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RESUMEN
Palabras Claves: Función Ejecutiva, Trastorno del Espectro Autista, Planificación, Inhibición y
Flexibilidad Cognitiva.
1
Psicóloga. Estudiante de la Especialización en Psicología Clínica. Universidad Católica de Pereira. Zuleymalg82@hotmail.com
2
Medica General. Universidad Tecnológica de Pereira Universidad Tecnológica de Pereira. Psiquiatra. Universidad Paris 7
(Francia). Subespecialización en Psiquiatría Infantil. Universidad Paris 5 (Francia). Maestría en Neuropsicología para
Investigación. Universidad de Grenoble (Francia). Doctora en Neurociencias. Universidad de Versalles – Paris Saclay
(Francia).Actividades Clínicas como psiquiatra infantil, docencia con estudiantes de medicina, psicología y enfermería,
residentes de psiquiatría, formación continuada para adultos trabajando en áreas de la Salud Mental y Médico consultante en un
Centro de Referencia de Trastornos de los Aprendizajes. Email: dr@paulaherrera.com. Asesora Proyecto de Grado.
ABSTRACT
This paper, based on a review, aims to present the Executive Functions (EF) disturbances in
children with Autism Spectrum Disorder (ASD), where Cognitive Flexibility, Inhibition and
Planification domains are impaired. Based on this observation, it may be considered that
psychological hypothesis concerning the executive dysfunction, plays a crucial role to explain
the ASD. Other existent approaches may also account as explanatory hypothesis, based on the
theory on mind (TOM) and the central coherency theories. To support our hypothesis, we
proceed to describe the autism spectrum’s clinical manifestation, focusing on the alteration on
executive functions as one explicative model that tent to unravel the disorder complexity.
Finally, we conclude that the behavioral interventions, depending on the implementation of
principles of behavioral modification and the techniques based on the learning theories, are the
most important tools based on evidence which have shown effectiveness to improve the quality
of children affected by ASD and their families.
Key words: Executive Function, Autism Spectrum Disorder, Planning, Inhibition and Cognitive
Flexibility.
LA FUNCIÓN EJECUTIVA EN EL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA, UN
ABORDAJE CONDUCTUAL
Estrategia de búsqueda
Durante el periodo comprendido entre el segundo semestre 2016 y primer semestre 2017, se ha
realizado una búsqueda de fuentes bibliográficas de la literatura científica de artículos teóricos
experimentales; ubicadas en las siguientes bases de datos PubMed, Scopus, Google Académico,
Scielo y Medline, pues allí se encuentran referencias indexadas. Así mismo, dicha búsqueda se ha
completado con nuevas consultas a partir de referencias extraídas de los artículos de mayor
interés.
Criterios de selección
Para el presente artículo de revisión se ha establecido los siguientes criterios para discriminar los
artículos en las diferentes búsquedas y valorar su operatividad. Primero, como ya se mencionó,
se seleccionaron artículos únicamente de fuentes indexadas, con el fin de cerciorarnos de su
calidad científica. El segundo criterio de inclusión responde a los términos introducidos en la
base de datos: Función Ejecutiva, Trastorno del Espectro Autista, Planificación, Inhibición y
Flexibilidad Cognitiva. Se encontraron 55 artículos, de los que se seleccionaron 34 artículos que
se encontraban entre los años del 2004 al 2016. Sin embargo, se han contemplado 3 artículos con
una fecha anterior que es de especial interés para el trabajo, y que por dicho motivo se ha
incluido en el mismo. De igual forma se tuvo en cuenta los artículos que han sido citados por
otros artículos, la lectura y análisis del texto completo.
En cuanto al tercer criterio, el de exclusión, no se tuvo en cuenta los artículos que hablaban de
Asperger o Autismo de alto funcionamiento, pues este trastorno del espectro autista no es una
variable a tener en cuenta en el presente artículo de revisión.
