PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones y valoración clínica

del hemocultivo
C. Sánchez Carrillo, M. Rodríguez-Créixems y P. Muñoz
Servicio de Microbiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Introducción..........................................................................................................................................................
La presencia de microorganismos en la sangre de un TABLA 1
Orígenes más frecuentes de bacteriemia/fungemia
paciente supone un hecho de máxima trascendencia
diagnóstica y pronóstica. El diagnóstico de tal situación se Origen Porcentaje
realiza por medio de los hemocultivos, que constituyen una Dispositivos intravasculares 19%
de las prioridades de los servicios de microbiología clínica. Tracto genitourinario 17%
La bacteriemia y fungemia se asocian a una elevada Tracto respiratorio 12%
morbilidad y una mortalidad que oscila entre el 20 y el 50%. Intestino y peritoneo   5%
Las bacteriemias/fungemias son complicaciones graves que Piel   5%
se producen cuando los microorganismos invaden el Tracto biliar   4%
torrente sanguíneo y su multiplicación supera la capacidad Abscesos intra-abdominales   4%
del sistema reticuloendotelial para eliminarlos. Esta Otros lugares   8%
invasión puede producirse desde un foco infeccioso Origen desconocido 27%
extravascular o endovascular.
El origen más frecuente de bacteriemia/fungemia son
infecciones en distintos lugares, entre los que destacamos aumento de los episodios de bacteriemia producidos
los dispositivos intravasculares (19%), el tracto por microorganismos grampositivos, en los últimos
genitourinario (17%) y el tracto respiratorio (12%) años1.
(tabla 1). Las bacteriemias/fungemias pueden ser transitorias,
En cuanto a la etiología, tanto en la literatura como en intermitentes o continuas dependiendo de la manera en la
nuestros propios datos, se ha demostrado un importante que los microorganismos aparezcan en la sangre.
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Indicaciones de obtención TABLA 2

Indicaciones para la
de hemocultivos extracción de hemocultivos
Sospecha de sepsis
La obtención de hemocultivos debe ser realizada, idealmen- Fiebre (≥ 38 °C)
te, antes de la administración de antimicrobianos y siempre Hipotermia (≤ 36 °C)
que exista sospecha clínica de sepsis. Entre los signos que un Escalofrios
paciente debe presentar para la extracción de hemocultivos Leucocitosis (> 10.000
leucocitos/l)
se encuentran: fiebre (≥ 38 °C) o hipotermia (≤ 36 °C), Desviación izquierda
escalofríos, leucocitosis (> 10.000 leucocitos/l) o granulo- Granulocitopenia
citopenia (< 1.000 polimorfonucleares [PMN]), compromi- (< 1.000 PMN/l)
so hemodinámico de causa desconocida, fracaso uni o mul- Inestabilidad hemodinámica de
causa no aclarada
tiorgánico de etiología no aclarada, shock, compromiso Fracaso uni o multiorgánico
hemodinámico de causa desconocida y combinaciones de Shock
alguno de ellos. En niños y ancianos también pueden consi- Disminución súbita de la
derarse signos de bacteriemia la disminución súbita de vita- vitalidad (niños y ancianos)
lidad (tabla 2). PMN: polimorfonucleares
Obtención
de la muestra
Un hemocultivo se define
como la sangre de una única
venopunción inoculada en dos
frascos diferentes, uno para el
cultivo en aerobiosis y otro
para el cultivo de anaerobios.
La eliminación del frasco
anaerobio, propuesta por al-
gunos autores, no parece ser la
recomendación más prudente,
ya que en dicho frasco se recu-
peran no sólo los microorga-
nismos anaerobios, sino mu-

