UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CATEDRA DE CLINICA I

CÁNCER DE PULMÓN

AUTOR:
VICTOR DANIEL BARREZUETA ESPINOZA

DOCENTE:

GRUPO:

AÑO LECTIVO:
2019 – 2020
Diagnóstico radiológico

Además de las biopsias y los procedimientos quirúrgicos, la radiología es muy importante

para el manejo de las personas con cáncer de pulmón.

Ningún estudio radiológico puede diagnosticar el cáncer de pulmón de manera definitiva.

Sólo una biopsia puede definirlo. Las imágenes radiológicas del tórax pueden ubicar la
situación del tumor y determinar a qué localizaciones se ha diseminado.

Tomografía Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magnética Nuclear

(RMN). Estos exámenes producen imágenes que permiten a los médicos ver el tamaño y la
localización de los tumores de pulmón y/o las metástasis del cáncer pulmonar.

Gammagrafía ósea. Este estudio utiliza un marcador radioactivo que

se concentra en el hueso dañado y que puede indicar la presencia de
metástasis ósea. Pero en ocasiones también se concentra en el hueso en
el que hay otros procesos benignos.
Tomografía por emisión de positrones
(PET, por su sigla en inglés). En un estudio
del PET, se inyectan moléculas de azúcar
radioactivo en el cuerpo. Las células cancerosas
del pulmón y las metástasis absorben el azúcar
con mayor rapidez que las células sanas, de
forma que dan la imagen en el estudio del PET.

Del mismo modo, aunque esta prueba tiene un

alto índice de fiabilidad, no siempre que hay una
captación quiere decir que habrá algo maligno.
Del mismo modo, a veces no hay captaciones y
sin embargo, sí hay células malignas en alguna
localización concreta.

Determinación del estadio

La determinación del estadio es una manera de describir el cáncer, tomando en cuenta dónde
está ubicado, y adónde se ha diseminado y si está afectando las funciones de otros órganos
del cuerpo.

El estadio del cáncer de pulmón ayuda a los médicos a determinar cuál es el mejor
tratamiento.

En general, un estadio más bajo se asocia a mejores resultados clínicos. Sin embargo, ningún
médico puede predecir cuánto vivirá un paciente con cáncer de pulmón en función
solamente del estadio de la enfermedad, porque este tipo de cáncer es diferente en cada
persona, y las respuestas individuales a los tratamientos son diferentes. La determinación del
estadio para el cáncer de pulmón de células no pequeñas y para el de células pequeñas es
diferente.
Determinación del estadio para el cáncer de células no
pequeñas

El estadio de un cáncer de pulmón de células no pequeñas se describe mediante un número,

de uno a cuatro (en números romanos I – IV).

Estadios I y II

En general, el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio uno (I) o dos (II) tiene un
tamaño y una localización que permiten que un cirujano lo extirpe completamente.

El cáncer en estadio I no se ha diseminado a ningún ganglio linfático. El cáncer en estadio II

puede haber invadido los ganglios linfáticos, pero éstos forman parte del pulmón
circundante, por lo que quizás sean extirpados en la misma sección del pulmón en el que
empezó el cáncer.

Estadio III

El cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio tres (III) es difícil e incluso a veces
imposible de extirpar.

Cuando el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el centro del tórax, en el

mismo lado en que se originó, se lo conoce como estadio tres-A (IIIA). Cuando el cáncer se
disemina a ganglios linfáticos del lado opuesto del tórax, se lo conoce como estadio tres-B
(IIIB). Por lo general, no se puede realizar cirugía en estos estadios.

Otros casos en los que es imposible extirpar un tumor (IIIB) son cuando el cáncer se ha
diseminado a los ganglios linfáticos que se encuentran por encima de la clavícula o al líquido
que circunda el pulmón (el espacio pleural), o bien si el cáncer ha invadido estructuras vitales
del tórax, como el corazón, vasos sanguíneos mayores, vértebras, esófago o las vías
respiratorias principales que conducen a los pulmones.

Estadio IV

El estadio cuatro (IV) es el estadio en el cual el cáncer de células no pequeñas se ha

diseminado a diferentes partes (lóbulos) del pulmón, o a lugares distantes del cuerpo a través
del torrente sanguíneo. Una vez en la sangre, se sabe que el cáncer de pulmón de células no
pequeñas se disemina a cualquier sitio del cuerpo, aunque presenta una tendencia a
diseminarse al cerebro, los huesos, el hígado y las glándulas suprarrenales (ubicadas por
encima de los riñones).