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) presenta que los Trastornos del Espectro
Autista (TEA) constituyen una pequeña pero significativa proporción de trastornos clínicos en la
niñez (Calderón, 2003). En los estudios epidemiológicos, la prevalencia estimada está por
encima del 1% de la población mundial (Bourgeron, 2015), pero existen reportes de hasta un
2,6% de la población que recibe dicho diagnóstico (Hansen, et al., 2015). En el año 2010, se
estimaba que había 52 millones de casos en el mundo, lo que equivale a una prevalencia de un
caso por cada 132 personas (Aguilera, 2015). Se considera que la evolución en el diagnóstico
eficaz ha pasado de identificar un caso de autismo por cada 2.500 niños hace veinticinco años, a
aceptar que los problemas afectan a uno de cada 80-100 niños. Además, determinados estudios
sugieren que el autismo es tres veces más común en hombres que en mujeres (Elsabbagh et al.,
2012).
La investigación sobre el autismo infantil tiene una larga trayectoria. Ya ha pasado más
de medio siglo desde que Kanner, en 1943 hiciera referencia por primera vez al autismo en su
artículo titulado Alteraciones autísticas de contacto afectivo, y que hoy se acepta como el inicio
del estudio científico de este trastorno (Di Fonzo & Levy, 2015), Kanner caracterizó a este
cuadro psicológico como la “afectación en la capacidad de desarrollar relaciones sociales,
distanciamiento extremo, retraso en el desarrollo del lenguaje, uso no comunicativo del lenguaje
y capacidades restringida” (Di Fonzo & Levy, citando a Kanner, 2015, p. 4); es decir,
inflexibilidad y rigidez a la adherencia a rutinas. Kanner con sus observaciones clínicas aportó a
la ciencia grandes elementos sobre el autismo que en la actualidad se sigue aplicando.
Para profundizar un poco en el trastorno del espectro autista y corroborar una vez más
con los primeros postulados sobre autismo, se mencionan tres características presentes en los
niños con TEA “déficit en la interacción social(escaso interés de pares, limitado rango de
expresiones faciales y escaso o nulo contacto visual, si se llegara a dar interacción social, el
déficit sería en la reciprocidad social y en la empatía), comunicación restringida (retraso severo
de lenguaje, así mismo la comprensión del lenguaje se ve afectada, por lo cual se les dificulta
responder y seguir ordenes sencillas), y comportamientos e interés estereotipados” tales como la
adhesión a rituales, movimientos estereotipados como el aleteo, la hiper o hipo sensibilidad de
las entradas sensoriales (Calderón (2013. p, 78).
A pesar de los avances en la investigación del TEA, en la actualidad, aún no existe una
definición técnicamente aceptable y universal del autismo, lo cual se debe, en parte, a la
dificultad de describir y comprender las profundas y diversas alteraciones que presentan las
personas que lo sufren. A pesar de las limitaciones anteriormente señaladas, el autismo puede
definirse, en términos generales, como un trastorno neuropsicológico de curso continuo
asociado, frecuentemente, a retraso mental, con un inicio anterior a los tres años de edad, que
se manifiesta con una alteración cualitativa de la interacción social y de la comunicación así
como con unos patrones comportamentales restringidos, repetitivos y estereotipados con
distintos niveles de gravedad, (López, et al., 2009. p, 557).
El conocimiento hasta la fecha sugiere que el TEA varía en gravedad y síntomas, y posee
una estructura multicausal, es decir, el TEA encierra una condición genética sumada a un factor
ambiental en etapas tempranas del desarrollo del sistema nerviosos central (SNC), (Hansen, et
al., 2015). Entre más datos se conocen de TEA más aumenta su complejidad.
