ODONTOLOGÍA INTEGRAL

“slogan”
C.D María Fernanda Ramírez Ruíz

C.D Luis Arturo Sánchez Ramírez

Nombre del paciente: _____________________________________Sexo: _______ Edad: _________________

Ocupación: ______________________________________________Estado civil: ________________________
Dirección: __________________________________________________________________________________
Teléfono particular: _____________Teléfono de oficina: _____________Móvil: ___________________________
Correo electrónico: ____________________________________________ Fecha: ________________________
Recomendado por: ___________________________________________________________________________
Agradeceré conteste las siguientes preguntas en un círculo su respuesta SI o NO según el caso y llene los espacios
en blanco cuando se identifique. El cuestionario es con fines de diagnóstico y completamente confidencial.

1. ¿Considera su estado de salud actual bueno? 9. ¿Ha sufrido hemorragia excesiva posterior a una extracción
SI NO dental? SI NO
2. ¿Cuándo fue su última cita al dentista? 10. ¿Ha sido operado o sometido a radioterapia por algún tumor,
_______________________________________________ o cualquier otra afección bucal? SI NO
2.1 ¿Qué especialidad? __________________________ 11. ¿Es usted alérgico (a) o ha reaccionado desfavorablemente
2.1 Motivo _____________________________________ a los fármacos siguientes?
3. ¿Cuándo fue su última visita al médico?
Anestésicos locales SI NO
_______________________________________________
3.1 ¿Qué especialidad? ___________________________ Penicilina o algún otro antibiótico SI NO

3.2 Motivo_______________________________________ Sulfas SI NO

4. ¿Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento médico? Barbitúricos, sedantes o pastillas para dormir SI NO
SI NO
Aspirina SI NO
4.1 Si respondió SI, ¿Cuál? ________________________
5. ¿Ha padecido alguna enfermedad grave en los últimos 5 años? Yodo SI NO

SI NO Otros ________________
5.1 Si respondió SI, ¿Cuál? _________________________ 12. ¿Ha tenido alguna vez complicaciones con la anestesia
6. ¿Ha sido intervenido (a) quirúrgicamente? dental? SI NO
SI NO 13. ¿Considera favorable su ultimo tratamiento dental? SI NO
6.1 Si respondió SI ¿De qué y cuándo? _______________ 14. ¿Últimamente le ha molestado algún diente? SI NO
___________________________________________________ 15. ¿Cuántas veces se cepilla los dientes? ________________
7. ¿Algún miembro de su familia padeció o padece: 16. ¿Hace uso del hilo dental? SI NO
Diabetes, enfermedades del corazón, hipertensión, cáncer. 17. ¿Le sangran fácilmente las encías? SI NO
7.1 Si respondió SI, ¿Cuál? ________________________ 18. ¿Usted fuma? SI NO
8. ¿Padece o ha padecido alguno de los siguientes trastornos o 19. ¿Rechina o aprieta los dientes con frecuencia? SI NO
enfermedades? 20. ¿Padece alguna enfermedad o trastorno no mencionado que
Fiebre Reumática SI NO considere importante dar a conocer en la Historia Clínica?
_______________________________________________
Enfermedad Cardiovascular SI NO 21. ¿Le han realizado alguna vez la prueba de Elisa? SI NO
(Infarto, insuficiencia coronaria, embolia, etc.) 21.1 ¿Cuál fue su resultado? _______________________
22. ¿Sugeriría algo especial para su tratamiento dental? SI NO
Hipertensión SI NO
Desmayos o convulsiones frecuentes SI NO Mencione _______________________________________

Diabetes Mellitus SI NO 23. Para mujeres:

Enfermedad Hepática SI NO 23.1 ¿Se encuentra embarazada? SI NO
23.2 ¿Se encuentra menstruando? SI NO
Artritis o Reumatismo SI NO 23.3 ¿Se encuentra durante la menopausia? SI NO
Úlcera Gástrica SI NO
Bajo protesta de decir la verdad a todos los interrogantes de la
Enfermedad Renal SI NO
presente Historia Clínica, consiento que se me practique el tratamiento
Tuberculosis SI NO
indicado, comprometiéndome a asistir a todas las siguientes citas.
Enfermedades Venéreas SI NO
Cualquier omisión o negligencia de mi parte en las indicaciones, libera
8.1 Si respondió SI, ¿Desde cuándo y está siendo tratado?
de toda responsabilidad a la C.D María Fernanda Ramirez Ruiz.
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FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR