proteína precursora de la amiloide

Péptidos
VALORES DE REFERENCIA PARA LCR
RELACIÓN ENTRE LAS PROTEÍNAS ESPECÍFICAS
DE LCR Y DEL SUERO

Existen varias fórmulas que permiten evaluar evaluar el estado de la BHE estado
de la BHE y la ss. intratecal ss. intratecal de Ig:

Cociente de albúmina.

Razón de IgG

Indice de Link o de IgG

Indice de Tourtellotte

Máxima utilidad cuando no queda demostrada la presencia de bandas


oligoclonales en el LCR mediante estudios electroforéticos.