Diagnóstico del TEA
El diagnóstico del TEA según (Mulas, et al., 2004) necesita una evaluación clínica cuidadosa,
que incluye las siguientes instancias:
– Evaluación neurológica
– Evaluación neuropsicológica
– Evaluación neurolingüística
–Estudios complementarios: bioquímicos (alteraciones de metabolismo de aminoácidos,
trastornos tiroideos), cromosómicos (descartar síndrome de X frágil), neurofisiológicos y de
neuroimagen (tomografía axial computarizada o resonancia magnética en particular para
observar la morfología de las estructuras cerebrales).
Características Clínicas del TEA
Las características del TEA fueron definidas por Wing y hoy se reconocen en la literatura
científica como ‘‘la triada de Wing”: alteración de la interacción social recíproca, alteración de la
comunicación y del lenguaje, y actividades e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados,
(Wing & Gould, 1979).
Los estudios sobre cognición en niños con TEA han dado lugar a la propuesta de teorías
que relacionan la manifestación de la triada de sintomatología, la “teoría de la Mente” explica
las fallas en la interacción social y las dificultades para utilizar cualquier lenguaje que hayan
desarrollado los niños con TEA, en cuanto a las dificultades de la imaginación y flexibilidad
mental, las conductas repetitivas e intereses restringidos se explica en la teoría de la
“Sistematización”, estos síntomas de la triada también involucran a la teoría de la “Coherencia
Central Débil” que supone que los individuos con TEA muestran capacidad para analizar
individualmente las partes constitutivas de un fenómeno dejando de lado el contexto, (Ortiz et
al., 2013). Dichas teorías ofrecen evidencia de la existencia de un patrón cognoscitivo
característico de los TEA, sin embargo ninguna de las tres teorías explica de manera individual la
triada de la sintomatología.
El primer autor sin lugar a duda en hablar de las funciones ejecutivas fue Luria en 1988
(Tirapu, et al., 2009), sin nombrar el término como tal, el cual se debe a Lezak (1982) quien es
considerada como la primera autora que acuño este concepto. Luria definió las funciones
ejecutivas como “las capacidades para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y socialmente
aceptada”, (Tirapu, 2009. p, 9). El término de FE se utiliza para hacer referencia a un amplio
“conjunto de habilidades cognitiva que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, la
formación de planes, el inicio de las actividades, su autorregulación y la habilidad de llevarlas a
cabo eficientemente”, (Tirapu, et al., 2009. p, 10).
Los procesos ejecutivos tienen la base neurobiológica en una extensa red neural con
componentes corticales y subcorticales, incluyendo el córtex frontal y las conexiones estriato –
talámico – cerebelosas, (Delgado, 2013). La alteración de las funciones ejecutivas en la niñez se
ha vinculado a disfunciones en el lóbulo frontal (Esposito, 2006); la disfunción ejecutiva
neurológicamente se encuentra en el traumatismo craneoencefálico, hidrocefalia, fenilcetonuria,
epilepsia, apnea obstructiva, efectos de quimioterapia y radiación; y en cuanto a los trastornos
del neurodesarrollo la disfunción ejecutiva está presente en el síndrome con déficit de atención e
hiperactividad, en el trastorno obsesivo compulsivo y en el TEA.
A continuación se describen los dominios más implicados en los niños que presentan
TEA como son la Planificación, Inhibición y la Flexibilidad Cognitiva, de acuerdo a lo
encontrado en la revisión bibliográfica.
Planificación
Planificar según (Soprano, 2003) implica la capacidad para identificar y organizar los
pasos y elementos necesarios para llevar a cabo una intención o lograr un objetivo. Este aspecto
de las FE puede evaluarse con los tests de diseños de cubos, construcción de oraciones de Binet,
Bender, laberintos, tests de torres (Londres, Hanoi, Toronto), así mismo el test de planeamiento
secuencial espontáneo, que consiste en una prueba de cancelación de dígitos y letras, y la figura
compleja de Rey, que provee información relevante no sólo del estado de la memoria visual, sino
que también permite evaluar la organización perceptual, la capacidad de organización y
planificación. (Delgado & Etchepareborda, 2013).
Inhibición
Una de las pruebas para evaluar este dominio ejecutivo es el Stroop (por su mayor carga
en aspectos verbales) que se basa en la generación de un conflicto entre dos aspectos de la
estimulación: una relevante, que requiere una determinada respuesta, la otra irrelevante, que
apunta hacia una respuesta que es incompatible con la requerida por la dimensión relevante.Otra
prueba son las tareas de go- no go (por su componente motor) se basa en la exploración que
planteó Luria en su diagnóstico neuropsicológico. Por ejemplo: “cuando yo levante el dedo usted
levante el puño, y cuando yo levante el puño usted el dedo’; o ‘cuando yo dé dos golpes en la
mesa usted dará uno, y cuando yo dé uno usted dará dos”. (Tirapu & Luna, 2008. p, 41).
Flexibilidad cognitiva
Desde el inicio del estudio del autismo (Fuentes, citando a Kanner, 2006), equipos de
especialistas, conscientes de que afrontaban uno de los trastornos más graves de la
neuropsiquiatría infantil, han venido aplicando todos los medios terapéuticos vigentes en cada
época. En la actualidad los protocolos de tratamiento de trastornos que tienen comprometidas las
funciones ejecutivas son variados y sólo algunos logran impactar eficazmente en la rehabilitación
de estas funciones; por tanto, para poder establecer un modelo eficaz de tratamiento y
rehabilitación neurocognitiva de las funciones ejecutivas, se requiere organizar las secuencias de
la conducta y orientarla hacia la consecución de los objetivos deseados.
Intervenciones psicoeducativas
Intervenciones conductuales
Se basan en enseñar a los niños con TEA nuevos comportamientos y habilidades, usando
técnicas especializadas y estructuradas:
En el tratamiento de los niños con TEAse deben realizar estrategias que contribuyan a
mejorar las habilidades de la función ejecutiva. Por ejemplo para ayudar en la planificación,
puede enseñarse a los niños a dividir las tareas en pasos, a desarrollar una jerarquía creciente de
sub-objetivos y secuenciar actividades para terminar o llevar a cabo un objetivo complejo. En los
déficits, en la consolidación y aplicación del conocimiento, los padres y los profesores pueden
enseñar a los alumnos con autismo a identificar la idea principal en una nueva información,
establecer asociaciones entre la nueva información y el conocimiento ya adquirido y a ver la
globalidad más que centrarse en los detalles. El contribuir a un mayor desarrollo de la
independencia, es e definitiva el objeto último de estas técnicas. (Pérez, 2005).
Resultados de la revisión
En el artículo de (Calderón, 2013) se expone que se han tomado como instrumentos para
la valoración de las FE el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin, la torre de Hanoi y la
prueba de Stroop. Al aplicar estos instrumentos en población con TEA los resultados han girado
en torno a dos tipos de hallazgos: “los primeros, centrados en los fallos globales de la función
ejecutiva y, los segundos, orientados a señalar aspectos particulares como los causantes del
trastorno. Con respecto a los primeros, se puede mencionar los trabajos realizados por Cukier
(2005), quien sugiere que las personas que han sufrido lesiones en el lóbulo frontal, presentan
síntomas muy similares a las personas con TEA; la relación propuesta por Cukier plantea que la
disfunción ejecutiva es la principal causa existente del TEA, (Calderón, 2013. p, 81)
En esta misma línea, Ozonoff & Roger en 1991 (Calderón, citando a Ozonoff & Roger,
2013), compararon un grupo de niños con TEA con CI normal, con dos grupos control,
constituidos de la siguiente manera el primero con niños con síndrome de la Tourette y el
segundo por niños normales, respectivamente. El objetivo de la investigación era evaluar los
perfiles disejecutivos de las condiciones clínicas, además de explorar los mecanismos
constituyentes de la inhibición y flexibilidad. Los resultados mostraron diferencias significativas
en la medida de flexibilidad entre el grupo con TEA y el grupo control. (Calderón, 2013).