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Enfermedades infecciosas (I)
chos anaerobios facultativos, especialmente estreptococos,
enterobacterias y estafilococos cuyo crecimiento se ve favo-
recido en dicho frasco.
El número de hemocultivos recomendados en adultos es
de 2 a 3, dependiendo del volumen de sangre inoculado. La
obtención de dos a tres hemocultivos es necesaria tanto para
mejorar la sensibilidad del diagnóstico, como para facilitar la
interpretación de su significado clínico en caso de crecimien-
to positivo.
Asepsia de la piel
La asepsia de la piel antes de la extracción de hemocultivos
pretende evitar la contaminación de los hemocultivos con
flora saprofita de la piel. Dicha asepsia se realiza con antisép-
ticos cutáneos, como compuestos yodados (tintura de yodo al
1-2% o povidona yodada al 10%) o con clorhexidina. Si se
necesita palpar la vena antes de la extracción, el dedo en-
guantado debe limpiarse con antiséptico antes de la palpa-
ción. Con una buena técnica antiséptica el porcentaje de
hemocultivos contaminantes no debe sobrepasar el 3%.
Se consideran contaminantes microorganismos tales
como Staphylococcus coagulasa negativo, Corynebacterium spp.,
Propionibacterium spp., Bacillus spp., Clostridium perfringens,
Steptococcus viridans y otros que forman parte de la flora nor-
mal habitual de la piel, siempre que crezcan en una sola
muestra de los hemocultivos extraídos.
Extracción de la sangre
Se considera ideal para el diagnóstico de cualquier bacterie-
mia/fungemia la realización de 3 hemocultivos tomados con
el menor intervalo de tiempo posible después de la aparición
de los signos compatibles con bacteriemia (fiebre, escalo-
fríos, etc.). Por tanto, la extracción de los 3 hemocultivos se
realizará de forma continuada sin dejar espacios de tiempo
entre las extracciones2,3.
Cada extracción debe realizarse en lugares de venopun-
ción diferentes de los miembros superiores. Debe evitarse la
extracción de sangre a través de catéteres, salvo en casos de
sospecha de infección relacionada con el catéter
Con cada extracción de sangre se llenarán dos frascos de
hemocultivos, uno para aerobios y otro para anaerobios. La
extracción de sangre se realizará siempre con guantes y se
procederá de la siguiente forma:
1.  Limpiar los tapones de los frascos de hemocultivos
con solución antiséptica.
2.  Colocar el compresor al paciente tras elegir la vena a
pinchar.
3.  Pintar ampliamente con solución antiséptica la piel de
la zona a pinchar (al menos en un diámetro de 5 cm). A con-
tinuación se pintarán las yemas de los dedos índice, medio y
pulgar de la mano utilizada para la palpación de la vena.
4.  Extraer un mínimo de 10 ml de sangre en los adultos
(5 ml por frasco; la cantidad ideal es entre 8 y 10 ml por
frasco y no mayor) y la mayor cantidad posible en los niños,
a ser posible una cantidad mínima de 2 ml (1 ml por frasco).
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En niños de corta edad no existe problema en utilizar los
mismos frascos que en adultos, aunque la cantidad de sangre
introducida sea menor.
5.  Se introducirá un mínimo de 5 ml de sangre en cada
uno de los dos frascos correspondientes a esa extracción, in-
virtiendo la jeringuilla para que no entre aire alguno y con
distinta aguja a la utilizada para la extracción, pinchando a
través del tapón de goma. Nunca se destapará el tapón de
goma que viene sellado con una arandela metálica.
Se tendrá la precaución de sujetar bien el émbolo para
que la presión de vacío que existe en el frasco no aspire rápi-
damente, ni más de la sangre adecuada ni el aire que pudiera
quedar en el fondo de la jeringuilla.
Es correcta la utilización del sistema Vacutainer para la
extracción de los hemocultivos, teniendo la precaución de
extraer en primer lugar los frascos de hemocultivos antes que
cualquier otro tubo para otros fines, ya que se puede conta-
minar la aguja del sistema Vacutainer y por consiguiente los
hemocultivos extraídos con posterioridad.
Volumen de sangre
El volumen de sangre obtenido para cada hemocultivo es la
variable más importante de la que depende la recuperación
de microorganismos de pacientes con bacteriemia/funge-
mia.
En adultos se recomienda obtener 10-20 ml de sangre
por cada hemocultivo extraído (3 hemocultivos es un núme-
ro óptimo, aunque dos puede ser suficiente si se extrae un
buen volumen de sangre para cada uno de ellos)2-4. Ese volu-
men de sangre se inoculará en dos frascos (uno aerobio y
otro anaerobio). Esta cantidad de sangre es la recomendada,
ya que la dilución sangre/medio de cultivo debe ser de 1:5 a
1:10.
El volumen de sangre óptimo en neonatos y niños no
está definido con total certeza. Los datos de la literatura sí
establecen que, al igual que en los adultos, a mayor volumen
de sangre cultivada mayor porcentaje de bacteriemias/funge-
mias detectadas. En neonatos hasta un año (< 4 kg) se reco-
miendan volúmenes mínimos siempre que sea posible de 0,5
a 1,5 ml por cada frasco.
Transporte al laboratorio
Se rotulará en cada frasco el número de extracción corres-
pondiente y por parejas (1.a, 2.a ó 3.a). Se rellenará un volan-
te para cada extracción (dos frascos). Es absolutamente nece-
sario indicar en los volantes el nombre del paciente, el
servicio donde se encuentra ingresado, el número de cama y
el número de teléfono del control de enfermería en el que se
halla ingresado el enfermo, con objeto de informar de los
resultados preliminares en caso de positividad.
Si los hemocultivos son extraídos en el Servicio de Ur-
gencias y el paciente es dado de alta, sería deseable anotar en
los volantes el número de teléfono del domicilio del paciente
o donde pueda ser localizado en caso de positividad.
Es importante añadir en los volantes otra información
que ayude a la valoración de la bacteriemia en el laboratorio,
como la enfermedad de base del paciente, el síndrome clínico
 Indicaciones y valoración clínica del hemocultivo

que padece en el momento actual, si la infección es de adqui-

sición nosocomial o comunitaria y si el paciente ha tomado
antibióticos previos a la extracción de hemocultivos.
El transporte al laboratorio debe realizarse lo más rápi-
damente posible y preferiblemente en las 2 horas tras la ex-
tracción de las muestras. Los hemocultivos se deben mante-
ner hasta su envío al laboratorio a temperatura ambiente. Si
la demora en la introducción de los frascos en el sistema au-
tomatizado es mayor de 8 horas se deberá realizar un subcul-
tivo ciego para detectar posibles falsos negativos.