Determinación del estadio del cáncer de células

pequeñas

Dado que casi todos los cánceres de pulmón de células pequeñas ya se han diseminado fuera
del pulmón cuando se detectan, son muy pocos los pacientes a los que se realiza cirugía y
todos reciben quimioterapia.

Algunos pacientes con cáncer de células pequeñas se pueden beneficiar de la radioterapia.

La determinación del estadio del cáncer de pulmón de células pequeñas ayuda a identificar
los pacientes que deben ser tratados con radioterapia además de quimioterapia. El cáncer de
pulmón de células pequeñas se clasifica como enfermedad limitada o enfermedad extendida.

Estadio limitado

En este estadio, el cáncer está localizado en un lado del tórax y compromete a una sola región
del pulmón y de los ganglios linfáticos adyacentes. Esta región se puede tratar con radiación.
Aproximadamente el 40 % de los pacientes presentan estadio limitado.

Estadio extendido

Significa que el cáncer se ha diseminado a otras regiones del tórax o fuera del tórax y que no
se puede tratar en su totalidad con radiación. La mayoría de los pacientes (60%) tiene estadio
extenso y sólo reciben tratamiento con quimioterapia.

Pronóstico
El estadio o la etapa del cáncer de pulmón afecta al pronóstico (posibilidades de
recuperación). Si bien el cáncer de pulmón se puede tratar en cualquier estadio, sólo ciertos
estadios se pueden curar..

Los médicos miden la resistencia y el vigor generales de un paciente mediante un índice

llamado estado general de paciente o "performance status". Los pacientes suficientemente
fuertes para desempeñar sus actividades cotidianas sin ayuda pueden recibir quimioterapia,
radioterapia y/o cirugía con seguridad. El tratamiento puede no resultar tan eficaz para los
pacientes con metástasis ósea o hepática debido al cáncer pulmonar, pérdida excesiva de
peso, consumo actual de tabaco, o enfermedades preexistentes como cardiopatía o enfisema.
Generalidades del tratamiento
El tratamiento del cáncer de pulmón depende del tamaño y la localización del tumor, de si
se ha diseminado y del estado de salud general del paciente.

Cirugía

Un cirujano torácico está especializado en realizar cirugías de cáncer de pulmón. El objetivo

de la cirugía es la extirpación total del tumor pulmonar y los ganglios linfáticos cercanos en
el tórax. El tumor se debe extirpar con un borde circundante de pulmón sano (el margen). Un
"margen negativo" significa que cuando el patólogo examina el pulmón o la parte del pulmón
extirpada por el cirujano, no encuentra rastros de cáncer en el tejido sano que circunda el
tumor.

Si, por cualquier motivo, el cirujano no puede extirpar todo el lóbulo del pulmón, puede
realizar una resección en cuña del tumor, rodeada por un margen de pulmón normal. Si el
tumor está cerca del centro del tórax, el cirujano quizás deba realizar una neumonectomía
(cirugía para extirpar el pulmón en su totalidad).El período de recuperación después de una
cirugía de pulmón depende de la cantidad extirpada de pulmón y de la salud del paciente
antes de la cirugía.

Radioterapia

La radioterapia consiste en dosis cuidadosamente graduadas de radiación dirigidas a destruir

las células cancerosas. Un oncólogo radioterapeuta es quien administra la radioterapia.

Al igual que la cirugía, este tipo de terapia no se puede utilizar para el tratamiento de un
cáncer diseminado (salvo para control paliativo), ya que la radiación también daña las células
normales atrapadas en su trayectoria a través del cuerpo. Los pacientes con cáncer de pulmón
tratados con radioterapia a menudo experimentan fatiga, malestar y pérdida del apetito. Si
se administra radioterapia en el cuello, o en el centro del tórax, los pacientes pueden
desarrollar dolor de garganta y presentar dificultad para tragar.

En la zona tratada puede desarrollarse irritación de la piel. La mayoría de los efectos

secundarios de la radioterapia desaparecen una vez finalizado el tratamiento. Si la
radioterapia irrita o inflama el pulmón, los pacientes pueden desarrollar tos, fiebre o disnea
durante varios meses y a veces años después de finalizado el tratamiento. Esta afección se
presenta en aproximadamente el 15% de los pacientes y se llama neumonitis por radiación.
 Si es leve, no requiere tratamiento y se cura por sí
sola. Si es grave, puede requerir tratamiento con
esteroides. La radioterapia también puede dejar
cicatrices permanentes en el tejido pulmonar cerca
del tumor canceroso. Normalmente, las cicatrices no
presentan síntomas. Las cicatrices generalizadas
pueden provocar tos permanente y disnea.

Por esta razón, es importante que las radioterapias

se dirijan a reducir al mínimo la cantidad de tejido pulmonar normal expuesto a la radiación.
Los radio-oncólogos a menudo utilizan tomografías computarizadas para planear la
radioterapia. La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos enfocados a destruir las
células cancerosas en todo el cuerpo. Un oncólogo médico es quien administra la
quimioterapia.

La mayoría de los medicamentos utilizados en este tipo de tratamiento para el cáncer de

pulmón se inyectan en una vena (se llaman intravenosos, o inyección intravenosa). Si bien
estos medicamentos destruyen las células cancerosas, también pueden provocar efectos
secundarios, como náuseas, vómitos y fatiga. Los medicamentos utilizados en quimioterapia
también pueden dañar las células normales del cuerpo, incluidas células sanguíneas, células
cutáneas y neuronas. El resultado puede ser bajo recuento de glóbulos blancos o rojos, o
bajada de plaquetas, alto riesgo de infección, pérdida del cabello, llagas en la boca, y/o
adormecimiento o cosquilleo en las manos y los pies.

Los avances de los últimos 10 años incluyen el desarrollo de nuevos fármacos para la
prevención y el tratamiento de los efectos secundarios de la quimioterapia, como
antieméticos para las náuseas y vómitos, e inyecciones de hormonas o factores estimulantes
para evitar que los recuentos de hematíes y leucocitos se reduzcan demasiado.

Los medicamentos y protocolos modernos de quimioterapia provocan menos efectos

secundarios y son tan eficaces, o incluso más, que los tratamientos anteriores. Se ha
comprobado que la quimioterapia mejora tanto el índice de supervivencia como la calidad
de vida en las personas con cáncer de pulmón diseminado (estadio IV).La quimioterapia se
administra en áreas hospitalarias denominadas hospitales de día.

Fármacos contra nuevas dianas terapéuticas

La quimioterapia estándar actúa mayoritariamente haciendo su efecto en el ADN de la célula

tumoral, es decir en el núcleo celular. El ADN es como el cerebro de la célula y contiene todos
los genes que posteriormente darán lugar no sólo a los caracteres de las personas, sino
también a una gran cantidad de moléculas como las proteínas, indispensables para la vida.
Por ello, la quimioterapia tiene los efectos secundarios tan conocidos como la caída de
cabello, diarrea, mucositis, alteraciones en la médula ósea, es decir, en la fabricación de
glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas. Estos efectos son porque la quimioterapia
también altera el ADN de estas células normales del cuerpo. Pues bien, los nuevos fármacos
contra nuevas dianas terapéuticas actúan en otros puntos celulares como la membrana
plasmática o el citoplasma, donde se encuentran una serie de proteínas que actúan
favoreciendo todos los fenómenos de progresión del tumor.

Inmunoterapia

Una de las razones por las que las células malignas tienen éxito en su crecimiento es porque
son capaces de eludir el sistema inmunitario. La inmunoterapia es un tipo de tratamiento que
ayuda al sistema inmunitario a combatir el cáncer.

El sistema inmunitario ayuda a nuestro cuerpo a combatir las infecciones y otras

enfermedades. Ciertas inmunoterapias pueden marcar las células cancerosas para facilitar al
sistema inmunitario que las encuentre y las destruya. Otras inmunoterapias refuerzan su
sistema inmunitario para que funcione mejor contra el cáncer.

Los tratamientos inmunoterápicos más avanzados son los anticuerpos monoclonales antiPD1
/PD-L1. El fundamento de estos tratamientos consiste en lo siguiente. Dentro de nuestro
sistema inmunológico hay un tipo de glóbulos blancos que se llaman linfocitos citotóxicos
(o destructores), que serían como los “boinas verdes” de nuestro sistema inmune, y son el
fundamento que podamos defendernos de infecciones específicas (virus, bacterias, etc). Pero
estos linfocitos destructores, una vez hacen su función, es necesario que vuelvan de nuevo al
reposo, porque si no es así, podrían ser capaces de atacar a órganos importantes de nuestro
cuerpo. Esto se realiza gracias a los llamados “check-points” o puntos de control, que
consisten en que los linfocitos destructores producen una proteína en su superficie externa,
que se llama PD1, y al unirse a otra proteína que está en la superficie externa de otras células
y que se llama PD-L1, se consigue que los linfocitos destructores se relajen y vuelvan a la
situación no activada.