En un estudio realizado (Miranda, 2013), se evidenció que los niños con TEA están
afectados fundamentalmente en planificación y flexibilidad; mientras que los niños con TDAH
experimentan el déficit principalmente en el control inhibitorio.
Discusión
En el ámbito del autismo, nos encontramos con un gran número de investigaciones sobre
la condición del autismo y un número mucho más escaso sobre las necesidades de las personas
con autismo. Los estudios sobre tratamiento son a la vez los más importantes y los más difíciles
de llevar a cabo, aunado a las dificultades de financiamiento para este tipo de investigación. Se
ha desarrollado un importante número de intervenciones educativas yconductuales innovadoras,
pero a menudo se carece de datos sólidos sobre su eficacia y la relación costo-efectividad.
(Tamarit, 2005).
Debido a que el desarrollo de las funciones ejecutivas sigue un curso lento y progresivo,
no ha de sorprendernos que su espectro de vulnerabilidad sea excepcionalmente amplio. El
normal desarrollo de las funciones ejecutivas es crucial no sólo para el funcionamiento cognitivo
per se, sino también para el desarrollo social y afectivo del niño. A medida que maduramos,
mostramos mayor capacidad para hacer frente a situaciones novedosas y adaptarnos a los
cambios de forma flexible. Alteraciones tempranas en el desarrollo ejecutivo limitan, por tanto,
tal capacidad, lo que origina una cascada de consecuencias a corto, medio y largo plazo en los
niños diagnosticados con TEA
Aunque los avances en el conocimiento son innegables, quedan asuntos pendientes por
aclarar. Uno de los asuntos que parece de vital relevancia, y que la investigación tendría que
abordar en un futuro, es el análisis de la conexión entre habilidades ejecutivas y competencia
social, utilizando medidas de observación directas de interacción con los iguales. Sería oportuno
también comparar la variabilidad en los perfiles en funcionamiento ejecutivo y cognición social
en niños con TDAH y con TEA, siguiendo la rigurosa metodología de un estudio que se ha
llevado a cabo con adultos. (Miranda, 2013).
Conclusiones
El objetivo principal de este trabajo, ha sido ofrecer una revisión sobre la teoría del déficit
de las funciones ejecutivas para comprender el trastorno del espectro autista, poniendo énfasis en
los dominios de planificación, inhibición y flexibilidad cognitiva.
La función ejecutiva es un concepto destinado a capturar la más alta de las capacidades
cognitivas. El tipo de operaciones cognitivas pensadas como ejecutivas en la naturaleza nos
permite controlar el enorme número de representaciones internas y externas que tenemos a
nuestra disposición para guiar a nuestro protagonista en tiempo real, ya sea momentos por
momentos o año tras año. La función ejecutiva deteriorada en los niños con TEA es
extremadamente debilitante tanto para los niños como para sus familias. A pesar de los esfuerzos
considerables de los médicos e investigadores para desarrollar estrategias de rehabilitación para
personas con TEA, el camino hacia un tratamiento eficaz ha sido cargado de dificultad y a
menudo ha dado resultados decepcionantes. El enfoque principal, como es la terapia conductual,
es posible mejorar la FE en los niños con TEA.
Concluyendo, se puede afirmar que una intervención óptima para el abordaje del TEA
sería tanto precoz como de tipo multicomponente. El centrarse en múltiples objetivos, hará que
se fomente una relación estrecha entre lo clínico, lo educativo y lo familiar para el
mantenimiento a largo plazo de los resultados alcanzados. Es necesario, además, que la
intervención se lleve a cabo con una perspectiva holística, e incidir de manera interdisciplinaria
sobre todos los aspectos que ofrezcan disfunciones, bien sea en la conducta social, en el manejo
de la comunicación y del lenguaje o en el comportamiento. Se trata de mejorar la situación del
niño con TEA y sus habilidades, pero al mismo tiempo su bienestar, su calidad de vida y la de su
familia.
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