Generalitati

Pancreasul este un organ situat in abdomen, retroperitoneal, aplicat pe coloana vertebrala.

La suprafata corespunde in zona posterioara la nivelul vertebrei lombare L1 iar anterior corespunde
zonei epigastrice si o parte din hipocondrul stang.

Pancreasul exocrin

-reprezinta 98-99% din toata glanda, este format din acini glandulari care secreta sucul pancreatic

-Sucul pancreatic ajunge in duoden prin canalul principal Wirsung si accesor Santorini.

Pancreasul endocrin

Insulele Langerhans raspandite in toata glanda printre acinii glandulari dar sunt ceva mai frecvente la
nivelul cozii

Reprezinta numai 1-2% din toata masa glandulara (1-2g).

Numar aproximativ 700 000- 1 000 000.

Diametrul unei insule este de 100-400 microni.

Celulele A (alfa) secreta glucagon

Celulele B (beta) secreta insulina

Celulele D (delta) secreta somatostatina

Celulele F (PP) secreta polipeptidul pancreatic

Glucagon. Secretie si structura

-Hormon polipeptidic secretat de celulele alfa din insulele Langerhans.

-29 aminoacizi

-Hormon hiperglicemiant

-Secretiestimulata de hipoglicemie, catecolamine

-Secretie inhibata de insulina, somatostatin.

-Roluri:

INSULINA

-Hormon polipeptidic

-Gena insulinei pe cromozomul 11

-Formata din 51 aminoacizi in 2 lanturi (A din 21 aa si B din 30 aa) conectate prin 2 punti disulfhidrice
Sinteza insulinei

-Se sintetizeaza initial ca preproinsulina transformata in proinsulina formata din 86 aminoacizi asupra
careia actioneaza enzime proteolitice rezultand: insulina 51 aa, peptidul C 31 aa, iar 4 aa sint eliminati.

PEPTIDUL C

-Se secreta in proportie de 1:1 cu insulina

-Determinarea nivelului peptidului C este utila pentru a evalua secretia de insulina endogena

-Rol de sustinere a structurii insulinei

-La pacientii cu DZ: nivelul crescut de peptid C scade riscul de complicatii si de hipoglicemii.

INSULINA

Secretia de insulina:

-Bazala: in absenta unor stimuli exogeni

-Stimulata: ca raspuns la stimuli exogeni (ex: glucoza este cel mai important stimul)

Timpul de injumatatire al insulinei endogene este de aproximativ 5 minute.

Este metabolizata in ficat si rinichi

Efectele insulinei:

Insulina este cheia care permite glucozei sa intre in celulele care sunt insulinodependente

-Celule insulinodependente: hepatocit, miocit, adipocit

-Celule insulinoindependente: celula nervoasa, hematia

Actiune anabolica esentiala in metabolismele glucidic, proteic, lipidic

Reglarea nivelului glicemiei

DIABETUL ZAHARAT

Istoria diabetului

Medicina indiana (600 BC) Charaka si Sushruta au fost primii care au observat ca boala se asociaza cu
“urina dulce”.

Au recunoscut doua forme de boala (persoane grase si slabe)

Boala era atribuita rinichilor sau stomacului.

Termenul de DIABET:

“Cind boala este la apogeul sau, pacientul urineaza constant. De aceea bolii i s-a spus DIABETES ceea ce
inseamna SIFON. Lichidele nu mai raman in corp, dar folosesc corpul ca un canal prin care apa este
eliminata afara.” (Aretaeus din Cappadocia)

Pancreasul implicat in metabolismul glucozei

1889 “Diabetes mellitus after extirpation of the pancreas”

Rezultatul unui pariu ca un ciine nu poate supravietui fara pancreas.

Cainele a supravietuit, insa elimina cantitati mari de urina dulce.

1911 testul Benedict pentru identificarea glucozei in urina a fost folosit decenii pentru monitorizarea
pacientilor cu diabet.

Nicolae Paulescu - rolul in descoperirea insulinei - 1920 “Pancreasul indeplineste 2 functii:

1. Cea de glanda cu secretie externa, producind sucul pancreatic (functia digestiva);

2. Cea de glanda cu secretie interna, contribuind la a face asimilabili hidratii de carbon…”

“Aceasta functie este pusa in evidenta prin tulburarile care apar ca urmare a suprimarii (patologice sau
experimentale) a pancreasului si care induce un sindrom special numit diabet”

In 1921 a izolat “pancreina”

Primele utilizari ale insulinei in practica clinica- 1922 Miracolul insulinei

Leonard Thompson 12 ani, primul pacient tratat cu insulina in ianuarie 1922.

EPIDEMIOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT

366 milioane de oameni aveau DZ in 2011;

pina in 2030 vor fi 552 milioane.

Numarul oamenilor cu DZ tip 2 este in crestere in toate tarile

80% din oamenii cu diabet traiesc in tari cu venituri mici si mijlocii

Majoritatea pacientilor cu diabet au intre 40 si 59 de ani.

183 million de oameni (50%) cu diabet sunt nediagnosticati

Diabetul a determinat 4.6 milioane de decese in 2011

Cheltuielile determinate de diabet au fost 465 miliarde $ in 2011; 11% din totalul cheltuielilor pentru
sanatate al adultilor (20-79 ani)

78.000 de copii dezvolta diabet de tip 1 in fiecare an

Studiul Predatorr (Romania,2014) : Esantion national reprezentativ pentru populatia 20-79 ani (3000
subiecti)

• Prevalentadiabetului zaharat – 11,6%

1.750.000 romani suferade diabet!

20,6% dintre pacienti nu stiu caau diabet

• Prevalenta prediabetului - 18,4%

Definitia diabetului zaharat

Grup de boli metabolice cu etiologie multipla caracterizate prin hiperglicemie si alterarea

metabolismelor glucidic, lipidic, proteic ce rezulta din defecte ale secretiei si/sau actiunii insulinei.

Hiperglicemia cronica din diabet duce la complicatii microvasculare (ochi, rinichi, nervi, inima) si risc
cardiovascular.

Diagnosticul DZ

Glicemie a jeun (plasma venoasa) ≥ 126 mg/dl sau

Glicemie la 2h (TTGO) plasma venoasa ≥ 200 mg/dl; sau

Simptome clasice (poliurie, polidipsie, scadere ponderala, polifagie) si glicemie (in orice moment al zilei
indiferent de ultima masa) ≥ 200 mg/dl; sau

HbA1c ≥ 6.5%

Criteriile 1, 2, 4 trebuie confirmate intr-o alta zi.

Testul de toleranta la glucoza oral

Se efectueaza a jeun = dupa post caloric de min 8 ore

Dimineata inainte de ora 9

Se masoara glicemie (test) apoi se recolteaza singe venos pt glicemia a jeun Adult: 75 g glucoza anhidra
dizolvata in 300 ml apa (se ingera in 5 min)

Copil: 1.75 g/kgc (maxim 75g)

Glicemie (plasma venoasa) la 2h

Pacientul in cele 2 ore nu are alt aport caloric, nu fumeaza, nu face efort fizic.

Prediabet sau starile de intoleranta la glucoza

Glicemie a jeun modificata (Impaired Fasting GlucoseIFG)

Glicemia a jeun intre 100-125 mg/dl

Glicemia la 2 h TTGO sub 140 mg/dl

Toleranta alterata la glucoza (Impaired Glucose Tolerance-IGT)

Glicemia a jeun sub 125 mg/dl

Glicemia la 2h TTGO intre 140 si 199 mg/dl.

HbA1c intre 5.7-6.4%.

Clasificarea DZ istoric

Clasificare in functie de varsta: Juvenil ;De maturitate

Clasificare in functie de tratament : Insulinodependent ; Insulinoindependent

Clasificarea actuala a DZ: Criteriul etiologic

I. Diabetul zaharat tip 1

II. Diabetul zaharat tip 2

III. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (secundar)

IV. Diabetul zaharat gestational

Diabetul zaharat tip 1

Distrugerea celulelor beta

10% din cazurile de diabet zaharat

*Tip 1 Autoimun

-Mecanism autoimun

-Cea mai frecventa forma de tip 1

-Necesita insulina pentru supravietuire

-In lipsa insulinei duce la cetoacidoza (netratata este letala)

*Tip 1 Idiopatic

-Mecanism de distrugere necunoscut

-Lipsa autoimunitatii si HLA particulare

-Asia/Africa

Apare la orice varsta dar mai frecvent sub 30 ani

Simptome: poliurie, polidipsie, scadere ponderala, polifagie, astenie fizica

Perioada prediagnostica scurta

Normoponderali/subponderali

Slaba agregare familiala

6% riscul unei rude de gradul I de a dezvolta diabet

Antigene HLA particulare DQ2, DQ8

Autoanticorpi prezenti ICA, antiGAD,antiinsulina

Peptid C bazal si stimulat redus

Diabet zaharat tip 2

90% din cazurile de diabet

Heterogen (poate ascunde subtipuri diferite etiopatogenic)

Insulinorezistenta si disfunctie beta celulara

Apare la orice varsta (mai ales peste 30 ani)

A crescut incidenta la adolescenti, tineri (obezitatea)

80% sunt supraponderali, obezi

Puternica agregare familiala

40% riscul unei rude de gradul I de a dezvolta diabet

Frecvent asociaza factori de risc CV

Frecvent descoperit intimplator sau cu ocazia complicatiilor cronice

Diferente intre DZ tip 1 si DZ tip 2

Alte tipuri specifice de diabet zaharat

A. Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice

MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

Mutatie la nivelul unei singure gene

Criterii majore de diagnostic:

-Transmitere genetica de tip autozomal dominant (bunici, parinti, copii)

-Hiperglicemia descoperita sub 25 de ani la cel putin un membru al acestei familii.

-Nu necesita insulina cel putin primii 5 ani de la debut.

-Secretia de insulina este prezenta dar este inadecvata fata de nivelul glicemiei

-Normoponderali; fara elemente ale sindromului metabolic

HNF 1A 70% (factor de transcriptie nuclear hepatic)

HNF 4A 3%

GCK (Gena glucokinazei) 15%

Identificarea defectului genetic are importanta prognostica, terapeutica si sfat genetic

B. Defecte genetice ale actiunii insulinei

Anomalii ale receptorului de insulina

-Rezistenta la insulina tip A

-Leprechaunism

-Sdr Rabson Mendenhall

-Diabetul lipoatrofic

Forme rare se insotesc de acanthosis nigricans

C. Endocrinopatii

-Acromegalie

-Boala/sindrom Cushing

-Feocromocitom

-Hiperaldosteronism primar

-Glucagonom, somatostatinom

-Hipertiroidie

D. Boli ale pancreasului exocrin

Afectiunile difuze ale pancreasului exocrin se pot asocia cu diverse grade de intoleranta la glucoza

-Pancreatita

-Pancreatectomia

-Fibroza chistica

-Hemocromatoza

-Pancreatopatia fibrocalculoasa

Adenocarcinomul pancreatic
E. Diabetul indus medicamentos sau chimic

Produc insulinorezistenta: glucocorticoizi, acid nicotinic

Distrug celulele beta: vacor, pentamidina, streptozotocin

Mecanism autoimun: alfa-interferon

F. Forme rare de diabet zaharat autoimun

• Sindromul de rigiditate axiala (Stiff Man Syndrome): anticorpi anti GAD (antigen care se gaseste in SNC
si pancreas)

G. Sdr genetice asociate cu DZ

•Sdr Down, Klinefelter, Turner, Prader-Willi

IV. Diabetul zaharat gestational

La prima vizita prenatala se va evalua prezenta DZ dupa criteriile standard (prezentate) iar diagnosticul
va fi conform clasificarii prezentate. Nu vor primi dg de DZ gestational.

TTGO cu 75 g glucoza in S24-28 – Diabet zaharat gestational (cel putin o valoare din cele 3)

A jeun ≥ 92 mg/dl

La 1h ≥ 180 mg/dl

La 2h ≥ 153 mg/dl

Factori de risc

-Istoric familial de DZ sau prediabet

-Obezitate sau suprapondere

-Nasterea unui copil cu greutate >4000g

-Glicozurie la o sarcina anterioara

-Rasa/etnie

-Varsta peste 30 ani

Consideratii perinatale si obstetricale

*Pentru fat:

-Creste riscul de moarte intrauterina in ultimele 4-8 saptamini de gestatie

-Creste riscul de macrosomie

-Alte complicatii: Hipoglicemia neonatala, Icter

*Pentru mama:

-Hipertensiune

-Frecventa mai mare a nasterii prin cezariana

-Pe termen lung: creste riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2 dupa sarcina.

Strategii terapeutice in timpul sarcinii

*Monitorizare:

-Automonitorizarea zilnica a glicemiei.

-Nu este utila monitorizarea glicozuriei

-Monitorizarea corpilor cetonici pentru identificarea aportului insuficient de calorii

-Tensiunea arteriala, proteinuria

-Evaluarea echografica a fatului

*Management:

-Terapie medicala nutritionala; exercitiu fizic moderat

-Tratamentul medicamentos va fi reprezentat numai de INSULINA

-Se recomanda nasterea in saptamina 38

-Se va incuraja alimentatia la san

Predictia DZ tip 1

Identificarea persoanelor la risc pentru aparita bolii

Posibila prevenire/intirziere in aparitia bolii

Depistarea precoce a bolii cu diminuarea morbiditatii si mortalitatii

Prezervarea nivelului peptidului C (imbunatateste controlul metabolic si diminua riscul de hipoglicemii
severe)

Markeri:

-Genetici (screening pentru nou-nascutii din familii cu DZ tip 1)

-Imunologici

-Metabolici

Screening pentru DZ tip 2

-Glicemie a jeun

-TTGO

-HbA1c

Adulti sub 45 ani supraponderali sau obezi cu cel putin un factor de risc:

Sedentarism

Ruda de grd I (pacient cu DZ tip2)

HTA

SOPC

Nasterea unui fat macrosom in antecedente

DZ gestational

HDL sub 40 (barbati), sub 50 la femei

TG peste 150

Obezitate severa

Acanthosis nigricans

Boala cardiovasculara

IGT sau IFG (in antecedente)

Toate persoanele peste 45 ani

Copii si adolescenti supraponderali care au cel putin 2 din urmatoarele:

AHC de diabet zaharat

Semne de rezistenta la insulina (acanthosis nigricans, HTA, dislipidemie, SOPC, greutate mica pentru
virsta gestationala la nastere)

Istoric matern de DZ sau DZ gestational

Screeningul incepe la 10 ani sau la debutul pubertatii.