Los anticuerpos monoclonales anti-PD1 o anti-PD-L1, bloquean cualquiera de estas dos

proteínas de membrana externa, y al impedir que se unan, se impiden que los linfocitos
destructores se “inhiban” o se “aturdan”, y pueden conseguir destruir las células del tumor.

La inmunoterapia puede causar efectos secundarios. Los efectos secundarios que usted
puede tener dependen del tipo de inmunoterapia que reciba y de cómo reaccione su cuerpo
a ella. Síntomas como de gripe, que son: fiebre, escalofríos, debilidad, mareos, náuseas o
vómitos, dolor de músculos o de articulaciones, fatiga, dolor de cabeza, dificultad para
respirar, presión arterial baja o alta, diarrea, riesgo de infección.
Tratamiento de cáncer de pulmón de células no
pequeñas

El tratamiento depende del estadio de la enfermedad:

Tratamiento estadio I-II

En general, el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I y II se trata con cirugía

radical y extracción de los ganglios mediastínicos para verificar con la anatomía patológica
que realmente eran estos estadios.

Con la cirugía se pueden llegar a curar un porcentaje importante de pacientes sin necesidad
de realizar ningún tratamiento posterior.

Las personas que no pueden tolerar una cirugía pueden optar por la radioterapia como
tratamiento exclusivo. Con la radioterapia exclusiva, el porcentaje de curación es menor que
con la cirugía radical.

Otra opción terapéutica en pacientes con tumores de pequeño tamaño, en la periferia del
pulmón, y sin ganglios linfáticos afectados, es un procedimiento denominado
radiofrecuencia, que consiste en la administración de ultrasonidos a través de un vector que
se introduce en el tumor. También, otra posible opción terapéutica en este estadio poder ser
una determinada técnica de radioterapia que se llama la radioterapia estereotáxica. Estas
técnicas comentadas hoy día no son sustitutas de la cirugía, ya que todavía la posibilidad de
curación total no se ha demostrado que sea igual; tan sólo se pueden indicar en caso que los
pacientes no puedan ser sometidos a cirugía por sus condiciones generales.

Tratamiento estadio III

El cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio III es un cáncer que se ha diseminado

localmente, hasta un punto en que la cirugía y la radioterapia no son viables o no bastan para
curar la enfermedad por sí solas.

Los pacientes con patología en estadio III tienen un alto riesgo de que el cáncer reaparezca,
ya sea en el mismo lugar, o en una localización distante, aunque la cirugía o la radioterapia
hayan sido satisfactorias.
Por esta razón, incluso en los casos en los que sea técnicamente posible operar estos
pacientes, los médicos no suelen recomendar cirugía inmediatamente.

Después de una quimioterapia eficaz, los cirujanos pueden estar más seguros de que la
cirugía pueda mejorar el pronóstico del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio
IIIA.

Algunos pacientes con este tipo de cáncer no se tratan con cirugía. En vez de la cirugía, los
pacientes con enfermedad en estadio IIIA pueden ser tratados con una combinación de
quimioterapia y radioterapia, igualmente con intención de curar. La quimioterapia puede ser
administrada antes que la radioterapia (terapia neo-adyuvante), o simultáneamente (terapia
concomitante).

Tratamiento estadio III-B

Algunos pacientes reciben el diagnóstico de cáncer de pulmón de células no pequeñas no

extirpable (es decir que no se puede extraer mediante cirugía).

Este diagnóstico puede deberse a que tienen cáncer de pulmón en estadio IIIB, o bien porque
el cirujano considera que la cirugía implica demasiado riesgo, o que el tumor no se puede
extirpar en su totalidad.

Para los pacientes con este tipo de cáncer de pulmón, que no presentan signos de
diseminación del cáncer a sitios distantes o en el líquido que circunda el pulmón, se puede
utilizar una combinación de quimioterapia y radioterapia con la intención de curar al
paciente. Como dijimos previamente, la aplicación concomitante de estos dos tratamientos
es la estrategia que ofrece mayor expectativa de curación. La única duda, es que como la
radioterapia suele durar de 35-40 días, sólo da tiempo a aplicar dos ciclos de quimioterapia
de forma concomitante con la radioterapia. Podría ser que para erradicar la enfermedad
micrometastásica, hiciera falta aplicar algunos ciclos más de quimioterapia, bien antes o bien
después del tratamiento concomitante. Pero esto último aún es materia de investigación.

Por otro lado, no siempre se puede aplicar el tratamiento concomitante y hay que hacerlo de
forma secuencia, primero la quimioterapia, 3 ó 4 ciclos, y posteriormente la radioterapia. La
causa de no poder aplicar la concomitancia es por la situación del paciente o un excesivo
volumen del tumor
Tratamiento estadio IV

Los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV o estadio IIIB
debido a derrame pleural maligno (células cancerosas en el líquido que circunda el pulmón)
generalmente no se tratan con cirugía ni radioterapia.

La radioterapia también se puede utilizar como medida paliativa para el tratamiento de

metástasis únicas; por ejemplo se puede aplicar radioterapia sobre la cabeza cuando hay
metástasis en el cerebro, o bien en alguna localización del cuerpo con dolor debido a la
compresión o infiltración del tumor, como puede ser el hueso, etc.

Sin embargo, los pacientes con enfermedad en estadio IV o estadio IIIB con derrame pleural
maligno (actualmente ya clasificado también como estadio IVa), tienen un riesgo muy
elevado de que el cáncer reaparezca en otro lugar. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes
con estos estadios de cáncer de pulmón de células no pequeñas sólo reciben quimioterapia.

El objetivo de la quimioterapia es aumentar supervivencia y mejorar calidad de vida. Estos

objetivos se suelen conseguir tras reducir el tamaño del cáncer, aliviar el malestar que éste

Las nuevas terapias inmunológicas, que consisten en devolver al sistema inmunológico de

los pacientes la capacidad de reconocer al tumor como extraño, y, por tanto, luchar contra
él, han producido respuestas y beneficios muy importantes. Estamos hablando de
anticuerpos monoclonales antiPD1 y antiPD-L1, concretamente nivolumab y pembrolizumab.
Recientemente, se ha aprobado por las agencias regulatorias estas terapias en la segunda
línea de cáncer de pulmón. La probabilidad de obtener beneficio a estas terapias, depende
de la positividad de un biomarcador, que es el PD-L1, que se puede analizar en la biopsia del
tumor. Mientras más positivo sea, más posibilidad de beneficio.

Figura 1: Paciente no fumador con adenocarcinoma de pulmón estadio IV. Masa tumoral
pulmonar y pleurales (áreas grisáceas señaladas con las flechas)
Figura 2: El mismo paciente, tras 2 meses de tra-tamiento con erlotinib. Desaparición de las
masas.

Tratamiento de cáncer de pulmón de células

pequeñas

El cáncer de pulmón de células pequeñas se disemina rápidamente y pocas veces responde

bien a la cirugía o la radioterapia.

Los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado se tratan con
una combinación de quimio y radioterapia. La radioterapia se administra durante el primer o
el segundo mes de quimioterapia (que se prolonga de tres a seis meses).

Los pacientes con enfermedad en estadio extendido se tratan solamente con quimioterapia.
En los pacientes en los que los tumores han desaparecido después de la quimioterapia, la
radioterapia puede ayudar a impedir que el cáncer ataque el cerebro posteriormente.

Esta intervención se denomina radiación profiláctica cerebral (PCI, por su sigla en inglés). Al
igual que los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado, los
pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en cualquier estadio enfrentan el riesgo
de la reaparición del cáncer, aunque el control sea eficaz desde su detección.

Radioterapia o cirugía paliativa en estadios avanzados

 Los agentes quimioterapéuticos no siempre penetran el cerebro debido a un fuerte filtro en
el revestimiento de los vasos sanguíneos del cerebro llamado barrera hemato-encefálica.

Por ello, el cáncer de pulmón que se ha diseminado al cerebro se trata con radioterapia,
cirugía o una combinación de ambas. La mayoría de los pacientes con metástasis cerebral de
un cáncer de pulmón se trata con radiación a todo el cerebro.

Esta alternativa puede provocar efectos secundarios como caída del cabello, fatiga y
enrojecimiento del cuero cabelludo. En el caso de tumores pequeños, se puede utilizar un
tipo de radioterapia llamada cirugía con radiación estereotáxica para concentrar la radiación
sólo en el tumor cerebral y minimizar los efectos secundarios.

La radioterapia o cirugía también se pueden utilizar para el tratamiento de las metástasis que
están causando dolor u otros síntomas.

 En tumores torácicos que sangran u obstruyen las vías pulmonares se puede reducir
mediante radioterapia.

 Durante una broncoscopia, las vías pulmonares obstruidas por el cáncer se pueden abrir para
mejorar la respiración.
Los cirujanos o boncoscopistas pueden utilizar láser para destruir un tumor o colocar
endoprótesis (stents) mecánicas (soportes) para mantener abiertas las vías respiratorias.

 Las metástasis óseas que debilitan huesos importantes se pueden tratar con cirugía y reforzar
con implantes metálicos. Las metástasis óseas también se pueden tratar con radioterapia.