Incubación y detección
de hemocultivos positivos
Fig. 1. Cocos grampositivos en diplos procedente de un hemocultivo de un pa-
ciente con neumonía por Streptococcus pneumoniae.
Los sistemas automáticos se han convertido en el método de
hemocultivo más generalizado. Con estos sistemas y de ma-
nera general no se recomiendan incubaciones de hemoculti-
vos por encima de los 5 días. Numerosos estudios corrobo-
ran esta incubación, entre ellos un artículo en el que el 99,5%
de las bacteriemias/fungemias relacionadas con focos no en-
dovasculares y el 100% de las endocarditis eran detectadas
en los 5 días de incubación5.
El uso generalizado de sistemas automatizados, que rea-
lizan la lectura de los hemocultivos cada 10-15 minutos, fa-
cilita la detección de muestras positivas en poco tiempo. Los
frascos deben ser retirados y evaluados inmediatamente tras
ser considerados positivos por los sistemas.
Sobre cada frasco positivo se deben realizar las siguientes
técnicas microbiológicas:
1. Tinción de Gram.
2. Subcultivos sobre agar sangre, agar chocolate y agar
Fig. 2. Cocos grampositivos en racimos procedente de un hemocultivo de un pa-
sangre con vitamina K y hemina (anaerobiosis), y medios di- ciente con endocarditis por Staphylococcus aureus.
ferenciales o selectivos si procede.
3. Antibiograma preliminar sobre muestra directa de he-
mocultivo positivo, con una selección de discos de antimi-
crobianos adecuada a los microorganismos visualizados en la
tinción de Gram.
Lo más rápidamente posible, se informará por teléfono
del resultado de la tinción de Gram al médico responsable
del paciente, para que revise la adecuación del tratamiento
antimicrobiano empírico. Estudios recientes han demostra-
do que la llamada inicial informando del resultado de dicha
tinción de Gram sobre el hemocultivo positivo tiene más im-
pacto en la terapia antimicrobiana que el informe definitivo
de resultados6.

Significación del resultado de los hemocultivos

Desde el laboratorio de microbiología se consideran signifi-
cativos los hemocultivos con crecimiento de los siguientes
microorganismos:
1. Todos los bacilos gramnegativos crecidos en alguno de
los frascos.
2. Cocos grampositivos en cadena o parejas (fig. 1) creci-
dos en alguno de los frascos, teniendo en cuenta que si el
coco en cadena visto en el Gram se identifica al día siguiente
como un Streptococcus del grupo viridans tendrá que ser aisla-
do en más de una extracción para considerarlo como signifi-
cativo desde el laboratorio.
Fig. 3. Bacilos grampositivos ramificados en un paciente inmunodeprimido con
bacteriemia por Nocardia spp.
3. Cocos grampositivos en racimo crecidos al menos en
dos extracciones diferentes (fig. 2). Cuando este tipo de mi-
croorganismos crecen sólo en una extracción se avisará al día
siguiente si es identificado como Staphylococcus aureus.
4. Bacilos grampositivos crecidos al menos en dos hemo-
cultivos distintos (fig. 3).

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Enfermedades infecciosas (I)
5. Formas levaduriformes o hifas crecidas en alguno de
los frascos.
Los pediatras deben ser conscientes de que la considera-
ción de significación microbiológica (crecimiento en los dos
frascos de la única extracción que se dispone) para hemocul-
tivos con microorganismos como Staphylococcus coagulasa
negativo, Streptococccus del grupo viridans, Corynebacterium
spp. etc., debe ser siempre evaluada conjuntamente con la
situación clínica del paciente, ya que al disponer habitual-
mente de una sola extracción en el caso de los niños peque-
ños, su significación en el laboratorio es más complicada y no
tan precisa como en los adultos.
La realización de antibiograma previo sobre una nuestra
directa de hemocultivo positivo es un procedimiento micro-
biológico que se correlaciona muy bien con los procedimien-
tos estándar de sensibilidad a antimicrobianos.
El laboratorio de microbiología debe participar y pro-
mover un sistema que permita que la información generada
por este procedimiento de sensibilidad preliminar sobre
muestra directa sea conocida por los médicos responsables
del paciente, con el objeto de adecuar los tratamientos anti-
microbianos.
Por último, los microorganismos aislados de la sangre
deben ser identificados a nivel de género y especie y some­
tidos a pruebas de sensibilidad que permitan conocer su
­concentración mínima inhibitoria (CMI) frente a distintos
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antimicrobianos. Todos los microorganismos considerados
significativos aislados de la sangre deben ser incluidos en un
archivo de cepas.
Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
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